护理文书书写——体温单

第一篇：护理文书书写——体温单

护理文书相关规范

（一）体 温 单

1.楣栏 用黑色碳素笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。

2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。

3.“手术后日数”栏 为手术(分娩)后的日数，黑色碳素笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1、（2）／

2、1／3、2／4„„12/14、13、14。

4.“体温／脉搏”栏

（1）在“40℃～42℃”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。

（2）“体温”的记录 将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。① 口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度蓝黑线相连。

② 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红 “○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝 “○”表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。

③ 体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×”(或蓝黑点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。

④ 体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。

⑥ 测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。

⑦ 手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，体温正常后连测三次。当日手术患者7:00体温，19:00体温各加试1次。

5．“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。

① 脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。

② 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。

③ 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。

④ 使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

6.体温单34℃以下各栏目，用黑碳素笔填写。7.“呼吸”栏

（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在上方。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。

8.“大便次数”栏

（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午3pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。

（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E” 表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。

9.“血压”栏

（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。10.“体重”栏

“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。

11.皮试结果栏

记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红色碳素笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。

12.“特殊治疗”栏

记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录

（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。

（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。

（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：2800/ C+/20。

14.空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。15．页码 按顺序逐页填写阿拉伯数字。16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。17.护理记录与体温单数字必须相符。

第二篇：体温单书写要求

体温单书写要求

一、眉栏

1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。

2、填写“日期”栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或开始时，则填写月、日或年、月、日。

3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“1、2、3„„”表示。

4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“1、2、3„„”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写Ⅱ－0，依次填写到14日为止。

二、40～42℃之间

1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。

2、填写方法及位置 纵行写：“入院——九时三十分”，“手术——十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，如“十一时入院”，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。

三、体温、脉搏

每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。

1、体温曲线的绘制 体温一律以实际测量所得数值标记。

（1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“×”，相邻两次体温用蓝线相连。

（2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。

2、脉率（心率）曲线的绘制

（1）标记方法：脉率以红色“●”、心率以红色“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。

（2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。

（3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。

四、底栏填写

底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

1、大便次数 每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0”；灌肠符号为“E”，“1∕E”表示灌肠后大便1次。

2、尿量 记录前一日24h总量。

3、血压 以分式记录在相应时间栏内。

4、体重 以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”，每页体温单应有一次体重记载。

5、其它 作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。

6、页码 用蓝钢笔逐页填写。

第三篇：体温单正规书写要求

体温单正规书写要求

1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。

2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2007-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写月份、日期（一月份不应写元月）。

3、在40~42摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。

（1）入院时间 入院于X点X分。（2）手术时间 手术于X点X分。

（3）转科时间 由转入科室填写转入于X点X分（转出科室不必填写）。

（4）分娩时间 分娩于X点X分。（5）出院时间 出院于X点X分。（6）死亡时间 死亡于X点X分。（7）中医科 应加上节气标记。

4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温 临床常简写成“T”。有以下几种。①腋下温度以蓝色“×”表示。②口腔温度以蓝色“﹒”表示。③直肠温度以蓝色“○”表示。

④物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“○”，并用红色虚线与降温前的体温纵行相连。下次体温应与降温前的体温相连。⑤两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。⑵脉搏 临床常简写成“P”。以红点表示如“﹒”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“×=×”。

⑶心率 以红圈表示，如“○”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“⊙”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。

⑷呼吸 临床常简写成“R”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。⑸体温不升 可将“不升”二字写在35℃线以下。5.在34℃ 以下表格内用红色水笔填写以下各项。

⑴大便次数 用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/E”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/E”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。

⑵每日液体出入量 以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“☆”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。

⑶血压“mmHg”临床常简写成“BP”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。⑷身高、体重 身高以“cm”、体重以“kg”表示。

①身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。

②病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。⑸手术、分娩日期 有手术或分娩者，应予填写。

①手术日期 手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8”

②分娩时间 分娩次日为第一天，一直写到出院为止。⑹体温单页数 用红色水笔填写

⑺烧伤休克患者 可采用烧伤病房体温单。

第四篇：体温单书写考题——病历

病历：

李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8:00请假外出，17:50返还病房。1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前T:36.4℃、P：78次/分、R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00术毕安返病室。术后T:39.2℃、P：88次/分、R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵医嘱给予物理降温14:30测T：37.6℃。1月6日14:00测T:38.7℃，给予物理降温半小时后测T：39.2℃。术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，术后T:36.4℃、P：82次/分、R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改为526室2床。于22:30遵医嘱拔出胃管。

于1月9日9:50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间10:00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。转入时测T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出现短绌脉,1月13日20:30死亡。提出问题：

1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分）

2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天数栏（每格0.5分，共14分）

3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等项目。（每项1分，手术日数每项0.5分，共13分）

4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分）5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分）6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分）

7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分）8.正确填写药物过敏情况（5分）

9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制规范统一，符合要求（4分）10.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。后附：测温本数值

第五篇：护理文书书写

第七章护理文书书写

护理文书是指根据卫生部相关文件规定,由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。是病历的重要组成部分。

护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录和病重(病危)患者护理记录。

各项护理文书记录应遵循“病历书写基本要求”,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。做到客观、真实、准确、及时、规范。护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第一节体温单填写、绘制要求

体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为：

一、内容

1楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、人院日期、住院病历号(或病案号)2.一般项目栏:包括日期、住院日数、手术/分娩后日数、时间;3.体温、脉搏绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区;40℃-42℃之间记录患者入院、转入、分娩、出院、死亡时间及手术等项目;4.特殊项目栏:包括血压、体重、身高、小便次数、大便次数、入量、出量、过敏药物、页码(住院周数)等。

二、要求

(一)楣栏、一般项目栏、呼吸记录区、特殊项目栏均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写,数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。(二)一般项目栏: 1.日期:住院日期每页第一日及跨第一日需填写年-月-日(如2010-05-03)其余六日只填日。遇跨月的第1日需填写月一日(如05-03),其余只填写日期。2.住院日数:用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续写至出院。3.手术后日数:手术次日为术后第1日,依次填写至第14日止。如在14天内又行第二次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写。(三)体温、脉搏绘制栏栏

1.在40℃-42℃之间的相应时间栏内,用红笔顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写x时x分。转科患者由转入科室填写转人入时间,格式为“转入一×时x分”。死亡时间应以“死亡一X时x分”的方式表述

2.一般病人每日测测一次体温;新人院和手术后病人每日测体温四次,连测三天;手术病人术前一日,每每日测体温四次;体温在39℃以上者,每四小时测一次体温,37.5℃以上者,每日测四次体温;待体温正常三天后恢复每日测一次。脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数。特殊情况遵医嘱执行。3.体温、脉搏、呼吸的绘制

①体温:口腔温度(口温)以蓝点“●”表示,直肠温度(肛温)以蓝圈”O”表示,腋下温度以蓝又“x”表示。相邻温度用蓝线相连。

物理降温30分钟后测得的体温用红圈“O”,表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温相连。

病人临时外出检查等2小时内,一律补测。体温不升时,在体温描述栏35℃以下写“T不升”

②脉博 脉率以红点“”表示,心率以红圈“O”表示,相邻的脉搏和心率分别以红线相连。记录脉搏短绌时,心率与脉率各以红线相连,在两曲线之间用红笔斜线填满。

脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“O“。

③呼吸

呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应时间栏内以B表示。(四)特殊项目栏: 1.血压(mmhg)用数字表示。新人院当日和每周测一次血压并记录;若为下肢血压应标注。特殊情况按医嘱测量并记录。记录方式:收缩压/舒张压(如13080)。

2.出入量(ml)记录24小时出、入总量,填入前一日栏内。不足24小时者按实际时数记录,记录方式为小时数:入量;小时数:出量,如入量18h:2500;出量18h:1500 3.小便记录前一日24小时的小便次数或小便量,填人相应日期内。不足24小时尿量的记录方式为小时数:尿量,如8h:60;尿失禁和留置尿管用“*”表示。4.大便次数记录患者前24小时的大便次数,无大便记为“0”,灌肠以”E“表示,分子为灌肠后大便次数,如”2/E”表示灌肠后大便2次;“3/2E”表示灌肠两次后大便3次;“1/2E表示灌肠前自解大便一次,灌肠后大便2次;大便失禁,人造肛门用“*”表示。5.体重(kg)新入院当日和每周测一次体重并记录。因病情等原因不能测体重者此栏内按患者具体情况记录“卧床”或“平车“”。

6.身高(cm)新人院患者当日应测量身高并记录。

7.药物过敏用黑蓝笔写药名及括号,阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔记录过敏的药物

8．特殊治疗如记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写。9.空格栏:可作为需观察增加内容和项目,如记录管路情况等(五)页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写。

(六)使用HS系统的医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。

第二节医嘱单书写及处理要求

医嘱单分为长期医嘱单和临时医属单。

一、长期医嘱嘱单

1.相栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括医嘱开始日期和时间、长期医属内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间;护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归人病历。

3.长期医嘱内容:①疾病护理常规;②护理级别;③饮食;④病重或病危(如一般疾病则不写);⑤各种特殊体位;⑥特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸q2h,记出入量;雾化吸入等;①常用口服药;③注射用药;⑨静脉点滴用药。

二、临时医嘱单

1.楣栏:包括患者姓名、性别年龄、科别病室、床号、住院病历号(或病案号);2.内容:包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护土签名、页码等。其中由医师填写下达医嘱时间、临时医嘱内容;由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。

3.临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施包括各种检查和治疗、处置等。

三、书写要求

1.医嘱内容及开始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,采用24小时制应当具体到分钟。

2．静脉输入多种药物时,应合理分步开出医嘱,护士严格按医嘱分步执行。3.医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时,应当使用红色墨水笔标注“取消”字样,医生签全名,并通知护士。

4.长期备用医嘱(PRN医嘱)应写在长期医栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。5.临时医瞩有效时间在24小时内。指定执行的临时医应严格在指定日时间内执行。(即刻医属执行时间不超过15分钟)。临时备用医嘱(SOS医嘱)仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效。每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名

6.重整医属时,由医生进行,应在原医弱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下写重整医”和日期、时间、整理人。另取一张医嘱单,在第一行格内写“重整医嘱”,并在日期和时间栏内注明当时重整医属的日期和时间。将红线以上有效的长期医按序抄于以下,但不得改动原医日期、时间和内容。

7.分娩或手术后应在原长期医属下划一红线,表示以前医属全部停止。患者转科、出院死亡时应在临时医属栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医下划一横线。

8.一般情况下,护土不执行口头医,若因抢教危重患者要执行口头医属时,护士应当复述医嘱内容,在得到医生认可后方可执行,抢救结東后医师应当即刻据实补记医嘱(不得超过6小时)。

9.有药物过敏试验的医嘱,应将结果记入临时医嘱内,阳性者用红笔写“+”,阴性者用蓝笔写“一”,并注明药物批号。

10.同一护土在处理同一日期和时间下达的多项医属时,可在第一项和最后一项医属的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间,并签全名,中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名均可用“””代替。

第三节病重(病危)患者护理记录

病重(病危)患者护理记录是指护土根据医属和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重病危患者,以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录以护理记录单的形式记录

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号(或病案号)诊断、入院日期和时间、护土签名、页码等

2．填写内容:包括记录日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及流量、皮肤情况、管路护理情况、出人液量及各种仪器监测指标、病情变化、护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护土签名、页码等。

3．不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计,以简化、实用为原则。

二、要求 1．根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点,密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等;记录时间采用24小时制,应当具体到分钟。

2．根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷深昏迷等。3.吸氧。单位为升/分(L/min),直接在相应栏内填人数值,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩、鼻塞等,不需填写数值单位。

4.皮肤情况,根据患者皮肤情况,皮肤正常者以“V”表示;出现异常情况者(如压疮病历书写规范出血点、破损、水肿等)以“x”“表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况

5.管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称,如:静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示;出现异常情况者以“×”表示,并在病情观察栏内具体描述异常情况。6.准确记录出入量

(1)入量单位为毫升(m)包括:每餐所进食物、饮水量(包括口服及鼻饲管、肠管输注的营养液等)经静脉输注的各种药液等。

(2)出量单位为毫升(m)包括:尿量、大便、呕吐量、各种引流量等。除记录液量外还需将颜色、性状记录于病情栏内。

(3)下年7时应小结日间(7:00-19:00)液体出入量,在项目栏中写

12小时小结”或 x小时小结”,并用蓝黑笔双线标识。次晨7时用蓝黑笔总结24小时(7:00-7:00)出入液量,并用红笔双线标识,然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。

7.根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量4次,患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录,遇有特殊情况,应在6小时内据实补记

8.手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病室时间及患者状况、伤口、引引流及各种管道情况等。

9.死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间 10按时间先后,于相应栏内记录备用医嘱执行情况 11.每次记录应在护土签名栏内签全名。

第四节手术清点记录

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录,应当在手术结東后即时完成。

一、内容

1.楣栏:包括患者姓名、性别、年龄科别病室、床号、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血情况(血型、血液成分名称、输血量)。

2．清点内容:包括术中所用各种器械、辅料名称和数量清点核对情况;器械护土和巡回护土签名。

二、要求

1．填写完整、清晰、不涂改、不漏项。2．物品的清点要求与记录:(1)手术开始前,器械护土和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称数量,并逐项准确填写。确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用。同时将包外标识留存,粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识,也粘贴于手术清点记录单的背面。

(2)手术中追加的器械、敷料应及时记录。(3)手术中需交接班时,器械护士、巡回护土要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护土如实记录,交、接班护土分别签名(4)手术结束前,器械护士和巡回护土共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,告知医师。

(5)清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护土应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护土应在清点记录单“备注”栏内注明,并由手术医师签名

(6)记录单中物品的空白项目应由右上至左下画一斜线。

(7)表格内的清点数目必须用数字清晰填写,不得用打“V"表示;不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

3.“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名。4.手术清点记录应当在手术结束后后即时完成;器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名,签名要清晰可辨。

5.术毕,巡回护土将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,双方签字。

第八章病历排列顺序

一、运行病历排列顺序 1.体温单 2.医嘱单 3.人院记录 4.病程记录 5.术前讨论记录 6.手术同意书 7.麻醉同意书

8.麻醉术前访视记录 9.手术安全核査记录 10.手术清点记录 11.麻醉记录天 12.手术记录

13.麻醉术后访视记录 14.术后病程记录

15病重(病危)患者护理记录 16.出院记录 17.死亡记录

18输血治疗知情同意书

19特殊检查(特殊治疗)同意书 20.会诊记录

21病危(重)通知书 22病理资料

23.辅助检查报告单 24.医学影像检查资料

二、出院病历排列顺序 1.住院病案首页 2.人院记录 3．病程记录 4.术前讨论记录 5.手术同意书 6.麻醉同意书

7.麻醉术前访视记录 8.手术安全核査记录 9.手术清点记录 10麻醉记录 11.手术记录

12.麻醉术后访视记录 13.术后病程记录 14.出院记录 15.死亡记录

16死亡病例讨论记录 17输血治疗知情同意书

18.特殊检查(特殊治疗)同意书 19.会诊记录、病危(重)通知书 20病理资料、辅助检查报告单 21.医学影像检查资料 2.体温单 23.医嘱单

24.病重(病危)患者护理记录