压疮的分期及护理要点

第一篇：压疮的分期及护理要点

压疮的分期及护理要点

1.淤血红润期 护理要点：此期应及时去除病因，积极采取各种措施。防止局部继续受压，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿等刺激。保持局部清洁、干燥，促进局部血液循环，改善全身营养状况。

2.炎性浸润期 护理要点：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱可用无菌纱布包扎，并减少摩擦，预防感染，促进其自行吸收；大水疱应先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出水疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。

3.溃疡期 护理要点：此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用），并用无菌敷料包扎。医学教育网搜集整理

同时也可辅以物理疗法，如红外线灯照射、鸡蛋内膜覆盖、白糖覆盖、局部氧疗等，以促进创面愈合。对大面积、深达骨质的压疮，如上述治疗不理想时，可采用外科治疗，如手术修刮引流、清除坏死组织、植皮修补缺损组织等，加速压疮愈合，缩短病程，减轻痛苦，提高治愈率。

压疮的分期及临床表现

根据压疮的发展过程及轻重程度不同，可分为三期：

1.淤血红润期

为压疮初期，受压的局部皮肤出现红、肿、热、麻木或触

痛，但皮肤表面无破损，为可逆性改变。医学教育网搜集整理 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环仍旧得不到改善，静脉回流受阻，受压皮肤表面颜色转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。

3.溃疡期

静脉血液回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染可向周围及深部扩展，常达骨骼，甚至造成败血症。

压疮的好发部位

压疮多发生于经常受压和无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护的骨隆突处。病人卧位不同，好发部位也有所变化。

1.仰卧位

如枕骨粗隆处、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常发生于骶尾部。

2.侧卧位

如耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧、内外踝等处。3.俯卧位

如面颊、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋缘突出部、膝前部、足尖

等处。

4.坐位

发生于坐骨结节处。

为患者行床上擦浴的顺序

擦洗顺序：

①为病人洗脸、颈部：将毛巾缠于手上，依次擦洗眼、额面颊部、鼻翼、人中、耳后、下颌直至颈部。②清洗上肢和胸腹部：为病人脱下衣服（先脱近侧，后脱远侧；如有外伤则先脱健肢，后脱患肢），在擦洗部位下面铺上大毛巾，按顺序擦洗两上肢和胸腹部。协助病人侧卧清洗双手。

③擦洗颈、背、臀部：协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受压部位；协助病人穿上清洁衣服（先穿远侧，再穿近侧；先穿患肢，再穿健肢）。

④擦洗双下肢、踝部，清洗双足。

⑤擦洗会阴部。

第二篇：最新压疮分期及护理

压疮的最新分期及处理

一、压疮的分期与临床表现（据2007年美国NPUAP压疮分期）1.可疑深部组织损伤期 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。

2.Ⅰ期压疮 局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群

3.Ⅱ期压疮 真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤），也可表现为一个完整或破溃的水疱。

4.Ⅲ期压疮 全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。5.Ⅳ期压疮 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）

6.不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

二、各期压疮处理

1.可疑深部组织损伤期 此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。

2.I期 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

3.II期 ① 小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。② 大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水疱直径较大，渗液多，或水疱反复出现，可在发现水疱后初次即完全去除水疱皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料。③ 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。4.III期、IV期和不可分期 对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。② 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。③ 伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。

压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。

三、压疮各期护理要点及敷料选用

1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎）

4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—①盐水纱布湿敷；②根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长

5、不明分期（1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

四、注意事项

1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者）

2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水）

3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）

第三篇：压疮的分期及分期护理措施

压疮的分期及分期护理措施

1、瘀血红润期

（1）表现：局部皮肤红、肿、热、感觉麻木或触痛 2）处理原则：除去引起压疮的危险因素，避免压疮继续发展

（3）护理方法：

1）六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗（避免过于大力，防止擦破皮肤）、勤整理、勤更换（更换衣服、床单等布类）、勤按摩（按摩发红皮肤的周围部位，不提倡在发红的部位进行局部按摩）

2）湿热敷（具体操作见“家庭常用护理技术”热疗视频）3）红外线照射（见下面图片）

2、炎性浸润期

（1）表现：皮肤紫红色，水泡形成有疼痛感。2）处理原则：保护皮肤，避免感染

（3）继续加强瘀血红润期的护理措施

小水疱：防破裂促使自行吸收

大水泡：无菌抽液，消毒后无菌包扎

红、紫外线照射

3、浅度浸润期（1）表现：水泡破裂，感染后表面覆盖脓液，溃疡形成，疼痛加剧。

（2）处理原则：清洁疮面，促进愈合（3）处理方法： 1）仍需解除压迫

2）照射疮面然后使用外科无菌换药法进行疮面护理（具体方法见“家庭常用护理技术”换药视频或者压疮的预防与护理视频）

3）用新鲜鸡蛋膜、纤维蛋白膜等贴

4、坏死浸润期

（1）表现：坏死组织逐渐变黑色，感染向可达骨骼，严重者危及生命。

（2）处理原则：去除坏死组织、促进肉芽组织生长

（3）处理方法：

1）采用中草药是目前最有效的方法2）有感染按外科换药处理3）很多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法，家里有氧气瓶的话可以使用此种方法，将氧气管对着疮面进行吹氧治疗。

压疮分期：

可疑深部组织损伤： 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述：在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。这时即使给予最适合的治疗，病变也仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮：

临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体，Ⅰ期压疮可能难以鉴别，但提示个体处于压疮发生的危险中。

特别说明：连续受压后当压力解除时，局部会出现反应性毛细血管充血而发红，在解除压力15min后，发红区会褪色恢复正常，此种情况应与Ⅰ期压疮相鉴别。Ⅱ期压疮

临床表现：表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮，但无组织脱落，无腐肉

特别说明：此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。

Ⅲ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。进一步描述：Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱 特别说明：足跟、耳后等部位皮下组织少或无皮下组织，Ⅲ期压疮也可能表现为表浅溃疡；坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期 Ⅳ期压疮 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。

进一步描述：Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构，例如筋膜、肌腱或关节囊，可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱

特别说明：足跟、足部等皮下组织缺乏，即使溃疡表浅，也会累及肌肉和肌腱，应评估为Ⅳ期压疮。不可分期的压疮： 临床表现：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖 进一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能确定真正的深度和分期 特别说明：如果踝部或足部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应祛除。

第四篇：压疮护理

压疮护理

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

（一）压疮的分级

根据临床表现，压疮可分为三期：

I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。

III 溃疡期

• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。• 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。

国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)标准分级

• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)• Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)• Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等

依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：

怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。

不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期

（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容 评分及依据

1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

（三）PU的预防

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。（2）定期清洁皮肤。

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。（6）改善营养。

（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（9）正确的搬动和翻动病人。

（四）PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱

较小，可不必

剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。

（五）PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯

第五篇：压疮护理

压疮护理

压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病 人自我保护意识的增强，压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引 发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【关键词】压疮(pressure sores)护理体会(Nursing experience)病理(pathology)预防(Prevention)护理(to nurse)美国：23.7%和 39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮（Chen 等，1999）；年发病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya，1997）压疮的概念

1.1 美国的 NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007 年 2 月的会议上对压疮下 的定义：压疮(pressure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。1.2 我国护理学沿用的压疮概念 压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

病因

系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血 而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体 感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者： 1.昏迷及瘫痪病人 2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。

发病机制

长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组 织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天

压疮的预防及护理

内可使其直径达 3～6cm，穿凿范围可距边缘 8～10cm，向深部发展可累及 骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

压疮的分期与临床表现

95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围，29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部 位.1.淤血红润期 为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因 淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱 破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增 多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。

【预防】 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，： 因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床 边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每 2h 翻身一次，必要时可将 间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。（2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低 骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。（3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是 否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直卧 于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。

压疮的预防及护理 3.增进局部血液循环

经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压 力由轻到重，再由重到轻，每次 3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状 况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服 硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

【护理】： 1.淤血红润期

护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按 摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。

2.炎性浸润期

护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外 线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自 行吸收医学教育`网搜集整理。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 后用无菌敷料包扎。3.溃疡期

护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创 面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期 亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。

【预防压疮的体会】：由于病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受 限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营 养不良，易导致压疮等皮肤并发症的发生，最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加 痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若 溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，作为一名护理人员应有高度的 责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，做好日 常护理,尽可能减少患者痛苦，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。

压疮的预防及护理 心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适，病人不愿功能锻炼和变换体位。护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理 和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向 病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积 极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。2 床褥、床单的要求 ：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可 用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单 上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增 加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。3 营养支持:营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主 要原因［4］。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整，以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如 瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈 合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。4 功能锻炼

早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉 废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压，对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早” 和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。米袋的制作方法和使用

体会 5.1 方法选用普通大米装入用纯棉布制成的口袋，将其制作成不同尺码，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 将制成后的米袋分别置于受压部位旁。受压部位即悬空，从而达到减轻骨突 部位受压的作用，起到预防压疮的发生。5.3 优点 取材方便，经济实惠，减轻护理负荷，适用范围广。适合各种卧床病人。特 别适合骨盆骨折、术后不能翻身的病人，减少了截瘫病人翻身的次数。健康教育 在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分 的评估及相关因素的掌握，通过开展教育，减少压疮发生。做到有的放矢，对外 带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，给患 者及家属做细致的思想工作，教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。压疮的预防及护理

演示减少皮肤破损的不同体位，选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压 疮的发生非常关键。要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因 素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。同 时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦。

【小结】通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护

理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际 出发, 强调“个性化”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮 发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突 破性进展。