多重耐药菌感染管理制度6.

第一篇：多重耐药菌感染管理制度6.

绵竹市人民医院

多重耐药菌医院感染预防与控制制度

持有部门：各临床医技科室

文件编号： 修订者：

马 英

审核者：

版次：

审核日期：2013

执行日期：2013 制订日期：2013-6-15 1.将多重耐药菌医院感染的预防控制、管理、监测纳入科室负责人目标考核项目，针对多重耐药菌管理、诊断、监测、防控的重点环节、人群、高风险因素制订并落实防控措施、处理流程等；

2.各科室，特别是多重耐药菌管理的多部门、多学科协作小组成员科室应严格履行职责，主动承担并完成所辖范围的工作任务；组织实施、执行医院制定的防控、管理、监测等的规范与程序；有效落实 手卫生、隔离措施、无菌操作、清洁消毒灭菌制度，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施；

3、建立医院感染管理科、微生物室、药剂科、医务科、护理部、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，明确牵头部门，分工、职责清楚．各部门各科室信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，持续改进；

4.建立并完善医院感染管理科、临床科室、微生物室、药剂科、医务科、护理部等在多重耐药菌管理方面的协作管理实施方案并组织落实；

5、微生物室应不断提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，及时完成工作任务，微生物室工作人员每日查看微生物室阳性检测结果时，发现多重耐药菌菌株应及时填报“多重耐药菌报告卡”报医院感染管理科,如为MRSA、VRE、全耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，或短时间内同类标本中多次检出同一种病原体，或同一病区多次检出同种病原体（3株以上）或多重耐药菌及特殊微生物，时应立即按“病房检验危急值”及时电话通知临床科室（科室做好记录及时采取隔离措施），同时电话报告医院感染管理科。

6、药剂科应根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用，临床药师经常下临床指导合理用药；

7、临床科室应加强无菌技术、侵袭性操作的管理，严格执行无菌技术操作规程；接到多重耐药菌感染患者报告和电话通知时，主管医生应下达接触隔离医嘱，登记MDRO，判断感染或定植，调整抗菌药物使用； 护理人员应及时执行医嘱与落实隔离措施，进行书面及口头交接，对患者和家属宣教；

8、医院感染管理科制定并组织、协调实施预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划并明确微生物室、药剂科的培训项目等；组织并协调开展多重耐药菌菌株、医院感染病例监测；定时了解全院多重耐药菌感染或定植情况，及时指导临床科室做好隔离、预防措施等，追踪隔离措施落实情况；

9、科室感控小组、医院感染管理科、微生物室、药剂科定期、不定期自查、督查、指导多重耐药菌管理、诊断、监测、防控工作情况，评价教育培训的效果，发现问题及时进行反馈持续改进。

10、预防和控制多重耐药菌的传播的措施：

1）隔离方式：采取标准预防和接触隔离的预防措施； 2）患者的安置及要求：首选单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间；隔离病房不足需采用床边隔离时，床距应＞1 米，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间；隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离；

3）隔离病房或床边悬挂蓝色接触隔离标识，科室应有书面及口头交接班制度，告知全科医务人员和病人及家属，防止耐药菌的交叉传播；

4）医务人员及护工、保洁人员应相对固定。不能固定人员时，在诊疗护理病人如会诊、床旁特殊检查时，先应按非感染病人、后感染病人；先保护性隔离病人、后普通病人的顺序进行；

5）医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架2 等尽量专人专用，不能专用的在每次使用后必须清洁消毒：选用75%的酒精或用 500-1000mg/L有效氯溶液擦拭消毒；

6）严格执行医院手卫生管理制度，接触患者前后、对患者实施无菌技术操作和侵入性操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，接触患者的环境后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒；

7）医务人员操作时，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时，脱去手套、隔离衣，脱去后应洗手；

8）加强病人周围环境及物品的清洁消毒管理：隔离区的保洁用物须按病种专用。对患者经常或接触的物体表面应当每天进行 2-3 次清洁、75%的酒精或 500mg/L 有效氯溶液 2-3遍擦拭消毒（污染严重时增加有效氯浓度）。使用过的抹布、拖布必须消毒处理：500-1000mg/L 有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员服等物品直接装入黄色医疗废物袋中做标识后送洗衣房消毒处理。发生耐药菌医院感染暴发时应增加清洁消毒的频次，必要时彻底终末消毒；

9）如患者离开隔离室进行诊断、检查或转科、转院时，应由一名工作人员陪同外出，并电话告知对方科室及早做好病室及物品的准备，防止感染的扩散。接收科室的器械设备、环境在病人使用或污染后必须进行清洁消毒处理（方法同上）；

10）加强对陪护及探视人员的管理:严格按接触隔离要求进行防护与消毒；

11）诊疗护理多重耐药菌感染患者或定植患者过程中产生的医疗废物，按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

绵竹市人民医院

多重耐药菌医院感染管理联系会议制度

持有部门：各临床医技科室 制订者：

马 英

文件编号：

审核者：

版次：

审核日期：2013执行日期2013--1 制订日期：2013-5-15 1．医院应重视多重耐药菌感染基本知识、基本理论、基本技能，管理方法、诊断技术、防控措施、多重耐药菌感染危险因素、流行病学等的培训，建立多学科、多专业的培训机制，采取多种形式和方法对感染管理专兼职人员、医务人员、微生物室人员进行教育和培训，评价追踪培训效果，有效提高医院多重耐药菌医院感染防控的水平和能力。

培训方式：微生物室人员上级医院进修、学术研讨会、短期培训、参观学习；临床医护人员短期培训、参观学习、院内学术讲座、科室业务学习。

2.院感科应定期、不定期的组织“多重耐药菌医院感染的预防控制及管理” 的相关内容如防控技术指南、制度、措施等的专题培训和考核，培训资料保存完好备查。专职人员应利用业余时间、借助感控学会、感控论坛主动自学，医院在必要时应邀请上级专家、学者来院专题讲课。

3.检验科微生物室专业人员应熟练掌握医院常见多重耐药菌（MRSA、VRE、CRE、CR-AB、MOR/PDR-PA）的特点

流行病学等，根据四川省细菌耐药监测网，全院重点部门多重耐药菌监测检出变化情况和感染趋势为临床提供针对性专题培训、咨询和指导。

4.医院感染管理科、感染疾病科专兼职人员、微生物专业人员应根据多重耐药菌感染的现状与特点、各科的感染危险因素、医院感染应知应会知识及技能的掌握情况与存在的问题，深入科室现场进行培训督导。5.医院感染管理科应在医院内网为各相关科室及时提供《多重耐药菌感染预防控制》、《三级医院评审（MDRO）感染控制”追踪检查方法》、《临床医院感染常见病原体、多重耐药菌》等的精品多媒体课件、文本资料、考试题库、指南、监测方案、制度、流程等，供临床使用和执行。

6.科室全院临床医护人员、检验科微生物室人员、药学专业的人员等必须积极参加院级知识更新培训或学习，医院感染管理科定期对相关知识的掌握及执行情况进行考试考核，每年组织临床科室感控医生、微生物室人员等闭卷考试1次，平时随机对重点科室医护技人员进行抽问考核。

7.临床科室、检验科微生物室、药剂科必须定期组织多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识的培训与考试，时间不少于2学时（80分钟），有考试卷和培训效果评价。临床医师应熟练掌握MDRO概念、报告程序等；护理人员应熟练掌握MDRO感控措施，并落实。科室应在健康教育中适时向患者及家属的宣教。

第二篇：多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，根据我院具体情况，制定我院多重耐药菌医院感染制度：

一、多重耐药菌的医院感染管理

医院多重耐药菌医院感染管理工作在医院管理委员会领导下开展工作，由医院感染管理办公室负责具体实施，各临床科室按照《医院感染管理办法》的规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌的各种控制措施和有关技术操作规范，医疗、护理、临床检验、感染管理等综合配合，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌在医院和科室内的传播。

二、完善对多重耐药菌的监测

加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。各临床科室及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

三、加强抗菌药物的合理应用

医疗机构应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发〔2008〕48号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

四、加强对医务人员的教育和培训

医院感染管理办公室应当对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，以减少医院内多重耐药菌的驻留和蔓延，保障患者的健康与安全。

确山县人民医院药剂科

2008年7月25日

多重耐药菌株医院感染消毒隔离措施

由于耐药菌株对临床上普遍使用的多种抗菌药物耐药，感染以后治疗困难，病死率较高。这些耐药菌株分布广、传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗及医院感染的控制带来困难。因此，特定如下防控措施，目的在于有效地预防和控制耐药菌株医院感染。

一、合理使用抗菌药物，预防耐药菌株的产生

1、实行抗菌药物控制，严格掌握适应证, 流行病学调查表明，使用抗菌药物的种类、总剂量及疗程均与耐药菌株的检出率呈正相关系。随着抗菌药物使用种类的增多，感染的危险性增大，联合用药或频繁更换抗菌药物易导致耐药菌产生，从而发生医院感染。因此，一定要严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，按抗菌药物的分级使用管理制度。严格掌握使用抗菌药物适应症。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

2、重视病原学检查,合理使用抗菌药物尽早准确确定致病菌,依药敏试验结果合理选用抗菌药物，根据药动学、药效学参数对时间/浓度依赖型的药物执行不同的给药方案，规范给药剂量途径间隔和疗程，尽早改用高效在感染部位能达到防细菌突变浓度。

3、推行优化抗菌治疗策略：严重感染的患者主张初期选择能覆盖所有可能引起感染病原菌的广谱药物实施“猛击”疗法，确保杀灭致病菌，然后尽早根据药敏结果选用针对性强，尽量窄谱的药物实施“降阶梯”治疗。

二、建立耐药监控体系,控制耐药菌的传播预防交叉感染。

1、严格消毒隔离制度一旦检出有携带或感染耐药菌株的患者，应通知科室相关人员知晓，实施隔离措施：在病历贴上黄色标签（警示作用），将患者置于单人间或将带有相同耐药菌株的患者安置在同一病房。若无条件可床边隔离，医疗用具如呼吸机、吸痰器、输氧管道、血压计、体温表等固定使用，用后常规消毒。减少工作人员和病人病房的流动，限制陪护和探视。

2、工作人员接触患者前后必须彻底洗手和手消毒；戴口罩、帽子，必要时戴手套，穿隔离衣。

3、消毒病室内保持空气新鲜，定时通风换气。保持病房清洁，用含氯消毒剂擦拭门把手、电话机、床头、水龙头等，所用器械如呼吸机、雾化器等医疗器具应进行高水平消毒。床单、被褥等用紫外线照射。

4、严格无菌操作气管切开、各种插管等侵袭性操作时，应实施严格的无菌操作技术，各种插管满24小时后进行每天评价，适时撤离。

5、病人的血液、体液和被血液、体液污染的敷料或一次性用品等所有废弃物均按医疗废物严格处理。病人出院时要做好终末消毒。

三、开展耐药菌株医院感染的流行病学调查

为全面掌握导致耐药菌株感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，临床上发现

耐药菌株病例后及时报告感染管理科，进行流行病学调查，了解感染耐药菌株的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量及时间及药敏结果等。同时对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在环境污染。与医护人员共同分析病情和调查结果，指导护理人员消毒隔离，预防感染的传播，指导临床医生选择抗菌药物治疗，减少盲目用药，尽快治愈患者的感染。

（耐药菌株目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝血浆凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠杆菌、克雷伯菌、多重耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。）医院感染管理办公室 2008年7月25日

预防和控制多重耐药菌的传播技术规范

一、加强医务人员的手卫生：医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

二、严格实施隔离措施：发现多重耐药菌感染患者和定植患者以后，应该立即实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

三、切实遵守无菌技术操作规程：医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

四、加强医院环境卫生管理：医疗机构应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒的频率。

医院感染管理办公室

2008年7月25日

第三篇：多重耐药菌医院感染管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度

由于临床光谱抗菌药物的不合理使用，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、多重耐药菌的监测

（一）开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群

加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告医院感染管理科。

（二）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。

（三）确诊为医院感染的必须在24小时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

（一）遵守无菌技术操作规程

在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（二）加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

（三）加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《协和医院抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

（四）严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（五）严格实施消毒隔离措施

1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（黄色）标识。

2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和/或手消毒。

7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。

8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。

（六）医疗废物管理

锐器臵入锐器盒，其余医疗废物均放臵在黄色医疗废物专用袋中，臵入转运箱中，集中收集后送大地固废处臵中心无害化处理。

（七）培训宣教

1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。

3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

第四篇：多重耐药菌管理制度

多重耐药菌医院感染管理制度

近年来多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，落实卫生部有关规定，特制定本制度。

一、加强多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科应及时组织调查，临床科室、微生物实验室必须密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会、抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。如出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、多重耐药菌的监测

（一）开展多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。

（二）早期检出带菌者、严密监测高危人群： 科室应提高住院患者不同部位感染或疑似感染的分泌物、引流物、排泄物等标本的送检率，对长时间、多次反复住院或感染的患者，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测，定期留取标本送检，及时掌握本科耐药菌感染动态。

微生物室应加强对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

（一）临床微生物实验室发现时及时电话报告临床科室和医院感染管理科。

（二）医院感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。

（三）确诊为医院感染的必须在24 小时内填卡上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

（一）遵守无菌技术操作规程： 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵尿管、放臵引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（二）加强医院环境卫生管理：

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

（三）加强抗菌药物合理使用管理：

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法（试行）》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制，合理使用抗菌药物。

合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，医院感染管理科和临床微生物实验室每旬向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析。同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

（四）严格遵循手卫生规范： 在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（五）严格实施消毒隔离措施：

1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离（橙色）标识。

2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和防护眼镜。

5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。

7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L 含氯消毒剂）。

8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L 含氯消毒剂进行擦拭。

9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离。

（六）医疗废物管理

锐器臵入锐器盒，其余与患者接触的所有物品丢弃时均视为感染性废物放入双层黄色垃圾袋，密封时内层袋口向内翻折，外层常规封闭。臵入转运箱中，集中收集后送大地固废处臵中心无害化处理。

（七）培训宣教

1、医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。

2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。

3、病人与家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

院感科

第五篇：ICU多重耐药菌感染控制措施

ICU多重耐药菌感染控制措施

一、1、多重耐药感染的监测与报告

各临床科室应尽可能、尽早地对感染病人送检病源菌培养，要求送检病源菌培养率达到感染病人的70％以上。

2、送检科细菌室发现耐药病历应及时通知临床科室和院感办。

3、临床医护人员发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等应在院内网上报告医院感染病例上报卡（或电话报告医院感染管理办公室），并尽早就地隔离管理。

二、多重耐药菌患者的隔离与预防

1、严格实施隔离措施

（1）首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。

（2）气管切开、气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者不能与多重耐药菌感染者安置在同一房间。

（3）医护人员诊疗、护理多重耐药菌感染患者时，应当戴手套，必要时穿隔离衣。诊疗、护理操作完成后，应及时脱去手套和隔离衣。

（4）多重耐药菌感染的患者周围物品、环境和医疗器械需每日清洁、消毒。

（5）多重耐药感染的患者到其他科室与部门进行检查与治疗时，所在科室应及时通知相关部门做好预防隔离准备工作。

（6）接受多重耐药菌感染患者检查的其他科室与部门应积极的实施预防隔离措施，对用后的器械设备需清洁消毒。

（7）一般诊疗器械如听诊器、体温表、血压计等固定使用。（8）共用轮椅、推床在每次使用后需及时消毒。

2、加强医务人员手卫生管理

（1）医务人员对多重耐药菌感染患者实施诊疗、护理操作前后、应当洗手。（2）接触患者体液、血液等分泌物以及患者使用过的物品应洗手。（3）脱掉手套与隔离衣后应洗手。

（4）诊疗、护理多重耐药菌感染患者后，无明显污染时，每诊查一个部位应使用快速手消毒剂进行手部消毒。

三、加强抗菌药物的应用管理

各科室应认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部（卫办医发（2008）48号）文件精神，正确、合理地使用抗菌药物，减少多重耐药菌的产生。

四、加强多重耐药菌预防与控制的学习和培训

1、各科室应做好多重耐药菌感染患者的交、接班。

2、在诊疗、护理查房时，应准备多重耐药菌感染的预防与控制的内容，组织科内学习相关知识，强化医务人员对多重耐药菌感染的重视。

3、加强本科室实习生、进修生管理，使之掌握预防多重耐药菌感染的控制方法，共同保障医院及患者医疗安全。

五、监督与管理

1、各科室应认真落实多重耐药菌的隔离预防措施，配齐相应物品，如手套、口罩、隔离衣，快速手消毒剂，院感办将定期组织检查多重耐药隔离预防措施的落实情况，并纳入院感综合质量考评。

ICU导管相关血流感染预防与控制标准操作规程

一：置管时

1：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单，操作人员应带帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2：权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3：宜采用2％氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4：宜采用内层含有抗菌成分的导管。

5：还有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRS（耐甲氧西林金黄的葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管工作。二：插管后

1：应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显的患者宜选无菌纱布。

2：应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换。

3：接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴检查手套，不能以手套代替手卫生。4：保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。

5：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。

6：输液管更换不宜过频，但在输入血或血制品、脂肪乳剂或停止输液时应及时更换。7：对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。

8：怀疑导管相关感染时，应考虑拔出导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9：应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。三：培训与管理

1：置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌造作原则。

2：定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。四：询证医学不推荐的预防措施

1：常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2：在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3：常规使用抗菌药物封管来预防CR-BSI。4：全身用抗菌药物预防CR-BSI。

5：为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。6：为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7：常规在中心静脉导管内放置过滤器来预防CR-BSI。

导管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一：插管前

1：严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿。2：仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不应使用。

3：根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。4：对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二：插管时

1：使用0.05％～0.1％的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，每一个棉球不能重复使用，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。

（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后肛门。

三：插管后

1：悬垂集尿管，不宜刚与膀胱水平，并及时清空尿袋中尿液。

2：保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。

3：如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌和真菌学检查。4：不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。5：疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。

6：保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。

7：患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。8：导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。

10：长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率为两周一次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。11：应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。四：其他预防措施 1：定期对医务人员进行宣教。

2：定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。

医院内肺炎预防与控制标准操作流程

医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是其中的重要类型，预后较差。

1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2％氯已定（洗必泰）漱口或空腔冲洗，每2-6小时一次。

2、如无禁忌症，应将床头抬高30度。

3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。

4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80－110mg/dl。

6、不应常规采用选择性消化道脱感染（SDD）来预防HAP(VAP)。

7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。

（1）严格掌握气管插管或气管切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如需插管，尽量使用经口的气管插管；

（3）有建议保存气管插管气囊压力在20厘米水柱以上。

（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；

（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1－2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；

（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。