失效模式和效应分析在手术室患者俯卧位压疮预防流程的应用研究) (投稿)

第一篇：失效模式和效应分析在手术室患者俯卧位压疮预防流程的应用研究) (投稿)

0 应用失效模式和效应分析方法预防手术室患者俯卧位压疮的研究 文楚玲 莫美珍 许小霞 林晓丹

【摘要】目的 有效预防手术室患者俯卧位压疮的发生。方法 手术室组建FMEA小组,对小组成员进行压疮知识培训，确定手术室俯卧位压疮的潜在风险因素，运用失效模式和效应分析方法计算手术室俯卧位压疮的风险指数（RPN），对风险指数排名前十的潜在风险因素制定针对性预防压疮的干预措施。比较干预前后压疮发生的风险指数。结果 根据失效模式与效应分析的风险指数制定预防手术室俯卧位压疮的干预措施，干预后风险指数降低。结论 失效模式和效应分析应用有效降低手术室患者俯卧位压疮的发生。

【关键词】失效模式和效应分析；压疮；俯卧位；干预措施

Using Failure Mode Effective Analysis(FMEA)to Prevent Pressure Ulcers for Patients Receiving Surgery In Prone Position./ WEN Chu-ling, MO Mei-zhen,Xu, Xiao-xia, LIN Xiao-dan 【Abstract】Objective To prevent a pressure ulcers for patients receiving surgery in prone position.Methods Failure mode effective analysis(FMEA)was used to manage pressure ulcers.The measures were: constructing a group, making training course, analyzing treatment flow, drawing flow chart and calculating risk priority number(RPN), making intervention measures.Results The improving interventions for pressure ulcers were established and implemented.The pressure ulcer risk decreased by comparing RPN, and the treatment and prevention guide was formulated.Conclusion Using FMEA can prevent pressure ulcers and decrease medical risk for patients receiving surgery in prone position 【Key Words】Failure Mode Effective Analysis(FMEA);Pressure Ulcers;Prone Position;Intervention Measures

50年代美国将失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect Analysis, FMEA）第一次将FMEA思想应用于战斗机的操作系统的设计分析，是一种用来确定潜在失效模式及其原因的分析方法。临床护理上，谢巧庆将FMEA应用于降低新生儿PICC堵管率[1]。陈素芝将FMEA应用于降低ICU患者气管插管非计划性拔管[2]周萍等将失效模式与效应分析应用于神经外科手术压疮预防[3]。俯卧位是骨科手术常见的手术体位之一，俯卧位患者是手术室压疮的高危人群，压疮不仅降低患者的生活质量，而且增加护理费用。本研究应用FMEA对手术室俯卧位压疮潜在风险因素的分析，制定针对性俯卧位压疮干预措施，减少手术室患者俯卧位压疮的发生。现报告如下: 1 方法

1.1成立核心小组

由护理部主任指导，手术室护士长组织成立了压疮FMEA小组，共30名。小组成员副主任护师17名，主管护师1名，护师6名,护士6名；本科12名，大专17名,中专1名；手术室护士长2名，专科护士1名,护士27名；年龄38.60±9.46岁,手术室工作年限18.76±10.04年；小组成员熟悉手术室工作流程，熟悉手术室压疮预防、保护及管理流程，且自愿接受FMEA知识体系的培训。

将FMEA中的失效模式分为人员、流程、物品、方法、环境五个环节，通过收集2013年手术室所有压疮不良事件报告表，对压疮不良事件原因按五个环节逐一分析，最后采用头脑风暴法列出压疮的潜在风险因素，最后确定了五个失效模式及25个潜在风险因素。1.2制定调查表

根据压疮FMEA小组列出压疮发生的风险因素及根据FMEA方法确定严重等级（severity, S）、失效模式发生的频度（frequency of occurrence, O）、潜在风险因素的不易探测度（Likelihood of detection, D）制定调查表。1 作者单位：524001 湛江市 广东医学院附属医院手术室 通讯作者：莫美珍，E-mail:mmzhby@163.com 文楚玲：女，本科，副主任护师，E-mail:wenchuling@126.com 1.3事先压疮风险指数（risk priority number RPN）计算方法及意义

RPN的计算方法等于严重等级（S）、频度（O）、不易探测度（D）三者的乘积，RPN=S*O*D,取值范围1~1000之间.（1）严重等级：指压疮潜在风险因素发生，对压疮结果的可能的伤害程度有多高，在1~10中选择一个分数，1分表示“非常不可能有伤害”，10分表示“严重的伤害极有可能发生”，以压疮的程度为例，10分通常指压疮导致组织坏死感染死亡。

（2）频度：指发生压疮由某风险因素因素引起的频数，1分表示“风险因素导致压疮的次数几乎没有”10分表示“风险因素经常导致压疮的发生”，例如2013年发生压疮不良事件20例，与手术时间长有关的例数为15例。

（3）不易探测度：指假如压疮发生，某风险因素被探测的可能性有多大，可在1~10中选择一个分数，1分表示“非常可能被探测到”，10分表示“非常不可能被探测到或罕见”。1.4 等级标准

采用描述方法分级，严重度（S)分重4 级；频度(O)和不易探测度(D)分为罕见、不太可能、有可能、很可能和非常可能5 级。分值为1～l0 分，等级与分值关系见表1。1.5风险评估

手术室护士长及科室FMEA核心小组成员共30人对失效模式和潜在风险原因进行风险指数评估。2.结果

干预前压疮潜在风险因素的风险指数分值总和为3951.17分，干预后风险指数分值总和3633.33，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。干预前风险指数排名前十的风险因素详见表3。干预后除海绵垫及包布过硬；缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具；医生术中防压疮措施实施配合不高差异无统计学意义（P>0.05），其余七个风险因素差异均有统计学意义（P<0.05）。3.制定针对前十位压疮风险因素的干预措施 3.1制定防压疮护理措施培训

由专科工作年限22年，职称为副主任护师，学历本科的手术室专科护士开展手术室压疮知识培训。培训内容包括压疮的发生原因、预防及护理等。掌握填写压疮评估单的使用指征，手术体位摆放，填写压疮评估与预防记录单，及时反馈压疮不良事件，压疮不良事件上报程序，采取不惩罚激励护士上报，但隐瞒上报者则适当扣绩效奖金。3.2压疮评估单的修改

在Braden压疮评估单基础上增加巡回护士职称、专科工作年限、学历、职称，目的是有利于护士长从员工管理方面分析护士因素对压影响。增加手术体位，分析哪个手术体位压疮发生率较高，有利于对特定手术体位摆放的改进。增加受压部位的直观图，既减少护士填写时间又有利于准确确定受压部位；增加了预防措施，有利于分析预防措施的有效性。增加填写压疮等级，发生压疮不良事件的经过，发生此次压疮的可能原因、并确定此次事件要因、事情发生后采取保护措施、与病房护士交接压疮相关内容，备注与病发生房护士交接时间，病房护士签名、手术室护士签名。方便与病房护士交接,有利于压疮事件发生的持续追踪。3.3体位垫及布单更换

相比过去使用单一式的海绵垫，购置一批针对不同手术体位和受压部位的硅胶垫。用于包裹体位的布单采用陈旧且不含补丁的布单，原因是陈旧布单比较柔软，而新的布单材质较硬，容易在受压部位形成压痕。棉垫放置手术单下面，避免局部棉垫包裹皮肤温度上升出汗潮湿导致皮肤发红。

3.4加强病人术前访视

因手术室工作复杂、时间紧促的特点，缺乏病人术前访视。巡回护士需手术前天熟悉第二天手术方式及手术体位，规定外科医生需在手术40分钟前提供患者的年龄、体重、营养状况、皮肤状况、手术预计时间等资料，有利于巡回护士为提供个性化的预防压疮术前准备。3.5多部门配合监督

联同医院质量保证部、医务部对手术医生九点前准时到手术间的监督，要求医生提前二十分钟到手术间进行三方核对及共同摆位，医护人员对患者术前情况、手术体位、皮肤情况、手术预计时间达成共识，术中停歇期间护士对患者皮肤按摩防压疮。工程动力部和设备部每周定期到手术间检查维修空调，严格控制手术间的温湿度。

表1 发生压疮潜在风险原因的严重度、发生频率、不易探测度的等级与分值标准(分)

等级

严重度(S)极为严重

严重

中度严重

轻度严重 频度(O)罕见

不太可能

有可能

很可能

非常可能 不易探测度(D)非常可能

很可能

有可能

不太可能

罕见

分值

10~8 7~5 4~2 1 1 2~4 5~6 7~8 9~10 10~9 8~7 6~5 4~2 1

表2 压疮失效模式与潜在风险原因分析(分)环节 失效模式 潜在风险原因

护士对压疮风险认识不够

对手术时间、年龄、患者基础疾病、皮肤情况等评估不足

培训不到位，防压疮的操作技能较低

医生配合度不高 不与护士共同摆体位

术中防压疮措施实施配合不高 未能意识压疮的风险，没有告知手术时间

患者身体基础较差 流压疮不良年龄＞40岁

皮肤薄、合并营养不良、水肿、肥胖、恶液质、低蛋白血症等体征 不了解压疮不良事件上报程序 缺乏压疮不良事件上报的奖罚机制

3.96 3.46

5.71 4.07

4.61 3.86

104.24 54.36

121.35 48.90 程 事件上报

5.54 7.68

6.86 8.71

5.93 7.32

225.37 489.66

182.92 370.18

3.18 4.11 4.32 5.32

5.54 6.36 6.50 6.68

5.43 5.57 6.43 6.00

95.66 145.60 180.55 213.23

67.20 136.12 229.93 177.47

严重度 3.46 3.04

发生频率 5.29 5.36

不易探测度 5.75 6.00

干预前RPN 105.24 97.77

干预后RPN 91.33 64.95 人 护士专业知识不扎实 流程及奖罚机制不完善 物缺乏针对的物品 品 性防压疮缺乏规范化手术室防压疮护理措施的流程

手术时间用时>4小时 海绵垫及包布过硬

缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具

手术床腰桥设计不合理

床单不够平整，留有渣屑等异物

4.18 6.89 6.68 5.57 5.18 4.68 3.57 3.54 4.43 4.00 2.86 4.14

4.61 6.82 7.43 6.29 5.89 5.82 4.68 4.54 5.96 5.14 3.82 3.36 4.79 3.96 7.75

6.36 6.54 6.39 5.68 5.68 4.71 4.61 4.04 5.46 4.82 3.86 3.82 4.75 4.18 6.93

122.56 307.31 317.15 199.00 173.30 128.29 77.02 64.93 144.16 99.10 42.17 53.14 91.01 50.32 370.04

89.77 244.25 357.46 154.56 201.06 116.64 53.74 55.82 168.46 110.65 54.46 46.76 88.43 56.79 344.13 方防治压疮当 术前访视措施落实不到位 压疮评估单未能及时有效填写 患者皮肤碘酊消毒皮肤不能充分脱碘，皮肤潮湿

手术体位摆放不当，安置患者时存在拖拉拽等现象

管道、电线放置不规范

术中保护措施落实不到位，受压部位没采取保护措施 法 措施不得护士交接班缺乏压疮相关内容 4.00 术后压疮处理不及时

环合计 环境温湿手术室温湿度较高，患者皮肤汗液、3.04 6.89 境 度不合适 消毒液等不能充分蒸发

3951.17 3633.33

表3 干预前前十位潜在压疮风险因素事先风险数(RPN)与干预后的比较(分)失效模式

患者身体基础较差

潜在风险原因 皮肤薄、合并营养不良、水肿、肥胖、恶液质、低蛋白血症等体征

环境温湿度不合适

手术室温湿度较高，患者皮肤汗液、消毒液等不能充分蒸发

缺乏针对性防压疮的物品

防压疮流程不完善 患者身体基础较差 医生配合度不高 缺乏针对性防压疮的物品

医生配合度不高

手术时间用时>4小时 年龄＞40岁

未能意识压疮的风险，没有告知手术时间 缺乏针对不同手术体位摆放的辅助用具

术中防压疮措施实施配合不高

180.55

209.93

P>0.05

199

174.56

P>0.05

307.31 225.37 213.23

244.25 162.92 157.47

P<0.05 P<0.05 P<0.05

海绵垫及包布过硬

317.04

337.46

P>0.05

370.04

324.13

P<0.05

干预前489.66

干预后370.18

P值 P<0.05

RPN(分)RPN(分)缺乏针对性防压疮的物品

医生配合度不高

手术床腰桥设计不合理 不与护士共同摆体位

173.3 145.6

201.06 86.12

P>0.05 P<0.05

4.讨论

4.1运用失效模式及效应分析方法预防手术室患者俯卧位压疮

失效模式及效应分析是前瞻性评估系统的流程方法，是通过确定问题，记录内容，制定流程度，预测效果，列出原因，等级排序等完成[4]。其中等级排序常用RPN来评估衡量。RPN是事件发生的频率、严重程度和不易探测度等级三者乘积，用来衡量可能的医疗事件缺陷，以便采取可能的预防措施减少关键的技术变化，使医疗服务更加可靠。对于事件的矫正首先集中于最受关注和风险程度最高的环节。而本研究使用FMEA方法，成立FMEA小组，讨论并列出所有可能的失效模式、所有可能的风险因素后计算RPN，按RPN进行等级排序发现手术患者俯卧位压疮风险最高的十个风险因素，为制定明确的预防俯卧位压疮方案提供理论依据。小组成员基于手术室工作流程、环境、方法、物品资源、人力资源管理、部门间的配合改进压疮护理措施，制定可行性的干预方案。干预措施实施三个月后再组织FMEA核心小组成员进行压疮风险因素等级排序，根据RNP获得反馈信息，为今后压疮护理措施改进不断提供参考依据。4.2 失效模式及效应分析应用可降低俯卧位压疮潜在风险因素

干预前患者年龄>40岁，身体基础差及手术时间>4小时等是生俯卧位压疮发生较大风险因素，而手术室工作复杂、时间紧促的特点，往往缺乏病人术前访视。手术室建立流程规定巡回护士需提前一天熟悉手术方式及体位，外科医生在手术40分钟前提供患者的年龄、体重、营养状况、皮肤状况、手术预计时间等资料，有利于巡回护士为提供个性化的防压疮措施做准备。术前不配合摆体位可能与外科医生早上查房返回手术室时间较晚有关，因此手术室联合质量保证部及医务部共同监督外科医生准时到达手术间与护士、麻醉医师三方核对并配合摆手术体位，如发现外科医生不配合适当扣除绩效奖金。针对手术间温湿度较高，制定空调维修检查登记本及标签，有利于维持手术间温湿度及监督空调定期维修工作。通过干预后相关俯卧位压疮潜在风险因素均有下降。4.3失效模式及效应分析方法在手术室压疮护理今后应用

国内刘亚平等通过研究发现应用失效模式能有效预防可避免性的压疮[5]。本研究中针对十个压疮风险因素制定干预方案，有七个风险因素有效减少，有三个风险因素效果不大，可能与干预措施执行力欠缺、缺乏持续性反馈追踪有关。对此，FMEA核心小组在今后将干预后的结果及原因再次讨论，将压疮预防质量评价指标量化，压疮预防措施有效性追踪分析，确定预防压疮的有效措施。加强护士压疮护理的培训测试，巩固提高压疮护理技能。针对医生术中防压疮配合不高，通过压疮评估单记录上报质量保证部。缺乏个性化的体位辅助工具，派遣护士出外进修学习其他医院预防压疮的辅助工具，有必要联系厂家制定不同体位的辅助工具。

参考文献

[1]谢巧庆、司徒妙琼、陈静等.失效模式和效果分析在降低新生儿PICC堵管率中的应用[J].护理研究,2013,27(12B):4028-4029.[2]陈素芝、罗 杨、洪蝶玟，等.失效模式和效果分析在降低ICU患者气管插管非计划性拔管中的应用[J].现代临床护理,2010,9（6）：70-72.[3]周萍、何巧芳、张益辉,等.失效模式与效应分析应用于神经外科手术压疮预防中的应用[J].护理学报,2012,19（4B）:43-46.[4]董美丽.运用失效模式理论降低手术体位风险的研究[D].山东,青岛大学,2011.[5]刘亚平、董军、马力,等.应用失效模式预防可避免性压疮研究[J].中国护理管理,2010,10（9）：9-12.

第二篇：俯卧位手术患者术中压疮的危险因素分析及护理措施（推荐）

俯卧位手术患者术中压疮的危险因素分析及护理措施

【摘要】目的：分析俯卧位手术患者术中压疮的危险因素及护理措施。方法：选取2013年10月～2014年10月期间我院治疗的98例俯卧位手术患者作为研究对象，根据围术期有无出现压疮，将患者分为压疮组（n=45）与非压疮组（n=53例）；对比两组患者吸烟史、糖尿病史、血清总蛋白、血清白蛋白、手术持续时间及麻醉持续时间的差异性。结果：压疮组与非压疮组患者之间的吸烟史比率、糖尿病史比率、血清总蛋白表达水平、血清白蛋白表达水平、手术持续时间及麻醉持续时间具有统计学差异(P＜0.05)。结论：既往吸烟史、糖尿病史、血清总蛋白、血清白蛋白、手术持续时间及麻醉持续时间与俯卧位手术患者术中压疮的发生存在正相关性，俯卧位手术前应根据患者的既往史评估压疮发生的风险、监测患者的营养状况及制定个体化的手术方案，以进一步降低压疮发生的风险。【关键词】俯卧位手术；压疮；危险因素；护理措施

压疮是指患者的局部组织长期受压、不良因素的摩擦刺激或营养不良、机体免疫力低下，导致局部组织缺血、缺氧或感染性溃疡坏死[1]。对于需要长时间接受俯卧位手术治疗的患者，由于肢体及躯体的活动强度极低，局部组织长时间受压迫，血流动力学极差，在护理不当的情况下，极容易诱发压疮。但压疮产生最根本的原因是机体组织长期或过度受压,起局部缺血性坏死,形成溃疡。患者病灶处组织血液循环障碍，容易由局部症状扩散致全身，影响患者基础性疾病的治疗效果。由于压疮的发生主要由多危险因素共同作用引发；因此，准确分析俯卧位手术患者术中压疮的危险因素，为采取降低压疮发生风险的护理措施提供理论依据。对此，本研究旨在分析俯卧位手术患者术中压疮的危险因素及护理措施；现报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料

选取2013年10月～2014年10月期间我院治疗的98例俯卧位手术患者作为研究对象，根据围术期有无出现压疮，将患者分为压疮组（n=45）与非压疮组（n=53例）；其中男性患者49例(50.0%)、女性患者49例(50.0%)；年龄范围26.5～78.7岁、平均年龄(46.5±5.5)岁。排除标准：合并心脑血管疾病、其它组织器官肿瘤、呼吸、免疫及内分泌系统疾病；临床资料不齐全、围术期死亡及精神病患者；具有肝肾移植术史、放化疗史及压疮史。1.2方法

对比两组患者吸烟史、糖尿病史、血清总蛋白、血清白蛋白、手术持续时间及麻醉持续时间的差异性。1.3 数据处理

采用SPSS12.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，进行t检验；计数资料使用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。2结果

压疮组与非压疮组患者之间的吸烟史比率、糖尿病史比率、血清总蛋白表达水平、血清白蛋白表达水平、手术持续时间及麻醉持续时间具有统计学差异(P＜0.05)；详情见表1。

表1：俯卧位手术患者术中压疮的危险因素分析

危险因素 压疮组(n=45)非压疮组(n=53)吸烟史(%)51.11 11.32 糖尿病史(%)57.78 15.09 血清总蛋白(g/L)57.8±6.47 84.7±8.42 血清白蛋白(g/L)32.0±5.41 60.8±7.49 手术持续时间(min)246.7±24.1 116.9±11.0 麻醉持续时间(min)256.8±30.7 120.4±12.5 3讨论

俯卧位手术患者术中压疮发生的风险较高，不仅严重患者的治疗效果，延长康复时间、降低患者的生活质量，还会引发一系列后遗症及医疗纠纷。但俯卧位手术中压疮发生的危险因素具有多样性，其中与患者的自身因素、术前护理质量及手术方案密切相关。唐娟[2]研究指出，吸烟史及糖尿病史可显著增加俯卧位手术患者并发压疮的风险。吸烟可导致患者表皮组织神经末梢持续性收缩，出现痉挛性组织压疮易感性。众多报道表明糖尿病与压疮的发生存在密切相关性，随着血糖水平的升高，压疮发生的频率、复发率及严重程度均呈正向递增。但患者术前的护理质量，尤其是营养状况与压疮的发生具有关联性。徐青[3]研究指出血清总蛋白及血清白蛋白可作为评价患者营养状况的监测指标。俯卧位手术患者术前营养不良，可导致皮下脂肪组织萎缩，新陈代谢及应激代谢紊乱，易出现血液循

T或χ2

8.792 7.647 13.24 12.85 12.76 13.64

P 0.037 0.032 0.041 0.045 0.048 0.043 环障碍，导致压疮的发生。但压疮的发生与病灶组织长时间受压密切相关，手术时间及麻醉时间对于肌肉受压强度呈正相关。欧洁梅[4]研究指出手术时间及麻醉时间越长，压疮病灶组织的血液灌注量越少、无氧代谢产物越多及组织缺氧程度越高。在本研究中，压疮组与非压疮组患者之间的吸烟史、糖尿病史比率、血清总蛋白、血清白蛋白、手术持续时间及麻醉持续时间具有统计学差异；提示可作为降低压疮发生风险的理论依据。对此，护理人员应根据患者的既往史评估压疮发生的风险、监测患者的营养状况及制定个体化的手术方案，密切监测术前患者的生命体征、全面评估患者并发压疮的危险因素、保持舒适的手术体位、选择恰当的体位垫、严格规定护理人员的交班制度、对受压部位组织及时采取消毒、按摩、保暖、保持干燥及全面协调患者的营养饮食。

综上所述，既往吸烟史、糖尿病史、血清总蛋白、血清白蛋白、手术持续时间及麻醉持续时间与俯卧位手术患者术中压疮的发生存在正相关性，俯卧位手术前应根据患者的既往史评估压疮发生的风险、监测患者的营养状况及制定个体化的手术方案，以进一步降低压疮发生的风险。【参考文献】

[1]谢少媚，黄菊芬，冯爱贞等.侧卧位手术患者术中压疮的危险因素分析[J].当代护士（专科版），2012，14(8)：105-107.[2]唐娟.髋关节置换侧卧位手术患者压疮的相关因素分析及护理干预[J].临床护理杂志，2013，12(3)：49-51.[3]徐青.手术室老年患者术中压疮危险因素及护理人员压疮认知调查[J].中国现代医生，2013，51(30)：15-17.[4]欧洁梅，唐素琼，谭庆敏等.俯卧位脊柱手术患者急性压疮的危险因素分析及护理[J].中国实用医药，2014，04(17)：202-203.