关于医疗护理文书书写比赛的实施方案

第一篇：关于医疗护理文书书写比赛的实施方案

平邑县精神病医院

关于医疗护理文书书写比赛的实施方案

为促进我院进一步规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，根据《卫生部关于印发<2010年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》（卫医政发[2010]44号）、《2010年全省卫生工作要点》等有关文件精神，为全面贯彻卫生局下发的平邑县2010医疗质量万里行活动实施方案，结合我院实际特制定本方案。

指导思想

为了引导医护人员重视病历书写质量、加强病历书写技能，也为了促进本院职工的安全意识和责任心，从而夯实基本功，减少医疗隐患的发生，通过提高书写技能，不断提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，构建医患和谐关系，创建和谐医院。

活动范围 病房医疗护理人员 活动主题

持续改进病历质量，提高护理水平，保障医疗安全。活动内容和工作要求

1.认真贯彻落实《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范》（2010）年版》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

2.严格按照病例书写规范，就病例书写结构是否完整、病人信息是否准确、诊断依据是否充分、专科检查和实验室检查是否完善、诊疗计划是否对该病的认识和用药方面有严谨的科学分析、病程记录是否准确及时、对病情的发展和转归是否有详实的记录及治疗用药分析、临床用药及检查是否合理、会诊记录是否完整、疑难病例和死亡病例讨论记录是否完整等诸多方面进行了认真、仔细的审查和评比。

3.严格按照护理交班书写规范，就护理交班内容是否规范、完整，病人病情变化记录是否属实等内容进行认真、仔细的审查和评比。4.查看2010年9月16日至2010年10月15日之间入院和出院的病历及护理交班报告。

5.2010年10月上旬举行病历书写及护理交班报告书写现场考试。内容要求是有医务科、护理部抽查出曾在本院住院的病人的病历，医护人员根据病史进行现场书写。

活动步骤 1、2010年9月15号有医务科、护理部讲解《山东省病历书写基本规范》（2010）年版》 2、2010年9月16日至2010年10月15日，组织实施阶段。3、2010年10月上旬举行考试 4、2010年10月16-17日总结评价和奖惩阶段 工作要求

（一）强化质量安全意识，加强组织领导

病历质量是医疗质量的重要组成部分，是医院管理的核心之一，关系群众的身心健康和生命安全，关系我院的声誉和影响。开展“医疗护理文书书写比赛”活动，是我院坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各科应统一思想，充分认识加强病历质量、保障医疗安全、改善医疗服务工作的重要性和紧迫性。

（二）认真贯彻落实，扎实稳步推进

各科室要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，真抓实干。同时，认真、全面的开展自查自建，推动科室工作扎实稳步开展，全面提升医院管理工作质量。加大对重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，切实将活动的各项要求落实到位。

（三）加强指导检查，确保取得实效

医院医疗质量管理小组要按照相关法律、法规、规章及活动部署，加大检查、指导力度。检查中发现的问题，要责令整改，并进行跟踪督导，落实整改。

第二篇：护理文书书写

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号)2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间;3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目;4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。(三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O“。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。(四)特殊项目栏: 1.血压(mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以”E“表示,分子为灌肠后大便次数,如”2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车“”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等(五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2．静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“””代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以“V”表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”“表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。2．物品的清点要求与记录:(1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名(4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24.病重(病危)患者护理记录

第三篇：护理文书书写

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等 病历重要性：

① 病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用

② 是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据 书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整

2.蓝黑墨水书写

3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 4.按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名 5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准

5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容

（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页

2.记录方式：人工记录

电脑记录

• 眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日

• 在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格

• 手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天。住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次 • 出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数

• 大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录

1/E，大便失禁符号 ＊

• 血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上 • 出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸 • 体温单的绘制：

• 常规测试７am、３pm体温

• 新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次

• T 超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5 ℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示 • 擅自离院的T不连线

• 体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T • 危重患者4h测一次T

（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行

内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名 2.医嘱的种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效

停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。

• 长期医嘱单书写规范：

• 医嘱处理者、核对者签全名及时间

• 医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示 • 停止医嘱签名同前

术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止 临时医嘱：为24小时以内的医嘱

• 临时医嘱单：

• 处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间 • 临时医嘱应与输液单签名及时间相符 • 皮试签看皮试的时间

• 小夜班护士签术前通知禁饮食时间

• 转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止 • 未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写(未用)•

大小便常规签名请不要漏签 输液粘贴单规范要求：

• 眉栏：应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如A01； • 皮试应用黑粗笔再写一次

• 核对者签名：主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；

• 治疗室输液单：应在早晨加药前核对后签名 • 患者输液单：

• 由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名 • 更换液体时签更换的时间、打钩、签全名

• 特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字

• 欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上

治疗室输液单：

• 第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间 • 加药后要在药物前打钩并签名

• 输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字 • 输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内 青霉素类药物要操作者和核对者双签名

• 皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签看的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单 • 临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字

• 停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息

（三）护理记录单

• 护理记录的作用：保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据

一般患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等

• 如何确定使用何种护理记录单：特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单

• 即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单

• 护理记录的书写频率如何确定

频率应根据医嘱和病情 • 一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次 • 二级护理：每周2—3次

• 三级护理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连（2）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）

（3）首次记录应在患者入院2小时内完成，6Pm至次日8Am入院的患者应由当班护士当班完成

（4）记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来

（5）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又T、P、R、BP的情况。术后每班记录至少1次，根据病情连续记录3天，病情变化时随时记录（6）记录后护士及时签全名

（7）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录

• 一般患者护理记录单的组成：入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录

首次护理记录书写要求：新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录 • 首次记录的内容及层次：

1、入院时间、入院方式、诊断 •

2、主诉不适症状 •

3、生命体征

4、护理查体获得的阳性体征

5、生活自理情况（包括异常情况或残疾）•

6、护理级别

7、医嘱饮食要求

8、治疗、护理措施实施情况及效果

9、重要的告知项目、效果

护理记录规范样例 1 2、4 5:30pm 于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解

• 首次记录中如何书写现病史

原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少 • 住院过程护理记录：

• 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果

• 病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 • 重要的健康教育内容、效果

护理措施

护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

效果：患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态

健康教育：

• 常规的宣教，不记录具体内容，只写宣教的项目 • 对有不安全因素的患者进行教育指导应记录

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知” • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况

特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录

• 每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。

如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿

引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml 手术患者护理记录的内容

1、几点回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手术 • • • •

3、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量

4、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果

5、患者自述的感觉

6、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等 手术护理记录样例

• 在全麻下行“右肺上叶切除术”，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧3L/min，心电监护示：窦性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在0至-20cmH2O之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有3—4个气泡溢出

转入护理记录内容

• 同首次护理记录内容 样例： 11、1

pm

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml 60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解

转出护理记录

患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称 • 转出护理记录样例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往 转出护理记录样例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束

• 出院护理记录书写的内容及层次

注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。• 出院护理记录样例 5、11

10am 预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解

• 护理记录要求提示：

• 擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间

• 患者体温超过37.5℃，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果 • 一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等 • 护理记录要求提示： 根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果

• 患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字

如何减轻护理记录书写负担

⒈ 每日均要进行的护理观察项目 ⒉ 时间性的护理操作

⒊ 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 ⒋ 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归 ⒌

发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征

⒍ 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 ⒎ 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 ⒏ 合理运用法律、法规赋予的修改方式

书写护理记录要有连续性 危重患者护理记录：

是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写

内容包括：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟 要求：

（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理记录单”进行危重患者护理记录

（2）详细准确记录生命体征，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有4次记录，特殊情况增加记录次数

（3）准确记录出入量，入量记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；出量包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、24小时总结用红墨水笔双线标识

（4）病情观察情况、护理措施和效果

应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等

（四）手术护理记录

指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等

（五）其他护理文件

生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等

住院病历的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管

2、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存 •

3、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”

① 病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历

② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历

③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意

④ 患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及《医疗事故处理条例》规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印

第四篇：护理文书书写

一、护理文书类别

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、入院评估单、出院评估单、压疮风险评估表、跌倒/坠床风险评估表、手术护理记录单、手术安全核查表、护理记录单。护理文书均可以采用表格式。

二、护理文书内容及要求

护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。文件书写均采用蓝黑色或黑色钢笔及中性笔书写。执行者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应经具有合法执业资格的护士审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师（注册护士）／学生（未注册护士）。

（一）体温单

体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

（二）长期医嘱单

长期医嘱单内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、执行时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。

（三）临时医嘱单

临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

（四）手术护理记录单。

手术护理记录单内容包括患者姓名、科别、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、床号、手术日期、手术名称、手术用物清点核对情况、护理记录、粘贴体内植入物条形码和爬行卡。

（五）手术安全核查表

手术安全核查表内容包括姓名、性别、年龄、日期、科别、住院病历号（或病案号）、实施手术名称、患者麻醉手术前核查内容、皮肤切开前核查内容、患者离开手术是之前核查内容、手术医生签名、麻醉师签名、巡回护士签名。其中，患者麻醉手术前情况由手术医生填写，皮肤切开情况有麻醉师填写。

（六）护理记录。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及二、三级护理病情发生变化的患者，需要监护的患者；手术、特殊治疗或特殊用药者； 医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者。护理记录以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，突出中医护理的特色。

（七）入院评估表

入院评估表为患者入院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。

（八）出院评估表

出院评估表为患者出院时的评估，由当班责任护士完成。评估内容应客观、真实、及时。出院宣教应具有个性化。

（九）压疮风险评估表

压疮风险评估表为住院患者发生压疮的风险评估，由当班责任护士完成。

（十）跌倒/坠床风险评估表

跌倒/坠床风险评估表为住院患者发生跌倒/坠床的风险评估，由当班责任护士完成。

体温单填写说明

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，用红笔连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1．体温

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。患者入院、转入、死亡等项目后画一竖线，其下用中文书写时间。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，用红钢笔在35℃线以下书写“不升”二字，不再与相邻温度相连。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。

（6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40℃－42℃之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”、或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。2．脉搏

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。3．呼吸

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画○R。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量

（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）为单位，记前一日24小时尿液总量，每天记录1次。

（2）排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次

灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。6．体重

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。

（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。7．身高

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。8．空格栏

可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物过敏试验等。例：药物过敏试验 青霉素（＋）。

一、记录频次：

护理记录单书写规范 病危患者、特级护理患者应严密观察病情，随时记录，不得少于30分钟记录1次；病重患者、一级护理患者随时观察病情，根据患者病情状况适时记录，但不得少于一小时记录一次。

二、三级护理带管路的病人和有压疮的病人，每周记录一次。长期住院的二级患者每四周记录一次。

二、三级患者病情变化随时记录。手术患者，术前一天每班次记录一次，术后连续记录三天，有病情变化随时记录。有自杀倾向、行为异常、精神障碍的患者，每个班次都有交接记录，有变化随时记录。各专科有特殊要求者，各科护士长视情况而定。

二、记录内容及要求：

1、在项目栏内只需填写相应的序号。

2、意识：根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

4、脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

5、呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

6、血压：单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

7、血氧饱和度：根据实际填写数值。

8、吸氧：单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（3）．出入水量24小时总结二次，用蓝黑墨水占二格划两条横线，并注明总结时间。

10、病情观察及措施: 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施，体现中医辨证施护内容。

11、危重患者记录护士长每班检查，并签全名。

12、设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“病情观察及措施”栏中。

13、手术病人要记录麻醉方式、清醒时间、回病房后情况，如血压变化、伤口敷料有无渗出、输液和引流情况、镇痛药使用时间、剂量和效果等。次日手术应记录术前准备、用药及睡眠等。术后连续记录三天。

14、护士执行医嘱后，要在执行医嘱的时间栏内或门急诊病人手册相应医嘱项目的右下方，注明执行时间并签全名。

15、一般情况下护士不执行口头医嘱；紧急情况医生下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，抢救后医生即可据实补记医嘱，护士要记录具体执行时间并签全名。

16、在临时医嘱单或病人（门诊）就诊手册上，过敏试验阴性结果用蓝黑墨水记录，阳性用红墨水记录于药名后，括号用蓝黑墨水记录。判断结果必须两位护士，均全全名。青霉素阳性结果用红墨水记录在体温单首页。

17.跌倒／坠床风险护理评估表书写要求 根据患者的实际情况填写得分，产生分数的填写护理措施，家属签字。每周评估一次跌倒/坠床风险评估记录表，并签字。18.压疮风险护理评估单书写要求

根据患者的实际情况填写得分，得分≤16分，填写护理措施，告知家属并签字；得分≤12分，每周评估一次，填写压疮观察记录表1.2；院外带压疮入院的患者，不再填写压疮风险护理评估单。

第五篇：山东省医疗护理文书书写规范目录

山东省医疗护理文书书写规范

“从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面。如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。

每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。”

以上引自山东省卫生厅2003年下发的《山东省医疗护理文书书写规范》一书。为满足我院年轻医师的需要，我们制作了电子版（分为word和pdf两种格式），这里发布出来供大家参考。

目录

第一章概论6

第一节病历、病案的概念及历史6

一、病历和病案的概念6

二、病历的起源及发展6

第二节病历的价值及书写意义6

一、病历的价值7

二、病历的书写意义7

第三节病历的分类及组成8

一、病历的分类8

二、门(急)诊病历的组成8

三、住院病历的组成8

第四节病历书写的原则及基本要求8

一、病历书写原则8

二、病历书写的基本要求9

第五节病历书写规范与既往要求不同之处9

一、病历书写的基本要求方面的不同9

二、病历格式和内容方面的不同10

第二章门(急)诊病历的书写要求及格式1

2第一节门诊病历的书写要求及格式12

一、门诊病历书写要求及内容1

2二、门诊病历书写的基本格式1

2三、门诊病历的书写要求1

2四、门诊病历示例1

3第二节急诊病历的书写要求及格式1

4一、急诊病历的书写要求及内容1

4二、急诊病历示例1

4第三节急诊观察室病历书写要求1

5第三章住院志的书写要求及格式16

第一节住院志书写的内容及注意事项16一、一般资料16

二、主诉16

三、现病史16

四、既往史17

五、个人史、月经史及婚育史17

六、家族史17

七、体格检查17

八、专科情况18

九、辅助检查18

十、病历摘要18

十一、初步诊断18

十二、医师签名18

第二节住院病历(俗称大病历)的书写要求及格式18

一、住院病历的书写要求18

二、住院病历的格式18

三、住院病例示范2

2第三节入院记录的书写要求及格式2

4一、入院记录的书写要求2

4二、入院记录的格式2

4三、入院记录示例2

5第四节再次或多次入院记录的书写要求及格式30

一、再次或多次入院记录书写内容与要求30

二、再入院记录示例30

第五节24小时内入出院记录的书写要求及格式

31一、24小时内入出院记录的书写要求

31二、24小时内入出院记录的格式

31三、24小时内入出院记录示例

32第六节24小时内入院死亡记录的书写要求及格式32

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

32二、24小时内入院死亡记录格式

32三、24小时内入院死亡记录示例

32第四章病历中其他记录的书写要求及格式3

4第一节病程记录的书写要求及格式34

一、首次病程记录的书写要求及格式3

4二、日常病程记录的书写要求及格式3

5第二节上级医师查房记录的书写要求及格式36

一、上级医师查房记录的书写要求36

二、上级医师查房记录的格式37

三、上级医师查房记录示例37

第三节疑难病例讨论记录的书写要求及格式37

一、疑难病例讨论记录的书写要求37

二、疑难病例讨论记录的格式37

三、疑难病例讨论记录示例37

第四节交接班记录的书写要求及格式39

一、交接班记录的书写要求39

二、交(接)班记录的格式39

三、交(接)班记录示例39

第五节转科记录的书写要求及格式

41一、转科记录的书写要求

41二、转科记录的格式

41三、转科记录示例

41第六节阶段小结的书写要求及格式4

3一、阶段小结的书写要求

43二、阶段小结的格式

43三、阶段小结示例

43第七节抢救记录的书写要求及格式43

一、抢救记录的书写要求

43二、抢救记录的格式4

4三、抢救记录示例4

4第八节病危通知单的书写要求及格式44

一、病危通知单的书写要求4

4二、病危通知单的格式（略）4

4第九节会诊记录的书写要求及格式44

一、会诊记录的书写要求4

4二、会诊记录格式及示例（略）4

5第五章与手术有关记录的书写要求及格式46

第一节术前小结的书写要求及格式46

一、术前小结的书写要求和内容46

二、术前小结的基本格式46

三、术前小结示例46

第二节术前讨论记录的书写要求及格式47

一、术前讨论记录的书写要求和内容47

二、术前讨论记录的格式47

三、术前讨论记录示例47

第三节麻醉记录的书写要求及格式48

一、麻醉前访视48

二、麻醉记录的书写要求和内容49

三、麻醉记录单49

第四节手术记录的书写要求及格式49

一、手术记录的书写要求与内容49

二、手术记录的格式50

第五节术后首次病程记录的书写要求及格式50

一、术后首次病程记录的书写要求与内容50

二、术后首次病程记录示例50

第六节其他记录的书写要求

51第六章知情同意书5

2第一节概述52

一、患者知情同意权的概念

52二、告知的意义

52三、告知的内容

52四、告知的分类

53第二节知情同意书的形式和内容5

4一、手术同意书

54二、特殊检查、治疗同意书

54三、其他56

第三节知情同意书的履行主体及方式56

一、代理制度56

二、对患者知情同意权的免除57

附一：允许不履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附二：须履行书面知情同意书手续的有创检查、治疗项目57 附三：知情同意书示例58

第七章出院(死亡)记录的书写要求及格式59

第一节出院记录的书写要求及格式59

一、出院记录的书写要求59

二、出院记录的格式59

三、出院记录示例59

第二节死亡记录的书写要求及格式60

一、死亡记录的书写要求60

二、死亡记录的书写格式60

三、死亡记录示例6

1第三节死亡病例讨论记录的书写要求及格式61

一、死亡病例讨论记录的书写要求6

1二、死亡病例讨论记录格式6

2三、死亡病例讨论记录示例6

2第四节居民死亡医学证明书的书写要求及格式6

3一、居民死亡医学证明书的书写要求6

3二、居民死亡医学证明书的格式（略）6

3第八章病历首页的书写要求及格式6

4一、病历首页的书写要求6

4二、住院病案首页填写说明(卫医发[2001]286号文)6

4三、住院病案首页的格式（略）66

第九章医嘱的书写要求及格式67

第一节概述67

一、医嘱的概念和种类67

二、医嘱书写的基本要求67

三、医嘱单67

第二节长期医嘱的书写要求及格式67

一、长期医嘱的基本要求67

二、长期医嘱的书写要求67

三、长期医嘱书写格式及示例（略）68

第三节临时医嘱的书写要求及格式68

一、临时医嘱的基本要求68

二、临时医嘱的书写要求和内容68

三、临时医嘱的格式及示例（略）69

第十章处方及辅助检查申请(报告)单的书写要求及格式

第一节处方的书写要求及格式70

一、处方的书写要求70

二、处方的格式7

1第二节辅助检查申请(报告)单的书写要求与格式71

一、辅助检查申请(报告)单的书写要求及内容71 70

二、辅助检查申请(报告)单的格式7

1第十一章医疗专科病历书写的重点要求7

2第一节内科病历书写的重点要求72

一、消化内科病历书写的重点要求7

2二、心血管内科病历书写的重点要求7

3三、呼吸内科病历书写的重点要求7

4四、血液内科病历书写的重点要求7

5五、肾脏内科病历书写的重点要求7

5六、内分泌内科病历书写的重点要求76

七、神经内科病历书写的重点要求77

八、肿瘤内科病历书写的重点要求78

第二节外科病历书写的重点要求79

一、普通外科病历书写的基本要求79

二、胸部外科病历书写的重点要求79

三、骨科(矫形外科)病历书写的重点要求80

四、泌尿外科病历书写的重点要求8

1五、神经外科病历书写的重点要求8

2六、烧伤外科病历书写的重点要求8

3第三节妇产科病历书写的重点要求83

一、妇科病历书写的重点要求8

3二、产科病历书写的重点要求8

5第四节儿科病历书写的重点要求86

第五节五官科病历书写的重点要求87

一、眼科病历书写的重点要求87

二、口腔科病历书写的重点要求88

三、耳鼻咽喉科病历书写的重点要求90

第六节精神科病历书写的重点要求9

1第七节皮肤科病历书写的重点要求9

4第八节传染科病历书写的重点要求9

5第九节结核科病历书写的重点要求95

附：中国结核病分类法(1998年)96

第十二章护理文书书写基本要求及格式98

一、体温单98

二、手术护理记录单99

三、护理记录单99

四、医嘱的处理要求100

附：各类护理文书（略）100

附录10

1一、医疗事故处理条例10

1第一章总则101

第二章医疗事故的预防与处置101

第三章医疗事故的技术鉴定10

2第四章医疗事故的行政处理与监督10

4第五章医疗事故的赔偿10

5第六章罚则106

第七章附则107

二、病历书写基本规范(试行)108

第一章基本要求108

第二章门(急)诊病历书写要求及内容108

第三章住院病历书写要求及内容108

第四章其他11

2三、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)11

3第一章基本要求113

第二章门(急)诊病历书写要求及内容113

第三章住院病历书写要求及内容11

4第四章其他117

四、医疗机构病历管理规定118

五、病历书写规范(试行)120

第一章病历书写的意义120

第二章病历的组成及书写注意事项120

第三章住院病历1

21六、住院病例质量评价标准（试行）136

七、住院病历排序1

41八、常用医疗专用名词及其缩写142