2016年抗菌药物使用管理制度（推荐五篇）

第一篇：2016年抗菌药物使用管理制度

顺庆区人民医院抗感染药物应用管理制度

一、严格按照《医院抗感染药物使用管理规范》使用抗感染药物，力争将使用率控制在50%以下。

二、严格履行抗感染药物使用申报审批手续，凡越级使用抗感染药物或联合用药，必须填写审批表，科主任批准并报药事科备案。

三、加强抗感染药物使用的组织管理，成立药事管理委员会，全面负责抗感染药物管理和相关工作的具体实施管理。

四、成立由药剂科、感染管理科、检验科组成的临床药物管理小组，负责科室抗感染药物管理及药物不良反应监测并定期总结通报相关情况，定期向全院提供院内抗生素使用情况。

五、完善抗感染药物使用的制度措施，制订适合本院实际的具体的感染药物使用范围、使用细则、考核指标、管理要求，明确抗感染药三线划分目录和三级医师使用抗感染药物的权限。建立抗感染药物使用管理责任制，明确职责、认真贯彻落实。

六、临床各级医护人员必须接受抗感染药物合理使用规范培训，并纳入继续教育学习范围。

七、参与药事管理委员会的抗感染药物专家应是有经验的医师，负责指导全院抗感染药物的应用。

八、检验科和药事科定期公布主要致病菌及其药敏试验结果，向临床医生提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。

九、临床医生应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。护士配合医生做好各种标本留取和送检工作。

顺庆区人民医院手卫生制度

一、医务人员应严格执行卫生部下发的《手卫生规范》，诊疗活动时必须认真按照“六步洗手法”清洁或消毒双手；手术人员应执行外科手消毒方法。

二、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂消毒：

1、直接接触每个患者前后；从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

三、当手部有血液或体液等肉眼可见污染时，应用洗手液和流动水洗手。手部无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

四、医务人员手被传染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用洗手液和流动水冲净，然后进行卫生手消毒。

五、各科室应配备合格的手卫生设备和设施。重点部门如重症监护室、新生儿病室、血透室、感染疾病科、手术室、产房、导管室、消毒供应中心、口腔科、内镜室、烧伤病房、检验科等应安装非手触式水龙头开关，配备洗手液及干手设施（避免造成二次污染）。

六、手术室应制定外科手消毒流程，并督促执行。

七、外科手消毒的原则，应遵循先洗手，后消毒，不同患者手术之间等应重新进行外科手消毒。

八、外科手消毒应遵循卫生部下发的《手卫生规范》注意事项及要求。

九、院感科加强对医务人员手卫生工作指导与监督，随时进行洗手时机的抽查，每月对手卫生一次性进行调查并总结，每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

十、开展医务人员手卫生知识培训，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果，提高医务人员手卫生的依从性。

顺庆区人民医院医疗器具消毒管理制度

一、医院应建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测。

二、医院工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。

三、医院使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

四、医院使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行分类收集并送指定部门进行处理。

五、医院购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。

六、医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。

七、排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。

八、运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。

九、医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地疾病控制中心和卫生行政部门，并采取有效消毒措施。

顺庆区人民医院医务人员血（体）液

职业暴露防护措施

医务人员血（体）液职业暴露是医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其它锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。

一、医务人员的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采用预防措施。任何医务人员发生血液、体液职业暴露（刺伤、割伤、粘膜接触等），应迅速报告院感办（电话2250880）。

二、院感办应迅速了解患者情况、发生职业暴露的经过，指导医护人员填好血（体）液职业暴露个案登记表。对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。

三、输血科发现ＨＩＶ初筛阳性患者，应立即通知临床科室、与区疾病预防控制中心联系进行确诊检测，并负责及时得到确诊报告

四、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。

五、禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。

六、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。

七、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。

八、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。

九、在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

十、处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。

顺庆区人民医院治疗室的消毒隔离工作制

度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、严格执行《无菌技术操作规程》，无菌物品按灭菌日期依次放入无菌柜内，不得有过期物品。治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，并用三氧消毒机进行空气消毒。

四、治疗室每日清扫、消毒一次，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。

五、各种治疗注射应一人一针一管一带（含皮试），用后针头、针管及一次性输液器放等应分类放置，由专职人员统一处理。

六、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2～2/3处，定期更换、消毒，并注明日期。七、一次性医疗用品按《一次性医疗用品管理制度》管理，一次性用品必须去除外包装后方可进入治疗室。

八、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。

九、医疗废物分类收集，日产日清，医疗废物专用容器包装严密，标示清楚，交接记录存档。

十、医护人员严格执行《医务人员手卫生规范》。

第二篇：抗菌药物合理使用管理制度

抗菌药物合理使用管理制度

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政（2009）38号）制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗

菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

6、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

7、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物科有效治疗的感染，不需要联合用药。

8、严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制I类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。

9、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

10、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

11、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

第三篇：抗菌药物合理使用管理制度

宁远县中医医院抗菌药物合理使用管理制度

为规范抗菌药物的合理使用，避免滥用，达到使用安全、有效、经济的目的，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）和《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）文件精神，制定本制度。

一、合理使用抗菌药物的基本原则

1、使用前提：凡使用抗菌药物的患者，必须有明确的感染指征。

2、选用依据：必须按抗菌药物的抗菌谱选用。有条件时，用药前必须确定病原体，并根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物。无条件时，应根据传统经验选用相应抗菌谱的抗菌药物。

3、选用原则：一般情况下，应遵“三先三后”的选用原则，即先用“一级”抗菌药物，后用“

二、三级”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药。危重病人除外。

4、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：

（1）病原菌尚未查明的严重感染。包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

5、合理使用的标志：抗菌药物的使用，应符合合理用药的三大特征：安全、有效、经济。

6、合理使用抗菌药物的三级分类管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药物价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用，限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

二、分级原则

1、非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。此类药物有：青霉素类、头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛、磺胺类，呋喃类、磷霉类、制霉菌类、甲硝唑、抗结核杆菌药、红霉素等。

2、限制使用（二级）：与非限制使用抗菌药物相对比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。此类药物有：一代头孢、二代头孢、三代头孢、克林霉素、大环内脂类、氨基糖苷类、四环素类、β内酰抑制剂、喹诺酮类、替硝唑等。

3、特殊使用（三级）：不良反应明显。不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。此类药物有：碳青霉烯类、三代头孢复方制剂、第四代头孢、盐酸卷曲霉素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、抗真菌药、奥硝唑等。

三、使用原则

住院医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务责任资格的医师同意并签名；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严重临床用药指征或诊断依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，事后必须报告相应级别医师补签字。

四、合理用药管理

1、实行科主任全面负责制。科主任要及时查房掌握病情，认真查阅病历和治疗方案，指导临床医师合理使用抗菌药物，发现问题及时纠正，监督医师修正治疗方案。凡医院检查发现以下问题时，均要与科室目标管理及管理质控分挂钩，并与科主任目标管理挂钩。

2、院感控办协同检验科每月公布抗菌药物耐药情况，为临床使用抗菌药物提供依据。

3、药事管理委员会根据院感科、检验科提供的抗菌药物耐药情况，每季度对医院内使用的抗菌药物进行评估，必要时进行调整。并定期公布前十位的抗菌药物。

4、医院纪委紧系监督，对违反抗菌药物使用原则的医师以及违规的药品提出处理意见。

5、临床药学负责对门诊处方、死亡病例、运行病例进行抽查，检查是否存在无指征使用、与诊断不符是使用及其他违反抗菌药物使用原则的问题，每月对抗菌药物使用欠款进行统计及分析及时向医务科、主管院长汇报。

本细则自2011年8月1日起实施，解释权归院委会。

第四篇：抗菌药物合理使用管理制度

抗菌药物合理使用管理制度

1、根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院感染管理规范》，加强我院抗菌药 物合理应用的管理，特制定本管理制度。

2、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克 次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。

3、医院应建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

4、医院药物与治疗学委员会负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查，检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，未临床合理用药提供细菌流行病学依据。

5、药剂科定期向临床医护人员提供抗感染药物信息。

6、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗前先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，对疗效不佳的患者调整给药方案。

7、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。

8、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染不需要联合用药。

9、严格掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格控制I类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

10、预防性使用抗菌药物应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。

11、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。

12、医院建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科整理、分析、上报抗菌药物使用情况，对使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全。

第五篇：4.4.2.3抗菌药物规范使用管理制度

抗菌药物规范使用管理制度

一、基本原则

1.个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的发生。

2.有样必采:在使用或更换抗菌药物治疗前应正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到“有样必采”。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治疗方案。

3.分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。

4.审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必须有科主任及医务科审批。

5.记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。

6.疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染的不超过5天，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录

7.换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。

8.联合有据：抗菌药物的联合使用适应症：对单一抗菌药物不能控制的严重、混合或难治性感染，以及既需要长期用药而又使病人免于产生细菌耐药或避免药物的毒副作用的产生，可采用联合用药。

9.拒绝滥用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原则上不使用抗菌药物。10.预防用药：严格执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》有关抗菌药物预防使用的原则和用药方案，不得无针对性使用广谱抗菌药物作为预防感染手段。预防性使用抗菌药物仅限于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。

11.越级用药：以下紧急或危重情况，可越级使用抗菌药物：（1）感染病情严重者，包括：①败血症、脓毒血症（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。（2）、免疫功能低下患者发生感染，包括：①接受免免疫抑制治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×109/L；或中性粒细胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。（3）、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感。

12.门诊用药：门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上不超过三天，最多不超过5天（抗结核药物除外）。门诊使用抗菌药物以一线药物为主，严格控制二线及以上抗菌药物的使用和联合用药。

13.避免耐药：尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物。

二、抗菌药物分线使用管理

1.一线抗菌药物的使用，可依病情的需要，由临床执业医师根据药敏试验结果或临床经验选择使用；

2.二线抗菌药物由所在病区的科主任或具由高级职称医师的审批（在病程录中签名）后方可使用；

3.三线抗菌药物及二联抗菌药物必须由医务科审批后方可使用。病情严重紧急使用时，必须在使用后24小时内审批。

4.持续全院医师应严格遵守一、二、三线抗生素的使用权限审批备案制，①住院医师处方权限为一线药，主治医师处方权限为一、二线药物，科主任和副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。②住院医师、主治医师在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，应补报科主任批准，并报医务科备案。③三线用药、联合用药2种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案

5.下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物：

(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦混合感染的患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l0^9/L或中性粒细胞<0.5×10^9/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。

(3)病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。

6.下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。

⑴ 感染病情特别严重者，包括：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经感染；③经心肺复苏术救回的病人；④使用人工呼吸器。

⑵ 接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L。

⑶ 病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。

三、.围手术期预防性抗菌药物使用规范

1.Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过24-48小时；无植入

物最多不超过3天，有植入物最多不超过5天；术后超过期限仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。

2.Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防用药时间原则上不超过48小时，延长用药的必须要有明确的病程分析记录，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。

3.Ⅲ类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长，超过5天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。

附：1.规范围手术期预防性抗菌药物使用方案 2.表1常见手术预防用抗菌药物表 3.表2常用抗菌药物的用法用量

四、科室及职能部门相应职责

1.医院药事委员会：全面负责抗感染药物管理，制定抗生素招标计划、品种、档次，每季度初例会一次，听取药剂科、医务科、感染科、门诊办上季度日常管理工作汇报，经常检查和监督工作，分析情况掌握动态，调控抗生素的使用率。

2.医务科：负责检查、督促、指导医护人员严格执行抗感染药物应用原则和细则，每月检查或抽查住院病人使用抗生素情况，掌握一、二、三线药品使用情况。3.药剂科：具体负责抗感染药物应用管理，采购供应，每月抗生素用量排名。加强对临床用指导，主动为临床用药服务，逐步参加用药查房。负责全院门诊抗生素用药调查，组织进行处方点评。

4.院感科：每季度对病区抗生素使用和病原学检查情况和院内感染进行调查，将调查结果向院感委员会、抗生素合理使用管理委员会。

5.护理部：指导、督促护理人员学习和掌握抗生素临床应用的基本知识及新理论、新方法。

6.门诊办：每月抽查门诊病人使用抗生素情况，以及一、二、三线药品使用变化。

7.临床各病区、急诊科等科室成立药事管理小组，科主任指定专人具体登统计每月出院病人抗生素使用，病原学检测、病种类型、IⅡⅢ联抗生素等指标，并协助医务科、院感办等职能科室进行抗生素调查，药敏调查，联合用药情况的汇总，药效调查，院内感染现状调查等。

8.全院医师必须严格掌握抗感染药物应用的适应症、禁忌症，做到针对患者病情能用一线药的不用二线药，能用窄谱药的不用广谱药，能够单用的不联合用药，即要注重疗效又要注重价格，降低病人药费支出。

9.临床各病区的主任和医师应把抗生素使用作为三级查房的必备内容。上级医师在查房中应指导、检查、督促下级医师合理使用抗生素，下级医师应主动请示上级医师待同意后下医嘱，如不遵守上级医师医嘱，轻者批评扣奖，重者待岗。

10.病区管床医师在治疗感染性疾病过程中，如因病情变化，需调整抗生素必须先做药敏，同时向上级医师和科主任汇报，必要时请求会诊，绝不允许下级医师不经请示，自作主张，自行其是更改医嘱，一经查实，给予严肃处理。11.对重症感染病人，采集标本送外院进行血药浓度监测。

12.每年组织科主任和主治以上医师参加省、市抗生素使用高级班，举办抗生素合理规范应用培训班，并邀请专家讲课以更新理论和知识。

13.检验科：具体负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向院感委员会反馈，并向全院公布。其中：①对于主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员；②对于主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；③对于主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用；④对于主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，在决定是否恢复其临床应用。

五、相关奖惩

职能科室(医务科、院感科、医保、药剂科)组成的联合检查组每月抽查每个病区若干份病历，进行客观评价和奖惩，凡是抗菌药物使用达5天而未有明确临床感染证据者（如细菌培养及药敏试验，相关实验室检查、影像学检查等），需罚100-200元/次，屡教不改者加重处罚。