医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南（定稿）

第一篇：医疗服务收费管理服务制度、社会基本医疗保险就医指南（定稿）

• 为进一步加强医疗服务收费管理,规范收费行为,强化医院管理人员和计费人员的 责任意识,维护广大人民群众的合法权益,构建和谐医患关系,结合医院实际,特制定本制度。

1、医疗服务收费公示

•(1)严格执行省物价政策规定及医药价格和医疗服务项目收费公示制度。

•(2)利用电子屏幕、电脑查询系统、公示栏等多种形式公示常用医疗服务项目及常 用药品价格,主动接受社会监督。

•(3)医疗服务项目及常用药品公示时,必须公示项目名称(药品名称、规格、剂型)、计价单位及价格。

•(4)药品、医疗服务项目价格变动时,应及时调整相应的公示项目价格,确保医院 药品及医疗服务项目价格的准确性。

2、医疗服务收费查询

•(1)设立门诊、住院部价格信息查询触摸屏。

•(2)在门诊大厅通过电子屏幕、公示板等形式, 公示常用医疗服务项目及药品价格,以供患者查询。

•(3)为满足病人需求, 方便患者查询, 收款处及临床科室均提供医疗费用查询服务,耐心解答患者咨询。

•(4)医院实行首问负责制,导诊护士有义务向患者提供药品、医疗服务价格、查询服务窗口及查询电脑位置;患者入院时, 责任护士须向患者告知医疗费用查询方式。•(5)为方便、快捷地做好医疗费用查询工作, 财务科等有关科室将努力为患者提供 方便。

3、一日清单

•(1)收款处必须设立医疗费用清单查询窗口,随时提供医疗费用查询服务。

•(2)收款处每日定时为住院患者打印 “ 一日清单 ” , 各临床科室负责每天及时将日清 单发到患者手中,便于医患双方共同核对和监督。

•(3)患者出院时, 收款处必须提供医疗费用总清单, 经患者核实确认在出院结算单 上签字后,住院处方可办理出院手续。

•(4)一日清单制,必须纳入患者入院介绍的内容之一,实施告知制。•

4、医疗服务收费责任追究 •(1)适用的范围: • 为本院所提供的基本医疗服务、药品、医用材料等医疗服务价格和行为。•(2)列入责任追究范围的行为: • 1)自立服务项目或自定价格标准。• 2)擅自提高或降低医疗服务价格标准。• 3)重复收费、无医嘱记录收费。• 4)超医嘱内容、范围和时间收费。• 5)同一服务项目分解为若干项目收费。

• 6)超越江苏省价格规定 “ 除外内容 ” 规定的范围, 擅自增加卫生材料品种和服务内容 并收费。

• 7)药品和医用消耗材料不按规定加价。• 8)可重复使用的医用材料按一次性材料收费。

• 9)属自主选择的服务和相关医疗用品未征得患者或家属同意收费;或虽然征得患者或家属同意,但相关收费不纳入医院财务统一管理的行为。

• 10)擅自提前或推迟执行有关医疗价格政策。

• 11)使用医用高值耗材(≥ 2000元),未征得患者同意的收费。•(3)责任追究

• 医院对相关科室的违规行为,按下列原则追究责任: • 1)凡因科室收费核对不准确,造成多收、漏收、少收等现象,引发患者投诉的,科 室应立即予以纠正,全额退回多收费用。

• 2)凡因相关人员工作责任心、业务能力影响, 以及科室自作主张而产生的串项收费、分解收费及降低标准收费等医疗收费违规行为,经查实认定后,应立即纠正并全额 退回多收金额,原则上由科室承担相应费用,并追究当事人的责任。

• 3)由于网络信息系统的原因,造成误收费用,由网络中心立即整改,并作为月考核 依据,按医院有关规定,对相关人员进行处罚。

5、医疗服务收费审核 •(1)医院收费审核小组

• 由审计物价科、护理部、医务科相关人员组成 •(2)审核办法

• 医疗费用审核采取日常审核和定期审核相结合的办法。• 1)日常审核

• 以临床科室自行审核为主,科室在为住院患者提供 “ 一日清单 ” 时,计费人员应认真 核对患者每天发生的各项医疗费用,发现问题及时纠正。

• 2)出院审核

• 患者出院时,科室要认真审核患者住院期间发生的所有医疗费用,并由入院登记室 提供总费用清单,经患者及家属签字确认后,方可办理出院手续。

• 3)定期审核

• 医院审计物价科每月对门诊、出院或在院患者医疗费用进行审核抽查,审查病例医 嘱记录与收费清单项目、次数及价格是否相符,记录备案,并将检查结果及时反馈 给各相关科室。

住院

住院医保费用个人支付(%)统筹支付(%)城乡居民个人缴纳缴费基数的1.5%;市、镇(区)两级 政各补贴缴费基数的0.5%起付额以内(一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,外上级医院1200元)100% 0超过起付额部分 一、二级医院10% 90%三级医院≤10000元20% 80%10000元以上部分15% 85%市外转院≤10000元22% 78%10000元以上部分17% 83%连续参保缴费不满1年,年度累计支付限额为44478元;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,年度累计支付限额为133434元

非本市户籍大中专学生个人缴纳缴费基数的1.5%,按校隶属关系,由财政补贴缴费基数的1.0% 生育医疗报销待遇(一次性支付金额)12周以下流产12周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元

1、符合计划生育政策的;

2、连续参保缴费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续参保缴费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续参保缴费满1年(含1年)以上的,按以上定额100%支付。

灵活就业缴费基数的2.5%全部由个人缴纳补充医疗保险城镇职工7% 3%上年度全市职工月平均工资

普通门诊医保个人账户每月按年龄标准划入:36周岁以下的,划入60元;36周岁以上至46周岁以下的,划入75元;46周岁以上的,划入97.5元。

10%一类:糖尿病、冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭(心功能Ⅱ级以上)、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。

二类:肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭尿毒症期(非透析治疗)、各类恶性肿瘤、系 统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性 贫血(地中海贫血)。

三类:丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)待遇:个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分,由统筹基金支付70%,年度累 计支付限额一类为6000元、二类为10000元、三类为35000元。

住院补充医疗待遇[须连续参加补充医疗保险满1年(含1年)以上]:参保人因病住院, 享受住院基本医疗保险待遇(含特定病种门诊医疗费用报销待遇)后,社保年度内个人支 付的医保费用累计超过4000元以上部分,由统筹基金支付90%。

补充医疗保险年度累计支付限额[含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额和住院补充 医疗待遇年度累计支付限额]与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不 满2年、满2年不满3年的,满3年以上的,年度累计支付限额分别为133434元、177912 元、222390元。医疗保险救助金由财政资金与统筹基金共同设立参保人申领社会医疗保险救助金,须具备以下条件之一:①每一社保年度内个人支付医疗费用累计超过4万元,导致生活困难,难以支付医疗费用的。②属孤寡、生活特困户、人均收入低于城镇职工最低生活保障线的参保人,每一社保年度内个人支付医疗费累计超过5千元的。申领社会医疗保险救助金每年度申领次数不超过3次,救助总金额不超过15000元。

市社会基本医疗保险就医指南

一、住院起付额

参保人每次住院需自付起付额。起付额按不同等级医院确定:市人民医院、市中医院、市博爱医院、市第二人民医院等三级医院1000元;二级医院800元;一级及其他医院600元;市外转院1200元。

二、参保人转院就医

参保人诊治疾病,应先到我市定点医疗机构就医。需转往市外定点医院的,必须先按规定办理转院审批手续后住院,原则上应转往下列指定医院:

三、参保人转院手续

由本市定点医疗机构转往市外医院就医的,需由本市三级医院或相当的市级专科医院主管医生开具市外转诊审批表,并经科主任、医务科审批同意后,方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的,可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院,但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案。未办理转院报批手续的,医疗费用自理。

四、报销市外住院医疗费用须提供的资料

经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的,医疗费用先由个人垫付,就医结束后一个月内到市社会保险基金管理局医保科报销,报销时须提供《中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表》、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据原件及费用明细清单、社保卡、身份证(若代

办,还需提供代办人身份证)、本人在市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料。

五、异地工作人员、异地定居退休人员、临时外出人员就医

经备案登记,常驻异地工作(连续1年以上)和退休后异地定居的参保人,在当地选三家医保定点医院作为住院定点医疗机构。因病需住院的,应在所选定医院住院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。临时外出的人员异地就医限急、危病症,可在当地医保定点医院就诊,其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的,应住当地医保定点医院,并在入院后一周内向市社会保险基金管理局登记备案,出院后提供相关资料交社保局医保科审批。异地住院又需转院的,原则上转回市内定点医疗机构,确需转往当地其他医院的,应由当地转出医院提出申请,由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局批准。

六、参保人离开单位或领取失业保险金期满后医疗保险的办理

参保人离开单位或领取失业保险金期满后,暂无就业单位且属本市户籍的,可在三个月内以灵活就业人员方式续保或以居民身份参保。

七、社会保障卡(简称社保卡)的使用及注意事项

1.参保人在门诊就医时应先向挂号处和主诊医生出示社保卡,登记参保号,交费时用本卡结账。

2.持卡人住院时请出示社保卡办理入院登记手续,向主管医生出示社保卡,表明参保者身份;出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用,享受相应医保待遇。

3.如不出示、不使用社保卡登记入院、结算住院费用,而按自费病人结帐出院者,所发生的费用医保基金不予报支。

4.如因紧急入院,未及时带有社保卡,请向医院入院登记处申明,或告知市社会保险基金管理局,以便与医院协调能暂时按医保入院处理,但必须于入院后三天内持社保卡补办登记手续;若入院时参加了医疗保险,因故未领或遗失社保卡者,请先向医院入院处登记和市社会保险基金管理局申明,由市社会保险基金管理局负责查明原因,并及时协调制卡,待领卡后在医院进行社保结算。

5.凡参加社会保险者一人一卡,必须妥善保管,参保人凭卡办理个人社保业务,不得冒用或转借他人使用。若社保卡丢失、损坏等,请及时拨打电话挂失;再凭身份证到就近镇区人社分局或社保卡制卡中心办理相关手续。

八、参保人如何更好保障自己的医保权益 1.熟悉、了解医保政策。

2.每次就医时使用社保卡,遗失卡及时挂失、补办。3.就医时告知医生尽量使用医保范围内的药品。4.市外转院时要先办理转院审批手续。5.属特殊、特定病种的要及时申请登记。

6.定点医院常驻医保驻院代表,就医有疑问时向驻院代表咨询或致电市劳动保障咨询热线:

九、如何查询单位缴费情况和个人参保资料

1.致电市劳动保障咨询热线:查询。2.浏览市社会保险基金管理局网站

3.持社保卡到各大医院的自助彩色圈存机查询。

4.持社保卡到各农业银行网点的社保业务自助查询机查询。

5.持本人身份证、社保卡到市社会保险基金管理局或各镇区人社分局前台查询。

第二篇：基本医疗服务制度

基本医疗服务制度

1、新技术新业务管理依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

2、核心制度制定并执行首诊负责制度、会诊制定、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

3、医疗质量评比有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

4、转诊制度严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。

5、巡回医疗每年组织一次以上巡回医疗。

6、护理质量管理护理工作实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

7、护理质量考核制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥90%。

8、护理操作规程建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“ 三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。

9、护理程序掌握度护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

10、基础护理措施

①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

②落实生活护理，保持“三短九洁”。

③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管，导管位置正确，引流通畅，定时更换。

11、根据患者病情实施护理密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

12、药品管理制度贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（施行）》等有关规定，加强药品管理。

13、药品采购按照药品采购有关规定进行采购。

14、基本药品配备使用配置、使用全部《基本药物目录》的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点区实施药品零差价销售。

15、处方划价准确率处方划价准确率≥99%。

16、药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。

17、临床检验质量保证体系严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。

18、实验室布局与流程 实验室布局与流程应安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。

19、临床检验项目临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100项，并能提供24小时急诊检验服务。

20、检验报告效率检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。

21、检验报告质量各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；并有报告审核制度并落实。

22、检验室质控按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评估活动，并获良好以上成绩。

23、普通放射项目服务医学影像普通放射服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。

24、医学影像资料质量医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥90％，废片率≤5％，临床阳性率≥70％，对有质量失控的处理与改进措施，并有记录。

25、医学影像检测报告报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。

26、心电图、超声项目服务心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。

27、心电图、超声报告报告及时、准确、规范，有审核制度。

28、病案质量控制有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。

29、病历书写培训对医护人员进行《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

30、病历质量医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率≥90％。

31、院感控制方案制度根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

32、医务人员院感知识掌握度医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6％。

33、手术室、产房分区手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。

34、注射室布局注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

35、一次性医疗用品管理一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

36、消毒供应室消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100％。

37、下收下送消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。

38、医疗质量安全隐患检查、整改及记录及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。

39、医务人员质量安全意识定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95％。对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95％。

40、危险化学药品管理按规定实施危险化学药品管理。

41、医疗设备配置情况根据《甘肃省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。

42、医疗设备管理医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案，不得使用国家命令淘汰的设备。

第三篇：基本医疗服务制度

大通县人民医院基本医疗服务制度

各科室：

为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由质控科负责制度落实。

一、新技术新业务管理

依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

二、核心制度

制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

三、医疗质量考评

有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

四、转诊制度

严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊。

五、巡回医疗、各项帮扶

按要求完成巡回医疗与各项帮扶工作。

六、护理质量管理

护理工作实行业务副院长领导下的护理部质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

七、护理质量考核

制定并落实基础护理质量考核标准。

八、护理操作规程

建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行各项护理核心制度及技术操作规程。

九、护理程序掌握度

护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

十、基础护理措施

① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污染；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。② 按规范落实生活护理。

③ 病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。

十一、根据患者病情实施护理

密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

十二、药品管理制度 贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法（施行）》等有关规定，加强药品管理。

范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

三

十、病历质量

医疗文书书写及时、准确、完整、规范，无丙级病历；处方合格率≥90％。

三

十一、院感控制方案制度

根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

三

十二、医务人员院感知识掌握度 医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率符合“二甲”评审细则要求。

三

十三、手术室、产房分区

手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和

洁污分区要求。

三

十四、注射室布局

注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

三十五、一次性医疗用品管理 一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

三

十六、供应室

供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100％。

三

十七、下收下送

消毒供应室下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24小时物品供应。

三

十八、医疗质量安全隐患检查、整改及记录

及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。

三

十九、医务人员质量安全意识

定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全教育和培训，培训率100％。对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率100％。

四

十、危险化学药品管理

按规定实施危险化学药品管理。

四

十一、医疗设备配置情况 根据医院实际配备。

四

十二、医疗设备管理

医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案，不得使用国家淘汰的设备。

第四篇：基本医疗保险的就医管理

基本医疗保险的就医管理

信息来源:更新时间:2007-10-231、参保人员有哪些个人就医选择权？

参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。

实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。

2、参保人员如何就医看病和结算医药费？

参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。

门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。

参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。

按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。

3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？

参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。

经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？

参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。

5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？

按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。

6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？

“社会保障卡”（以下简称“保障卡”）是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。

保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。

7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？

遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财

政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。

8、如何保障下岗职工的医疗待遇？

国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。

9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？

按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。

享受退休参保人员待遇的条件有：

一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；

二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。

10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？

基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？

当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生

规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。

我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。

12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例

例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元;2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院

一、按规定须由个人自付的费用为 ：

使用目录外药品的费用280元

二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：

1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）

2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）

3)按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）

三、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第一次住院的起付线570元

2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、应先由个人自付一定比例的费用为：

1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）

2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)

二、按比例由个人负担的费用为：

因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：

7200-120-15=7065（元）

此次住院费用与第一次住院费用累加为

9380+7065=16445（元）

所以：由个负担的费用为：

1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封顶线的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

国家公务员医疗补助金

根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第五篇：湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行

关于印发《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程

（试行）》的通知

鄂人社发〔2012〕5号

各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，各基本医疗保险异地就医定点医疗机构：

为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作，现将《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)》印发给你们，请遵照执行。

各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险管理局反馈。

湖北省人力资源和社会保障厅

二O一二年一月十日

湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）

第一章

总则

第一条

根据《关于印发<湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法(试行)>的通知》（鄂人社发〔2011〕51号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。

第二条

省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。

第三条

凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。

第四条

省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。

第五条

各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。

第二章

异地就医的申请

第六条

符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。

第七条

参保人员异地安置、工作期限在1年以上的，应填写《湖北省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》(表1)，选择异地定点医疗机构。如需变更的，原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。

第八条

凡需异地转诊的参保人员，应填写《湖北省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》（表2），持相关证明材料，报参保地经办机构审批。参保地经办机构应在2个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。

第九条

参保人员在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。

第三章异地就医

第十条

异地就医人员凭社会保障卡（住院治疗时，应出示居民身份证）到两定机构刷卡就医或购药，结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。

第十一条

异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。

第十二条

定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者同意（以患者或者家属签字为准，并告知其费用由个人全部自费）后方能实施，并按照服务协议的要求控制在一定比例以内。

第四章

异地就医费用结算

第十三条

异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地政策执行，属个人支付的部分，由参保人员直接与两定机构结算；属医疗保险基金支付的部分，由就医地经办机构与两定机构结算（在汉就医人员的医疗费用由两定机构与参保地经办机构直接结算）。

第十四条

异地就医人员住院治疗时，定点医疗机构应将住院患者病历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医结算管理信息系统。异地就医人员出院时，应向其提供出院小结、结算费用明细清单和《湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单》（表3）。

第十五条

大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区，应将异地就医费用中由大额医疗保险支付的部分，纳入全省异地就医结算管理信息系统统一结算。

第十六条

异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就医联网结算区域就医的医疗费用，先由个人垫付，再回参保地按当地医疗保险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。

第十七条

参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治，人院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。所发生的医疗费用，按参保地政策报销。

第五章

异地就医费用的审核

第十八条

异地就医人员的医疗费用，由就医地经办机构初审（在汉两定机构由省医保局初审），参保地经办机构进行复核。

第十九条

异地就医费用的审核，由两定机构于每月5日前，通过异地就医结算管理信息系统生成上月《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算申报表》（表4）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算审核表》（表5）。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。

第二十条

每月10日前，就医地经办机构根据日常审核的情况，对两定机构上传的报表进行初审，对不合理部分，生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细初审表》（表6）。每月16日前，由参保地经办机构再进行复核确认，并生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）。

第二十一条

每月20日前，两定机构对《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）、《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）中的审核结果有异议的，可通过文字材料向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，于每月23日前对审核有误的部分予以更正。

第二十二条

每月25日前，就医地经办机构根据参保地复核和审核反馈意见，产生审核扣款结果，结算（垫付）上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用，生成《市(州)基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单》（表8），并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。

第二十三条

两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议，经双方沟通未能达成一致的，属跨市(州)就医的，将申诉材料报省医保局进行协调；参保地和就医地在同一市(州)的，将书面申诉材料报市(州)经办机构进行协调，协调时间为每季度末。

第二十四条

各级经办机构、两定机构应严格执行申报和审批程序，凡在规定时间内未提供相关信息的，一律视为默认。所有表格的生成、初审、复核、意见反馈及申述材料等均通过省异地就医结算管理信息系统进行传递。

第六章

异地就医费用的清算

第二十五条

各市(州)级统筹地区间异地就医费用，由省医保局负责组织清算。市(州)内的异地就医费用，由市(州)级经办机构负责清算。异地就医费用一旦确认，当期不得再作任何修改。各地经办机构应于每月底支付上月异地就医清算费用，不得拖欠。对清算有异议的，由组织清算的经办机构事后进行协调。

第二十六条

每月28日前，省医保局通过省级异地就医结算管理信息系统清算各市(州)级统筹地区应收回款项和应支付款项，生成《各市(州)级统筹地区间基本医疗保险异地就医费用清算总表》(表9)和《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10)，各市(州)级经办机构根据每月清算信息进行对帐和确认。

第二十七条

每月底，各经办机构根据清算后的抵扣数据，将异地就医费用拨付到相应的统筹地区，生成《湖北省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单》(表11)，并通过省异地就医结算管理信息系统录入拨付凭证编号。

第七章

财务管理和会计核算

第二十八条

经办机构按照《中华人民共和国会计法》和《社会保险基金财务管理制度》的规定建立会计帐册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

第二十九条

经办机构基金财务部门负责经办省内医疗保险异地就医费用结算、清算和划拨业务。

第三十条

市(州)级经办机构根据就医地经办机构传递的《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》(表10，分人群)和定点医疗机构、定点零售药店开据的全部收费结算单和银行转账单编制记帐凭证。

第三十一条

异地就医结算费用支付严格按照参保地规定的基金支付范围、标准和比例执行，不得在基金中列支其它费用。

第三十二条

经办机构接收和垫付异地就医结算费用所产生的利息计人当地医疗保险基金利息收入。

第三十三条

各市(州)基本医疗保险基金银行帐户如有变更应及时通知各地经办机构，因延迟通知所造成的损失，自行承担。

第三十四条

对于已经支付的医疗费用，在稽核中认为属不合理的部分，参保地经办机构根据结算单据冲减下月应支付的医疗费，并记人其它收入(稽核违规款)。

第三十五条

经办机构应建立异地就医结算费用辅助帐和对帐制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知对方。

第三十六条

经办机构应将异地就医结算费用纳入基本医疗保险预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做到各项预算数据真实准确。

第八章

异地就医的监管

第三十七条

各统筹地区两定机构为异地就医人员提供医疗服务后，应实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。

第三十八条

异地就医费用的结算方式按就医地经办机构与两定机构签定的医疗服务协议执行。各级经办机构应细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在两定机构享受与就医地参保人员同等医疗、购药服务。

第三十九条

就医地两定机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳人当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。

第四十条

就医地经办机构应对异地就医行为进行监管，将两定机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核和定点零售药店考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。

第九章

附则

第四十一条

按照国家和省统一的技术标准制作、发放和使用社会保障卡。

第四十二条

经人力资源和社会保障部门确定的两定机构，均可纳入异地就医、购药的定点机构范围。工作启动初期，各地可选择一部分信誉好、服务质量优良的定点机构先期开展异地住院联网结算业务，随着异地就医结算工作的推进，再逐步增加定点机构和结算业务范围。

第四十三条

各市(州)应做好基本医疗保险市(州)级统筹工作，积极开展市(州)范围内的异地就医结算工作。

第四十四条

本规程自发布之日起试行，由湖北省人力资源和社会保障厅负责解释。