全科医学管理知识-农村公共卫生与慢病管理

第一篇：全科医学管理知识-农村公共卫生与慢病管理

第一章 全科医学管理知识

第一节 全科医学概况

全科医学又称家庭医学，起源于18世纪的欧美，正式建立于20世纪60年代的美国，之后在全世界范围内蓬勃发展。20世纪80年代后期由香港全科医学院介绍给我国医学界并引入中国大陆。1993年正式成立中华医学会全科医学分会，标志着我国全科医学学科的诞生。

1997年1月15日，中共中央国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：要加快发展全科医学，大力培养全科医生。之所以全科医生愈来愈被政府和医学界关注的原因主要有以下几个方面的特点：

1.提高医务人员的基本素质，改善医德医风，提高医疗服务的水平和质量。2.合理使用卫生资源，降低医疗费用，充分满足社区居民的卫生服务需求。3.实现人人健康的战略目标。

一、全科医学的定义

全科医学是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及社会行为科学相关内容为一体的综合性二级学科。其范围概括了不同性别和各种年龄的各种健康问题，其宗旨强调以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的长期负责式照顾。

二、全科医学的目的

不仅仅是对抗疾病和死亡，而是提高生命质量和预防早死。围绕这一目的，医务人员必须能够理解病人、服务病人、满足病人的需要。使医学真正成为服务于人的科学。

三、全科医学研究的对象

1.社区常见健康问题的诊断、医疗、康复和预防。

2.完整的人体健康问题，即以人为本、以健康为中心，来理解病人的需要。3.家庭的健康问题：即以家庭为单位，理解家庭和个人之间的关系和对健康的影响。

四、全科医学的特征

1.整体观和医学观，把医学看成一个整体、把病人及其健康看成一个整体、为病人及其家庭、社区提供整体性服务。

2.现代的服务模式，用系统性理论和整体理论的方法来理解人群和病人的健康问题。注重病人及其健康问题的背景和关系。采取整体社会、生物、心理服务的模式。

3.独特的方法与技术，采取以人为本、以健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以预防为导向的服务方法。强调团队合作和人际交流等技术。

4.独特的服务内容，主动为居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务。5.高度的重视服务艺术，全科医学注重人胜于疾病、注重伦理胜于疾病诊断，注重满足病人需要胜于疾病诊断。在强调技术水平的同时，十分注重服务艺术的重要性。

6.全科医学与临床专科的不同点：临床学科是在一定的领域范围内不断朝纵深发展、是一种深度上的医学专科。而全科医学是在一定的领域范围内朝横向发展、是一个范围宽广的临床医学专科，它是一个适应于基层医疗、初级卫生保健、社区卫生服务的医学专科。

第二节 社区卫生服务的工作内容和方式

社区卫生服务是全科医疗的具体体现。它将全科医疗的理论应用于病人、家庭和社区照顾、以解决社区常见健康问题为主的一种基层医疗。

社区卫生服务的基本特征至少包括以下五个方面： 1.主动服务于社区的全体居民。

2.整合内、外、妇、儿及各种临床专科服务。3.开展生物、心理社会服务模式的照顾。4.兼顾个人、家庭和社区。

5.防、治、保、康、教、计一体化服务。社区卫生服务的工作内容与方式包括：

一、基层医疗保健

是一种以门诊为主体的第一线医疗照顾。它以相对简便、便宜而有效的手段解决居民90％左右的健康问题，也称为“首诊服务”，并根据需要安排病人方便而及时的进入其他级别或种类的医疗保健服务。

二、人格化照顾

全科医疗重视人胜于重视疾病、对于照顾的目标不仅仅寻找疾病的器官、更要注重服务对象的整体健康，视服务对象为重要的合作伙伴。从整体人群的生活质量的角度全面考虑其生理、心理、社会需求，并加以解决；以个性化、人格化的服务调动病人的主动性使之积极参与健康维护和疾病控制过程，从而达到良好的服务效果。

三、综合性服务

体现了全科医学的“全方位”： 服务对象：不分年龄、性别和疾病类型。服务内容：包括医疗、预防、康复和健康促进。服务层面：满足生理、心理和社会文化各个方面。

服务范围：涵盖个人、家庭和社区，要照顾好社区所有单位、家庭和个人，无论种族、社会文化背景、经济情况和居住环境有何不同服务手段：可利用对服务对象有利的各种方式，包括现代医学、传统医学等。

四、连续化服务

全科医疗是从生前到死后的全过程服务，其连续性包括以下几个方面：

第一，人生各个阶段：婚前咨询－孕期－产期－新生儿期－婴幼儿期－青春期－中年期－老年期－直至濒死期，当病人去世后，全科医生还要顾及其家属居丧期的保健。

第二，健康－疾病－康复的各个阶段，全科医疗对服务对象负有一、二、三级预防的不间断责任。

1.一级预防：（易感受期）无病防病 非特异性：健康促进或保健行为。

特异性：计划免疫、消除病因、职业预防、高危人群保护。2.二级预防：（症候前期＋临床期开始时）有病早治 早期发现：病例发现、定期筛查、自我检查。及时治疗：早期合理用药、防止恶化、转移、带菌蔓延、防止合并症。3.三级预防：（临床期＋带病生存＋濒死期）既病防残

限制残疾：长期建立治疗（追踪监控），避免恶化和进一步的合并症和续发疾病，提供设备以限制残疾和避免死亡。

康复：心理、生理和社会功能的恢复，提供适宜的康复机构和就业机会，社区康复、临终关怀（使之最大限度的自立与回归社会）。

第三：服务对象出差或旅游甚至住院期间，全科医生对其负有连续性照顾的责任，随时提供服务，连续性服务是全科医疗区别于专科医疗一个独特而重要的特征，包括：

1.建立家庭保健合同，固定医患双方相对长期关系； 2.建立预约就诊制度；

3.建立慢病随访制度，使任何慢性患者获得规范化管理而不致失控； 4.建立24小时电话值班制度，使全科医疗“首诊”得到保证；

5.建立完整的健康档案（全科医疗病历）使每一个服务对象的健康－疾病资料获得完整确切的记录。

五、协调性服务

全科医生应成为动员各级各类资源服务于病人的枢纽，包括：

1.掌握各级各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单，以便为病人提供全过程“无缝式”的转会诊服务。

2.掌握了解社区各类健康资源，如社区管理人员、健康促进组织、志愿者队伍、托幼托老机构、营养食堂等。必要时可为病人联系有效的社区支援。

六、可及性服务

全科医疗应该是可及的、方便的基层医疗照顾、体现在： 1．地理上的接近2．使用上的方便 3．关系上的亲切 4．结果上的有效 5．价格上的便宜

建立全科医疗试点（社区医疗站）应在地点上、服务内容上、服务时间上、服务质量上、人员结构素质上以及服务价格和收费方式上考虑地区居民的可及性，应使居民感受到这种服务是其自身可以并值得充分利用的服务。

七、以社区为基础的服务

全科医疗是立足于社区的卫生服务，主要实施地点是在社区的场所，包括：社区卫生服务中心、社区卫生服务站、护理院（养老院）、善终病院、病人家庭或单位等地方。

八、以预防为导向的服务

全科医疗重视服务对象的整体健康，健康时就应提供关注，因此其服务对象除了病人之外还应包括高危人群和健康人群。这是全科医疗的突出特征之一。

九、团队合作的工作方式

全科医疗的综合性、持续性和协调性服务的特征靠全科医生的孤军奋战不可能实现。各国全科医疗服务都以团队工作的模式，即以全科医生为中心、有大批辅助人员配合一起对服务对象提供立体网络式健康照顾。一般以全科医生为核心、由社区护士、公卫护士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、其它专科医师、中医师、接诊员、社会工作者、护工等。围绕全面改善个体和群体健康状况和生命质量的目标共同工作。

第三节 初级卫生保健

初级医疗保健面对的问题是常见疾病早期和功能问题，全科医生必须有能力用简单、便宜的检查和治疗手段来处理这些问题

初级医疗的范围往往不十分确定，在一些贫困的农村和城市社区，全科医生负责的范围极宽，往往承担了一部分专科医生的责任；而在许多富裕的城市社区却缺乏综合性的初级医疗服务，致使病人奔波于不同的专科之间，劳民伤财又得不到满意的服务。

我国近几十年来的高度专科化，大部分城市社区医疗服务都属于后一种状况，急需改进。否则会影响到老龄化社会的保健问题和WHO全球战略的实施（人人健康）。

第四节 社区诊断

社区诊断的目的是评价社区的特征及健康需求，并实施社区卫生保健的计划。

一、社区诊断的内容

（一）社区健康状况

包括社区人口学资料：人口数量及构成：人口的自然生长趋势、死亡率（包括粗死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率、年龄别死亡率等）及死因构成；患病率及疾病构成；残疾发生率；社区高危人群及危险因素（如吸烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯、无预防注射或无定期健康检查等）；社区居民的健康信念、求医行为等。

（二）社区环境状况（包括自然环境状况及社会人文环境）

自然环境：如安全饮用水普及情况、环境污染（大气、水、土壤等）情况，家庭居住环境及工作学习环境等。

人文社会环境：如社会经济水平、教育水平、家庭结构和功能、人口稳定度、社区休闲环境及社区内各项计划的执行情况。

（三）社区资源及能力

社区解决健康及满足健康需求的能力，包括：

1.经济资源：指社区整体经济状况、产业性质、公共设施、交通状况等。这些资源的丰富程度及分布情况直接影响卫生保健服务的提供利用。

2.机构性资源：包括医疗卫生保健机构、如公、私立诊所、医院、红十字会、疗养院等；社会福利机构如基金会、社区慈善机构、文化教育机构；社会团体如协会、工会等。对这些机构的功能的掌握有助于全科医生提供连续性、协调性保健。

3.人力资源：包括各类医务人员；卫生相关人员如行政人员、教师、宗教团体成员、居委会成员等。都是社区医疗保健团队的有效资源。

4.社区动员潜力：包括居民的社区意识、社区权利机构及运用。社区组织的活动，社区居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质及经济能力等。

二、社区诊断的步骤

（一）确定社区诊断的目标

目标主要围绕社区卫生需求或需要来确立。如：预防治疗糖尿病、新生儿健康质量；60岁以上老人的健康状况等。

（二）界定目标社区或社区内的某个人群 目标社区可由地理区域或特异人群来界定。

（三）收集目标社区资料 资料来源：

1.已经掌握的医疗卫生保健相关的统计资料（如人口数量、死亡率、出生率、患病率、疾病谱、死因谱等），可以从卫生局、医院、卫生院等医疗部门和公安部门获得；社区经济资源、社区环境资料可以从社区行政部门获得。

2.社区调查：根据社区诊断的目的内容进行调查、普查和筛查，准确度较高，但所需人力物力较多。

（四）确定所需解决社区问题的优先顺序

（五）考虑干预的可行性 如：

社区初级保健系统能否干预该问题，成功的可能性如何？ 干预的花费怎样？ 该问题能否被干预？ 社区提供多少支持？

第五节 社区卫生服务管理

社区卫生服务管理的内容主要包括制定管理计划、合理组织技术力量、制定各项诊疗规章制度和全科医疗服务活动中的协调。

一、制定全科医疗服务管理计划

（一）管理计划的依据

1.卫生事业的方针和社区卫生服务的有关政策和规定； 2.上级的要求和指令；

3.社区卫生服务中心总体规化确定的总目标和总任务； 4.社区居民的医疗服务需求； 5.全科门诊、住院的诊疗规律；

6.社区卫生服务中心的人力、物力和财力资源可供限量。

（二）全科医疗服务管理计划的内容与要求 1．基本内容

门诊、急诊、住院、随访、出诊、入户服务、家庭病床的全科医疗工作数量、效率及质量目标；新开展医疗服务项目的方向、规模；技术力量的配备和团队组合；完成计划的主要措施、步骤和执行计划的人力、物力和时间安排等。

2．基本要求

应有长远的目标规化、年度计划和近期的执行计划。制定计划一定要以社区居民的卫生服务需求为导向，在执行计划过程中，要注意监督、检查及时发现存在的问题，计划制定要注重科学性、先进性和适应性。

（三）管理计划的编制与实施 1．制定任务目标：如年医疗门诊人次、病床开放数及建立家庭病床等。

2．需求预测：根据社区居民的医疗服务需求和需要量，测算全科门诊病床、技术人员的需求量。

3．供需平衡分析：对需求量和可供服务的条件和数量进行平衡分析，最后确定计划目标，目标审定后就应该认真组织实施，并进行监督、检查和效果评价。

二、合理组织技术力量

全科医疗技术人员的配备和组织包括社区卫生服务中心站和科室完成现定任务所需人员数量、素质、骨干及其工作时间等合理组织调配。

三、制定各项诊疗规章制度

主要包括以责任制为中心的全科医疗服务管理制度，全科医疗各级岗位职责，各科诊疗常规，各科技术操作规范等。

四、全科医疗服务工作中的协调

1．根据社区居民医疗需求调整全科医疗服务的目标和方向； 2．随着医疗任务的扩大需要对全科医疗人员进行全面调整和组织；

3．医疗技术发展新项目的开发，要求对业务科室再进行调整，并加强科室间门、部门间的协调；

4．为社区居民提供全科医疗服务尚需人际关系的沟通与协调等。

第六节 社区卫生服务质量管理

全科医疗质量的好坏取决于能否满足病人的需要，主要包括： 1．诊断是否正确、及时、全面； 2．治疗是否有效、及时、彻底

3．医疗过程中对病人有无损害（包括生理、心理的）、差错、事故； 4．工作效率的高低；

5．医疗技术、经济效果的合理程度（包括医疗费用的高低是否高疗效低费用等）； 6．对病人的心理及其它服务满意程度（如环境、生活服务及服务态度等）。

第二篇：慢性阻塞性肺疾病的综合管理-农村公共卫生与慢病管理

第三章 慢性阻塞性肺疾病的综合管理

第一节 慢性阻塞性肺疾病的诊断和治疗

一、概述

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

二、诊断要点

1．症状慢性咳嗽、咳痰为首发症状；气短或呼吸困难，进行性加重；全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

2．体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。

3．诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；

存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。

4．分期

(1）急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础C0PD的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。

(2）稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

三、药物治疗

（一）支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有沙丁胺醇和氨茶碱。

1．沙丁胺醇：

（1）作用机制：选择性β2受体激动剂，能选择性激动支气管平滑肌的β2受体，有较强的支气管扩张作用。气雾吸入时对心脏的兴奋作用比异丙肾上腺素小。

（2）用法用量：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15—30分钟达到峰值，持续疗效4—5小时。一般作为临时用药，有哮喘发作预兆或哮喘发作时，喷雾吸入。每次吸入100—200μg(每喷100μg），即1—2喷，必要时可每隔4—8小时吸入一次，但24小时内最多不宜超过8喷。主要用于缓解症状，按需使用。

（3）不良反应：少数病例可见肌肉震颤，外周血管舒张及代偿性心率加速，头痛，不安，过敏反应。

2．氨茶碱：

（1）作用机制：对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用机理比较复杂，过去认为通过抑制磷酸二酯酶，使细胞内cAMP含量提高所致。近来实验认为茶碱的支气管扩张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能。

（2）用法用量：成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；极量：一次0.5g，一日1g。小儿常用量口服，每次按体重3—5mg/kg，一日3次。

（3）不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15—20 μg/ml，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过20 μg/ml，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过40 μg/ml，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。

（二）糖皮质激素对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者，全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺功能的恢复，可考虑口服糖皮质激素。

1．泼尼松：

（1）作用机制：肾上腺皮质激素类药，具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用。（2）用法用量：口服。20mg，一日2次，用5—7天后逐渐减量。

（3）不良反应：本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。

（三）祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有溴己新或氨溴索。

（四）抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。如考虑革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素静滴或头孢呋辛静滴；革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松、阿米卡星静滴。疗程5～7天。临床症状改善3天后可改用口服抗菌药物序贯治疗。

1．青霉素：

（1）作用机制：青霉素通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。（2）用法用量：静脉滴注，400万单位，每8小时一次。

（3）不良反应：过敏反应较常见，包括荨麻疹等各类皮疹、白细胞减少、间质性肾炎、哮喘发作等和血清病型反应。毒性反应：少见，但静脉滴注大剂量本品或鞘内给药时，可因脑脊液药物浓度过高导致抽搐、肌肉阵挛、昏迷及严重精神症状等(青霉素脑病）。可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或念珠菌等二重感染。应用大剂量青霉素钠可因摄入大量钠盐而导致心力衰竭。

2．头孢呋辛：

（1）作用机制：与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，使转肽酶酰化，抑制细菌中隔和细胞壁的合成，影响细胞壁粘肽成分的交叉连结，使细胞分裂和生长受到抑制，细菌形态变长，最后溶解和死亡。

（2）用法用量：静脉滴注，2.25g，一日2次。

（3）不良反应：偶见皮疹及血清氨基转移酶升高，停药后症状消失；与青霉素有交叉过敏反应；据文献报导，长期使用本品可导致非敏感菌的增殖，胃肠失调，包括治疗中、后期甚少出现的假膜性结肠炎。罕见短暂性的血红蛋白浓度降低，嗜酸性粒细胞增多，白细胞和嗜中性粒细胞减少，停药后症状消失。

3．头孢曲松：

（1）作用机制：为第三代头孢菌素类抗生素。对肠杆菌科细菌有强大活性。（2）用法用量：静脉滴注，2.0g，一日1次。

（3）不良反应：注射部位局部反应。皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应。头痛或头晕。腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、胀气、味觉障碍和消化不良。4．阿米卡星：

（1）作用机制：作用于细菌核糖体的30S亚单位，抑制细菌合成蛋白质。阿米卡星与半合成青霉素类或头孢菌素类合用常可获协同抗菌作用。

（2）用法用量：静脉滴注，0.4g，一日1次。

（3）不良反应：患者可发生听力减退、耳鸣或耳部饱满感；少数患者亦可发生眩晕、步履不稳等症状。听力减退一般于停药后症状不再加重，但个别在停药后可能继续发展至耳聋。本品有一定肾毒性，患者可出现血尿，排尿次数减少或尿量减少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停药后即见减轻，但亦有个别出现肾功能衰竭的报道。软弱无力、嗜睡、呼吸困难等神经肌肉阻滞作用少见。其他不良反应有头痛、麻木、针剌感染、震颤、抽搐、关节痛、药物热、嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、视力模糊等。

四、注意事项

1．停止吸烟、控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾、刺激及有害气体的吸入是防治慢阻肺发生、发展的重要措施。

2．因冬季易受凉感冒使慢阻肺病人病情加重，故秋冬季防病尤其重要。

3．步行、登楼、踏车等力所能及的运动可增强病人的体质，腹式呼吸锻炼、营养有利于患者病情的恢复；帮助患者咳嗽、正确排痰可促进分泌物清除、通畅呼吸道，进行缩唇呼吸可在一定程度上减轻呼吸困难；有条件的利用BiPAP呼吸机进行夜间无创机械通气能明显改善慢性呼吸衰竭。对于慢支患者进行肺功能监测有利于及时采取措施、尽早防治。

4．沙丁胺醇使用的常见不良反应主要是肌肉震颤、心悸等，过量可致心律失常，24小时内不超过8—12喷。

5．氨茶碱过量会引起中毒，吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

6．大剂量使用糖皮质激素容易并发高血糖、骨质疏松、高血压病、肾上腺皮质功能减退等。口服剂量较大或疗程长达2周以上者，易出现反跳现象，建议逐步减少剂量。需长期口服糖皮质激素者，泼尼松用量每日少于10mg。

7．转院标准：

（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；（3）新近发生的心律失常；（4）有严重的伴随疾病；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄COPD患者的急性加重；（7）诊断不明确；

（8）院外治疗条件欠佳或治疗不力。

第二节 慢性阻塞性肺疾病的教育和管理

COPD患者到医院进行诊治(包括门诊、住院治疗)对其一生来说只是一个短暂的片段。其生命中的大部分时间是在家庭和社会中度过的，因而我们对于COPD的防控不能只停留或局限于医院，应当尽可能拓展到患者的家庭乃至整个社会。实践表明，广大患者热切地渴望学习与其所患疾病及健康息息相关的医学知识和医疗技能，从长远观点来讲，只有当COPD患者真正掌握了医疗知识和防治技术，他们从以往的消极被动地接受治疗变为防病、治病的主体时，才算是实现医学的最终目的和最高目标。国内外许多实践都显示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，系统的教育和严格的管理可以提高患者对疾病的认识水平，更好地配合医生的防治工作，提高防控COPD的依从性，达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的。

一、宣传教育方式

1．通过开办COPD患者学习班、俱乐部、联谊会等多种生动活泼的形式集中进行系统的教育，这样做效率比较高，讲授比较系统全面，医患双方可以面对面进行交流、讨论。

2．组织患者观看电视、录像、VCD或听录音带。

3．组织患者阅读有关COPD防治的科普图书，报纸、杂志上刊登的有关科普文章。4．利用网络媒体技术可以更迅速地传播防治COPD的知识。

5．组织COPD患者召开防治疾病讨论会、交流会，患者可以在会上介绍其防控疾病的心得体会，充分发挥某些患者在防控疾病中的示范和辐射作用。

6．充分利用患者每一次就诊或住院，把宣传教育工作贯穿于日常医疗工作中，每位COPD患者初诊时，主管医生应当向其介绍一些有关COPD的基本知识，教会其基本的防控技术，以后还需要不断重复和强化。

另外，有条件的地区可以开展COPD患者一条龙服务，即首诊诊断→治疗→咨询→建立防治COPD档案→定期随访。具体做法是，凡被确诊为COPD的患者，根据其病情每半个月或1个月在慢性支气管炎门诊随访，随访内容包括了解病情变化、体检、指导治疗。对所有确诊COPD的患者建立完整的疾病档案，评估生活质量，与患者建立长期的联系。每年对建立档案的COPD患者进行1次全面复查和评估。让患者了解1年来肺功能的变化，包括第一秒用力呼气容积(FEV1），分析引起肺功能变化的各种因素，以采取相应对策，调整治疗方案。

二、教育管理具体内容

1．让患者了解COPD的概况，包括COPD的定义，气流受限特点，防控COPD的社会经济意义。

2．使患者相信通过长期规范的治疗能够有效控制其症状，不同程度地减缓病情进展速度。

3．了解COPD的病因，特别是吸烟的危害以及大气污染、反复发生上呼吸道感染等因素的作用。

4．了解COPD的主要临床表现。

5．了解COPD的诊断手段，以及如何评价相关检查结果，包括X线胸片和肺功能测定结果。

6．知道COPD的主要治疗原则，了解常用药物的作用、用法和不良反应，包括掌握吸入用药技术。

7．根据我国制定的COPD防治指南，结合患者的病程和病情，医患双方制定出初步的治疗方案，包括应用抗胆碱能药物、茶碱和β2受体激动剂、必要时吸人糖皮质激素甚至短期口服激素，以后根据病情变化及治疗反应(包括肺功能测定指标）不断调整和完善，并制定出相应的随访计划。

8．了解COPD急性加重的原因，临床表现及预防措施。发生急性加重时能进行紧急自我处理。

9．知道在什么情况下应去医院就诊或急诊。10．学会最基本的、切实可行的判断病情轻重的方法，如6min步行、登楼梯或峰流速测定。

11．帮助至今仍吸烟者尽快戒烟并坚持下去，包括介绍戒烟方法，必要时推荐相关药品。12．介绍并演示一些切实可行的康复锻炼方法，如腹式呼吸、深呼吸、缩唇呼吸。13．对于符合指征且具备条件者，指导其开展长期家庭氧疗及家庭无创机械通气治疗。14．设法增强或调整患者的机体免疫力，减少COPD的急性加重。如接种肺炎疫苗和每年接种1次流感疫苗。

三、教育管理中的注意事项

1．防治COPD是一个艰苦的漫长过程，医护人员必须充分耐心、细心、热心、并取得患者的信任，争取与其建立良好的伙伴和朋友关系。

2．在整个过程中尽可能取得患者、家属、朋友、相关领导的支持。

3．教育应当形式多样、生动活泼，为大家乐于接受，要讲求实效，切忌走形式，尤其应注意将教育管理贯穿于各种医疗活动中，与各项医疗工作结合在一起，这样符合患者的需求，效果会更好。

4．对患者的教育管理一定要注意个体化，循序渐进，不断强化，逐渐深入和提高，不可操之过急，对于老年COPD患者这一点尤为重要。

5．建立健全定期预防和评估制度，自我管理和评估是一个有机整体，COPD患者每人每年至少应测定1次全套肺功能，包括FEV1、肺活量、深吸气量、残气量、功能残气量、肺总量和弥散功能，以便了解肺功能下降的规律，预测预后和制定长期治疗方案。

四、COPD教育管理的长期目标

1．使COPD患者树立战胜疾病的充分信心和乐观精神。2．COPD患者对医生提供的各项防控措施有良好的依从性。

3．尽可能控制和减少咳嗽、咳痰及呼吸困难等影响工作和生活的症状。

4．尽可能减少COPD急性加重的次数，使患者到医院就诊和住院的次数降低到最低限度，减轻家庭负担和社会负担。

5．使患者FEV，每年下降幅度减少（≤50ml／年）。

6．改善患者的生存质量，生活能自理。减少呼吸功，增强运动耐力，如有可能应参加一些力所能及的社会活动，承担一些家务劳动。

7．所用药物不良反应最少或无。8．尽可能减少医疗经费开支。9．延长有效寿命。

总之，对COPD患者进行系统的教育、管理和规范治疗，辅以必要的康复锻炼，可以有效地减轻其症状，改善肺功能，减少门诊就诊次数，提高生活质量，如能长期坚持下去，有望延缓其病情进展。

第三篇：卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案

卢龙县基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总目标

1、建立和完善慢病防治网络。

2、提高高血压和糖尿病患者管理率。

（二）阶段目标

1、建立慢病防治网络。年内县区疾病预防控制中心要成立慢病科，有专人负责此项工作。

2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内县区内高血压患病总人数×100%。县区高血压患病总人数=县区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。县区糖尿病患者总人数=县区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象县区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对县区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理（1）对原发性高血压管理和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室，应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。

（三）质量控制

1、组织工作县疾病预防控制中心成立慢病科，明确职责，分级承担县区质量全程控制，并进行年终考评。

2、统一质量控制方法对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3、加强工作督导县卫生局和疾控中心承担县区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对县区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，市级师资负责培训县区级县以下医务人员，有条件的县区可在市级培训的基础上，开展乡、村相关医务人员培训。

2、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。

3、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

4、培训对象。县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，县临床专家组成员，乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责县卫生局负责县区内慢病治疗管理工作的组织领导和管理，协调落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢病防治管理和督导工作，制定工作实施方案。县卫生局负责具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。县卫生局成立基本公共卫生服务慢病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。

（二）疾病预防控制机构职责

1、设立慢病科。

2、制定培训计划，定期组织开展培训。

3、负责日常技术指导、现场督导。

4、按时收集、审核和上报工作进展资料。

5、定期分析本县区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各单位。

6、负责本县区数据资料的保存和管理。

7、组织开展慢病防治健康教育和健康促进活动。

（三）乡镇卫生院、村卫生室职责

1、按照要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。

3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。

4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。

5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况及相关数据（附件1）。

6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。

四、工作督导

1、督导目的。解决县区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。每季度对所有的街道和乡镇督导一次。

3、督导内容。县疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。

4、督导方法。（1）远程督导。县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。（2）现场督导。县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到县区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。

五、绩效考核县区要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。

六、数据收集与资料报告数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集乡镇内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据。乡镇卫生院、村卫生室每月5日前上报相关数据（附件1）至县疾病预防控制中心慢病科。县疾病预防控制中心慢性病科汇总县区数据，于每年1、4、7、10月的5日前将上一季度的数据填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附件1），上报市级疾病预防控制中心。县区于每年11月20日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报市疾病预防控制中心慢性病防治科。名词解释：

1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；

2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。

3、高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次，1年至少4次；

4、血压达标或控制标准：患者血压<140/90mmHg。

5、糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；

6、糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）

7、糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；

8、空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖<7.0mmol/L。

第四篇：2014年全科慢病管理工作计划Microsoft Office Word 文档

2014年全科慢病管理工作计划

根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市2013年各镇基本公共卫生服务标准任务，2014年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿

病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药

物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下

一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）

舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随

访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制

以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医

院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定

生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异

常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随

访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健

康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型

糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血

糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市2013年各镇基本公共卫生服务标准任务，2014年全年

应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈2082人（中心1838人；服务站244人）

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至

少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现

血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压

≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、中医药管理

2013年要求有中医药健康管理不少于1次，中医药随访管理不少

于1次。2014年要求暂同2013年。

五．具体措施

1、完成慢病档案信息更新：从下社区筛查慢病中或从老年人体检中更新信息或者建立慢病的新档案。

2、利用与各居委会签订了开展基本公共卫生服务牵手协议，对慢病人群的资料的收集和补充，对慢性病的连续性随访管理。

3、继续与什邡市人民医院、中医院签订协议书。从中发现慢性病，让辖区内慢病患者享受更全面更优质基本公共卫生服务。

4、利用媒体宣传重点人群免费体检通知，中心在各居委会发放、张贴重点人群免费体检通知，在各机关单位张贴体检通知。

希望能通过以上方法，在全科人员的共同努力下保质保量完成该的任务。

六．中心慢病管理目标：

（1）高血压：4454人（现规范完整管理约2700人，需新建1754人）

每个团队管理4454/3≈1485人，每月1485/12月≈124人

每个团队新建1754/3≈585人，每月585/12月≈49人

（2）糖尿病：1838人（现规范完整管理约1190人，需新建648人）

每个团队1838/3≈613人，每月613/12月≈51人

每个团队新建648/3=216人，每月216/12月=18人

2013年10月31日

第五篇：慢病管理与智慧医疗

慢病管理与智慧医疗

水木导读:在中国，慢性疾病由于患病人数多、病情延续时间长、病因复杂，治疗累积费用高，具有频繁的医患交流，一开始就成为互联网医疗聚焦的热点。承担不同角色的政府、医生、传统药企和创业公司，在慢性疾病与健康管理领域正以革新创造的心态面对实际痛点，想方设法解决问题，以提供治疗效果更好、成本更低的医疗方式。

慢性病已成为全球居民健康的头号杀手。在中国，每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%，且慢病在我国疾病负担中所占比例超过70%，造成了极大的经济负担。2010至2040年间，若每年能将心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，超过10.7万亿美元（世界银行报告，2011）。当前我国已进入慢性病的高负担期，具有'患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大'的特点。对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。因此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，患者需要合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理并不适宜由集中化的医院来提供。经济的发展，人们的饮食结构发生了重要的改变，加上人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的数量逐年增加，据数据资料统计，慢病目前已经成为我国大多数地区人口健康的主要问题，80%左右的老年人都将至少患一种慢病。慢病是慢性疾病的总称，是一组起病时间极长，病因与病症难以有效确诊的疾病。慢病的周期十分长，是一种病症往往反复、难以彻底治愈的非传染性疾病。慢病的产生与不健康的饮食生活习惯、环境的污染、长期的紧张疲劳等因素有关，绝大多数的慢病可以治疗但不能治愈。同时，慢病所耗费的医疗资源极大，给国家、家庭和个人都带来了沉重的影响，也由此引发了一系列的社会性问题。因此加强社区慢病管理的研究工作意义重大。现集中就提高社区慢病患者的管理进行一些有效的防治措施进行研究探讨。国内医保的住院补偿费用高于门诊费用，原因是国家导向是住院为主。由于门诊服务不健全，导致慢病只能住院治疗。而实际现状是，人口老龄化加速，慢性病成为主要疾病负担，因此医保基金支出存在风险。提高医保统筹层次，完善医疗资源再分配机制，才可能缓解该问题。

另外医疗保险支出也面临风险，如医疗机构可能存在骗保费和过度医疗，滥用治疗的现象，而患者又存在对自身疾病不加控制，无法很好管理，导致医疗成本增加。

因此，医疗保险理念急需转变，从医疗保险向健康保障转变，通过分散风险改善健康，也意味着健康责任从以医生为主体向医患互动作转变。

医疗保险与健康管理两者的关系是什么？第一，通过预知风险因素，降低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医疗费用；第二，利用风险调整技术，改善医保制度公平性。为此，国家也出台《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，鼓励商业保险公司开发与保险产品相结合的健康管理服务。

要实现这样的转变，面临几个关键问题，谁来付费？如何实现慢病防控体系的协同性，必须改变原有医疗机构、医生的补偿机制，由按项目收费改为按服务结果收费。智慧医疗项目大致分为两类，提供硬件入口~搭建软件平台硬件入口优点：

1、有自己的硬件接入数据

2、产品或相关耗材可收费，现金流好

3、通过硬件延伸相关服务，有想象空间

硬件入口缺点：

1、重资产，为服务硬件所需的售前售后人力高

2、硬件推广成本高，竞争激烈

3、通过硬件延伸服务，在逻辑上服务是为了卖好硬件，还是硬件是为了更好服务？从长远看，服务必然是核心与重点，硬件只是服务的附属。

软件入口优点：

1、轻资产，切合互联网精神

2、灵活，可以任意搭配硬件

3、软实力与平台效应一但形成，想象空间极大

软件入口缺点：

1、数据来源有待解决

2、软件功能类似，难以形成特色

3、前期无明确的收入来源第一，关于移动医疗。我们认为它的最佳使用场景是在基础医疗机构、诊所、社区及家庭，而不是在大型公立医院。中国的公立医院体系对于慢病管理是没有信心的，它有大量疑难、复杂的病需要去处理，追求的是以专家为核心医疗的团队，我们今天讲的各种各样的可穿戴设备，在公立医院看来还属于入门级产品，他们对于回答糖尿病的问题、干预血糖的问题太少。

在中国，基础医疗的保险是只覆盖在医院里的诊断和治疗，离开医院的慢病管理保险是不支付的，这也造成公立医院没有兴趣提供慢病管理。另外，公立医院的想法是：他们只需要国家资源的支持、配合。第二，移动医疗技术包括可穿戴设备更适用于慢病和特殊人群，不适合全身插满管子的疑难重症患者。疑难重症患者应该得到更复杂、更精细化的治疗，而不是只是戴个手表、戴个血压计、测个血糖这么简单，所以移动医疗技术更适合病情趋于稳定的患者。第三，我们在实践过程中发现这个模式是有效的“数据+互动”。首先我来讲数据，什么样的数据才适合做移动医疗、慢病管理，首先必须有临床价值。具有临床价值的数据应该是医生能够读懂，而且能做出临床判断的数据，比如说心电图。智能设备的数据需要的第二个特点是：实时。实时有临床意义的数据，对家庭的帮助以及对医生的帮助非常大，医生可以就此做出真正的诊断。

第三个特点就是：持续。连续数据的采集特别需要建立可穿戴设备以及两年之后出来的可植入设备，这些设备可以持续不断监控我们身体的变化，并把这些数据实时传输给医务人员。

第四个必备特点是：连接。除了设备之间的连接外，最主要的是服务的连接。比如保险、硬件设备，未来可能还包括制药企业，甚至还包括健身房，这些机构可以在系统层面、平台层面进行连接，为患者提供更加精细化、更加全面健康管理和慢病管理服务，所以连接是未来的趋势。光有数据是不够的，还需要有互动。互动是一种服务，是我们根据数据的变化为患者提供个性化的指导和建议。我们尝试互动是哪种类型呢？第一，患者教育。丁香园在微信端、APP上都尝试了患者教育，因为丁香园跟医生一起创建患者教育的内容，我们还根据这些内容进行互动式教育，把一些内容编辑成可由患者主动提问，类似智能化的模式，让患者可以根据自己感兴趣的方面跟背后的算法和机器设备进行对话，我们可以根据已有的知识算法为他提供较接近的答案。第二，患者咨询。教育可以做成人机对话以及做成人和算法的对话，但最后还需要人和人之间的互动。所以我们在患者咨询这块也做了一些尝试。我们跟患者互动的模式为，患者先采集数据，发到我们的关爱中心，我们邀请医生、营养师回答患者的问题。这些医生的招募都是经过筛选和培训的。通过这种方式，我们为一些确诊、稳定的糖尿病患者提供一种个性化的慢病管理治疗服务。今年我们可能要服务上万例的患者量，看看通过数据+互动的服务能不能让一些慢病患者的健康情况得到有效控制。

国际上也是这样的趋势：数据+互动，但人家做的会更精细化一些，而中国还处于探索阶段。我们现在有了数据，有了互动，看起来是比较有前景的，并且在糖尿病领域做出来了，那其他领域怎么样？“数据+互动”模式可能只在某些慢病里面有效或者是效果更明显，像心衰非常复杂、风险因素非常高的病，未必适合这种远程的管理。一些复杂的慢病不容易管，但是也有好处，我为什么对慢病管理抱有如此大的信心和热情，就是因为中国慢病管理的起点实在太低了。容易的事情相对来讲机会多一点，我还是鼓励大家投身到这个领域，对于慢病、糖尿病、高血压人群的控制，我认为还是能做出一点成绩的。在台湾参观一个糖尿病诊所，这个诊所很有意思，只看糖尿病，每天有60到80个患者到诊所就诊，就这么一个医生，他在台北的一个小城市，但糖尿病的管理做得非常的出色。

他的方法很原始，有20个营养师陪患者买菜，告诉患者食材的糖含量；陪患者旅游，专门教患者怎么在户外注射胰岛素；带着医生、带着护士去学校，专门教1型糖尿病的患者怎么在教室里公开给自己打胰岛素，这种患者教育和咨询做到了一个非常精细化的程度。

慢病的管理传统手段依然有效，不光需要科学，还需要人文关怀、支持和理解，所以我们从这个诊所学到的第一点是工匠精神，第二点是对患者的关爱应超出单纯的技术层面。国内慢病管理的服务需求大、好处多，为慢病健康管理行业提供了广阔的发展空间。那么，慢病管理领域是否适合移动医疗创业公司进入呢？答案是肯定的。慢性病的挑战无疑给移动医疗带来了莫大的机会。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依从性管理。如前所述，慢性病的发生发展往往与患者的不良生活方式有关，而让患者改变原有的生活方式并不是一件容易的事，要进行患者教育和依从性管理。患者教育和小学生教育很类似：都需要及时提醒、不断奖励与督促、对教育提供者的信任，并建立良好的互动反馈机制。患者教育要做到科学、易懂而且有个体针对性，本身就是一件极其有技术含量的活。患者依从性常常又基于好的患者教育，即所谓的'知、行、意'的结合。传统的慢病管理基于面对面交流或者电话沟通。美国医疗保险企业常常有庞大的呼叫中心，通过护士以及疾病管理程序（algorithm）来管理数量庞大的慢性病病人，成本不菲。而移动互联网，则为慢病管理带来了新的可能。通过移动互联网技术，可穿戴设备、医疗大数据平台等新载体可随时记录、分析个人的健康数据，帮助预防慢性疾病的发生；还可以使得医疗服务更加便捷，比如通过只能手机实时互联及移动高清视频可以获得清晰、快速的医生远程指导，利于慢性疾病的治疗。目前，美国的WellDoc糖尿病管家系统已通过 FDA 审批，而且在临床实验中证实了其效用和经济学价值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系统的12个月内可以使急诊和住院概率降低58%，且患者反馈非常好，100%的患者认为此系统帮助他们更好地监测血糖。另外，心脏监测服务提供商Cardio net的主要产品 MCOT ？(Mobile Cardiac Outpatient Telemetry，移动心脏门诊遥测)已成功诊断了20万以上的患者，并帮助41%的患者发现了以前并未诊断出的严重心脏问题。由此可见，在慢病管理领域，移动医疗大有可为，前景广阔。但我们同时应当看到，在移动慢性病管理方面，我们还面临几个巨大挑战。对于移动医疗这一新的服务提供形式和可穿戴设备的体验，如何教育和影响用户（包括患者及医护人员）的行为，并保持用户的长期参与度，是尚待解决的问题。首先，由于大多数慢性病患者年龄偏大，对新兴技术接受度相对较低，需要充分考虑中老年人使用的简易和方便性。其次，如何解决医生参与管理的动力问题也是不小的挑战。三甲医院的医生有能力和患者信任，但没有时间；基层医生有时间，但患者信任度相对较低。如果选择三甲医院医生来参与管理，可能需要医生助理的帮助。另外，相较于疾病的诊断治疗，慢病管理并非患者的刚需，为此下载和安装一个新的应用，其实门槛并不低。对于这个挑战，可以考虑初期在患者端使用微信公众号。同时在疾病选择上，可以考虑从儿科或者中青年常见的慢性病开始，比如哮喘。在患者对慢病管理效果和用户体验满意的基础上，逐步向慢病管理app过渡。采用主动的社区公共卫生服务方式

在社区慢病的管理上，改变社区公共卫生服务方式，变被动型服务为主动型服务，提倡以重点的预防为主，进行有效的防治结合，做好慢病的早预防、早发现工作，从而尽早对慢病进行检查、治疗与管理，变社区的被动型服务为主动型服务，有效地控制慢病给个人带来的健康危害，给家庭带来的治疗压力，给社会带来严重影响。通过主动的社会公共卫生服务，从社区居民的健康需求着手，以人性化、亲情化为服务切入点，更好的为社区居民提高卫生指导服务。具体来说，可以在社区内部普及社区医疗服务卡，将社区医生的专业与电话信息制成卡片便于居民随时咨询，同时建立良好的上门诊断服务，定期对社区居民的卫生健康状况进行检查，从而有效加强慢病的防治工作。

加强社区慢病管理的信息化建设

慢病是一种长期性的反复多发疾病，加强社区慢病管理的信息化建设，建立病人的电子信息档案，能够有效的对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理，提高社区慢病管理的工作效率和工作质量。此外加强社区慢病管理的信息化建设，在联网后还能够最快的实现病人病历资料的信息共享，有效的减缓社会医疗机构对慢病患者的服务压力。

帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力

在社区慢病管理的过程中，帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力的，对患者慢病的快速康复具有重要的积极作用。俗话说久病成良医，尤其是长期反复的慢病疾病，其根治过程循环往复，帮助患者树立积极的慢病应对心态，能够帮助患者及家庭在患者的日常生活中注意其饮食结构，发病时做好良好的应对工作，治疗时做好积极的配合工作，社区公共医疗机构还可以通过激发病人对健康的自我责任、鼓励病人间互相支持等帮助患者树立积极的慢病应对心态，同时在慢病的具体治疗过程中，对患者及其家属进行良好的慢病知识与治理技巧引导，提高患者慢病的自我管理能力，树立正确健康的生活习惯和积极的心态，为病人更好的康复做好心理上和管理上的重要铺垫。

总之，对社区慢病管理的研究与探讨工作具有有效的延续性，虽然目前我国的社区慢病管理还存在诸多不足，但是我们相信，以社区为主体的社区公共卫生机构将在基层为提高社区居民的健康意识，树立居民良好的健康生活习惯，为社区慢病的管理与防治工作做出更大贡献，提高社区居民的健康生活品质。慢病正威胁着人类健康，有数据显示，到2025年，全球的疾病70%都将是慢性病，这将是一笔巨大的医疗支出。亚洲的很多国家都是快速老龄化的国家，中老年人是慢病高发人群，在这种情况下我觉得慢病具有巨大的前景，不光要有先进的技术，还要有更精细化的服务。丁香园一直致力于慢病特殊人群这方面的管理和指导，所以我们也正积极跟业内小伙伴一起合作。在这个生态圈当中光靠医生不可能实现，我们还需要跟制药企业、厂商一起合作，秉承开放的态度跟业内小伙伴一起合作，希望能联手为中国的慢病患者做一些真正有意义的事情。