湖南2012抗菌药物整治方案

第一篇：湖南2012抗菌药物整治方案

关于印发《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知 湘卫医发

〔2012〕25号

2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动

实施方案

为进一步巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合我省实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标

通过开展全省抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级以上（含二级，下同）医疗机构。

四、组织管理

省卫生厅负责制定全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；成立全省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由省卫生厅党组副书记、副厅长陈小春任组长，厅医政处、农卫处、妇社处、驻厅纪检组监察室负责人等为成员，领导小组办公室设省卫生厅医政处，具体负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促全省医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各市州卫生局负责本辖区各医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。

各医疗机构负责落实各级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。省卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

按照“谁发证、谁负责”的原则，卫生行政部门与医疗机构主要负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状。与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单见附件1，责任状具体内容见附件2。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级2011年10月1日至12月31日期间抗菌药物临床应用情况开展调查。调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，并按照附件3-1与3-2的内容与格式，以医院正式文件于2012年4月20日前，上报至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，所有医疗机构上述调查情况电子版同时报湖南省临床用药监测网（网址：http://www.xiexiebang.com）。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构根据相关要求，科学合理地制定本机构抗菌药物分级管理目录。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药物。要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。按照上述规定，结合本机构实际，各医疗机构对现有的抗菌药物供应目录进行再次梳理论证，明确今后一定时间内的抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并于2012年4月20日前，以医院正式文件上报至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（电子版一并报送）；各市州卫生局于2012年4月30日前将本辖区二级以上医疗机构抗菌药物供应目录（电子版与纸质版）报省卫生厅医政处。

医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由省卫生厅核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医疗机构对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）加大省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的工作力度。省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网要强化工作措施，至少每半年发布一次全省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测信息，督促和指导全省医疗机构合理应用抗菌药物。54所卫生部抗菌药物临床应用监测网湖南分网网员单位及166所省细菌耐药监测网网点医院要按照相关监测方案要求及时报送数据。对于不按相关要求及时准确报送抗菌药物临床应用与细菌耐药监测信息的医疗机构，省卫生厅将予以通报批评。省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网要分别于2012年8月、2013年2月向省卫生厅提交监测报告。

（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。结合卫生部相关要求，省卫生厅将《关于全省二级以上医疗机构2011年12月抗菌药物临床应用情况的通报》（湘卫医发〔2012〕14号）中的数据报送内容，调整至本方案的附件3-1与附件3-2。各二级以上医疗机构应于每月20日前将上一个月抗菌药物临床应用情况（附件3-

1、附件3-2）纸质版报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门，电子版均须上报至湖南省临床用药监测网（网址：http://www.xiexiebang.com，4月20日前报送2012年1-3月数据，此后每个月20日前报送上一个月数据）。卫生行政部门根据各医疗机构每月上报数据情况及抗菌药物监测网监测数据，对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。各级卫生行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

按照属地管理、分级负责的原则，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，移送司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，予以降低医疗机构等次、不予通过医疗机构校验、追究医疗机构负责人责任等。

六、活动方式

（一）自查自纠。医疗机构根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

专项检查。各级卫生行政部门按照卫生部、省卫生厅的统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。省卫生厅结合2012年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织对全省专项督导检查。

重点抽查。省卫生厅组织检查组对全省三级医院、省部直医院及部分二级医院进行重点抽查。

严肃处理。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2012年11月中旬，各市州卫生局将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报省卫生厅。省卫生厅将组织召开相关会议，通报整治活动情况，部署下一阶段抗菌药物临床应用专项整治工作。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。各市级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

附件：

1、与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单

2、湖南省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状 3-

1、医院抗菌药物使用基本情况统计表 3-

2、医院抗菌药物品种统计表

附件1：

与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单

中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、省人民医院、省儿童医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省脑科医院、省马王堆医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、南华大学附属第三医院、南华大学附属南华医院、湖南师范大学附属湘东医院、省血吸虫病防治所附属湘岳医院、省职业病防治院附属医院、省结核病医院、长沙市中心医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、岳阳市一人民医院、岳阳市二人民医院、湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、株洲市一医院、衡阳市中心医院、衡阳市第一人民医院、郴州市第一人民医院、常德市第一人民医院、益阳市中心医院、娄底市中心医院、邵阳市中心医院、邵阳市第一人民医院、怀化市第三人民医院、湘西自治州人民医院、张家界市人民医院、怀化市第一人民医院、永州市中心医院、永州职业技术学院附属医院、湖南旺旺医院、湖南康达自愿戒毒中心、长沙医学院附属第一医院、湖南家辉遗传专科医院、长沙市妇幼保健院、湘潭市妇幼保健院、株洲市三三一医院、株洲恺德心血管病医院、湖南博爱康复医院、湖南省总工会灰汤温泉职工疗养院、长沙市医疗急救中心、长沙市口腔医院、长沙鸿业皮肤病医院、中国人民解放军第一六三医院、中国人民武装警察部队湖南省总队医院、长沙泰和医院。

附件2：

湖南省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，省卫生厅与其核发《医疗机构执业许可证》的各医疗机构签订抗菌药物临床合理应用责任状。

一、医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

二、医疗机构根据本院疾病谱、细菌耐药监测等情况，科学合理的制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药物的现象。要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

三、按照“三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种”的规定，明确本机构抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、规格）。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，按相关规定执行。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。

四、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施按照要求向全国及湖南省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国及湖南省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

六、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

七、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，交有关部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

八、遇责任人变更，由继任人履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式两份，省卫生厅和责任医院各执一份。

湖南省卫生厅（签章）医院（签章）

年 月 日

注：附件1中各医疗机构院长在本责任状上签名并加盖单位公章后，于2012年4月30日前将原件（两份）报省卫生厅医政处。

附件3-1及附件3-2.doc

关于印发《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》的通知 湘卫医发

〔2012〕25号

2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动

实施方案

为进一步巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，结合我省实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标

通过开展全省抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、活动范围

全省各级各类医疗机构，重点是二级以上（含二级，下同）医疗机构。

四、组织管理

省卫生厅负责制定全省抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；成立全省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由省卫生厅党组副书记、副厅长陈小春任组长，厅医政处、农卫处、妇社处、驻厅纪检组监察室负责人等为成员，领导小组办公室设省卫生厅医政处，具体负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促全省医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各市州卫生局负责本辖区各医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。

各医疗机构负责落实各级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。省卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。

按照“谁发证、谁负责”的原则，卫生行政部门与医疗机构主要负责人签订抗菌药物临床合理应用责任状。与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单见附件1，责任状具体内容见附件2。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级2011年10月1日至12月31日期间抗菌药物临床应用情况开展调查。调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，并按照附件3-1与3-2的内容与格式，以医院正式文件于2012年4月20日前，上报至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，所有医疗机构上述调查情况电子版同时报湖南省临床用药监测网（网址：http://www.xiexiebang.com）。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。加强对县级医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构根据相关要求，科学合理地制定本机构抗菌药物分级管理目录。对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药物。要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。

严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。按照上述规定，结合本机构实际，各医疗机构对现有的抗菌药物供应目录进行再次梳理论证，明确今后一定时间内的抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并于2012年4月20日前，以医院正式文件上报至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（电子版一并报送）；各市州卫生局于2012年4月30日前将本辖区二级以上医疗机构抗菌药物供应目录（电子版与纸质版）报省卫生厅医政处。

医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由省卫生厅核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。

因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医疗机构对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。

医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。

（十一）加大省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网的工作力度。省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网要强化工作措施，至少每半年发布一次全省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测信息，督促和指导全省医疗机构合理应用抗菌药物。54所卫生部抗菌药物临床应用监测网湖南分网网员单位及166所省细菌耐药监测网网点医院要按照相关监测方案要求及时报送数据。对于不按相关要求及时准确报送抗菌药物临床应用与细菌耐药监测信息的医疗机构，省卫生厅将予以通报批评。省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网要分别于2012年8月、2013年2月向省卫生厅提交监测报告。

（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医疗机构要加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。

（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。结合卫生部相关要求，省卫生厅将《关于全省二级以上医疗机构2011年12月抗菌药物临床应用情况的通报》（湘卫医发〔2012〕14号）中的数据报送内容，调整至本方案的附件3-1与附件3-2。各二级以上医疗机构应于每月20日前将上一个月抗菌药物临床应用情况（附件3-

1、附件3-2）纸质版报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门，电子版均须上报至湖南省临床用药监测网（网址：http://www.xiexiebang.com，4月20日前报送2012年1-3月数据，此后每个月20日前报送上一个月数据）。卫生行政部门根据各医疗机构每月上报数据情况及抗菌药物监测网监测数据，对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。

（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。各级卫生行政部门按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。

按照属地管理、分级负责的原则，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，移送司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，予以降低医疗机构等次、不予通过医疗机构校验、追究医疗机构负责人责任等。

六、活动方式

（一）自查自纠。医疗机构根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

专项检查。各级卫生行政部门按照卫生部、省卫生厅的统一部署和统一要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。省卫生厅结合2012年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织对全省专项督导检查。

重点抽查。省卫生厅组织检查组对全省三级医院、省部直医院及部分二级医院进行重点抽查。

严肃处理。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2012年11月中旬，各市州卫生局将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报省卫生厅。省卫生厅将组织召开相关会议，通报整治活动情况，部署下一阶段抗菌药物临床应用专项整治工作。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识抗菌药物临床应用专项整治活动对于推进公立医院改革、保障人民群众健康权益的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。各市级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在2011年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

附件：

1、与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单

2、湖南省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状 3-

1、医院抗菌药物使用基本情况统计表 3-

2、医院抗菌药物品种统计表

附件1：

与省卫生厅签订责任状的医疗机构名单

中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、省人民医院、省儿童医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省脑科医院、省马王堆医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、南华大学附属第三医院、南华大学附属南华医院、湖南师范大学附属湘东医院、省血吸虫病防治所附属湘岳医院、省职业病防治院附属医院、省结核病医院、长沙市中心医院、长沙市第一医院、长沙市第三医院、长沙市第四医院、岳阳市一人民医院、岳阳市二人民医院、湘潭市中心医院、湘潭市第一人民医院、株洲市一医院、衡阳市中心医院、衡阳市第一人民医院、郴州市第一人民医院、常德市第一人民医院、益阳市中心医院、娄底市中心医院、邵阳市中心医院、邵阳市第一人民医院、怀化市第三人民医院、湘西自治州人民医院、张家界市人民医院、怀化市第一人民医院、永州市中心医院、永州职业技术学院附属医院、湖南旺旺医院、湖南康达自愿戒毒中心、长沙医学院附属第一医院、湖南家辉遗传专科医院、长沙市妇幼保健院、湘潭市妇幼保健院、株洲市三三一医院、株洲恺德心血管病医院、湖南博爱康复医院、湖南省总工会灰汤温泉职工疗养院、长沙市医疗急救中心、长沙市口腔医院、长沙鸿业皮肤病医院、中国人民解放军第一六三医院、中国人民武装警察部队湖南省总队医院、长沙泰和医院。

附件2：

湖南省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，省卫生厅与其核发《医疗机构执业许可证》的各医疗机构签订抗菌药物临床合理应用责任状。

一、医疗机构设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

二、医疗机构根据本院疾病谱、细菌耐药监测等情况，科学合理的制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级使用抗菌药物的现象。要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

三、按照“三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院、肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种”的规定，明确本机构抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、规格）。因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定的，按相关规定执行。因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，按规定启动临时采购程序。

四、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。

儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。

精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。

妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

五、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施按照要求向全国及湖南省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国及湖南省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

六、落实抗菌药物处方点评制度。组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。医疗机构据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

七、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、报卫生行政部门吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，交有关部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

八、遇责任人变更，由继任人履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式两份，省卫生厅和责任医院各执一份。

湖南省卫生厅（签章）医院（签章）

年 月 日

注：附件1中各医疗机构院长在本责任状上签名并加盖单位公章后，于2012年4月30日前将原件（两份）报省卫生厅医政处。

附件3-1及附件3-2.doc

第二篇：抗菌药物专项整治方案

关于印发2012年阳谷县抗菌药物临床应用专项整治

活动方案的通知

各医疗卫生单位: 为认真贯彻省卫生厅、市卫生局《关于印发2012年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》精神，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，切实做好我县抗菌药物临床应用专项整治工作,我局制订了《2012年阳谷县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。各单位的工作方案请于5月12日前报我局医政科。

二〇一二年五月七日

2012年阳谷县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

为进一步加强医疗单位抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省、市有关文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，把抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动 的重要内容，坚持标本兼治，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，以强意识、建机制、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施，集中时间精力，统一组织实施，在全县各医疗单位，组织开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物应用行为，努力提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过开展全县抗菌药物临床应用专项整治活动，采取标本兼治的措施认真解决抗菌药物临床应用中存在的突出问题，不断完善抗菌药物临床应用管理的有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进，不断优化全县医疗机构抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药。

三、活动范围

全县各级各类医疗机构，四、组织管理

县卫生局负责制定全县抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责全县抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促全县各级各类医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

各级各类医疗机构负责落实市卫生局和我局制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。

五、重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任。

卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。我局将把抗菌药物临床应用情况纳入医院评价和临床重点科室建设指标体系，提高指标权重。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，包括以下主要内容：

1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额。

2、使用量排名前10位的抗菌药物品种。

3、住院患者抗菌药物使用率、使用强度。

4、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率。

5、门诊抗菌药物处方比例等。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院应设置感染性疾病科和临床微生物室，配备能够满足工作需要的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医

师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行；医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。

（五）加强抗菌药物购用管理。医疗机构对本单位的抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。

1、严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

2、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

3、医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部

门备案。

4、医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

5、因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药

物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国、全省和全市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国、全省和全市细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。

1、医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

2、医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的

医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

3、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。县卫生局根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，县卫生局或医疗机构视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，县卫生局视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。

六、活动安排

（一）宣传发动（2012年5月）。县卫生局制定《2012年全县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，细化工作措施，明确责任要求，统一思想、提高认识，引导各级各类医疗机构和广大医务人员积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对全县的专项整治活动进行全面动员部署。

（二）自查自纠阶段（2012年5-6月）。医疗机构根据县卫生局工作安排，认真开展院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。各医疗机构的抗菌药物临床应用情况调查报告和自查整改报告于6月10日前报县卫生局医政科。

（三）督导检查阶段（2012年7-9月）。

1、专项检查。县卫生局组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。市卫生局将结合医院评价、大型医院巡查、2011年“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动组织对全市医疗机构开展专项督导检查。

2、重点抽查。县卫生局组织相关人员对全县医疗机构进行重点抽查，市卫生局将组织检查组对全市医疗机构进行重点抽查。

3、县卫生局和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（四）整改提高阶段（2012年10月）。

卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理；医疗机构组织针对督导检查阶段发现的问题认真抓好整改，不断提高。10月10日前，各单位将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送县卫生局。

（五）总结交流阶段（2012年11-12月）。县卫生局根据督导结果和各单位总结报告对全县专项整治工作情况进行通报，对表现突出的医院和个人予以表彰并择优向市卫生局推荐，研究部署2013年抗菌药物临床应用专项整治工作。

七、工作要求

（一）加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革和“三好一满意”活动工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各医疗机构要从维护人民群众利益角度出发，切实提高对专项整治活动重要性的认识，将单位主要负责人作为第一责任人，加强领导，认真部署，层层落实，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）严格落实，务求实效。

各医疗机构要根据本方案要求，制定本单位的实施方案，明确责任分工、活动安排、工作重点，严格落实各项活动内容。结合本单位抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训，确保活动取得实效。

（三）强化督导，严格奖惩。本次专项整治工作主要通过“突

出重点、集中治理”达到“健全机制、持续改进”的目的。各级医疗机构在工作过程中要重点抓好督导检查，加大奖惩力度。要对照卫生厅、市卫生局和县卫生局的工作方案，按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等有关文件要求，制定详细的检查标准，积极开展专项检查。今年专项整治工作期间，县卫生局将按照职责权限对医疗机构进行督导，并将检查结果与医院评价、医师定期考核、绩效考核、职称晋升等工作紧密挂钩，实行严格的奖惩制度，确保专项整治工作取得实效。

（四）认真总结，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级医疗机构在推进活动不断深入开展的同时，要认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。主题词：医政 抗菌药物 专项整治 通知

阳谷县卫生局 2012年5月7日

第三篇：抗菌药物整治总结

临床应用专项整治活动工作总结

根据成卫医政〔2012〕35号文件精神，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量安全，保证患者用药安全；达到安全、有效、适当、经济的合理用药理念，我院于2012年5月对我院就诊患者抗菌药物临床使用情况进行了抽查整改，共抽查门诊及住院处方100份，其中住院处方抗菌药物使用率为65%（要求不超过60%），门诊处方抗菌药物使用率为28%（要求不超过20%），急诊处方抗菌药物使用率为52%（要求不超过40%），现将具体情况总结如下：

一、抗菌药品使用情况：

1、用药认识不到位：临床各科室医药人员对抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案认识不到位，抗菌药物使用的各项指标没有严格控制在规定范围内，医务科的管理力度不够。

2、用药指标不严格：少部分医生对抗菌药有滥用现象，特别是对急诊患者，在没有做血常规的情况下就草率用抗生素，大部分医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容了解不透彻，没有严格按照要求使用抗菌药物。

3、用药原则不坚持：对有惠民卡的患者有一次开多量的情况，经了解后属患者为方便主动要求，但药剂科也作了相关规定，凡这种情况都要求开药医师在处方上作特殊注明。

二、整改措施：

1、明确抗菌药物临床应用管理责任制 严格落实抗菌药物分级管理制度，切实发挥医院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。

2、加强抗菌药物合理使用全员培训 要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。

3、建立抗菌药物定期评估制度，落实抗菌药物处方点评制度。由药剂科每日对院内处方在早会上进行点评，由医务科进一步整改。

4、加强抗菌药物购用管理。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。

5、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内；对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

6、加强临床检验检测用药 用抗菌药前必须检查血常规，必要时到上级医院检查细菌耐药监测。

7、完善抗菌药物奖惩制度，严格查处抗菌药物不合理使用情况。

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强了医院抗菌药物临床应用管理，优化了抗菌药物临床应用结构，提高了抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制了细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善了抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进了抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

主题词：抗菌药物 合理应用 整治

黄水镇卫生院 2012年6月15日印 共印5份

第四篇：抗菌药物整治工作方案

胶州人民医院

2012年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，持续促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量与医疗安全，遵照上级卫生行政部门的统一部署，2012年继续开展抗菌药物临床应用专项整治活动。根据胶州市卫生局《关于印发2012年全市抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》（胶卫医字【2012】12号）要求，结合我院实际，制定本方案。

一、重点工作

（一）落实抗菌药物临床应用责任

1、根据上级卫生行政部门的规定和医院工作体系分工，进一步明确抗菌药物临床应用管理责任，建立医院抗菌药物临床应用管理长效工作机制的组织责任基础。

2、根据上级卫生行政部门提出的抗菌药物临床合理应用指标和各临床科室不同专业特点，科学设定各临床科室抗菌药物临床应用控制指挥，由院长与各科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，层层落实好抗菌药物临床应用管理责任。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查

3、由分管药剂与临床管理的副院长会同药剂科与医务科研究确定具体分工，开展2011院、科两级抗菌药物临床应用情况调查，认真分析抗菌药物临床应用中存在的关键问题和突出矛盾，为医院制定整改措施提供客观依据。调查内容按胶州市印发的《2012年全市抗菌药物临床应用专项整治方案》规定执行。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

4、在感染科配备2~3名感染专业医师，责任对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。

5、药剂科设立临床医学工作室，配备3名以上临床药师，指定其中一名药师从事抗菌药物临床药学工作。

6、争取在第二季内建成电子处方（医嘱）系统，电子处方（医嘱）点评系统，开发相应统计功能软件，运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度

7、根据医院抗菌药物分级目录和《抗菌药物分级管理制度》关于各级医师使用抗菌药物处方权限的规定，由临床科主任严格督导本科医师执行抗菌药物分级管理制度，强化抗菌药物分级管理概念，严格杜绝本科室医师违规越级处方现象。

8、严格执行医院制定的特殊使用级抗菌药物临床应用

流程，并重申特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

（五）认真落实抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

9、根据上级卫生部门的规定，建立医院抗菌药物遴选制度，按规定严格控制医院抗菌药物采购品种、品规数量，制定医院抗菌药物供应目录，并向青岛市卫生局备案。

10、医院药事管理与药物治疗学委员会要定期对医院 购用的抗菌药物进行评估清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物的品种和品规，对医院抗菌药物供应目录进行动态管理。

11、严格掌握超规定和特殊治疗需要情况下抗菌药物采购程序，严防抗菌药物采购违规。

（六）严格执行落实抗菌药物临床应用相关控制指标

12、医院抗菌药物临床应用应达到以下标准：

（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下。

（2）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

（3）Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术、患者原则上不预防使用抗菌药物。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。严格执行无菌操作规范，严细手术操作改善手术室环境条件，落实好预防手术过程感染的综合措施。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估

13、医务科组织对各专业科室抗菌药物使用适宜性进行监测与分析，对不适宜抗菌药物使用情况实施干预。

14、药剂科应每月对各抗菌药物品种、品规使用情况进行统计分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列、企业违规销售以及频繁发生严重不良事件等情况，及时进行调整并向医院报告，由医院研究采取有效干预措施。相关情况按要求向胶州市、青岛市卫生局报告。

（八）加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测

15、检验科（细菌室）每季度将住院患者的细菌培养及耐药监测情况进行分析，发布抗菌药物细菌耐药预警，按要求向胶州市、青岛市两级细菌耐药监测网报告细菌耐药情况信息。

16、医院药事管理与药物治疗学委员会会同医务科、院感科根据不同细菌耐药水平按卫生部办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医政发【2009】38号）第四条的规定，研究采取相应措施。

17、以临床科室为单位，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应不低于50%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率应不低于80%。

（九）严格医师和药师资质管理

18、由医务科与药剂科组织对医师和药师开展抗菌药物临床应用和规范化管理知识培训、考核。医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物处方调剂资格。

（十）加强抗菌药物处方点评

19、医院药事管理与药物治疗学委员会每月一次组织感染专业医师和临床药师对抗敏药物处方（用药医嘱）实施专项点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科、消化科、重症医学科以及Ⅰ类切口手术的病例，每名医师不少于50张处方，点评结果作为对科室和医师考核的重要依据。

20、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其限制使用级和特殊使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其6个月的抗菌药物处方（用药医嘱）权。

21、药师未按规定审核抗菌药物处方（用药医嘱）或者发现处方(医嘱)不适宜，超常处方等情况未进行干预且为正当理由的，取消其6个月的药物调剂资格。

（十一）实行抗菌药物临床应用情况报告制度

22、由药剂科负责每年一次向胶州市、青岛市两级卫生局报告非限制使用及抗菌药物临床应用情况，每半年一次报告限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况。

（十二）完整抗菌药物管理奖惩制度

23、医院根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》等法律规定，将抗菌药物临床应用合理性评估结果列入对科室、医师、药师的奖惩条件，加大对抗菌药物不合理使用的处理办法和在抗菌药物临床合理使用中做出突出贡献的奖励力度，引导临床科室及其医师摒弃不合理用药的理念，营造合理用药氛围。

（1）对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规的通报批评警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等行政处分与相应经济处罚；超出医院处理权限的，交由上级卫生行政部门予以处理。

（2）对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形予以通报批评、限期整改的行政处分与相应经济处罚。问题严重的，对科主任进行诫勉谈话；仍无改进的，予以相应组织处理。

二、活动安排

（一）自查自纠阶段（2012年5月至6月）

根据市卫生局整治方案确定的活动内容，组织力量对院、科两级抗菌药物临床应用基本情况认真开展调查，排查梳理抗菌药物临床应用中存在的问题，针对存在的问题制定整改措施，及时整改。各临床科室的自查整改报告务必于6月10日前报医务科。由药剂科负责完成调查报告，医务科负责完成自查整改报告，两报告于6月15日前报市卫生局。

（二）迎接督导检查阶段（2012年7月至9月）

在持续抓好整改的基础上，认真做好连接胶州市、青岛两级卫生行政部门的督导检查和重点抽查的准备工作，连接上级的督导检查。

（三）总结提高阶段（2012年10月）按照市卫生局的相关规定，对上级行政部门督导检查中提出存在的问题认真抓好整改，不断提高医院抗菌药物临床合理应用的水平，全面实现上级卫生行政部门提出的控制指标，形成基本的抗菌药物临床应用合理管理的长效工作机制。10月10日前形成医院的专项整治活动总结，报送市卫生局。

三、工作要点

（一）提高认识，加强领导。医院各级领导与全体医师、药师要从维护人民群众的利益出发，切实提高对专项政治活动重要性的认识。医院各级要加强对专项整治活动的领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任，做到机构落实，人员落实，工作落实，责任落实，保证活动的顺利落实。

（二）突出重点，务求实效。医院与各部门、各临床科室要认真开展调查研究，针对各自存在的关键问题和突出矛盾制定切实的应对措施认真进行整改和解决，保证专项整治活动取得实实在在的效果。

（三）注重宣传，强化培训。要采取一切可利用的方式，加强对社会公众抗菌药物使用知识的宣传，强化对患者抗菌药物合理使用的说明告知，纠正社会公众与患者对抗菌药物作用的不正确认识，引导社会公众与患者理解、支持、配合合理使用抗菌药物，避免医患纠纷。要强化对医务人员的培训，掌握合理使用抗菌药物的知识和技术，提高医务人员防治病原微生物感染的综合能力，提高抗菌药物临床合理应用水平。

（四）总结经验，持续改进。专项整治全过程中，医院上下各方都要及时总结工作中的经验，通过归纳提炼逐步完善医院的抗菌药物临床应用管理制度和综合性措施，完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，坚决遏制“反弹”现象，促进医院抗菌药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进，把医院建设成全市抗菌药物临床合理应用示范基地。

第五篇：抗菌药物专项整治方案（xiexiebang推荐）

抗菌药物临床应用专项整治方案

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，根据市卫生局办公室要求，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，充分发挥二级医疗机构职能。按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量荆楚行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、主要目标

通过开展全院抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、活动范围

全院各科室。

四、活动内容

（一）健全组织，明确抗菌药物临床应用管理责任制

根据《抗菌药物临床应用专项整治方案》的要求，成立抗菌药物专项整治活动工作领导小组及工作专班（附件1），院长与临床科室主任签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。将抗菌药物预警制度临床应用情况纳入科室综合目标考核和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。院长是抗菌药物临床应用管理第一负责人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作日程；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

（二）摸清底数，全面开展抗菌药物临床应用基本情况调查

药事管理委员会对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，调查范围包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名在前 10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）培养专业人员，建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系

积极培养微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中，为临床医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

健全工作制度，推动责任落实，采取相应的干预措施，充分发挥临床药师在抗菌药物治疗过程中的作用，鼓励临床药师直接参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防应用指导，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作，审核用药医嘱或处方。

（四）分级使用，加强抗菌药物临床应用管理

药事管理委员会应切实履行指导本院合理用药的工作职能，开展以合理用药为核心的临床药学工作，加强对医务人员的抗菌药物合理应用教育、培训和监督工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，不断完善抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。

（五）把好入口，加强抗菌药物购用管理

药事管理委员会对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物够用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过 50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各自不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应及时向市卫生局备案。

本院因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定时，需向市卫生局提出申请并详细说明理由，经市卫生局审核同意，由省卫生厅核准采购抗菌药物的种类、规格和数量。

因特殊感染患者治疗需求，需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性采购使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总数不得增加。

（六）完善制度，将抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围

进一步落实处方点评制度，临床药师制度，抗菌药物分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干预制度。各临床科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(40 Definde Daily Dose)以下；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至 2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）资源共享，切实做好合理用药和细菌耐药监测与评估

药事管理委员会定期分析本院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

积极配合筹建本院抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。

医务人员要依据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率大于30%；认真开展细菌耐药监测工作，检验科每月定期向临床科室发布细菌耐药信息，完善细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

（八）加强培训，严格医师和药师资质管理

药事管理委员会要加强医务人员合理用药的培训，切实提高医务人员合理用药水平，杜绝临床工作中经验用药或不按规定预防性使用抗菌药物的现象。

药事管理委员会对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，才能授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

培训要以《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号）等法律、法规和规范性文件为重点，提高医务人员增强依法执业意识，合理使用抗菌药物。

（九）部门协同，落实抗菌药物处方点评制度

药事管理委员会组织医务、感染、药学等相关管理和专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月抽查25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查妇产科、儿科、NICU等临床科室。要将处方点评制度与抗菌药物临床使用情况相结合，纳入医师定期考核重要内容，认真考核，严格奖惩，推动医师合理用药，规范诊疗。建立不合理用药警示谈话、通报和公示制度。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，暂停其抗菌药物处方权。

（十）加强监管，建立抗菌药物合理应用监管体系

药事管理委员会要按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，组织人员进行抗菌药物临床应用情况专项检查，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，药事管理委员会应当根据我院的《抗菌药物使用考核办法》依法依规予以警诫、限期整改、暂停处方权、取消处方权等处理；构成犯罪的，交上级行政部门依法追究刑事责任。

对存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，药事管理委员会应视情形给予警诫、限期整改；问题严重的，提请院党委撤销科室主任行政职务，并将处理结果予以全院通报。

（十一）加强宣传，广泛开展多层次多形式的宣传教育活动

药事管理委员会要通过宣传单、宣传栏等方式，在门诊、病房等处向患者及家属宣传抗菌药物知识。在门诊设立“用药咨询”台，向患者提供用药咨询和安全用药知识的宣传。要采取通俗易懂、生动形象的方式加强宣传力度，向公众广泛宣传合理用药知识，提高全社会合理使用抗菌药物的认知度和参与度。

五、时间安排

各相关科室要根据具体实施方案的有关要求，加强科内抗菌药物管理，积极开展自查自纠工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量和安全事件的人员要严肃处理。并把自查中出现的问题及整改意见上报到医务科。

（二）督导检查阶段

1、专项检查。药事管理委员会按照市卫生局统一部署和统一要求，组织开展本院抗菌药物临床药物专项检查。针对检查中发现的问题，提出整改要求，规定完成时限，确保抗菌药物临床应用专项治理活动取得实效，并认真做好迎接上级检查准备。

2、重点抽查。对全市督导检查中发现的问题，市卫生局将按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现严重问题的医疗机构予以严肃处理。

（三）总结交流阶段

各相关科室认真总结在抗菌药物临床应用专项整治活动中的成功做法和经验。总结报告报送医务科，经整理后上报市卫生局。

（四）持续改进和巩固提高阶段

我院要在2011年专项整治活动的基础上认真总结经验，及时发现问题并持续整改。进一步巩固提高，完善抗菌药物临床合理应用管理的长效机制。

六、具体要求

（一）提高认识，加强领导

控制抗生素耐药性是2011年世界卫生日的主题。合理应用抗菌药物，既是保障患者得到最佳疗效、减少耐药菌株、降低医院感染率，实现安全有效经济合理用药的基本要求，又是缓解群众“看病贵”问题的重要措施。全院要高度重视此次专项治理行动，建立“一把手”负责制，切实加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，任务要“横向到边、纵向到底”，实现全覆盖。

（二）突出重点，务求实效

活动领导小组、各相关科室要认真按照本实施方案，把此项活动与“医疗质量荆楚行”结合起来，作为今年重点工作。要认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善制度、健全工作机制、强化教育培训、加强治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）奖惩结合，建立机制

药事管理委员会要重点加强处方点评和不合理用药预警监测工作，全面梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处罚标准，定期检查考核评估（附件2）。要把合理用药情况纳入医师考核档案，并与医师晋升、职称评聘挂钩。医务科对全院各科室抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况进行排名和公示。要用好正反典型，对推进合理使用抗菌药物做出突出成绩的科室和个人通报表扬，对工作不力、执行规定不严的科室和个人要严肃查处，逐步建立起长效监管机制。