伤病职工劳动能力鉴定申请表

第一篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表

伤病职工劳动能力鉴定申请表

职工姓名：

姓别：

出生年月：

年

月 身份证号码：

联系电话： 单位名称： 单位地址：

法定代表人（或负责人）：

发生伤病日期：

是否医疗终结：

申请人：

****年**月**日

单位意见：

****年**月**日 伤病职工意见：

****年**月**日 劳动能力鉴定委员会意见：

****年**月**日

第二篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表

伤病职工劳动能力鉴定申请表

职工姓名：姓别：出生年月：年月 身份证号码：联系电话： 单位名称：

单位地址：

法定代表人（或负责人）：

发生伤病日期：是否医疗终结：

申请人：

年月日

单位意见：

年月日 伤病职工意见：

年月日 劳动能力鉴定委员会意见：

年月日

第三篇：广州市职工伤病劳动能力鉴定办法

广州市职工伤病劳动能力鉴定办法 广州市职工伤病劳动能力鉴定办法广东省广州市人民政府

广州市职工伤病劳动能力鉴定办法 广州市人民政府令第74号

《广州市职工伤病劳动能力鉴定办法》已经2012年6月10日市政府第14届19次常务会议讨论通过，现予以公布，自2012年9月1日起施行。

市长 陈建华二○一二年六月二十七日 广州市职工伤病劳动能力鉴定办法

第一条 为规范职工伤病的劳动能力鉴定工作，维护用人单位和职工的合法权益，根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市所属各类用人单位(包括国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户、基金会、律师事务所、会计师事务所等，统称用人单位)及其需要进行劳动能力鉴定的职工或者工作人员(统称伤病职工)。

因伤病申请提前退休的失业人员需要进行劳动能力鉴定的，参照本办法执行。第三条 本办法所称劳动能力鉴定包括下列事项：(一)伤病职工劳动功能障碍程度的鉴定；(二)伤病职工生活自理障碍程度的等级鉴定；

(三)伤病职工或者失业人员因伤病申请提前退休的劳动能力鉴定；(四)工伤停工留薪期(又称工伤医疗期或者工伤医疗终结期)的确认；(五)伤病职工的难治病、重病或者较重伤病的确认；(六)伤病情相对稳定状态的确认；(七)伤情与病情关联性的技术性意见；(八)旧伤病复发的确认；

(九)医疗终结后仍需停工治疗的确认；

(十)工伤康复和辅助器具安装、维修、更换的确认；(十一)对供养亲属进行劳动能力障碍程度的等级鉴定；(十二)其他受委托进行的劳动能力鉴定。

第四条 广州市职工伤病劳动能力鉴定委员会(以下简称市劳动能力鉴定委员会)由市人力资源和社会保障部门、卫生部门、工会组织、社会保险经办机构以及用人单位代表共5人至9人组成。

市劳动能力鉴定委员会办公室设在市人力资源和社会保障部门，负责处理日常事务。第五条 市劳动能力鉴定委员会设立职工伤病劳动能力鉴定医疗卫生专家库(以下简称专家库)。

对伤病职工进行劳动能力鉴定时，市劳动能力鉴定委员会在专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，进行劳动能力鉴定并出具书面鉴定意见。

再次鉴定随机抽取5名或者7名相关专家组成合议专家组，进行劳动能力鉴定并出具书面鉴定意见。已参加初次鉴定的专家，不得参加再次鉴定。

市劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。

第六条 用人单位职工达300人以上(含300人)的，可以成立由相关内设机构负责人组成劳动能力鉴定小组(以下简称鉴定小组)。300人以下的用人单位，可以由单位内设的人力资源机构(以下简称内设机构)负责劳动能力鉴定工作。

用人单位可以对本办法第三条第(五)、(六)、(九)项劳动能力鉴定事项提出鉴定意见。第七条 用人单位鉴定小组或者内设机构进行劳动能力鉴定时，应当贯彻执行国家、省、市有关法律、法规、规章、政策和鉴定标准，收集、整理、保存与职业中毒、伤亡事故等有关的材料，如事故报告、原始病历或者病历摘要、诊断书、检查化验结果、与伤病相关的医学影像学资料、现场证明等。

第八条 用人单位内部劳动能力鉴定按照以下程序进行：

(一)伤病职工需要进行劳动能力鉴定的，应当向所在用人单位提出书面申请，填写《广州市伤病劳动能力鉴定申请表》(以下简称《申请表》)，到市劳动能力鉴定委员会指定的诊断医疗机构进行检查，取得诊断证明书和检查化验结果；

(二)用人单位鉴定小组或者内设机构接到申请之日起10日内，根据国家、省、市的伤病劳动能力鉴定标准，对伤病职工提出医疗终结意见，或者劳动能力恢复等有关情况鉴定审核意见，并送达伤病职工。用人单位根据鉴定小组或者内设机构提出的鉴定审核意见给予安排复工或者调换适当工作；

(三)用人单位要求伤病职工进行复查，伤病职工无正当理由拒不参加，又不直接向市劳动能力鉴定委员会申请相关鉴定的，应当视为病愈或者医疗终结；属于工伤的，停止享受工伤保险待遇。

第九条 伤病职工不同意用人单位鉴定小组或者内设机构的劳动能力鉴定结论的，可以向市劳动能力鉴定委员会申请鉴定。

伤病职工也可以不经过用人单位内部鉴定，直接向市劳动能力鉴定委员会提出鉴定申请。

第十条 市级劳动能力鉴定按照以下程序进行：

(一)用人单位、伤病职工或者其近亲属(以下统称申请人)书面向市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请；

(二)伤病职工持已经填写的《申请表》，到指定的诊断医疗机构作有关检查和诊断；(三)专家组根据指定的诊断医疗机构的诊断意见和检查化验结果，对劳动能力等提出鉴定意见；

(四)市劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见，并依据国家、省、市有关鉴定标准，自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出鉴定结论。必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。

第十一条 申请人向市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请时，应当提供鉴定所需的下列材料：

(一)填写的《申请表》；(二)工伤认定书和复印件；(三)身份证原件和复印件；

(四)有关的伤病原始资料，包括原始病历、病历摘要、本次和历次诊断证明书(职业病应当持有省或者市职业病防治机构或者诊断小组诊断证明，精神病应当持有市精神病医院诊断证明)；

(五)检查化验结果；

(六)与伤病相关的医学影像学等资料。

非因工伤病职工提出提前退休劳动能力鉴定申请的，除提供本条第(一)、(三)(五)、(六)项所列材料和养老保险参保证明外，还应当达到法定提前退休年龄和缴费年限(含视同缴费年限)。

第十二条 市劳动能力鉴定委员会对受理的案件，发现资料不全或者事实不清的，可以要求申请人、有关诊断医疗机构和防治机构补充材料或者对有关事实情节进行复查。

第十三条 对受理的案件，专家组可以根据伤病情况或者申请人的申请，要求被鉴定人到指定的诊断医疗机构、防治机构进行检查诊断，经过专家组合议后提出书面鉴定意见，送市劳动能力鉴定委员会确认处理。

第十四条 申请人对市劳动能力鉴定委员会作出的属于本办法第三条第(一)、(二)、(三)项鉴定结论不服的，可以在收到鉴定结论之日起15日内书面向广东省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

第十五条 申请人对市劳动能力鉴定委员会作出的属于本办法第三条第(四)、(五)、(六)、(八)、(九)、(十一)项鉴定结论有异议的，可以自收到该鉴定结论之日起15日内书面向市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定，市劳动能力鉴定委员会应当自收到申请之日起60日内作出最终鉴定结论。

第十六条 申请人向市劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定时，应当填写《广州市伤病劳动能力再次鉴定申请表》。

第十七条 劳动能力鉴定结论作出后，应当在20日内送达用人单位、伤病职工或者其近亲属。

第十八条 劳动能力鉴定结论自送达申请人之日起1年内可以作为伤病职工办理享受有关社会保险和福利待遇手续的依据。

第十九条 已参加工伤保险的工伤职工所需劳动能力鉴定费用由工伤保险基金支付。用人单位未参加工伤保险或者未给工伤职工缴纳工伤保险费的，工伤职工所需劳动能力鉴定费用由用人单位支付。

非因工伤病职工申请劳动能力鉴定的费用，由申请人按照物价部门批准的标准自行支付。

第二十条 市劳动能力鉴定委员会成员及其办公室工作人员在鉴定过程中，徇私舞弊、收受贿赂、滥用职权、失职渎职，或者侵犯当事人合法权益的，由其所在单位或者有关行政主管部门依法给予处分；情节严重，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十一条 从事劳动能力鉴定的专家有下列情形之一的，市劳动能力鉴定委员会应当予以解聘；情节严重，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：

(一)无正当理由不履行职责的；(二)以权谋私，弄虚作假的；(三)违反回避原则的；

(四)收受申请人及其代理人财物的；(五)有其他违法行为的。

第二十二条 申请人提供虚假材料影响鉴定结论的，该鉴定结论无效。利用虚假鉴定结论进行骗取有关待遇的，由市人力资源和社会保障部门依法处理；情节严重，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十三条 本办法自2012年9月1日起施行。1988年10月广州市人民政府公布施行的《广州市关于对职工伤病劳动能力鉴定暂行办法》同时废止。

第四篇：80-非因工伤病劳动能力鉴定申请表(精)

非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论

已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 选择劳动能力鉴定结论送达方式 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。

申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论

已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达；

⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会

伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论

已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章：

第五篇：伤病职工劳动能力鉴定表(精)

伤病职工劳动能力鉴定表

填表单位： 填表时间：

姓 名 性别

出生相

年月 年 月 参加工作时间工种

医 疗 经 过 伤 病 情 况 及

诊 医师： 年 月 日

本企业工作年

限

累计病休

时间

片

劳动能力鉴定小组负断 责人（签章）： 结 年 月 日

论 指 定 医 院

小组成员

或参与

讨论人员签名

劳鉴会（小组）意见 基 层 单 位

审 核

章）年 月 日 章）

（盖

（盖

意 见 年 月 日 主 管 部 门

鉴 定

意 见 年 月 日 市 劳 鉴 会

备 注

注：本表一式两份，填报单位、市劳鉴会各一份。

（盖 章）

汕头市劳鉴会制