临床医学(五年制)实习大纲

第一篇：临床医学(五年制)实习大纲

第一部分 临床医学专业培养要求

培养目标

培养从事临床医疗、预防、保健等方面工作的医学高级专门人才。学生应掌握基础医学、临床医学的基本理论和基本技能，同时比较全面的掌握自然科学和人文社会科学知识。具备适应医学科学技术竞争和社会需要的基本素质与发展潜力。

培养要求

学生应获得以下知识和能力：基础医学、临床医学、预防医学的基本理论知识；人类疾病病因、病理分类鉴别的基础理论和技能；常见病、多发病的诊治和急、难、重症的初步处理；熟悉国家卫生工作方针、政策和法规；掌握医学文献检索、资料调查的基本方法，具有医学科学研究的初步能力。

毕业实习目的

熟悉本专业工作性质，端正专业思想，培养良好的职业道德，不断增强综合素质；巩固和深化所学理论知识，培养谦虚、严谨、实事求是的科学作风，为从医学生向医务工作者过渡奠定扎实的理论与实践基础；掌握本专业基本工作内容、方法和专业技能，通过实践不断增强自学与独立思考、分析和解决问题的能力。

毕业实习要求

实习学生在实习过程中，必须遵守国家法律法规、学校和教学基地的各项规章制度，积极参加所在实习单位的政治和学术活动，培养良好的职业道德，倡导无私奉献的精神，树立全心全意为人民服务的思想；实习学生要有强烈的学习理论知识、掌握基本技能的欲望，要有主动学习精神和创新意识，争取在有限的时间内获得更多知识，掌握扎实的专业技能；实习学生必须尊重指导教师、虚心学习，培养严肃认真、实事求是、团结协作、勤备刻苦的优良学风；指导教师应具有较强的教学意识和责任感，言传身教，为人师表，按照实习大纲的要求，切实做好实习学生的思想和业务指导，从严要求，保证实习质量；各教学基地和科室要把实习工作列入本单位或本科室的重要议事日程，落实和安排好实习学生的学、习和生活，加强管理，确保实习工作的顺利完成。

毕业实习时间安排

临床医学专业（五年制）毕业实习在第八、九学年进行，共48 周。其中内科15周，外科15周，妇产科6周，儿科6 周，传染科4周，放射线科或心电图室或B超室2 周。

第二部分毕业实习大纲

内科实习大纲

一、目的与要求

通过毕业实习，巩固和加深理解内科常见疾病的理论知识，对内科常见病能采取完整病史、掌握体格检查、有关操作技能（包括常规化验）和治疗处理方法。培养独立学习、独立分析与独立工作能力，为从事临床工作打下良好基础。1.熟悉病房工作制度和各种内科疾病的护理常规。

2.熟悉系统检查方法，掌握内科病历书写和各种表格的填写。

3.掌握内科各系统常见病的诊断、鉴别诊断及治疗处理原则，掌握内科常用技 术操作，正确评价内科常规检验结果。4.掌握内科急症的处理原则和急救方法。

二、实习内容

(一)要求掌握下列内科疾病的病因、临床诊断、治疗方法及预防措施，并熟悉 发病机理。

1.呼吸系统疾病：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎（急性细菌性肺炎）、支气管哮喘、支气管扩张症、肺脓肿、自发性气胸、肺结核、胸膜炎、肺心病及呼吸衰竭、肺癌。

2.循环系统疾病：高血压和高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐 匿性、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病）。瓣膜病（慢性风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病）、感染性心内膜炎、心肌炎、原发性心肌病（扩张型、肥厚型）、心包炎、心律失常（早博、阵发性室上性心动过速、预激综合征、阵发性室性心、动过速、房颤、房室传导阻滞）、心脏功能不全。心脏病介入治疗（冠脉造影、介入及射频等）。

3.消化系统疾病：急、慢性胃炎、急性胃肠炎、消化性溃疡、肝硬化及肝性脑病、肝癌、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结核性腹膜炎。4.泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、慢性肾功能不全。

4.血液系统疾病及风湿性疾病：贫血总论、缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、急、慢性白血病、淋巴瘤、血小板减少性紫癜、系统性红班狼疮、类风湿性关节炎。

5.内分泌、代谢疾病及中毒：甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、糖尿病、皮质醇增多症、脂代谢紊乱、高尿酸血症与痛风、中毒总论、有机磷农药中毒、一氧化碳中毒。

(二)掌握下列常见症状的鉴别诊断和临床处理原则：

发热、头痛、胸痛、腹痛、便秘、腹泻、黄疸、咯血、休克、昏迷、咳嗽、咯痰、呕吐、呼吸困难、呼吸衰竭、呕血、便血、水肿、血尿、内分泌性高血压等。

(三)在实践中熟悉常用药物药理作用、适应证、禁忌证、剂量、毒性及副作用 等；掌握内科医嘱和内科处方。(四)熟悉各种内科疾病的饮食疗法。(五)门急诊实习。

1.在门诊实习中，学习记录精简扼要的病史及体征，能提出初步诊断处理意见。

2.参加急诊值班时，在上级医师和护士指导下，观察和协助做好急诊病人的检查和处理。

3.熟悉门诊病人住院标准。

三、技能操作训练

1.在上级医师同意和指导下，进行静脉穿刺、静脉压测定、输液（输血）、胸腔 穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、吸氧、鼻饲、洗胃、导尿、灌肠等。2.根据医院具体情况，见习纤维胃镜、纤维支气管镜、纤维结肠镜、肝穿活检

、与肝穿抽液术、腹膜透析等检查治疗技术。

3.了解心电图及各种超声检查的临床应用，掌握心电图操作及常见的典型心电 图诊断。

（四）能辩认心、肺、胃肠等X 线片、CT 的常见病变。

四、专题讲座题目(一)呼吸系

1.呼吸衰竭的诊治。2.血气分析及其临床应用。3.胸水的诊断和鉴别诊断。4.肺心病的诊治。(二)循环系

1.心肌梗死的诊断及治疗。2.心律失常的诊治。3.心脏起搏与复律治疗。4.心衰的治疗。5.高血压病的治疗。(三)消化系

1.上消化道出血的诊治。2.肝性昏迷的诊治。3.腹水的鉴别诊断和治疗.4.黄疸的鉴别诊断。5.消化性溃疡治疗。(四)泌尿系

1.肾脏病的实验室检查。2.蛋白尿的鉴别诊断。3.尿毒症的治疗。4.肾病综合征诊断与治疗。(五)血液系

1.溶血性贫血的鉴别诊断。2.出血性疾病的实验室诊断。3.白血病的诊断与治疗。4.DIC。(六)内分泌系

1.常用的内分泌功能检查简介。2.甲亢的药物治疗。3.糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷的诊断与治疗。4.内分泌性高血压的鉴别诊断。

五、教学组织与方法 1.内科实习15 周；

2.内科实习期间，安排每个实习医生在病房可轮转3 大系（呼吸、循环、消化）每轮4 周和1 个小系（泌尿或血液或内分泌）3周。

3.在教研室主任领导下，由主管教师（由科内指定主管学生毕业实习的高级医 师）和病房、门诊医师组成教学小组，主管教师任组长，负责安排学生实习，召、开小组会，以便了解学生思想动态和学习情况，并解决与实习有关的问题，按期组织做好学生平时实习考核和出科考试。

4.安排每名实习医生负责管理6-8 张病床，实习病种、诊疗操作机会要尽可能 完成和超额完成大纲要求。要求每个新入院患者均书写完整病历。

5.每天早晨查房时，要求实习医生汇报自己管理的新病人的病情、检查结果、诊断及治疗计划，并对旧病人在一天内的重要变化和新的发现作报告。各级医师巡视病房时或平时工作中，应加强对实习医生的提问和启发诱导（特别是有关基础知识方面），以培养独立思考和独立工作能力。

6.在三级医师查房的基础上，科内每周安排1 次由主任或高级医师选择典型或 疑难病例进行教学查房。各系统分别安排和完成专题讲座任务。

7.各项诊疗操作，实习医生应先看后做，在上级医师指导下学习独立操作。

外科实习大纲

一、目的与要求

在上级医师指导下，通过外科临床实习，写出完整的病历，学会逻辑思维，对外科常见病作出诊断和制订治疗方案。树立无菌观念，学习外科基本操作技术，以巩固过去所学的基础理论知识，培养独立工作能力。1.熟悉各种常规制度、医嘱、处方，正确填好各种表格记录。

2.对病人的一切处置操作需在上级医师或护士指导下进行，树立严格的无菌观 念，切实掌握无菌技术。

3.掌握外科各专科常见病诊断、鉴别诊断及治疗原则。了解与常见病有关的特 殊检查，做好各项准备工作。

4.做好各项术前准备和术后处置；了解各种麻醉方法的适应症及注意事项。

二、实习内容与基本技能训练(一)普通外科 1.基本理论、基本知识

(1)要求掌握以下基础理论和基本知识； ①水、电解质及酸碱平衡失调的纠正。②出血、休克、感染的急救处理。

③各类手术及操作的术前准备及术后处理常规。

、(2)要求掌握以下各种疾病的诊断及处理原则： ①腹部外伤的诊断、鉴别诊断和急救处理。

②上消化道出血、软组织感染、破伤风、肛肠疾病、胃癌、结肠癌、乳腺肿瘤、甲亢、甲状腺肿物、疝及大隐静脉曲张的诊治，消化性溃疡病及其并发症的外科治疗适应症及手术原则。急性阑尾炎、肠梗阻、胆石症、胆道感染、胰腺炎、壶腹周围癌及急性腹膜炎的诊断和治疗。

(3)要求了解肝癌、门脉高压、肝脓肿的诊治原则。(4)了解微创外科相关技术，比如腹腔镜、介入方法等。2.基本技能训练

(1)掌握：常用手术器械使用方法、洗手、消毒、铺巾、穿手术衣、带手套、止 血、缝皮、淋巴结活检、静脉切开。

(2)掌握：药物皮试、皮下注射、肌肉注射、换药、拆线、引流、给氧、胃肠减 压、导尿、术前皮肤准备、各种引流管的管理。

(3)熟悉：输液、输血、洗胃、肛管排气、心肺复苏、灌肠、肛门指诊、甲状腺 检查、乳房检查。(4)熟悉常见疾病的影像学检查和阅片。(二)骨外科 1.基础理论

(1)掌握下列常见病的诊断治疗原则及方法：

①常见的四肢骨折和脱位（包括新鲜、陈旧、闭合、开放性骨折）的急救和诊 治，常见合并症的防治。

②脊柱骨折、脱位以及并发截瘫的急救和诊治，并发症的防治。骨盆骨折分类、并发症和治疗原则。③常见手外伤的处理原则。

④颈肩腰腿痛的诊断、鉴别诊断和治疗原则。(2)掌握下列疾病的诊治原则： ①先天性髋脱位，马蹄内翻足的诊治。

②骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤的诊断、鉴别诊断和治疗。③骨关节结核的早期诊断和治疗原则。

④急、慢性化脓性骨髓炎、关节炎的诊治原则。

、2.基本技能训练 ①掌握骨与关节检查法。

②熟悉皮牵引术，了解骨牵引术及各种支架的用法和术后处理。③掌握简单石膏外固定，了解骨牵引术及各种支架的用法和术后处理。④掌握骨科卧床病人的护理和并发症的预防。⑤熟悉骨科X 线片的阅读。

⑥熟悉小夹板使用适应征及操作方法，骨折局麻法、复位法、并发症预防，术 后处理。

⑦了解显微外科及关节镜等相关技术。(三)泌尿外科 1.基础理论

掌握下列病种诊治原则：

①泌尿系统感染——膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎。②泌尿生殖系结核及其合并症。

③泌尿系肿瘤——肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、睾丸肿瘤。④泌尿系结石——肾结石、输尿管结石、膀胱结石。⑤泌尿系梗阻——前列腺增生症、肾积水。⑥泌尿系损伤——肾破裂、尿道断裂。2.基本技能训练

①掌握换药、导尿、膀胱冲洗、更换造瘘管、膀胱穿刺。

②熟悉尿道扩张、包皮环切术、膀胱造瘘术、睾丸鞘膜积液手术、静脉肾盂造 影、膀胱造影术。

③熟悉膀胱镜检查，逆行造影、腹膜后充气造影，泌尿系X 线阅片。(四)胸外科

1.基础理论、基本知识 掌握下列病种的诊治原则： ①胸外伤的病理生理、诊断和治疗。②脓胸的处理原则。

③食管癌的诊断、外科治疗的适应症和禁忌症。

、④肺癌的诊断、治疗适应症和禁忌症。⑤缩窄性心包炎的诊断和治疗。

⑥先天性心脏病的诊断分类及检查方法，治疗原则。⑦风心病的诊断、手术适应症和手术时机。⑧胸外科特有的水电平衡问题。⑨胸外科手术前后的处理。2.基本技能训练

①日常操作的训练：各种引流管的观察和处理、换药、胸穿。

②有计划地训练学生手术基本操作技能，如切开、止血、结扎、缝合、显露、消毒、铺单等。(五)神经外科 1.基础理论和基本知识 ①熟悉神经系统解剖基本知识。②掌握神经系统检查方法。

③掌握头皮损伤和颅骨骨折的诊断和处理原则。④熟悉颅脑损伤的急症检查及抢救。

⑤熟悉颅脑损伤病人观察（神志、瞳孔、生命体征）。

⑥熟悉典型颅内血肿临床表现、诊断及处理原则（包括影像学检查）。⑦熟悉颅内高压及脑疝的临床表现，了解颅内高压的诊断步骤及一般处理原 则。

2.基本技能训练

①熟悉颅脑外伤病人的护理（包括气管切开、褥疮、口腔卫生、鼻饲、留置导尿等）。

②掌握基本操作，如腰椎穿刺、导尿、引流管处理、头皮切开缝合、换药、拆 线等。

(六)外科门诊急诊室

1.熟悉外科门诊、急诊工作常规，根据门急诊安排进行工作（包括去骨折治疗 室）。

2.熟悉外科门急诊常见病的诊断及处理原则，如感染、腰腿痛、外伤、肿瘤、、骨折、出血、灼伤、急腹症、休克等外科病症。

3.按要求书写门诊病历，门诊实习以新病人为主，实习学生学习询问病史、体 格检查，并做出初步诊断，提出处理意见，上级医师审查签字后执行。急症病人可在上级医师指导下对病人进行检查及急救处理，但以不影响病人抢救为原则。参加急症观察室工作。

4.在上级医师（或有经验的护士）指导下可进行各种换药、拆石膏、浅表脓肿 切开引流、穿刺、导尿、局部封闭等。

5.在上级医师指导下可参加下列手术操作：清创术、体表小肿瘤切除、包皮环 切术、病理组织活检，以及对外伤、骨折、脱臼、出血的处理，直肠镜及乙状结肠镜检查等。

三、专题讲座题目(一)必讲部分

1.外科引流管的临床应用 2.清创术 3.骨科检查法 4.换药

5.血尿的鉴别诊断 6.胸脑外伤的诊断和处理(二)参考部分

1.水电解质酸碱平衡失调综合治疗 2.腹部闭合性损伤的鉴别诊断和治疗 3.骨折治疗原则

四、教学组织与方法

1.由教研室（科）分管教学的主任负责领导学生毕业实习，并安排一名高年资教学秘书具体负责实习教学工作，选择工作负责、能力较强的主治医师或住院医院直接带教实习医生，并组成教学小组。2.外科实习总共12 周。根据各实习医院不同情况安排各专科轮转，普外、骨外、泌尿、胸科、神经外科、麻醉为基本实习要求。其中普外与骨科时间应占总实习时间的2/3 左右。

2.安排每名实习医生负责管理6-8 张病床，实习病种、诊断操作机会要尽可、能完成和超额完成大纲要求。每位实习学生能至少安排1 至2 次手术者的机会，如阑尾切除、疝修补术、甲状腺瘤切除术、膀胱造瘘术等。

3.教学查房。应由各专科教授、主任等高级医师带领，结合具体病例进行分析、讲解、提问、讨论，以培养学生的理论联系实际、临床思维能力。原则上应每周安排1 次。住院医师每天利用早晚查房带教教学。

4.定期举行专题讲座，开展临床病例讨论或大会诊，应每1-2 周安排一次。专题讲座根据大纲规定内容，全科集中安排讲授病例讨论，则可组织疑难病例、特殊病例、死亡病例、术前术后病例讨论等灵活安排。

5.大会诊则可根据具体情况安排，内容应是既解决医疗问题，又具有教学意义的病例或专题。

6.要求实习医师应在次日查房前或24 小时内为新入院病人写好一般病历。急症手术入院病人，应由值班实习医师完成一般病历。重危病人入院后应及时写好一般病历。在住院过程中，根据情况每2-3 天写一次病程记录，急重患者的病情应随时记录，慢性病人的病程记录最少一周一次。并且均由带教医师阅后签字。7.考核:按教务处统一要求组织临床实习生平时考核和出科考试,平时考核须由带教老师和主任综合评分,出科考试则采用笔试与基本技能（如换药、无菌技术等）考核相结合。

8.定期召开师生座谈会，及时了解和解决实习中存在的问题，一般应由教研室主任或教学秘书每隔2 周召集一次。

妇产科实习大纲

一、目的与要求：

通过毕业实习，参与临床实践，巩固和加深理解妇产科常见疾病的理论知识，使理论与实践紧密结合，掌握常见病诊治及其操作特点，正确采取病史写出完整病历，培养独立学习、独立思考、独立工作的能力。1.熟悉各种常规制、医嘱、处方。正确填写各种表格记录。

2.通过对阴道出血、白带异常、盆腔包块、下腹疼痛等常见症状询问病史及盆 腔检查，初步了解妇产科常见病的诊断与治疗。

3.通过对分娩三要素的分析，初步鉴别正常分娩、异常分娩及高危妊娠。了解

、分娩各期处理，初步掌握平产接生技术。

4.了解计划生育的重要意义，初步掌握上环、取环技术。了解人工流产及绝育 术的操作常规。

二、实习内容：

1.妇科：掌握妇科病史书写特点；掌握异位妊娠、宫颈肿瘤、子宫肌瘤、卵巢 肿瘤、子宫内膜癌的诊断与治疗。熟悉外阴阴道炎症、盆腔炎、滋养细胞疾病、生殖内分泌疾病、子宫内膜异位症等疾病的诊治。

2.产科：掌握早、中、晚期妊娠的诊断；掌握正常分娩（包括产程观察及分娩 处理）的处理；掌握流产的诊治；掌握妊娠期高血压疾病、妊娠晚期出血、胎儿宫内窘迫的诊治；掌握异常分娩的诊治；熟悉胎儿及其成熟度的监护方法；熟悉妊娠合并内科疾病的诊治；熟悉分娩期并发症的诊治。

3.计划生育：掌握人工流产、上环、取环的适应症、禁忌症及并发症的防治，熟悉其操作方法。

了解中期妊娠引产、绝育手术的适应症、禁忌症及其手术操作。了解各种避孕方法及其选择。

三、技能操作

1.掌握盆腔检查方法（双合诊、三合诊），产前检查（四步能诊、骨盆外测量）、肛诊。

2.掌握正常分娩全过程的处理（产程观察、绘产程图、接生、新生儿检查与处 理）。产后观察、填写各项表格，在老师的指导下辅助接平产2-3 次。3.掌握阴道分泌物涂片查滴虫、霉菌、宫颈粘液检查、宫颈刮片、宫颈活检； 掌握诊刮术（包括分段诊刮）的适应症及操作步骤。

4.参加妇科手术，了解附件切除及了宫切除术的步骤及术后处理，了解腹腔镜、后穹窿穿刺术、子宫输卵管通液及造影术。

5.参加产科手术，了解人工破膜术、胎头吸引术、产钳术、臂位助产术、剖宫 产术的适应症、步骤及术后处理。

6.参加计划生育手术、熟悉上环、取环操作技术，参与羊膜腔穿刺术、静水囊 引产术、人工流产术。

四、专题讲座题目：

、(一)妇科手术前后的处理

1.术前准备（了解手术指征、患者全身状况、特殊手术及特殊情况的准备等）。2.择期手术、急诊手术的准备及处理。3.术前合并症处理。4.术后观察及护理 5.术后并发症的防治。6.手术切口的处理。

7.特殊手术后的处理，如腹腔镜、宫腔镜、显微手术后的护理。8.计划生育的并发症及处理。(二)妇科常见症状的鉴别。(三)妊娠晚期引产与催产。1.适应症与禁忌症 2.临床应用与选择 3.注意事项

(四)高危妊娠的诊断与处理。

五、教学组织与方法：

1.妇产科实习共6 周，分两组轮转。产科病房3 周（包括门诊1 周）、妇科病房3 周。

2.在教研室主任领导下，设专职高年资的教学秘书主管教学，选择责任心强、有工作能力主治医师或总住院医师带教，组成教学小组，在学生进、出科时各召开一次小组会，以便了解学生思想情况及实习情况，解决实习中的有关问题。

3.每位实习医生在本院主治医师带领下分管4-6 张病床，实习病种及诊疗操作要尽可能完成大纲要求，根据实际情况积极创造条件安排或示教。由上级医生指导参加手术和接生。

4.在三级医师查房的基础上，每周安排一次由教授、主任选择典型病例进行教学查房，或对疑难病例进行医疗查房，全科统一安排完成专题讲座任务。

儿科实习大纲

一、目的与要求

通过儿科毕业实习，运用已学的儿科理论知识，进一步在临床实践中获得巩、固和提高，使理论与实践紧密联系，培养学生诊治儿科常见病的实际工作能力，为毕业后从事儿科临床工作打下良好的基础。

1.能正确询问病史，熟悉儿科病史询问特点及技巧，如个人史要包括出生史、喂养史、生长发育史和预防接种史等。能进行全面、系统、正确的体格检查，掌握儿科各系统重点体征。正确书写合乎要求的儿科病历。

2.能结合小儿各个不同年龄阶段的特点，熟悉儿科常用临床检验检查指征、正常值及临床意义，掌握儿科常见病、多发病的诊断及防治原则。3.学会观察小儿病情变化。4.了解儿科常用的治疗技术操作。

5.熟悉小儿常用药物剂量，熟悉小儿用药特点。6.掌握国家医师考试对儿科心电图、X 线片等的要求。

二、实习内容

(一)根据条件和发病季节，掌握或熟悉下列病种的病因、发病机理、诊断、鉴 别诊断、预防和治疗原则。1.掌握：

未成熟儿，新生儿颅内出血，新生儿黄疸，新生儿缺氧缺血性脑病，维生素D 缺乏症（佝偻病与手足搐搦症），上呼吸道感染，支气管炎及肺炎，小儿腹泻，急性肾炎，肾病综合征，营养性贫血。2.熟悉（在有病例的条件下）：

新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿败血症，新生儿硬肿症，先天性心脏病，化脓 性脑膜炎，病毒性脑炎，病毒性心肌炎，幼年类风湿性关节炎，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，急性白血病，呆小病，生长激素缺乏症，21-三体综合征。(二)初步掌握小儿急重症的抢救处理原则：惊厥、高热、心衰、呼衰、呼吸心 跳骤停、休克、窒息、急性中毒、颅内高压等。

(三)熟悉婴幼儿一般护理技术操作：测量体温、脉搏、呼吸、血压、口腔炎、尿布皮炎、褥疮的护理，未成熟儿及新生儿的护理以及化验标本搜集和送检等。(四)门诊实习

掌握儿科门诊病历的书写及常见病的诊治，熟悉儿科门诊工作特点，了解儿童 保健门诊的内容和儿科预检，了解心理门诊内容。

、三、技能操作训练

1.掌握：小儿喂养，维生素D 营养指导，呼吸道疾病预防。2.熟悉：小儿腰椎穿刺，骨髓穿刺，胸腔穿刺等。

3.了解：各种暖箱、光箱、各种监护仪等的使用，胃镜、肠镜、支气管镜、肾 脏穿刺、导管检查新技术等。

四、专题讲座题目 1.儿科病历书写特点与要求 2.小儿用药 3.小儿惊厥 4.小儿液体疗法 5.小儿肺炎及心衰 6.小儿过敏性疾病。

五、教学组织与方法

1.教研室主任主管教学，配备一名高年资的教学秘书具体负责学生的实习工 作。安排好专题讲座，按期组织做好学生的平时实习考核和出科技能考试。2.儿科实习总共6 周，一般安排病房5 周，门诊1 周；安排每名实习学生协助 带教老师负责管理6-8 张病床。

3.住院医师每天查房要带教学生。在三级查房的基础上，科内每周安排1 次由 主任医师选择典型或疑难病例进行教学查房（除考试周外）。

4.6 周实习期间安排1-2 次病例讨论。以学生发言为主，由主治医师或副主任 医师主持。

传染科实习大纲

一．目的与要求

通过临床实习，巩固提高所学的传染病基本理论和基础知识，使学生进一步理论联系实际，训练临床分析及思维方法，培养独立工作能力。

、通过临床实践，要求学生掌握询问病史、体格检查、正确书写病历及各种医疗文件的基本功。

熟悉传染病常见病的诊断、鉴别诊断、常用实验室检查的临床意义，以及学习理解治疗方案的制定。熟悉常用药物的适应症、禁忌症、剂量和用法。

掌握和熟悉传染病常用诊疗技术的操作原则和适应症。二．实习内容

1.了解传染病区的消毒隔离。

2.初步了解以下常见传染病诊治常规。

病毒性肝炎： 各型病毒性肝炎诊断与治疗原则。

常见的肠道传染病：细菌性痢疾；阿米巴痢疾；霍乱；伤寒等。

呼吸道传染病：麻疹；水痘；流腮等。

酌情了解其他杂病。3.要求掌握的诊疗技能

熟练掌握：测体温、血压、皮内、肌肉及静脉注射。

熟悉：给氧、输液（血）、洗胃、导尿、吸痰、灌肠、血、尿、粪及咽拭培养的标本采集。三．技能操作要求

了解各种穿刺、正常心电图、超声检查、各常用检验报告的临床意义。

四、专题讲座题目

1.传染科病历书写特点与要求 2.乙型肝炎 3.肺结核

五、教学组织与方法

1.教研室主任主管教学，配备一名高年资的教学秘书具体负责学生的实习工 作。安排好专题讲座，按期组织做好学生的平时实习考核和出科技能考试。2.传染科实习总共4周，一般安排病房3 周，门诊1周；安排每名实习学生协助 带教老师负责管理6-8张病床。

3.住院医师每天查房要带教学生。在三级查房的基础上，科内每周安排1 次由 主任医师选择典型或疑难病例进行教学查房（除考试周外）。

、4.6 周实习期间安排1-2 次病例讨论。以学生发言为主，由主治医师或副主任 医师主持。

神经科实习大纲

一、目的与要求

神经病学是一门具有高度逻辑性、理论性、专业性的临床学科，通过毕业实习使学生进一步巩固和加深理解神经病学的基础理论知识，做到理论与实践、基本知识与基本技能、专业知识学习与素质培养相结合，熟练地掌握神经科一般病志的书写、神经系统检查法以及神经科常见病、多发病的诊断（定位诊断、定性诊断）、鉴别诊断及治疗，掌握神经科常用的辅助检查方法及其诊断意义。培养科学的临床思维方法及独立分析问题、解决问题的能力，并在医疗实践中培养全心全意为人民服务的医德医风。

二、实习内容

(一)掌握和了解下列常见疾病的病因、机理、诊断、鉴别诊断、治疗及预防。1.脑部疾病：脑血管疾病（缺血性脑血管病，脑出血）、中枢神经系统感染（病 毒性脑炎、脑膜炎）；

、2.脊髓疾病：急性脊髓炎、脊髓压迫症； 3.运动神经元病；

4.周围神经病：三叉神经痛、特发性面神经麻痹、急性炎症性脱髓鞘性多发性 神经病、多发性周围神经病。

5.神经肌肉接头与肌肉疾病：重症肌无力、肌营养不良症、多发性肌炎、周期 性瘫痪；

6.锥体外系疾病：震颤麻痹； 7.癫痫。

(二)神经科急诊抢救及护理

1.掌握癫痫全面性强直阵挛发作及癫痫持续状态的抢救程序； 2.掌握脑疝的诊断及处理； 3.呼吸机麻痹的诊断及处理；

4.昏迷病人的诊断、鉴别诊断及处理原则； 5.了解瘫痪病人常见合并症的诊断及防治措施； 6.了解昏迷病人合并症的防治。

三、技能操作训练

1.腰椎穿刺术：在上级医师指导下，观摩1 次以上的腰穿刺操作，要求正确掌握腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、操作方法、术中注意事项、术后并发症及处理原则。

2.掌握气管切开的术后护理及其他重危病人的护理原则、方法以及留置导尿术的操作；

3.熟悉脑脊液化验的正常值范围及异常的临床意义判定；

4.了解常用的神经系统疾病辅助检查方法，如X 光片（头颅平片、颅颈交界片、颅底平片、内听道片）、神经电生理（诱发电位、肌电图、脑电图）、经颅彩色多普勒超声、头颅CT 及CTA，头及脊髓MR，MRA 及MRV，数字减影脑血管造影术（DSA）。

四、专题讲座题目

1.神经系统检查法及病志书写；

2.神经系统疾病的定位诊断（颅神经、运动系统、感觉系统、反射系统、脑叶、、小脑、丘脑等）； 3.脑血管疾病；

4.癫痫及癫痫持续状态； 5.帕金森病；

6.急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；

7.肌病及神经肌接头处疾病：重症肌无力、周期性麻痹、肌营养不良； 8.脊髓压迫症。

五、教学组织与方法

1.神经内科实习六周，基本安排在病房。

2.每位实习医师负责管理6-8 张病床，要完成2 份合格的神经科一般病志书写。

3.实习医生的教学工作由教学秘书（总住院医师）负责。教研室主任或副主任 每两周召开有关教学人员开会，了解学生情况，安排实习工作，解决与实习有关的问题。

4.由带教老师经常性地检查实习医生的病志书写、床边查体及各项医疗工作完 成情况，并按实习大纲要求进行小测试，最后完成出科考试。考试成绩应按 3：6：1 正确分布。

5.贯彻“三级医师查房制度”，每周坚持住院医师、主治医师、科主任查房及教研室主任教学查房，从医疗和教学观点出发，发现、解决实习医师毕业实习中的问题，并要求实习医师认真参加全科死亡病例讨论、重危及疑难病例分析以及科内各种学术活动，了解神经病学新的进展。

第三部分毕业实习基本技能

病历

病历是医疗文件的重要组成部分，是医师临床工作的全面记录和总结，是临床、教学、科研工作必不可少的重要法定资料。同时它也是衡量医疗质量的一项重要指标，是临床医师必须掌握的一项基本技能，书写病历必须认真，实事求是。

一、病历书写的基本要求

、1.新入院病人由实习医师书写一般病历，住院医师书写住院病历及首次病程记录。一般病历应在入院24 小时内完成。

2.科所见（如外科所见、妇科所见等），要写明该科病症表现特点。如用表格式病历（产科病历等）应将一般病历的完整内容包括进去。

3.病史采集必须真实、完整、系统、重点突出、条理分明、切忌弄虚作假。4.病人的诊断或其他记录内容有更改时，应随时写入病程记录，并加以说明，不得将原记录随意删改、剪贴。

5.所有记录，一律在上级医师指导下用蓝黑墨水笔书写（个别项目指定用其他种颜色填写时例外）。

6.疾病名称、手术名称、各种症状、体征应用医学术语记载，不得随意简化或缩写。

7.用简化字或略写字母时，应按国家规定或国际惯例，不得自行杜撰。8.有药物过敏史者，要在病历中用红笔注明在醒目处。

9.病历须经上级医师审查、修改、补充。对实习医师所写的病历由主管带教医师修改签名。每页修改两处以上时应重新抄写。10.病历中所有记录每页均应有病人姓名、住院号。

11.病历首页应在上级医师指导下逐项完整准确填写，治疗效果按规定：治愈、好转、未愈、恶化、死亡等填写确切。病人出院后由主任医师、主治医师审查并签名。

12.日期应按年、月、日、时顺序书写.13.记录者签名要签全名，字体要清楚规整。二、一般病历

一般病历

姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 现住址 入院日期 记录日期 病史叙述者 可靠程度

、病史

主诉：患者就诊最主要、最明显的症状及其持续时间，要求简明精练。现病史：起病时间，起病缓急，可能发病的原因或诱因；主要症状出现的时间、顺序、部位、性质、程度及其演变过程；伴随症状及具有鉴别诊断意义的重要阴性症状；发病以来所做的检查或诊断，治疗及疗效等；患者的全身表现如精神、体重、睡眠、食欲、大小便等情况的改变。

既往史：过去的健康状况（强健或虚弱），有无传染病史和接受过预防注射（名 称、日期），有无外伤、手术、过敏史。

系统回顾 呼吸系统疾病：咳嗽（时间、性质），咳痰（量、性质），咯血，气急，胸痛等。

消化系统疾病：食欲异常，恶心与呕吐（时间、次数、呕吐物），嗳气与返酸，腹痛（部位、性质、时间、放射），腹泻（次数、大便性状），便秘，黄疸等。循环系统疾病：心悸、气短、心前区疼痛、水肿等。

泌尿系统疾病：尿频（次数），尿痛，尿急，少尿，夜尿，血尿，腰痛，水肿等。

造血系统疾病：头昏，眼花，心悸，气短，出血（量、部位），骨骼疼痛，淋巴结肿大等。

内分泌及代谢疾病：食欲异常，多饮，多尿，性格改变，性欲改变，第二性征 改变等。

关节及运动系统疾病：关节疼痛，红肿，发热，畸形，活动度，肌肉萎缩等。神经系统疾病：头痛（部位、性质），失眠，记忆力改变，视力障碍，意识障碍（昏迷），瘫痪，精神异常等。

个人史：患者以往的生活环境及生活习惯，包括生长地点，是否到过何种流行 病区，工作中有无接触传染病或类似疾病史。个人饮食习惯，烟酒嗜好以及工作环境、职业性质、劳动防护等。

月经、婚姻及生育史：女性月经初潮年龄，行经日数，周期，末次月经日期（记 录为初潮年龄末次月经日期或闭经年龄），月经的量及颜色，有无痛经、月经周期,行经日数,白带。结婚年龄。女性妊娠分娩情况，有无流产、早产、手术以及计划生育情况。

、子女及配偶健康状况。

家族史：家庭成员及其直系亲属的健康情况，患过何病，有无传染病史或遗传 性疾病，如有死亡者则问明死因及年龄。体格检查（略，详见体格检查章节）辅助检查

记录与诊断有关的化验检查和其他辅助检查结果（标明检查时间及医院）。病历摘要

将病史、体格检查、实验室检查及其它辅助检查等的主要资料，进行扼要综述，为诊断提供基本依据。初步诊断

列举已确定的诊断或可能的诊断病名，有时还包括病因、病理、功能状态等的 改变以及伴发症、并发症。如同时有几种疾病，则应分清主次，顺序排列在标题的右下方。

记录者（医师）签名

三、住院病历的整理要求(一)住院病历首页填写要求

1.住院病历首页一般项目由住院处认真填写，其他各项由住院医师认真、逐项 填写，不得遗漏。

2.出院诊断按主要疾病（指病人就诊住院的疾病），合并症及次要疾病依次填 写。

3.疾病名称应写全称，不得书写简称。

4.入院、出院的诊断符合情况是指主要疾病的诊断。符合：入院与出院诊断完全符合。

基本符合：入院诊断有两个不肯定，第一诊断与出院诊断符合者应列为基本符 合。

不符合：入院与出院诊断完全不符合。不肯定：入院与出院诊断皆不能肯定者。

5.治疗结果按对主要疾病及其并发症的疗效评定。6.药物过敏应用红墨水笔填写药物全称。

、7.签名项内，由主治医师、住院医师逐级审阅后签全名。死亡病历再由科主任（或主任医师）审阅后签名。

8.手术科室应填写手术名称，麻醉方法，刀口愈合情况。9.出院病历首页一般由住院医师填写。(二)住院病历排列顺序

1.住院期间 X 线、CT、MRI、心电图 查房记录 体温记录单（逆序）超声检查报告单 会诊记录 医嘱单（逆序）化验单（先后粘贴）手术记录 住院病历 其他特殊检查单 麻醉记录 一般病历 出院记录（出院小结）特殊治疗单 首次病程记录（顺序）门急诊病历 X 线、CT、MRI、心电图、病程记录 2.出院时 超声检查报告单 查房记录 住院病历首页 化验单 会诊记录（顺序）出院记录（出院小结）其他特殊检查单 手术记录 住院病历 医嘱单（顺序）麻醉记录 一般病历 体温单（顺序）特殊治疗单 病程记录（顺序）门急诊病历

四、门诊病历

门诊病历是病人就诊期间的全部医疗档案之一，应认真准确地加以书写。(一)对门诊病历书写要求

1.门诊病历首页上方的一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻、职业、工作单位、住址等项，应由挂号室认真逐项填写清楚，不得遗漏。年龄应写实足年龄，如“4.5 月”或“28 岁”，而不应笼统地填写“儿”或“成”。住址及工作单位亦应详尽、具体，便于联系。

2.门诊病历均须用蓝黑墨水笔书写。初（复）诊病历分别按初（复）诊病历格 式书写。每次均应写明就诊日期及科别，如2005.6.12 内科初诊，2005.6.15 外科复诊。急诊病历写明急诊具体时间2005.6.12 内科急诊。药物过敏用红字填写药名。

3.门诊病历内容应简单扼要，重点突出，但初诊及疑难、重危病人的病史应相

、对详尽，各项检查应比较全面，以利复诊时参考。

4.在不延误抢救的前提下，急诊病历要求抓住重点及时记录，并严密观察病情变化，随时补充。

5.请求他科会诊应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，均需上级医 师签名。

6.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签全名。

7.门诊病员需住院检查和治疗时，由医师签写住院单，并在病历上写明住院的 原因和初步意见。

8.门诊医师对转诊的病人应负责填写病历摘要。(二)门诊病历的格式

1.病历封面：姓名、性别、年龄、工作单位、家庭住址、住院号、X 线号。2.内容：

(1)就诊日期（急诊患者具体写时间）

(2)记录主要症状、病程、时间、既往主要治疗情况。(3)主要体征。

(4)化验及特殊检查结果。(5)初步诊断。

(6)治疗、处置、药物治疗等。(7)需进一步检查项目。(8)随诊或收入院。(9)签名。

临床常用各种记录

一、住院病历

1.住院病历在内容方面与一般病历大致相同，是一般病历的缩影，是较为详细 的摘要。必须能反映出疾病的概况和要点。由住院医师书写，此处略。2.再入院病历

、再入院病历由住院医师书写，此处略，再住院患者不写一般病历。

二、病程记录(一)记录要点

主要记录病人在住院期间的病情经过，均用续页书写。要求重点突出，避免繁 琐。主要由负责诊治的医师（实习医师或住院医师）完成。值班医师应随时作补充记录，如病情特殊或危重，各级医师也应有记录。对实习医师记录主管上级医师应复阅签字，病程记录应注明日期、时和分，记录者要签全名。(二)记录内容

1.病情变化：原有症状及体征的演变，新出现的症状或体征，并发症的发生以 及病人思想动态、睡眠、饮食、大小便等情况。2.重要化验、X 线检查或其他特殊检查结果及临床意义。

3.讨论及会诊意见，上级医生对诊断及治疗的意见（查房记录），科内或科外会 诊意见的摘录。

4.住院期间对诊断与治疗的修改及补充意见。5.重要诊断治疗性操作的经过。

6.要医嘱的更改及其理由，主要药物或治疗措施的应用依据，起、止时间，效 果反应。

7.与病人家属或单位负责人谈话的重要内容。(三)时间要求

对重危病例或病情迅速变化者，应作及时而详细的记录。一般病例，每日记录 一次。对住院时间较长的病人，应每1 个月作一次病情阶段小结。

三、转科记录(一)转入记录

他科病人经会诊同意转入本科后，应书写转科记录。其内容包括以下几个方面： 1.病例摘要及转科前的病例情况和诊治经过。2.转科时的诊断和转科理由。

3.转入时病人的症状和体检情况（阳性体征和重要阴性体征）。4.转入科后的诊断和治疗计划。5.记录转科日期，记录者签名。

、(二)转出记录

病人在住院期间出现他科情况，经有关科室会诊同意转科时，一般由住院医师 立即书写转科记录，上级医师复阅修改签字，具体内容包括： 1.病人入院后至转科前的病情经过（病史小结）2.诊断和已经进行的重要治疗情况。

3.会诊经过及转科理由，并写明转入科同意转科的医师姓名及意见。4.书写要求简明扼要。

四、会诊记录(一)会诊程序

为了明确诊断和有效治疗，需请求院内外有关科室会诊者，会诊单通常由住院 医师填写，也可由实习医师填写，然后由主治医师签名送出。院外会诊单需经科主任签字，交医务科同意后负责送出。(二)申请会诊（请会诊记录）的要求

1.申请会诊的医师必须将病人的有关病史及阳性体征扼要概述，并做好常规检 查和有关的辅助检查。

2.申请会诊的目的要明确（如协助诊断、治疗或转科等）。3 申请会诊记录必须由病房高年资住院医师或主治医师签名。(三)会诊医师答复会诊（会诊记录）的要求

1.一般由高年资住院医师或主治医师担任，急症会诊可由值班医师担任。2.会诊医师必须仔细阅读请会诊记录，了解会诊目的，并参阅病历，进一步了 解病情后给病人进行体格检查（包括专科检查）。

3.对申请会诊者的目的要求，要给予明确答复，必须再做的其他某种检查，会 诊医师可在结果报出后，立即给予答复。

4.科间会诊，应邀医师一般要在24 小时内完成，并写出会诊记录。急症会诊，应注明时间，被邀医师必须随请随到（10 分钟内），及时提出会诊意见。

五、病例讨论记录

临床病例讨论记录应详细记录讨论内容，病历报告部分的内容可以省略。其记 录格式如下：

(一)讨论的时间：××年×月×日×时

、(二)地点：××

(三)参加人员：××× ××ׄ„(四)主持人：×××(五)讨论内容纪要： 1.病历报告（××医师报告）（略）2.发言人：„„ 3.总结意见： 记录者：×××

六、手术记录(一)手术前小结记录

1.凡需手术治疗的科室，在手术之前，应写术前小结。2.术前小结的内容：(1)病人入院时主要病情。(2)入院后主要检查和治疗。(3)入院后病情变化。(4)手术前的诊断及其依据。

(5)拟行手术的名称和目的及麻醉方法。(6)手术前准备情况。

(7)麻醉和术中可能发生的危险及处理意见。(8)家属或单位意见。(二)手术前讨论记录

手术前讨论是保证医疗质量，防止差错的重要措施之一。术前讨论应在术前准 备完成后进行，一般中小型手术可由治疗小组医师讨论，对大型手术、较复杂的手术或新开展手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导（医务科或业务院长）参加并写好大手术请示报告送交医务科审批。术前讨论的内容包括： 1.病情介绍（病历报告）。

2.负责医师提出会诊目的，并提出初步意见。3.参加讨论的医师提出的意见。4.通过讨论提出诊断及处理意见。

、5.通过讨论提出手术指征，手术前的准备，手术的方法和步骤，麻醉的方法。手术中和麻醉中可能发生的危险和处理意见。6.负责医师总结。(三))手术记录

手术记录应由手术医师书写，也可由手术者指定医师书写，手术医师审查修改签名。手术记录应在手术后24 小时内完成。手术记录的内容包括： 1.手术日期与时间 2.手术前诊断 3.手术名称 4.手术后诊断 5.参加手术医护人员 6.麻醉方法 7.麻醉人员 8.手术过程

病人体位，皮肤消毒及铺巾方法。手术切口显露方法，探查过程和发现，决定 继续手术的依据，手术的主要步骤，可用缝线的种类和号数，缝合的方式，引流的材料、数目及放置位置，术中吸收物或取出物的名称、性质和数量，术中病理活检情况。手术过程中患者的全身情况和手术中用药、输血、特殊化验、麻醉效果及预后估计等。

9.术中如遇意外，应详加记录，并记录抢救措施与过程。

（四）手术后记录

手术结束，病人返回病房后，应由第一助手书写术后记录。1.施行手术的日期和时间。2.手术中重要发现及处理情况。3.术后患者的全身及局部情况。

4.术后麻醉注意事项、体位、血压、呼吸、脉搏的测量及时间。5.术后医嘱及注意情况。

6.术后可能发生的并发症及注意点。

七、出院记录（出院小结）

、出院记录是病人住院经过的小结，便于以后复诊时参考，其内容与要求包括： 1.入院日期、入院诊断、出院日期、住院天数。

2.入院时情况，包括主要症状、体征和实验室检查、特殊检查结果等。3.治疗经过和病情转变。

4.出院时情况，包括主要症状、体征和实验室检查、特殊检查结果等。5.出院诊断。

6.出院医嘱及出院后注意事项。7.门诊随访要求。

8.出院记录要求在病人出院前一天或当天书写。9.出院记录要求填写专用表格。一式两份，存档一份，交病人或家属一份。

八、死亡记录

病人住院期间救治无效死亡者，均需书写死亡记录。其内容与出院记录大致相 同，但应着重写明抢救的经过情况。内容包括： 1.入院日期、入院诊断、死亡日期（时间）、住院天数。2.入院病历摘要。3.住院经过摘要。4.抢救经过。

5.最后诊断及死亡原因。

6.死亡患者的门诊病历附在住院病历归档。7.死亡病例讨论情况。

8.如果做病理解剖者，待结果报告后，应在死亡记录中补记其结果。

医嘱与处方

一、医嘱

医嘱是医师为病人制订的各种检查、治疗、护理等具体措施的书面意见，供医 护人员共同执行。(一)医嘱的类型

、1.长期医嘱

是指药物按一定的时间间隔连续应用，在医生未停止医嘱前护士要继续执行医 嘱。如：

维生素B1 10mg tid po 青霉素40 万u im bid 10%葡萄糖500ml 维生素C 3g ivgtt q d 2.临时医嘱

是指立即或在指定时间内执行，包括药物或其他治疗以及特殊检查等。如： 安定2.5mg ST po 阿托品0.5mg 安定10mg im 术前一小时 腰椎穿刺ST(二)书写医嘱的注意事项

1.书写时一律用蓝黑墨水笔书写，要求字迹清晰，不得不潦草，每项医嘱包括 床号、病人姓名、医嘱内容及开医嘱的时间，由有处方权的医师签全名，无处方权的医师开医嘱后，应由上级医师审查并签全名于斜线上方，不准代签。如赵××/李××。

2.药物名称要规范，应写全名。不能简写，更不得书写化学分子式（如MgSO4，FeSO4 等），要注明具体剂量或浓度（克、毫升、百分之几）等及用法。药物使用途径要写清楚。

3.医嘱可用中文或拉丁文书写，用法可用国际通用的缩写字表示。如： tid 代表每日三次im 代表肌肉注射

4.医嘱的检查项目应写明什么标本查什么项目，用什么手段进行什么具体检 验。如：血查K+ Na+ C1-X 线胸透

5.两种药物组成一项医嘱，如只停用其中一种药物时，应全停此项医嘱后重开。如更改医嘱时，也应先停止原医嘱后再重开。

6.医师一般不得下达口头医嘱，在抢救或手术时如下达口头医嘱，护士须复诵一遍，再经医师查对药物后方可执行并注明执行时间，事后医师必须尽快补开医嘱。7.医嘱不得涂改，某项医嘱如需更改撤销时，如尚未执行的可盖（红墨水笔在

、医嘱的第二个字上开始重叠书写“作废”或）“取销”印，并由医师签名。如已处理的医嘱，应及时与护士取得联系，则需另开停止医嘱。

8.日常医嘱需在每天上午查房后即开出，入院、转入、术后医嘱在1 小时内开 出，除紧急情况外其他时间尽量不开医嘱。临时医嘱要向护士当面交待。9.医嘱本分日班与夜班两种，应分别建立，每日日班用蓝色、夜班用红色墨水 笔写清日期××年××月××日，开医嘱时应紧接日期线书写，一律不空格，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。(三)医嘱的格式 床号、姓名、时间

某科某系统 护理常规 护理分级ⅠⅡⅢ级

病情 一般、病重、病危

卧床 绝对卧床休息，卧床休息特殊体位（半卧位、去枕平卧位）饮食 基本饮食（普通饮食、软食、半流质、流质、低盐饮食、低脂饮食 等）特殊饮食（治疗饮食、高蛋白、高维生素饮食等）。

治疗 药物治疗（如庆大霉素8 万单位im bid, 安定5mg po qn）、对症 处理（如可待因0.03po prn 等）。

其他 病情观察（如测血压q4h、吸氧）、辅助检查（如血常规、尿常规）医生签名。

二、处方

处方是医生为病人所开的药单，要求药剂人员如何照单配方以及服用方法。处 方有法定处方、协定处方、医师处方。综合医院以医师处方应用最广，是医师对病人治疗用药的书面文件，是有法律上、技术上和经济上的意义，因此开处方时应十分严谨，实习医师开处方后需经上级医师审查、签名。(一)处方的内容

1.患者姓名、年龄（儿科患者应写明足岁、月、日），性别，处方日期（年、月、日），门诊号，住院号，病人床号，临床诊断。

2.药物名称，要按新版药典为准。不得使用化学元素符号（如将氯化钾写成 KC1）。药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写并注明单位。剂型应加说明（如、粉剂、胶囊、注射液或软膏等）。药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用，每次剂量以及每日用药次数。

3.处方中每一药名都须另起一行，药物次序一般可按主药、辅药、矫正药及赋 形药的次序排列。开处方可用中文或拉丁文。

4.开处方时要写药物全名，不得写简称（如双氢克尿塞不得写“双克”等）。5.凡未标明剂量的中医药（如膏、丹、丸、散、复方药物等）在开处方时注明 数目（如几丸、几粒、几毫升等）。

6.医师签名。实习医师应在自己签名的左侧留出一定的空格并打上“/”以便让 上级医师审查后签名，如×××/×××。(二)书写注意事项

1.按规定的格式用蓝黑墨水笔书写，字体要规整无误。

2.医师或代行职务的医士，进修医师（士）经科室研究同意，报医务科备案，方有处方权。未同意有处方权的进修、实习医师必须在有处方权的医师指导下开处方，并签字后方可有效，不得代签。

3.处方内容不得涂改，必须修正者应由医师在修改处签字，一张处方凡涂改两 处以上者，须重新书写。

4.普通内服药一般不超过3-7 天药量，慢性病可酌情延长。剧毒药品不得超过 一日极量，限剧毒药不得超过二日极量。片、酊、糖浆等不得超过三日量。成瘾药物连续服用不得超过七日以上。麻醉药注射剂不超过一日量，麻醉药须用麻醉处方，有麻醉处方权的医师签字后方生效，毒麻药物开方时均用粉红色处方。5.急症用药，须使用急诊处方。

6.自费药品、外购药品，亦应在处方上注明“自费”、“外购”字样。7.凡固体或半固体药物以克（g）为单位（g 可不写）。液体药以毫升（ml）为 单位、mg、μg 则必需写明，药量小数点必须标写准确，小数点前如无整数必须加零（如0.3），整数后如无整数，必须加小数点和零（如3.0），以免错误。8.医生不得为本人及家属开药方.体格检查

体格检查是医生一个很重要的基本功，对其掌握得如何，直接影响诊治病人的

、31

质量。为此，要求实习医生在体格检查时，必须认真仔细，按部位和系统循序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人要和蔼及严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖；对危急症病人可先重点检查，及时抢救处理，不要过多搬动，以免加重病情和贻误抢救时机，待病情稳定后再作详细检查。具体体格

检查内容和顺序是：

生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压 一般状况：

发育、营养（良好、中等、不良），体位（自动、被动、强迫），步态、面容与 表情（安静、痛苦、忧虑、恐惧、急或慢性病容），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医生合作。皮肤粘膜：

颜色、弹性、水肿、湿度、皮疹、出血、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃 疡、瘢痕等。淋巴结：

全身或局部表浅淋巴结（颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟部）肿大、其大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管等。头部及其器官：

头颅：大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布等）。

眼：眉毛（脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、震颤、运动）、结膜（充血、水肿、苍白、出血滤泡）、巩膜（黄疸）、角膜（混浊、溃疡）、瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。耳：听力、外耳道（分泌物、流脓、出血）、乳突压痛。鼻：阻塞、分泌物、出血、鼻中隔弯曲、副鼻窦压痛、鼻翼扇动。

口腔：气味、唇（色、疤痕、皲裂、溃疡）、口角偏斜、齿（龋齿、义齿、残根、注明其位置）、齿龈（红肿、溢脓、出血、铅线）、口腔粘膜（溃疡、出血、皮疹）、舌（舌质、舌苔、形态、溃疡、运动、震颤）、扁桃体（大小、充血、渗出物、假膜）。

、32

咽：充血、肿胀、渗出物。喉：声音嘶哑、失声。颈部：

对称，强直，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈动脉异常搏动，气管位置，甲 状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音），肿块。胸部：

胸廓（形态、对称、扩张度、压痛），胸壁静脉曲张，肋间隙增宽或变窄（大小、肿块、压痛），乳房（发育情况、有无肿块、溢乳）。肺脏：望诊：呼吸运动（对称、受限）。触诊：语颤、胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音），肺界及其移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传 导。

心脏：望诊：心前区隆起，心尖搏动或心前区搏动（位置、范围、强度）。触诊：心尖搏动、震颤（部位、时限），摩擦感。

叩诊：心脏相对浊音界（可用左、右第二、三、四、五肋间离正中线的距离以 cm 表示之，并注明锁骨中线至前正中线的距离）。

听诊：心率、心律、心音强度、肺动脉瓣区及主动脉瓣区第二音的比较、心音 分裂，奔马律，杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向），心包摩擦音。血管：桡动脉搏动（频率、节律、漏脉、强度），左、右桡动脉搏动的比较。周 围血管征（毛细血管搏动、水冲脉、枪击音）。腹部：

望诊：外形（平坦、隆起、凹陷），腹式呼吸运动，皮疹，瘢痕，腹壁静脉曲张 与血流方向，胃肠蠕动波，疝。

触诊：腹壁紧张度（柔软、紧张、板状硬、柔韧感），压痛，反跳痛，波动感，肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度）。

肝脏：大小（右锁骨中线上肋缘与剑下的大小），硬度、压痛、表面（平滑、结 节，凹凸不平），边缘（锐、钝）。胆囊：大小、形态、压痛。

脾脏：大小、硬度、压痛、表面、边缘、切迹。

、33

肾脏：大小、形态、压痛、移动度。

叩诊：肝肺相对浊音界，肝区叩击痛，移动性浊音，肾区叩痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音，血管杂音。有腹水时测量 腹围。

肛门及直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检：狭窄、肿块、压痛、前列腺肿大及压痛。

外生殖器：根据病情需要作相应检查。

男性：阴茎发育、阴毛分布、尿道分泌物、包皮、睾丸、副睾、精索、鞘膜积 液。

女性患者需作检查时，可请妇科医生检查。脊柱及四肢：

脊柱：侧凸、前凸、强直、变形、压痛、运动度。

四肢：畸形，杵形指（趾），静脉曲张，骨折，关节（红肿、疼痛、积液、脱臼、活动度受限、强直、畸形），水肿，肌肉萎缩，肢体瘫痪或肌力增强。神经系统：

意识状态：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。

精神状态：情感、定向力、判断力、记忆力、计算力。颅神经： Ⅰ：嗅觉。

Ⅱ：视力，视野，眼底。

Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼裂大小，上睑下垂，眼球斜视，眼球各方向运动，复视，眼球 震颤，瞳孔（大小、形状，直接、间接对光反应，辐凑调节反应）。

Ⅴ：面部感觉，咬肌、颞肌萎缩，张口下颌偏斜，咀嚼肌是否有力，角膜反射。Ⅶ：额纹、眼裂、鼻唇沟口角是否对称；皱额、闭眼、示齿、鼓腮是否对称，舌前2/3 味觉。

Ⅷ：听力，Rinne 氏试验，Weber’s 试验。

Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑，吞咽困难；悬雍垂位置，软腭对称及动度、咽反射。Ⅺ：转颈、耸肩，胸锁乳突肌、斜方肌萎缩。Ⅻ：伸舌是否偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。

、34

运动：

肌力（0-5 级）。肌张力。

肌容积（萎缩、肥大）。

共济运动：指鼻试验，跟膝胫试验。Romberg’s 征。不自主运动：舞蹈样动作，扭转痉挛，手足徐动，震颤。感觉：

浅感觉：痛、温、触觉。

深感觉：运动觉、实体觉、图形觉。反射：

浅反射：腹壁反射，提睾反射，肛门反射。深反射：二头肌反射，三头肌反射，桡骨膜反射，膝反射，跟腱反射。

病理反射：Hoffmann 征，Babinski 征，Chaddock 征。脑膜刺激征：

颈强直，Kernig 征，Brudzinski 征 植物神经：尿便功能、泌汗情况。专科情况：

如外科情况、妇科情况、眼科情况等。小儿用药剂量计算

小儿用药剂有按小儿体重计算或以成人剂量为基础，按小儿体重、年龄或体表 面积用公式推算或按比例折算等方法。由于计算体表面积较麻烦，故临床上少用，而以体重计算法最常用，分述如下：

1.按小儿体重计算法，即小儿每日或每次每公斤体重的用量乘以小儿体重（公 斤），计算出其每日或每次的用药量。例如磺胺药每日每公斤体重用0.1-0.2 克。小儿体重10 公斤，则每日用量为1-2 克，分4 次服，每次服0.25-0.5 克；又如氯丙嗪每次每公斤体重用0.5-1 毫克，则10 公斤体重小儿一次应用5-10 毫克。2.以成人剂量为基础，按小儿体重、年龄或体表面积用公式推算法。①按体重推算 小儿剂量=成人剂量 × 小儿体重(公斤)50、35

成人剂量  小儿体重(公斤)②以成人剂量为基础，根据小儿年龄按一定比例折算 小儿年龄剂量（为成人剂量的）③按体表面积推算 小儿剂量=1.65()()平方米

成人剂量小儿体表面积平方米（以成人平均体重60kg 的仁表面积推算）

<30kg，小儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035＋0.1（m2）初生-6月1/24-1/12 6月-1岁1/12-1/8 1-2 岁1/8-1/6 2-4 岁1/6-1/4 4-7 岁1/4-1/3 7-11 岁1/3-1/2 11-14 岁1/2-2/3 ③按体表面积推算 小儿剂量= 1.65()()平方米

成人剂量小儿体表面积平方米（以成人平均体重60kg 的仁表面积推算）

<30kg，小儿体表面积（m2）=体重（kg）×0.035＋0.1（m2）

、36

心电图报告的书写

为了正确做出心电图诊断及写好报告，在牢记心电图正常值的前提下，应有一个系统地阅读及诊断的常规。一般采用下列步骤： 一、一般性的阅读

将各导联的心电图按惯例摆好，依次自导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF 及胸前导联V1-V6 作一次总的观测，注意有无伪差，各导的心电图标记是否正确。

二、心律的判断

首先判断其基本心律（或主导心律）。需在各导联中察观有无P 波。如P 波形状正常，顺序出现，Ⅰ、Ⅱ导联P 波直立、avR 导联P 波倒置，则系窦性心律；即使在心电图中同时有传导的异常（过缓或过速等）或一些异位搏动，仍应判断、37

其基本（主导）心律是窦性心律。若无P 波，则应注意各导联中有无震颤中特有的F 波或纤颤中的f 波，从而分别判断其基本心律为心房扑动或心房纤颤。

三、必要的测量及分析

1.选择适当的几个导联测量P-P 或R-R 间隔，以算出其心率（心率= 60平均值）。若P-P 间隔与R-R 间隔不相等，则应分别测量P-P 与R-R 间隔，以算出心房与心室的搏动频率。若基本（主导）心律为心房颤动等心律失常，则应连续测量十个R-R 间隔，求出平均数，做为计算平均心室搏动率的依据。2.测定P-R 间期及Q-T 间期，后者应注意不要将U 波包括在内，否则测得的Q-T 间期将较实际为长。必要时应测定QRS 时间及V1、V5“室壁激动时间”。3.测定心电轴：自肢体导联Ⅰ、Ⅲ中可大致估计心电轴是否有偏移，还可采用 Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群电压的代数和来查表计算出左或右偏的度数。

四、各导联图形的阅读及分析

检查各导联中的P、QRS、ST、T，注意其形状，时间电压高低是否在正常范围 以内，然后将各导联特点进行综合分析，初步决定是否正常，若不正常，是否合乎某一种心电图改变图形。

五、参阅心电图申请单

注意病人年龄、性别、药物及临床诊断，将自前四项中得出的初步结果与临床 资料进行联系，做出诊断。

六、结合临床资料进行心电图诊断

1.心电图诊断的顺序及规则：①心律；②心电轴；③在判断心电图是否正常可 将心电图分为正常、大致正常、可疑及不正常四大类。正常心电图：图的范围是很明确的。若在个别导联中有轻微的ST 段下降，而一般看来并无重大异常则归为“大致正常”。若心电图形成心律的异常处已能综合为一确定的心电图诊断（如某心室肥厚、心房颤动等）时，则属于“心电图不正常”。

2.应结合临床资料考虑心电图的诊断：首先，要求对心电图本身进行仔细的阅 读分析。其次，应尽可能考虑临床资料及其可能性进行恰如其分的联系；即不贸然做出过多的临床诊断，也不要忽视临床资料而孤立地看待心电图。3.与过去的心电图资料进行联系并发现其动态变化，以使本次描记的结果更有 把握地进行诊断。

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七、心电图报告内容

(一)心电图特点：记录心律（窦性或异位之表现）。以P、QRS、ST、T 的顺序将 正常或异常之表现记录下来。(二)心电图诊断： 1.心律（窦性、异位）2.心电轴（正常、左偏、右偏）3.心电图诊断 4.年月日

超声诊断报告的书写

超声诊断报告单是超声诊断的医疗文件，应严肃认真、客观工整地填写，并按规定进行编号、登记、存档。超声诊断报告的书与应遵循以下原则：

一、认真审阅超声申请单各项内容，注意患者姓名、性别、年龄、职业、申请 日期、临床体征、症状各项，其它辅助检查结果，即往超声诊断及编号，本次临床诊断及检查部位等需要临床信息，若不详者或疑问时，应要求医生、患者提供补充资料。

二、选择最佳检查部位、探头位置及切面，全面观察并摘要描述各脏器或病变 的经线、厚度、空间位置、数目、回声特点（回声强、弱、分布、边缘、后方回声、有无声影等）。注意病变与毗邻器官的关系（有无推移、浸润及与呼吸、心搏的关系

等）。重要的阳性与阴性所见均应加以记录，对心血管疾病当需检查记录血流方向、速度、性质、频谱形态等资料。

三、根据观察结果，经过慎密分析，提出超声结论及诊断意见。

四、填写超声检查及报告日期。

五、主检医生及上级医生签字。

、39

放射诊断报告的书写

放射诊断报告是放射线科医师对患者来科检查结果的报告，包括常规透视、摄片、特殊检查报告，各种造影报告，乃至CT、MRI、DSA 等报告。尽管各项检查内容各异，但报告书写程序则大致相同，概括如下：

一、了解临床情况和要求（即审阅X 线检查申请单）：

注意患者姓名、性别、年龄、职业、检查日期、X 线编号、住院号、片顺序号、检查部位、临床诊断及对X 线检查的要求。各项内容核实以后，若无遗误，则进行检查。

二、报告书写

(一)注意检查部位和体位：如胸部透视、腹部透视、胸部正侧位、颅骨侧正位、心、脑血管造影（颈内动脉、颈外动脉、并标明左右侧别）、胃肠钡餐透视、头部CT 检查、纵隔CT 扫描等。

(二)描述阳性发现及重要阴性所见。以胸部平片为例，要求做到：

1.全面观察：自上而下，从左到右，行肺野、肺门、膈肌、肋膈角，再观察纵 隔、心脏大血管，最后观察胸廓（肋骨、胸骨、胸椎、锁骨、肩胛骨及胸部软组织等）。

2.详细描述：对阳性发现要求按下列内容详尽描述：(1)部位：位置与分布(2)数目

(3)大小：以厘米为单位(4)形态

(5)密度：淡、较淡、中等、较浓、浓、致密以及均匀不均匀等(6)边缘情况：锐利、规则、光滑与否(7)与邻近器官组织的关系

(8)功能情况：运动情况、两侧肺野透亮度是否一致等(9)动态观察：随诊对比

(10)重要的阴性所见：如双肺及心膈未见异常等(三)印象诊断

、40

(四)填写检查及报告日期(五)签字

常用诊断、治疗技术

一、洗胃术 适应证：

1.清除胃内毒物或其他有害物质。2.术前准备。

3.幽门梗阻病人作钡餐检查前准备。操作方法：

1.病人侧卧或平卧，头侧位。

2.将洗胃管（带漏斗）前段涂以液体石腊，经口腔缓缓送入至刻度50cm 处。抽 尽胃内容物，必要时留取标本送化验。

3.将漏斗抬高距病人头部40-50cm，然后徐徐倒入洗胃液500-1000ml。此后将 漏斗放低，利用虹吸作用将胃内液体吸出，如液体不能顺利流出，可用洗胃管中段球囊加压吸引。如此反复灌洗，直至洗出液和灌入液的颜色相同为止。4.洗胃结束，测量洗胃液和洗出液的总量，然后从胃管中灌入50％硫酸镁30-50ml，再缓缓拔出胃管。

5.如有洗胃吸引机，可插入普通胃管后用洗胃机洗胃。6.常用洗胃液有：

生理盐水或温开水，适用于各种中毒及幽门梗阻。1：5000 高锰酸钾溶液，适 用于各种中毒。2％碳酸氢钠，适用于有机磷中毒患者。中毒病人洗胃液用量为5000-10000ml。注意事项：

1.上消化道出血，食道静脉曲张，食道狭窄，胸主动脉瘤者禁忌。2.昏迷患者洗胃应慎重，头低，并保持侧位，避免吸入性肺炎。

二、导尿术 适应证：

尿潴留，留尿作细菌培养，或昏迷、烧伤等危重病人需要及时准确记录尿量或 做某些检查；也用于控测尿道有无狭窄，测量残余尿或膀胱容量以及膀胱测压或、41

注入造影剂等。方法：

1.病人仰卧，两腿分开，臀下垫塑料布及中单。

2.用肥皂水清洗外阴部及尿道口；男病人需翻开包皮冲洗，继用温开水或盐水 棉球擦洗后，用干棉球拭干。再用0.25％碘伏由内向外环行将尿道外口及外阴部消毒。3.戴消毒手套，病人外阴部铺无菌洞巾，男病人用消毒纱布裹住阴茎，露出尿道外口。

4.术者站病人右侧，左手夹住阴茎或分开小阴唇露出尿道外口，右手持摄子夹 住涂以润滑油（常用消毒液体石蜡）的导尿管头部插入尿道外口，缓慢插入至有尿流出时，调整导尿管口的位置于膀胱三角区中点（尿道内口上约2cm 处）。5.如需留尿作培养时，应留取中段尿于无菌试管中送检。

6.尿导毕，将导尿管缓慢拔出。如需留置导尿时，应用注射器注射少量生理盐 水于气囊内以固定导尿管。注意事项： 1.严格无菌操作。

2.操作时动作要轻柔，见有尿液流出后可再插入1-2cm，切勿插入过深或过浅。3.留置导尿管时5-7 日更换1 次，必要时应接上膀胱冲洗装置，以防尿路感染。

三、胸腔穿刺术 适应证：

1.原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺以明确病因。

2.放液：渗出性胸膜炎，积极抽液治疗，加速胸液的吸收；恶性胸液、滤出液 大量产生压迫症状时，也应抽液减压；脓胸病人也应积极抽液，冲洗脓腔。3.胸腔内注入药物：胸腔内注入亚甲蓝，明确有无支气管胸膜瘘；恶性胸液病 人注入抗癌药物治疗等。操作方法：

1.患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可 取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。

2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选择肩胛线 或腋后线第7-8 肋间；必要时可选腋中线第6-7 肋间或腋前线第5 肋间。穿刺前、42

应结合X 线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。气胸者经锁骨中线第二前肋间隙进针。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻 醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血 管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开血管钳，抽吸胸腔内积液或气体，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行膜腔穿刺，进入胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6.抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固 定后嘱患者静卧。注意事项： 1.严格无菌操作。

2.肋间血管、神经在肋骨下缘经过，因此必须沿肋骨上缘进针，以免损伤肋间 血管。

3.进针要慢，按定位进针，不宜太深，以免刺破肺脏引起气胸。

4.抽液不宜过多、过快，首次抽液不宜超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸应尽量抽尽。

5.胸腔内注入药物，应于抽液后连接备好药液的注射器，经抽液混合后，或事 先生理盐水作一定稀释后，才能注入。

6.穿刺过程中应密切观察病人反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、昏厥 等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml 或进行其他对症处理。

四、腹腔穿刺术

、43

适应证：

1.腹水原因不明，取液协助诊断。

2.放腹水：大量腹水致呼吸困难，难以忍受时，适量放腹水以缓解症状。3.腹腔内注射药物。操作方法：

1.嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。

2.放液前应测量腹围、脉搏、血压和腹部体征，以观察病情变化。3.扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。

4.选择穿刺部位：⑴左下腹脐与髂前上棘连线的中外1/3 交点处，此处不易损 伤腹壁动脉。⑵侧卧位穿刺点为脐水平线与左腋前线或腋中线的交点。5.局部皮肤常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2％利 多卡因逐层作局部浸润麻醉。

6.穿刺针垂直刺入皮下，在皮下潜行后再垂直刺入腹腔，待感到针锋抵抗感突 然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，即可抽出腹水。

7.如作诊断性穿刺，取腹水50-100ml；如作放液减压，则接长消毒胶管引流至容器内。一般每次放液不宜超过3000ml。大量放液时必须逐步收紧多头绷带。8.术毕拔针，针眼以碘酒消毒。如有腹水漏出，可以蝶形胶布拉紧皮肤压迫。注意事项：

1.必须控制放液量，一次大量放腹水，常导致水盐代谢紊乱及大量蛋白质丢失 而诱发肝昏迷。2.必须严格无菌操作。

3.腹腔内注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔内注射。

五、腰椎穿刺术 适应症：(一)疾病诊断：

1.各种中枢神经系统的炎症：如脑膜炎、脑炎、急性脊髓炎、急性多发性神经 根神经炎等。

2.脑血管病的鉴别诊断，即鉴别出血性或缺血性。3.脊髓病变的定性诊断。

、44

(二)检查手段：如用于椎管造影时。

(三)治疗目的：有时用于蛛网膜下腔出血或某些炎症性病变，经腰穿适量放出 脑脊液以改善症状。鞘内给药，如抗炎、抗癌治疗等。禁忌症：

(一)颅内压明显增高，尤其有占位性病变或已有早期脑疝症状者，腰穿可诱发 或加速脑疝。

(二)穿刺部位局部皮肤、软组织或脊椎有感染性病变时，腰穿可引起椎管内或 颅内感染。

(三)休克、病危或躁动不安等情况应慎重腰穿。

(四)脊髓压迫症的病人在脊髓功能处于即将完全丧失的临界状态，切勿轻率进 行腰穿。方法：

取侧卧位，头最好在术者左侧。被检查者头部向胸前屈曲，双下肢屈典双手抱 膝，以充分扩展椎间隙，背部与检查台面垂直。穿刺部位常规选择腰椎3-4 或4-5 间隙（连接双侧髂嵴最高点做一直线，与脊柱中线相交处为腰4 棘突，其上为腰3-4椎间隙，其下为腰4-5 椎间隙）。局部皮肤碘酒酒精消毒后，取腰穿包打开，戴无菌手套，铺洞巾。用2%利多卡因作局部浸润麻醉。左手指紧按住二棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，针头斜面向上，使针垂直于脊背平面并略向头端倾斜的方向刺入，当有突破感后，即已刺过硬脊膜，再进针少许，拔出针芯，即可见脑脊液流出。

腰穿成功后，嘱病人全身放松，头稍伸直，双下肢改为半屈位，接测压管测定 脑脊液压力，根据需要做奎克氏试验，取脑脊液4-6ml 送检。后拔出穿刺针，无菌纱布覆盖固定。嘱病人去枕平卧4-6 小时。并发症：

低颅压：由于穿刺针过粗，穿刺中损伤或术后过早起床活动所致。处理方法，嘱病人平卧，多饮盐开水，静滴生理盐水500-1000ml。

另外，严格掌握腰穿指征及注意操作技巧，可避免某些并发症如脑疝、颅内感 染、脊髓压迫症状恶化等的发生。

六、骨髓穿刺术

、45

适应证：

1.血液系统疾病的诊断及疗效观察。2.骨髓内可出现异常细胞疾病的诊断。

3.寄生虫疾病如黑热病、疟疾等，当诊断需要时穿刺涂片找寄生虫。4.骨髓细菌培养。操作方法：

(一)髂前上棘穿刺术

1.病人取仰卧位，如有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部明显膨隆的病人可取半 卧侧位。

2.以髂前上棘后1 厘米处为穿刺点，用2％碘酊和70％酒精消毒皮肤，铺消毒 洞巾。

3.用2％利多卡因做局部麻醉（麻醉到骨膜），按摩注射处至药液扩散为止。4.操作者左手拇、食指固定在髂前上棘两侧，并固定皮肤不使滑动，暴露髂前 上棘，右手执穿刺针与骨面垂直用力左右旋转刺入，凭空松感且穿刺针垂直于骨面站立不倒表示已穿刺到骨髓腔。

5.拔出针芯，以20 毫升针筒注射器吸取骨髓液0.1-0.2 毫升滴于玻片上，制 成十余张涂片。

6.取得标本后，将将针芯插入穿刺针一并拔出，手指按压1-2 分钟，盖上消毒 纱布并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺术：

1.病人俯卧位，使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出臀部之上，可用手 指在骶椎两侧摸知。取上部最突出部位为穿刺点。（也可取侧卧位，上面腿向胸部弯曲，下面腿伸直）2.穿刺时左手固定局部皮肤，右手执穿刺针与骨面垂直左右旋转刺入，达骨髓 腔时有阻力消失感。3.其余方法同前。(三)胸骨穿刺术

仅在当其他穿刺部位失败时进行。基本上同髂棘穿刺，但有以下几点不同：

、46

1.体位：病人仰卧位，肩下置一枕头使胸部略为突起。

2.穿刺部位：以相当于第二肋间隙水平胸骨体和胸骨柄相接处为穿刺点。3.操作时，左手拇、食指固定胸骨两侧缘，右手将针头斜面向上，针向头部 75°斜方向徐徐转动刺入胸骨柄，达到骨髓腔时（成人约深1-1.5 厘米）有空松感，穿刺针不倒，勿用力过猛以免不慎刺入胸腔造成危险。(四)脊椎棘突穿刺术：

基本上同髂棘穿刺术，但有以下几点不同：

1.体位：病人反坐于靠背椅上，双臂按置在椅背上，头伏于前臂上，腰部尽量 后突使棘突明显暴露，也可取腰椎穿刺体位（左侧卧位）。

2.穿刺部位：选择第十一、十二胸椎或第一、二、三腰椎棘突为穿刺点。3.棘突骨质较坚，刺入时须用较大气力。注意事项：

1.血友病患者应禁忌。

2.局部皮肤有弥散性化脓性病变或局部骨髓炎者应更换其它部位穿刺。3.常用穿刺部位：髂前上棘和髂后上棘。

七、羊膜腔穿刺术 适应证：

1.测定胎儿成熟度（孕36 周前）。2.先天性异常的产前诊断（孕16-20 周）。3.胎儿宫内治疗。

4.中期妊娠引产（孕27 周前）。禁忌证：

1.全身或局部感染。2.全身重要脏器病变发作期。方法：

排控膀胱，在无菌室内平卧位，查清宫底高度，消毒皮肤，辅消毒洞巾。选定 穿刺点，做皮肤局部浸润麻醉后，以20 号腰椎穿刺针垂直刺入皮下，倾斜60°在皮下潜行1cm 再垂直刺入腹壁、子宫壁，有两次阻力消失感，拔出针蕊即有无色透明羊水溢出。按无菌注射器抽取一定量羊水血用或注药。完毕迅速扰除穿刺、47

针，穿刺部位以无菌纱布敷盖并压迫几分钟。注意事项：

1.严格遵守无菌观念。

2.穿刺时若流出血性羊水或血液或无羊水溢出则应稍旋转，稍进或稍退穿刺 针。若仍无羊水溢出可将穿刺针拔出一半，再向另一方向刺入或另选穿刺部位，重做穿刺，必要时在“B”超指引下进行。

八、后穹窿穿刺术 适应证：

了解子宫直肠陷凹内有无积液以及积液性质。1.作为宫外孕、盆腔炎的辅助诊断方法之一。2.作为盆腔积肥脓积流治疗。3.穿刺液细胞学检查找癌细胞。禁忌证：

1.估计肠曲与子宫后壁粘连。

2.若为肿瘤禁忌穿刺，以免造成囊内液溢入腹腔引起腹膜炎或肿瘤种植。方法：

1.排尿或导尿后，取膀胱截石卧位，一般地须麻醉。2.外阴阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。

3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹窿部，再次消毒。

4.用子宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹窿。

5.用18 号腰麻针接10ml 注射器，于宫颈后唇与后阴道壁之间（后穹窿中央部），取与宫颈平等而稍向后的方向刺入约2-3cm，然后抽吸。如为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。

6.吸取完毕拔针。如有渗血，可用无菌干纱布堵塞，压迫片刻，待止血后取出 阴道窥器。注意事项：

1.吸取标本肉眼观察后可送化验检查（检查项目根据需要决定）。

2.经阴道后穹窿穿刺，常用于内出血和炎症，若抽出鲜血，于放置4-5 分钟，血凝者为血管内血液，应改变穿刺部位、方向或深度；若抽出血不凝（放置6 分、48

钟以上确定），则为内出血，可结合临床表现确诊。若抽出淡红色、稀薄、微浑液，多为盆腔炎性渗出。抽取液一般5-10ml 足供诊断。3.应注意进针方向、深度，避免伤及肠管。

九、清创术

概念：清创术是对新鲜伤口进行处理的方法。通过手术清除伤口内异物，切除 失活组织，彻底止血，采取一期缝合。清创术最好在伤后6-8 小时内进行，根据伤口污染程度及受伤部位等亦可适当延长。清创术后辅用抗生素。清创术步骤：

1.清洗：用无菌纱布复盖伤口，无菌刷蘸肥皂冻刷洗周围皮肤，然后用生理盐 水冲洗伤口及皮肤，如此三遍，应防止冲洗水流入伤口。污染较重的伤口用3%双氧水或1‟新洁尔灭液冲洗，然后用生理盐水冲洗干净，用无菌纱布擦干皮肤后，以碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。

2.清理：强调认真彻底的原则。根据情况可用或不用止血带。清除伤口内异物 及血凝块，切除失去活力的组织。尚能存活的皮肤不能过分切除，以免缝合困难。皮下脂肪可以多加剪除。重要的血管、神经、肌腱、骨块等应尽可能保留，骨折端

应将污染层咬除。清理结束后再次用生理盐水冲洗伤口及周围皮肤，然后用1‟新洁尔灭液冲洗，伤口周围重新消毒铺巾，更换器械及手套，准备修复。3.修复：对骨折可行内固定。重要的血管和神经一期修复。亦应重视肌腱的修 复。皮肤缝合时张力不能过大，皮肤缺损缝合困难时应予植皮。伤口内应充分止血，消灭死腔，必要时放置引流物。

十、外伤急救技术

概念：现场伤员的紧急救治工作称外科急救，正确的及时处理对愈后有直接影 响。方法：

1.止血：压迫止血是最简单而有效的方法。四肢外伤常用止血带压迫法，应记 录时间并做出标志，需较长时间止血时，每1 小时放松3-5 分钟。不能用绳子、电线等捆绑止血。其它可用包扎止血等。

2.包扎：选择较为清洁的敷料、衣服等包扎伤口，有封闭伤口及止血作用。

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3.固定：疑有骨折处可用夹板、及其它材料外固定，亦可将伤肢固定于躯干或 健侧肢体上，固定可以止痛及防止继发性损伤。4.搬运：就地取材做成担架等搬运病人。

5.离断的组织（如撕脱的头皮、断指断肢等）用无菌敷料包好，干冷保存，随 病人送到医院备再植用。

6.根据条件进行补液输血等，纠正一般状况，抗休克治疗。7.有条件者可肌注TAT150u（皮试阴性后）。

十一、外科换药

概念：外科换药一般指通过无菌技术定期或临时对伤口进行消毒、更换敷料、引流条等以及放置局部用药保持伤口清洁的处理方法。方法：

1.用手各持一把镊子，一把为清洁的可从弯盘中夹取敷料、棉球等，用另一把 镊子接过后接触伤口。

2.用75%酒精消毒伤口周围皮肤及闭合的伤口，超过创缘15 厘米，消毒二遍，特殊伤口尚可用新洁尔灭、洗必泰等消毒。

3.清洁伤口由中心向四周，感染伤口由外周向中心方向消毒。

4.感染创面可用新洁尔灭棉球、盐水棉球等擦洗，需放置凡士林引流条时应使 其松软地贴满伤口四壁，切不可使引流口塞得过紧。

5.无菌敷料敷盖伤口。胶布粘贴应牢固；四肢伤口可外缚绷带。注意事项：

1.应尽量在换药室换药。需在床边换药时盛有敷料的弯盘应予敷盖。2.操作时应戴口罩及帽子。3.换药前后应洗手。

4.连续换药应先换较清洁伤口。

十二、外科引流管的临床应用。(一)导尿管：

1.按材料分类：(1)橡胶(2)硅胶(3)金属

2.按用途分类：(1)一般导尿管；(2)气囊导尿管；(3)前列腺导尿管；(4)金属导尿管。

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第二篇：临床医学(五年制)实习计划

临床医学专业毕业实习计划

一、目的要求

毕业实习是高等医学院校教学过程的最后阶段，是在学院完成基础理论课、临床专业课和课间实习的基础上，医学理论与实践相结合，对学生进行临床能力综合训练的重要教学环节，是培养学生独立分析问题、解决问题能力和科学思维的方法，巩固和提高所学的基础理论转向提高能力的阶段，培养学生成为具有创新精神和实践能力的实用型医学人才。

通过毕业实习，培养学生严格的科学作风；掌握常见病的发病机理、临床表现、检查方法、诊断技能及防治措施；初步掌握急重症和疑难病症的诊疗原则；完成教学计划所规定的临床医学专业培养目标的要求。

二、对实习医院的要求

1、加强对实习生的管理和思想政治教育，注意学生德、智、体全面发展，培养学生具有高尚的医德医风、全心全意为病人服务的思想。

2、按照学校实习大纲的要求，制定实习教学计划，安排实习轮转，认真组织实施实习教学。定期检查各科室的带教工作和实习教学计划完成情况，及时解决实习教学中存在的问题。

3、各实习科室按“一带一”要求落实带教教师。在实习过程中做到对学生严格要求、严格训练、逐步放手。同时带教老师要按照实习计划和实习手册的各项目标要求，具体指导学生学习，训练学生临床综合实践能力，检查学生实习中的表现和实习手册项目的完成情况。

4、各实习科室根据情况安排一定的教学查房、实习讲座、病例讨论及业务辅导课。督促实习生参加各项实习活动，养成主动实习、自主学习的良好习惯。各实习科室要及时认真地做好学生实习期间的出科考核工作。

5、爱护学生，关心学生学习、生活，按学校和医院的规定对学生加强管理。

6、配合学校组织进行内、外、妇、儿的出大科理论和基本技能考试。

7、各科实习结束时，带教老师对实习生的政治思想、工作作风、劳动纪律、学习态度、业务能力等写出评语，并按优、良、及格、不及格进行评定成绩，记入实习手册，实习全部结束时，医院给予总评，填写实习鉴定。

三、实习科目及时间分配

毕业实习共计48周：其中内科学15周、外科学15周、妇产科学6周、儿科学6周、传染病学4周、放射线科或心电图室或B超室2 周。

四、毕业实习要求

毕业实习是高等医学教育的重要环节。依照理论联系实际的原则，毕业实习应在临床医师指导下通过医疗实践加强对基础理论，基本知识和基本技能的训练。培养学生严格的科学作风，严肃的学习态度和严密的工作方法，提高学生独立学习、独立思维和独立工作的能力。

毕业实习是整个医学教育过程中的重要组成部分。要加强医德教育，对病人要有高度责任心和同情心，树立救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，毕业后成为德、智、体全面发展的社会主义精神文明的高级实习型的临床医师。

各实习医院应确保毕业实习计划的落实，经常对学生进行道德品质的教育，注意学生德、智、体全面发展，随时检查教学计划完成情况，考核学生的毕业实习成绩，督促学生实事求是完整的填写实习手册，以便不断提高学生毕业实习的质量。

1.要培养自己具有讲文明，讲礼貌，讲卫生，讲秩序，讲道德和心灵美，语言美，行为美，环境美的新风尚，尊敬师长（包括所有医护人员，服从指导）。

2.实习医生在实习期间即是医生又是学生。作为医生对病人必须具有高度的责任心和同情心，关心病人疾苦，发扬救死扶伤实行革命人道主义的精神，全心全意为人民服务，在工作态度和作风上要给人以良好影响。作为学生，必须服从上级医生和其它医护人员的指导，防止医疗事故差错发生。

3.实习中要理论联系实际。在学习中既要主动又要发扬团结友爱的精神，发扬风格。在学习上互相促进、互相帮助，共同提高。

4.毕业实习期间，学生要积极参加院、教研室（科）组织的病例讨论，专题讲座等学术活动，扩大知识面，锻炼临床思维能力。

5.必须严格遵守学校和实习医院的各项制度和规定，不得擅离职守或迟到早退，要具有严格的组织性和纪律性。

6.实习医生要认真贯彻勤俭办学，勤俭办院精神，从一张方、一片药、一般仪器到贵重医疗器材都要注意节约，精心爱护，在实习期间破损医疗器械及发放的防护用品，由损坏者本人负责赔偿，情节严重者要给予适当处分。

7.在各科病房实习期间，要根据具体情况，管理若干张病床，在指导医师带领下，全面负责并具体完成医疗任务。结合医疗工作，复习巩固提高基础理论，临床基本知识和基本技能的训练。

8.撰写病历是临床教学的重要基本训练之一。实习医生必须结合自己管理的病人写出完整的系统的合乎要求的病历。门诊就诊病历的撰写亦应做到内容完整、准确、重点突出，条理分明，文字通顺和整齐，不符合要求的病历，教师要按带教教师要求重写。

完整的病历，一般要求在病人入院后二十四小时内完成，实习医生在实习期间也要学习写“交接班小结”、“转科小结”、“出院小结”、“死亡小结”等临床记录。

9.要严格遵守请假制度，学生因病，因事需要请假，应按规定报批。学生因故中断实习时间较长者需补足所缺的实习内容后，方可毕业。

10.学生在毕业实习期间无处方权和签发医疗证明书、诊断书权。对病人的诊疗操作和处置经上级医师同意签字或盖章后方可执行。

第三篇：临床医学专业本科(五年制)教学计划

徐州医学院

临床医学专业本科（五年制）教学计划

专业代码10030

1一、培养目标

本专业培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗、预防的基本技能，完成医学基本训练，能在医疗卫生单位、医学科研等部门从事医疗、预防、康复、医学科研等方面工作的具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学高级人才。

二、培养要求：

1.热爱祖国，拥护中国共产党的领导，拥护社会主义制度，有理想、有道德、有文化、有纪律，具有良好的思想品德、社会责任感、行为规范和职业道德；热爱医药卫生事业，珍视生命，关爱病人，具有人道主义精神，树立终身学习，自强不息、诚实守信、勇于探索、团结协作精神；愿为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。

2．本专业学生应具有较宽厚的自然科学基础，较坚实的基础医学理论，一定的预防医学知识和能力，系统的临床医学基础理论、基本知识和基本技能，具有较强的临床能力和思维能力，具有较强的实践动手能力；掌握常见病、多发病的诊断、处理、防治的基本能力；熟悉国家卫生工作方针、政策和法规，初步掌握流行病学的基本知识和公共卫生突发事件处理基本技能；了解中医学诊疗基本原则。

3.具有较广泛的人文社会科学基础，了解医学与人文社会科学之间的内在联系，养成良好的文化修养、优良的道德情操，明礼诚信、勤俭自强, 举止文明、尊师重道；热爱医学、尊重生命，具有良好的医学伦理观念和医患沟通能力。具有一定的科研能力，能够熟练运用现代信息技术，有参与现代医学科学技术竞争的基本素质和发展潜力。

掌握一门外语，能顺利阅读本专业的外文资料和日常的听说能力，能够运用英语阅读、翻译本专业文献；具有较强的学习能力、合作能力和发展能力。树立终身学习的理念，培养开拓进取、勇于创新的精神。

4.了解体育和军事的基本知识，掌握锻炼身体的基本技能，养成良好的体育锻炼和卫生习惯，达到国家规定的体育锻炼合格标准；人格健全，意志坚定，有正确的自我意识、自控能力和良好的人际关系，能与社会和环境发展变化相协调，具备良好的社会适应能力和交流能力；具有健康的体质和良好的心理素质。

三、学制

五年

四、主干学科

基础医学、临床医学

五、主要课程

人体系统解剖学、组织学与胚胎学、局部解剖学、生理学、生物化学与分子生物学、病理学、医学微生物学与免疫学、病理生理学、药理学、流行病学、卫生学（不含统计）、诊断学、外科学

1、内科学

1、外科学

2、传染病学、内科学

2、神经病学、外科学

3、儿科学、妇产科学

六、主要实践环节安排

学期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计

入学 教育 11

军训 22

教学 15 18 18 18 18 18 18 10133

考试 1 1 1 1 1 1 1 11 9

机动 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10

假期 5 7 5 7 5 7 541

实习教育11

临床 实习14 24 12 50

毕业 教育1 1

合计 25 27 25 27 25 27 25 27 25 15 248

七、课程设置及授课时数见附件1

（附件1“教学进程表”由教学计划管理软件产生）

八、实习安排

50周。临床实习各科必须进行出科考试，实习结束后进行临床实践技能综合考试。实习安排详见实习手册。

九、毕业及学位授予

在校期间修完本专业教学计划规定的课程，考核合格，修满规定学分和毕业考试合格者，准予毕业。毕业学生凡符合《徐州医学院学士学位授予条例》（2010年修订）规定的，授予医学学士学位。

第四篇：重庆医科大学五年制临床医学法医学重点

法医学：应用医学的理论知识和技术解决法律方面涉及医学问题的医学学科。

任务：1为揭露犯罪事实真相提供科学依据；2为正确处理人民内部的纠纷提供科学证据；3为医疗卫生立法提供科学依据，促进医疗保健工作质量的提高，促进移植医学、赔偿医学等新学科的发展，为卫生行政机关处理医疗纠纷提供科学证据；4协助有关部门查明重大意外中毒和伤亡事故发生的原因，澄清事故的性质和责任；5在法医工作中发现烈性传染病、职业中毒及时通知卫生防疫部门采取预防措施，保证人民健康。

学习目的：担任鉴定人、作为证人、揭露犯罪、警惕医疗事故的发生。研究对象：尸体、活体、生物原性物证、现场勘验、文证审查。死亡种类：心脏死、肺脏死、脑死亡。

脑死亡：大脑小脑脑干等全脑功能不可逆转的永久性停止。诊断标准：确切的不可救治的脑损害；意识丧失；无自主呼吸；脑干反射消失：前庭、咽喉反射消失，瞳孔散大或固定对光反射角膜反射消失，关闭呼吸机3min无自主呼吸；平行脑电图；脑循环停止。死亡机制：疾病或损伤导致机体死亡的病理生理变化过程。（多器官衰竭）

死亡性质和方式：1暴力性死亡：自杀、他杀、事故死。2非暴力性死亡：由于机体自然发生的疾病衰老导致的~，生理性、病理性~。3社会性死亡：死刑；战争性死亡；安乐死。超生反应：生物学死亡期开始后在一定时间内，组织细胞仍保持着生命功能和对外界刺激发生的低级原始性反应。

假死：个体生命功能处于极度微弱状态，临床常规检查方法难以察觉生命体征的存在的状态。确定检查：心脏活动、呼吸活动、眼部检查。

直接死因：直接导致死亡的疾病、损伤，这些疾损是死亡机制或死亡状态的直接启动因素。根本死因：引起直接导致死亡的一系列病理过程的最初疾病或损伤，或造成致命损伤的事故或暴力事件或情况。这些疾病损伤与死亡间可持续较长时间，并发生这些最初疾病损伤等暴力情况有关的一个或几个相继出现的致命性并发症或情况。中介前因：根本死因和直接死因之间的并发症或外部介入的因素。

辅助死因：与直接诱导死亡的疾损无关，但对死亡全过程有一定促进作用的其他疾病或情况。

死亡诱因：通过引起体内潜在的疾病发作而导致死亡的较轻微的一过性伤痛或其他情况。联合死因：同时存在两个或两个以上的、从病原学和死亡机制方面难以区分其间因果关系或逻辑顺序的并列的致死性损伤或疾病。

尸体变化：人死后尸体受内外环境因素影响，发生一系列生物学、化学、物理学和形态学的改变，统称~。

主要表现及意义：尸体现象（确证死亡）、尸体化学成分改变（推断死因）、尸体毁坏（死亡时间、死亡当时的情况）。

尸体现象：早期尸体现象：肌肉迟缓、尸冷、尸斑、尸僵、尸体痉挛、皮革样化、角膜混浊、自溶、自身消化。晚期尸体现象：毁坏型：尸体腐败、浸软、白骨化。保存型：霉尸、干尸、尸蜡、泥炭鞣尸。

肌肉松弛：死后立即出现短暂的骨骼肌松弛现象。最早出现，瞳孔散大，眼微睁，口微张，面无表情，沟纹表浅，四肢关节可弯曲。

尸冷：人死后产热停止散热继续，尸温随死亡后时间推移逐渐降低。影响因素：环境、死因、个体差异、衣着情况。测量方法：直肠、外耳道、肝脏、延髓池、肛门。

尸斑：因血液坠积而至该处皮肤出现的边缘不清、呈紫红色的斑点。形成机理：血液受重力的作用耳坠给予尸体低下的、未受压部位的血管内，并使之充盈。发展过程：坠积期：＜12h，扩散期：12-24h，浸润期：＞24h。颜色：CO中毒：樱红。氰化物：鲜红。氯酸钾、亚硝酸盐：灰褐。硫化氢、尸体腐败：暗绿。冻死：淡红。尸体血液状态、内脏血液坠积：死后凝血块、鸡脂样凝块、血液流动状。法医学意义：确证死亡、推测死亡时间、判断有无移尸、推测死亡原因。

尸僵：死后肌群经短时间松弛后有变僵硬，使关节固定、尸体僵硬的现象。机制：死后肌组织ATP的消耗有关。发生时间：死后1-3h。发生顺序：下行型（主）、上行型、不规则型。影响因素：温度、死因、个体差异。法医学意义：确定死因、推断死因死亡时间、判断是否被移尸、避免错误判断。

自溶：尸体组织细胞由于受自身释放的水解酶的作用而溶解，使组织变软和液化。机制：早期产生的酶和后来细菌产生的酶共同作用的结果。形态变化：尸体组织器官变软、混浊、肉眼观察切面结构不清。器官自溶顺序：实质器官：胰腺、心、肺、肾、肝、肾上腺。实质细胞＞间质细胞，粘膜层＞肌层。红、中性粒及淋巴、成纤维、软骨、骨细胞。影响因素：周围环境、死因、细胞内水解酶含量。法医学意义：推断死亡时间；与变性、坏死等生前病变相鉴别；早解剖、早取材、早固定。

自身消化：尸体组织细胞因自身消化液中酶的作用而溶解的现象，常发生于胃肠、食道、胆囊、胰腺。

浸软：4月以上胎儿死于宫内并在羊水中发生无菌性自溶性改变。

腐败：死后机体组织蛋白质因腐败细菌的作用而发生分解的过程：尸臭、尸绿、腐败气泡和水泡、死后循环、泡沫样器官、腐败静脉网、巨人观、死后出血与呕吐、死后分娩与排泄、组织软化及白骨化。腐败后期：各脏器组织溶解软化成暗红色泥土状物质。尸体软组织全部液化，仅存骨骼、牙齿、毛发。成人10d-10m，春秋5-6w，冬季数月。泥土中3-4a，有时7-10a。法医学意义：推测死亡时间；避免与损伤、病变相混淆；水中尸体上浮，有利于打捞和检验；争取尽早尸体解剖。

尸体霉变：尸体放置于潮湿封闭环境中，温度适宜，因霉丝生长尸表可出现霉斑或霉丝。保存型尸体现象：干尸（木乃伊）：因尸体及其内脏中水分急速丧失而致软组织轴索和干燥的尸体。尸蜡：尸体的脂肪组织因皂化氢化形成暗黄色或白色蜡样物质。泥炭鞣尸：处于酸性土壤或沼泽中的尸体因酸性物质的作用阻碍腐败细菌的生长繁殖，使尸体脱钙脱水和鞣化，形成一种晚期尸体现象。马王堆古尸、江陵古尸。损伤：机体受到外力作用导致组织结构或功能受到破坏。

机械性损伤：机械性暴力引起的机体组织结构破坏或功能障碍。分为：钝器伤、锐器伤、射击伤、爆炸伤、道路交通损伤。形成方式：运动致伤物打击静止躯体；运动躯体撞击静止物体；运动致伤物与运动躯体相撞。形态改变：擦伤、挫伤、创、骨折、内脏损伤、肢体断离。

擦伤：以表面粗糙的智商与与体表摩擦造成的以表皮剥脱为主要改变的的损伤。分类：擦痕、抓痕、压痕。法医学意义：1擦伤标志暴力作用点；2皮瓣翻转方向和擦痕形态可推断致伤物及其打击方向；3根据表皮剥脱愈合程度可推断受伤时间；4根据特征性分布，提示凶犯犯罪意图。

挫伤：由钝器打击造成的以皮内和皮下出血为主要改变的损伤。法医学意义：标志暴力作用点；是生前伤；根据其分布可反映其犯罪意图；根据皮下出血颜色变化，可推断受伤时间。

创：较强大的暴力造成皮肤全层和皮下组织，甚至肌肉、内脏器官破裂的损伤。创口：创腔周边皮肤形成的外口。创腔：组织破裂形成的空腔。创缘：形成创口的皮肤边缘。创角：创缘皮肤的交接夹角。创壁：创腔周围的组织切面。创底：创腔深部未破裂的组织。

锐器创：由锐利尖端或刃缘的致伤物通过切砍刺剪方式造成的创。挫裂创：由粗钝致伤物通过撞击、砸击、撕裂造成的创。撕裂创：过度牵扯皮肤造成的皮肤及皮下组织剥脱。

组织间桥：创壁之间未完全断裂的血管、神经、结缔组织。射击创：枪射击造成的创。

骨折：骨组织结构完整型和连续性的破坏。

内脏损伤：外力导致体腔内器官结构解剖学完整型的破坏。

肢体断离：强大机械性暴力致人体各部遭受严重的破裂和断离。功能改变为主的损伤：神经原性休克、震荡伤。

机械性损伤合并症：失血、栓塞、感染、肾上腺出血、成人呼吸窘迫综合征ARDS、多器官衰竭MOF、其他。

钝器伤：由无锋利刃缘和尖端的至上午造成的损伤。形状不规则切多样化；创缘不整齐；创角常为数个，多为钝圆形，常有撕裂现象；创壁凹凸不平之间常有组织间桥；创腔较浅常有异物；创底不平，下常伴骨折。徒手，咬，棍棒，砖石，挤压，高坠。

徒手伤：以手脚等身体部位作为致伤造成的损伤。擦挫骨折内脏震荡神经原性休克。咬伤：由分货动物的牙齿咬合造成的损伤。

棍棒伤：以棍棒或条形致伤物造成的损伤。竹打中空：若棍棒打击在躯干、肢体等皮下组织较厚的部位，常形成中间苍白两边平行的条状镶边的挫伤带。捅创：用棍棒插入体内造成的创伤。

砖石伤：由砖石打击造成的损伤。

挤压伤：体积大而重的物体压迫机体所造成的损伤。

挤压综合征：大面积肌肉等软组织挫伤，使血浆大量渗出，有效循环血量减少，损伤的肌细胞释放大量肌红蛋白入血，并在肾小管内形成管型。损伤软组织产生多种毒性代谢产物，价值疼痛刺激等共同作用而导致急性肾衰和创伤性休克。

高坠伤：躯体从高处坠落撞击地面或其他物体造成的损伤。特点：广泛而严重，多种损伤并成；体表损伤相对较轻而内脏损伤重；损伤多集中在躯体一侧，各种损伤均可一次性暴力所为。

锐器伤：由有锋利刃缘和尖端的致伤物造成的损伤。创口嗲开；创缘，周围常无表皮剥脱；创角尖锐无撕裂；创壁平滑；创腔深而窄，内无组织间桥；创底平，骨组织上有时可见锐器作用痕迹。切砍刺剪。

切创：用锐器的锋利刃缘沿长轴方向切割组织造成的损伤。

试切创：起始端有数条长短不一深浅不等的平行创口。

防御创：她他杀时因被害人抵挡或争夺有刃凶器，可在手指手掌或前臂等处形成切创。砍创：挥动具有一定重量带柄有刃锐器砍击造成的损伤。刺创：用具有尖端的锐器刺入机体造成的损伤。

剪创：用剪刀刃缘和尖端造成的损伤。剪刺、剪切、剪断创。

枪弹创：子弹击中机体造成的损伤。贯通、盲管、沟状、回旋枪弹创。组成：射入口（组织缺损、擦伤轮、污垢轮、火药烟晕、枪口印痕）、射创管、射出口（边缘皮肤外翻撕裂，呈星芒状、撕裂状等多种形状，可形成巨大创口）。法医学鉴定：确定枪弹创；估计射击距离；射击方向确定；推断死亡模式。

颅脑损伤：头皮损伤（擦伤，挫伤，挫裂创，头皮撕脱）；颅骨骨折（线状，凹陷性，孔状，粉碎性）；颅内出血（硬脑膜外、下；蛛网膜下腔；脑实质内）；脑组织损伤。

外伤性硬脑膜外出血：颅骨与硬脑膜间，多发生在暴力直接打击部位及其附近。破裂血管：脑膜、板障、静脉窦、导血管。

外伤性硬脑膜下出血：硬脑膜蛛网膜间。暴力击打部位或暴力作用对策。血液来源：桥静脉破裂。静脉窦损伤、软脑膜AV破裂血液通过破裂蛛网膜流出。分类：急性、亚急性、慢性。

外伤性蛛网膜下腔出血：软脑膜与蛛网膜下腔内的血管破裂出血。破裂血管：椎A、基底A及分支、脑表面小血管。死亡机制：脑干功能衰竭。1血管破裂颅内高压；2供应脑干血管破裂血流中断；3血管痉挛脑干缺血。

脑组织损伤：弥漫性轴索损伤DAI；轻微脑损伤；脑挫裂伤。

弥漫性轴索损伤DAI：弥漫性白质损伤。可单独发生也可伴发各种颅脑损伤，特别是急剧加速减速性损伤。特征：DAI白质广泛变性。部位：脑室旁、胼胝体、前连合、内囊、脑干白质。点性病变：局部出血，出血灶横径≤0.2-0.3cm前后径可达数厘米。常规病理早期无明显改变，但可见散在小灶性出血。嗜银染色和髓鞘染色在上篌4-6h可见弥漫性轴索肿胀和节段性髓鞘肿胀。免疫组织化学染色可见轴索内有白蛋白和纤维蛋白渗入，1-2d后可见轴索节段性或串球状肿胀，继而可见wallerian变性。3-4d后小胶质细胞增生，泡沫细胞出现，星形胶质细胞增生。临床：轻：脑震荡症状；重：持续性昏迷、中枢性瘫痪甚至死亡。

轻微脑损伤：诊断要点：明确的头部外伤史；伤后立即发生一过性意识丧失＜30min；无定位器质性神经系统病变，有一定程度的逆行性或顺行性遗忘。

脑挫伤：外伤引起的脑组织围血管性出血或小灶性出血，不伴有脑实质破裂。脑裂伤：脑组织实质结构破裂出血。

冲击伤：着力点处脑组织的挫裂伤。加速运动。

对冲伤：着力点对极部的挫裂伤。减速。

窒息：机体氧摄入或利用障碍，CO2排出受阻在体内潴留而出现新陈代谢、形态和机能异常的病理状态。机械性、空气中缺氧性、电性、中毒性、病理性。

机械性窒息：根据暴力作用方式和部位不同分为：压迫性窒息（颈部：缢勒扼，胸腹部：活埋、挤压死）、堵塞性窒息（口鼻腔或呼吸道内固体或液体等异物阻塞所致）、体位性。过程与表现：1窒息前期：代偿作用无任何症状，此期长短差异大。0.5-1.5。2吸气性呼吸困难期：体内缺氧CO2潴留，呼吸加深加快吸>呼。静脉系统淤血血压升高心率增加。颜面手指发绀眼球突出。1-1.5。3呼~：呼>吸，全身骨骼肌痉挛甚至角弓反张，脑组织严重缺氧，已是逐渐丧失，心率变慢，瞳孔缩小，流涎排便排精。≤1。4呼吸暂停期：呼气浅慢最后停止，CNS功能之间丧失，肌松弛全身痉挛消失，心搏微弱血压↓状如假死，1-2。5终末呼吸期：潮式，间歇性张口呼吸，鼻翼煽动，熟悉间歇性深呼吸，间隔↑，瞳孔↑，肌松。1-数min。6呼吸停止期：呼吸停止，微弱心搏，数至十数min，心脏停搏死亡。死亡机制：呼吸障碍、脑血液循环障碍、反射性心脏停搏和呼吸抑制（颈动脉窦、迷走）、颈髓损伤（23、34颈椎脱位，颈椎骨折、脊髓撕伤）。尸体外部征象：颜面部发绀肿胀（面部口唇耳廓为主）；瘀点性出血（眼睑结膜、颜面部）；尸斑出现较早、显著、分布广泛；尸冷缓慢；牙齿出血（牙颈表面玫瑰色，玫瑰齿）；流涎、大小便失禁等。

尸体内部征象：血液呈暗红色、流动性；器官淤血（左心室空虚）；内部器官瘀点性出血（脏胸膜和心包层下、甲状腺，Tardieu氏斑）；肺气肿或肺水肿，脾贫血；CNS损害。Tardieu氏斑：机械性窒息时心外膜和肺胸膜的点状出血，血管壁通透性或血管内压↑致血管破裂所致。

缢死：以索状物缠绕颈部，利用全部或部分自身体重使颈部受压窒息死亡。多为自杀，罕见意外，偶有他杀悬尸伪装缢死。缢沟深部组织的损伤：颈部肌肉（胸锁乳突、胸骨舌骨、甲状舌骨、肩胛舌骨）断裂和出血，疏松组织灶性出血，颈A内膜横裂（颈总A分支处）及内膜下出血，舌骨大角和甲状软骨骨折。

缢索：软、硬、半坚硬缢索。

缢套：固定型（死套，绳结固定为死结，套圈周径大小不变，开放式，闭锁式）；滑动型（活套，收紧压迫，闭锁式，单套双套多见三套多套少见）。绳结：反应死者作案者职业或个人习惯。

缢型：前位、侧位、后位缢型。

勒死：通过外力使环绕颈部的绳索压迫颈部引起窒息。多他杀。自勒意外少见。勒索环绕颈部一匝或多匝，勒颈后往往绾结固定以防松开。

性窒息死：性变态者采用各种奇特方式使自身处于窒息状态以满足性欲要求，在实施过程中因措施不当而发生的以外窒息死亡。特点：青壮年男性常见，偶见老年者；多数性格内向、孤僻或有恋物、手淫；常选择较隐蔽僻静场所或人迹罕至处；性现场常有色情或异性所用物品、绳索、塑料薄膜袋；窒息方式多种多样。

溺死：淹死。液体吸入呼吸道或肺脏引起堵塞性窒息死亡。尸体征象：外：A溺死征象：蕈状泡沫（特征性）；口唇甲床紫绀；手中握有泥沙水草；鸡皮样皮肤；结膜点状出血；尸斑浅淡出现迟缓。B水中浸泡征象：漂妇样变；腐败慢，打捞后快；与死后入水均可形成各种损伤；尸蜡（长时间）、绿苔藻类菌丝。内：呼吸道、与口鼻相同的蝶窦腔内、肺脏内有泡沫状溺液、水草、泥沙、浮游生物、其他异物；水性肺气肿（重要证据）；胃肠道有溺液及其他异物；右心及V淤血；呼吸辅助肌出血；Paltauf斑。Paltauf斑：脏胸膜表面面积较大、边缘不清浅红色斑（溺死斑），因肺泡间隔血管断裂发生出血溶血。

实验室检查：1硅藻（矽藻），水中浮游单细胞生物（多）、群体或丝状物（少），种类多，胞壁主要有无结晶不易破坏含水硅酸构成。特性：骨髓、牙髓、肾脏、肝脏、脑、心墙血液中检出硅藻有助于诊断，肺边缘意义相同，应取现场水作对照。2血液化学检验。血清中微量元素检测。4其他生物学检查。

猝死：貌似健康的人因潜在性疾病（器质性非器质性）而发生的急速意外死亡。特点：死亡的急骤性、意外性，死因系潜在进行性疾病或功能障碍；有或无诱因。诱因：精神因素、过度疲劳、轻微损伤、暴饮暴食（胰腺炎冠心病）、用药不当、过冷过热。法医学鉴定目的：查明死亡原因、查清损伤与疾病关系、揭露潜在犯罪行为。

常见疾病：冠心病、心肌病变（扩张、肥厚、限制性心肌病）、心肌炎（病毒性、孤立性）、出血性脑血管病（脑、蛛网膜下隙出血）、支气管肺炎、病毒性（间质性）肺炎、心梗、羊水栓塞、胰腺炎、青壮年猝死综合症、婴幼儿猝死综合症。婴幼儿猝死综合症SIDS：发生在婴幼儿的而不明原因的猝死，摇篮死，多私语水面过程中，死亡过程较迅速，尸检不能确定其死因。

毒物：较小剂量进入机体即可通过其化学或物理化学作用造成机体功能性或器质性损害的物质。

中毒：人体因毒物作用发生组织器官病理改变或功能紊乱。判断中毒根据毒物吸收入血量而非摄入量。

中毒量：引起机体发生中毒的剂量。致死量：导致机体中毒死亡的剂量。

毒物与非毒物：之间并不存在绝对界限，只能从引起中毒的剂量大小相对区别。

分类：毒理作用：腐蚀、实质、酶系、血液、神经毒。化学性质：挥发性和非挥发性、金属、阴离子、需特殊方法分离毒物。来源用途毒理作用：腐蚀性、金属毁坏型、功能障碍性毒物、农药、杀鼠药、有毒植物、动物、细菌和真菌性毒素。

进入人体途径：口服、注射（心墙内、血管内、肌内、皮下、体腔内注射）、呼吸道、接触皮肤或粘膜。苦杏仁苷口服剧毒，蛇毒箭毒注射剧毒。

体内转运代谢：1吸收：速度：呼吸道吸入＞腹腔注射＞肌内或皮下注射＞口服＞直肠灌入＞皮肤接触。2分布：靶器官：砷锑肝脏、单核巨噬细胞系统；汞肾脏；铅骨。贮存库：氯丹、多氯联苯脂肪，作用于其他器官。死后再分布。3代谢（生物转化，肝脏）：氧化还原水解结合。4排泄：肾脏肝胆系统。

中毒效应：细胞损伤、炎症反应、循环障碍、致癌致畸致突变。

常规提取：现场：收集洗胃液、尿液、血液。金属中毒物提取毛发骨骼。

常见中毒：CO：樱桃红色，最佳检材为心腔血液、胸大肌。氰化物：尸斑、肌肉、血液鲜红，胃内、体腔内苦杏仁味。甲醇：视觉障碍。有机磷：蒜臭味。

毒品特点：1药品类型、用药方式、地点均不合格。2无医生指导，自我用药切用药超过医疗范围和剂量标准。3使用该药不能自拔，强迫性用药行为。4导致精神、躯体甚至社会危害。

常见药物：麻醉药品（阿片及其衍生物）、精神药物（催眠镇静剂、酒精，如巴比妥类；兴奋剂、致幻剂）。毒品毒物区别：吸食后易产生依赖性的麻醉药品和精神药物。在医生严格指导下适量可治病，开始吸食滥用时产生某种欣快感或某种幻觉，很快成瘾。毒物：小剂量能立即致人死亡物质。

吸毒致死原因方式：1吸毒过量（最常见）。2~致循环系统并发症（海洛因注射最常见）。3消化系统（肝炎）。4呼吸系统（肺部感染）。5CNS（脑出血脑水肿）。6感染HIV、肝炎病毒。7引发的暴力损伤。8虚脱。

法医精神病学：应用现代精神病学理论方法，研究并解决精神疾病与法律之间有关问题的学科。

刑事责任能力：责任能力。一个人辨认和控制自己行为的能力。

民事行为能力：公民通过自己的行为，取得民事权利承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格，即一个人的行为能否发生民事法律效力的资格。包括公民以自己行为独立进行民事活动的能力、对自己过失行为承担民事责任的能力。

第五篇：临床医学实习自我鉴定

临床医学实习自我鉴定

临床医学实习后，感想诸多，实习活动已经结束好长时间了，但是直到今天，实习留给我的思考还在脑子里面回想。我不知道那些感觉、那些思路要在我心里停留多长时间，也不知道这些思路留在心里面是好还是坏。自打有了那样一些经历之后，整个人都有所变化，现在仿佛还在变化着。对我来说这次实习心得作业仿佛比以往任何一次作业都要困难，犹豫了很长时间不能下笔。脑子里面的东西从来没有像现在这样多，但是难以将它们定位。如果下面说得太乱，还希望大家见谅。

给我印象最深的是王教授讲的”结合临床量表治疗强迫症患者”.在那次课中,我第一次全面接触到了如何誊写患者病历.病历的誊写要体现以下几个部分:

1患者的一般情况.姓名,年龄,职业,籍贯,住所等等.2主诉情况.即患者家属提供的有关患者的情况.3患者的现病史.患者提供的有关自己的现在患病情况.4患者的既往史.患者或家属提供的有关患者以前患病的情况.特别注意要确定,患者是否有器质性脑外伤,还要特别考虑患者是否有酒精依赖.5患者个人史.包含有顺产与否,父母性格,生活环境,工作情况,学习情况,烟酒史,婚姻恋爱史,家族史等等

6精神科检查.意识障碍检查,感知觉障碍检查,思维活动障碍检查,注意力障碍检查,记忆力障碍检查,智力活动障碍检查,有无自制力检查,情绪情感活动障碍检查,意志行为活动障碍检查等等.7量表测评,b超检验报告,x光检验报告等等.据王健老师介绍,全部报告要在72小时内全部写完,其中任何一项没有完成,都要打回去从做,不能给患者确诊.这部分的病历誊写要求介绍,只占全部实习教学内容的一小部分,大概只用了不到三十分钟的时间,但是我感觉它对我们医师来讲格外重要.它是医师确诊的主体思路,换句话说就是你医师的思路落实到哪一步,才能给眼前的个案定性的问题.病历的严谨与否能体现一个医院,一个医师医术水平的高低.也严重关系到确诊的准确性,直接涉及患者的就诊与治疗,干系重大.在以往的教科书上,只是简单谈到要了解求助者的一般情况,躯体症状,心理症状,家庭支持系统结构,要辅助量表测评.但是.书本上的介绍没有王教授的介绍全面.王教授在课堂上明确强调以下几点.1要凸现既往史.特别要注意排除器质性脑病对神经症的影响.比如肺性脑病,肝性脑病还有腮腺炎.另外不要忘记考虑酒药依赖.2在个人史部分.(首先老师的层次划分就十分细致,比书本上的周到.另外老师特别强调)从小学到大学的学习生活部分问得要细,几乎是只要患者有挫折就要问为什么.在家族史里,要问父母两系三代内成员近-亲婚配情况.3精神检查部分要充分重视检查患者自制力有无.还有就是病历报告上面有b超检验报告,x光检验报告.以上几点是教科书上没有的部分或者没有强调的部分,而那些部分在临床实践中非常重要.按照老师介绍的病历誊写思路,给人以严肃,认真,科学,严谨的感觉.体现了人本的科学精神,值得患者信任的负责任态度.在王教授结合病历请来患者进行临床教学时,病历中所记述的各点基本全面覆盖了患者的情况,甚至比患者知道的还要多(因为有患者父母的补充在病历里)这一点明显让患者感到吃惊.据患者陈述,“在入院的时间内,感到病情有所控制,是……吃对了药了……”

这就是让我感触颇深的小小的”病历报告”.(1)(2)

自己对能够体现”责任”的亮点格外关注.”病历报告”有感,就是这么体验出来的,如果没有那种情绪的铺垫,我很可能就写第一堂实习课上那个患者给我的印象了,那个印象绝对鲜活.两个月后的今天我还能想象得出五十多岁的他向我们敬少先队礼的样子.可是那个教学例子不能充分体现那种不愿意漏一滴水的严谨.我总觉得,只有这种严谨,才能暗暗的渗透出科学对人的负责.这种负责,有一种难以名状的魅力.通过实习，我感觉作为一名医务工在日常工作中要注重以下几点

第一，要注意个人形象。这个问题似乎从来都没有在入科教育中提到过，不过，相信很多局外人，包括医学生印象中的医生都应该是如江口洋介般玉树临风的虽然，实际情况可能让你大跌眼镜。跨进病房那一天起，你就成了一个准医生了。尽管医生在中国的地位并不高，尽管整个病房谁都想支使你，但是，咱不能自己把自己给看扁了，更何况，没有病人会一开始就充分信任一个胡子拉碴、白大衣皱巴巴的医生，也没有mm会在第一眼就倾心于你这“批着白大衣的狼”的。

所以，请注意你的形象，从头到脚，从外到里，干净整齐，清爽精神。最最关键的，就是那一袭白衣。俺当年极其羡慕医生的衣服又挺刮又够白，每星期还能换两次。可是我无论是拿奥妙、汰渍还是白猫，洗出来的始终都差强人意。因为，医院里是统一送出去洗过浆过的。那么，怎样才能让自己的白大褂混入其中呢?我们试过自己拿笔在白大衣上写个号码，(记住要用不褪色的笔)成功过几次，不过后来也懒了。男生们更是常常数星期也不洗一次。