大学校园火灾常见原因及防范措施分析

第一篇：大学校园火灾常见原因及防范措施分析

大学校园火灾常见原因及防范措施分析

大学校园是人员聚集场所也是消防安全重点单位，担负着为国家培养造就现代化建设人才和进行科学研究的任务，一旦发生火灾，会导致无辜的学子伤亡或者科研资料毁于一旦，这不仅仅是社会财富的巨大损失，也会严重地影响教学秩序、社会稳定和科技进步。因此，找出院校火灾频发的原因，制定相应的防灭火措施，有效地遏制高校火灾频发的势头，为广大莘莘学子和科研人员提供良好的消防安全环境，不仅是各大学和教育行政主管部门的共同责任，更是消防部门要解决的重要问题。

一、校园内火灾常见原因

(一)教职员工和学生的消防安全意识淡薄。大学是教学、科研场所，许多教职员工和学生因潜心研究学问，对其他事情关心较少，消防安全意识往往比较薄弱，消防法制观念不强，思想麻痹，缺乏防范意识和安全知识，纪律松弛，违反用火、用电等消防安全规定的情况时有发生。

(二)用火用电不尊安全规范，火灾诱发原因众多。如乱拉乱接电线和保险丝，因电线短路或因接触不良发热而引起火灾;个别的因为用电经常超负荷常跳闸，图方便用铜丝或铁丝代替保险丝，使电路过载发生故障时不能及时熔断而造成电线起火。或在床上点蜡烛，吸烟者乱扔未熄灭的烟头和火柴等，在宿舍内焚烧杂物，在宿舍内使用煤气、液化气不当，使用煤油炉、汽油、酒精等易燃易爆物不当等导致明火引燃。还有电灯泡靠近可燃物长时间烘烤起火;使用电热器无人监管而烤燃起火;长时间使用电器不检修，电线绝缘老化、漏电短路而起火等。

(三)老式建筑多，先天性火灾隐患多。在有着数十年甚至上百年历史的高校中，有不少木结构建筑仍在使用中。一是这些木结构建筑年代久远，屋面老化，破损严重，屋脊和封山脊开裂等现象随处可见;二是由于当时建筑设计防火等方面的规范尚不完备、法制不健全，导致建筑留下布局不合理，消防通道不畅通，防火间距不够，大型建筑无防火分隔，内部装修和疏散走道大量使用易燃材料等许多先天性火灾隐患;三是旧式建筑普遍存在着电源线明线铺设的现象，有的电线还被直接固定在木梁或木椽上。同时这些老房子的电力配置也跟不上时代发展的需要。一旦房屋漏雨造成漏电或因发热的电线烤燃这些已风干多年的木料，其后果不堪设想。

(四)大学校园情况复杂，人员流动性大。火灾场所包括教学楼、办公楼、实验室、食堂、体育馆、宾馆、家属楼、学生宿舍、教职员工宿舍、校办工厂、出租门面房等，可以说涉及到校园内的各种场所。大学校园是一个浓缩、开放的小社会，是一个复杂的公共场所。从建筑来看有高层、多层民用建筑，有厂房、仓库，有的还有地下人防工程。从用途来看，既有教学场所、公共娱乐场所、宾馆、饭店、商业网点，又有实验室、宿舍和办公楼。建筑物相对集中，人员相对密集。有的学校中既有生活区、教学区，又有家属区，甚至还有附小、附中等附属单位，客观上形成了大学校园内人员复杂、流动性大的特点。尤其是市场经济体制的建立，为大学校园中多种经济体制共存创造了有利条件，出租校园建筑或者沿街门面房的现象普遍，使消防安全管理工作难度进一步加大。

(五)建筑物人员密度大，安全通道少。大学生在校教育有别于中小学生就近入学教育，高校因生源来自全国各地而实行在校学生集中住宿。目前大部分在学生宿舍的建筑面积一般每幢在3000平方米左右，有的甚至更大，一幢楼内居住学生数额1000人上下。大多数高校在兴建学生宿舍时，虽然已考虑到消防安全需要而留有消防安全通道，但不少单位从日常的防盗安全或学生人身安全考虑而关闭大多数消防安全出口或加设防盗门，只留有一两个出口用于日常进出，使“安全出口”名存实亡，一旦发生火灾，造成的人员伤亡可想而知。有的为了防止男女生混窜宿舍，校方还让男、女生各住一半楼，在楼道中间加门、隔墙进行分隔，宿舍被一分为二，楼梯、消火栓、安全出口等消防设施也被一分为二，火灾危险性大大增加。

(六)校方在消防安全上投入少。大学是事业性单位，每年的经费开支主要靠各级政府的财政拨款，在国家财力有限，重点保障教育经费支出的情况下，用于消防安全方面的经费十分有限。在大学管理体制有所变化的今天，各学校之间竞争更加激烈，重点是将经费用在师资力量和教学硬件设备的竞争上，很难投入到人们不易看到的消防基础设施建设和火灾隐患整改上。另外，大学里保卫部门真正实施消防安全管理的人员很少，有的甚至只有一个人，有的人还身兼数职，造成精力分散。把安全工程师站点加入收藏夹

二、高校校园火灾的防范对策

(一)提高对校园消防安全工作的重视程度。高等学校是国家培养各类高级专门人才的地方，大学生们的身上寄托着祖国的未来和希望。高校尤其是人员密集场所一旦发生火灾并造成学生人员伤亡，其可能造成的损失是无法用金钱来衡量的，社会和政治影响将十分巨大而恶劣。各级教育行政管理部门和高等学校领导应从保持社会稳定和可持续发展的角度来认识高校消防工作的重要性，从人力和物力两方面给高校消防安全管理部门以尽可能多的支持。

(二)开展形式多样的消防宣传教育。学校对学生及教职员工的消防意识薄弱问题应有足够的认识，要加大消防宣传教育的力度，校园内应通过多种形式开展经常性的消防安全宣传与培训。对同学们的宣传应通过张贴消防宣传画、消防刊物、网络、举办消防文化活动等形式，定期组织进行消防演练，以增强其消防法制观念，提高其消防安全意识和责任心，使其掌握防火、灭火、逃生的常识，自觉遵守消防安全规章制度。在新生入学时就要进行消防安全教育，可将消防安全教育内容纳入军训项目之中，使新生一入校即体验到消防安全工作在学校的重要地位;定期举办课外消防知识讲座;从教职员工和学生中发展义务消防队员;举办消防运动会和灭火演练;利用电教设备开展有针对性的消防宣传等。

(三)建立消防安全管理制度并狠抓落实。在消防安全管理上，学校要建立和健全各项消防安全管理制度，落实消防安全责任制，在宿舍、图书馆、实验室、食堂等重点部位和场所落实岗位消防安全责任制，做到每个岗位和场所都有专人负责消防安全，开展定期和不定期的安全检查，及时发现和消除火灾隐患，保证各项制度得到落实，按照国家有关规定配置消防设施和器材，并要确保其完好有效。

(四)工作学习中严格遵守消防安全规程。在教室、实验室、研究室学习和工作时，要严格遵照各项安全管理规定、操作规程和有关制度。使用仪器设备前，应认真检查电源、管线、火源、辅助仪器设备等情况，如放置是否妥当，对操作过程是否清楚等，做好准备工作以后再进行操作。使用完毕应认真进行清理，关闭电源、火源、气源、水源等，还应清除杂物和垃圾。涉及使用易燃易爆危险品时，一定要注意防火安全规定，按照规定一丝不苟地进行操作。

(五)强化学生宿舍的消防安全管理。学生宿舍发生火灾不仅给学生的学习生活带来不便，更重要的是因宿舍内物品多，人多拥挤，疏散不畅，极易造成重大财产损失和人员伤亡。学校要把学生宿舍作为全校防火工作的重点，在方便学生日常学习、生活的同时，要加强宿舍用火、用电的管理，严禁在宿舍内乱接乱拉电线和使用大功率电器，加强检查，及时制止学生的违章行为。同时要确保学生宿舍的消防安全通道畅通，以防不测。在宿舍，应自觉遵守宿舍安全管理规定，不乱拉乱接电线;不使用电炉、热得快、电热杯、电饭煲等电器;不在宿舍使用明火;不将易燃易爆物带进宿舍;不在宿舍内焚烧物品;不在寝室吸烟;发现不安全隐患及时向管理人员或有关部门报告;爱护消防设施和灭火器材，不随意移动或挪做他用;室内无人时，应关掉电器和电源开关等。(六)加大资金投入，逐步解决历史遗留问题。学校要广开渠道，多方筹措资金，每年要有足够的消防专项经费用于火灾隐患的整改以及消防器材、设施的配备、维修，力争消防经费投入年年有所增长，把消防安全环境的改善作为改善办学条件的首要任务。另外，还要合理调配人员，确保有足够的人员来进行大学校园的消防安全管理工作。对于历史遗留的建筑耐火等级低，电气线路老化，消防基础设施缺乏等火灾隐患，要根据本单位实际，制定可行的整改计划，及时加以整改。在解决历史遗留问题的同时，要确保新建的建筑决不能再留有火灾隐患。

第二篇：常见火灾原因分析

火灾事故原因分析

近几年来，重特大恶性火灾事故在一些地区相继发生，给国家和人民生命财产安全造成了重大损失，同时，也产生了不良的社会政治影响。做好重大火灾隐患整改工作，防止重大火灾事故发生，既可使国家和人民生命财产免遭重大损失，也有利于社会稳定、经济发展。

公安消防部门作为消防工作的主要职能部门，整治重大火灾隐患是《消防法》赋予的重要职责，但由于一些重大火灾隐患“根深蒂固”，仅靠消防部门的力量是远远不够的，需要社会各方协作，密切配合建立适应社会、经济发展的重大火灾隐患整改机制。

一、重大火灾隐患产生的原因

1．未经消防审核，擅自动工修建。

由于一些单位的领导安全意识不强，法制观念淡漠，未经消防审核擅自动工修建，为防火安全留下了祸根。如：1995年12月8日，新疆克拉玛依市友谊馆发生火灾的主要原因之一就是该馆改建前未经消防部门审核，竣工后未经消防部门验收就投入使用，致使发生群死群伤恶性火灾事故，造成323人死亡，130人受伤，直接经济损失210．9万元。

2．未经审核，擅自装修。

一些单位和个人为了自身的经济利益，不向消防部门审报，擅自对建筑进行装饰、装修，由于不懂消防安全，留下隐患，致使火灾发生。1995年11月27日，发生在辽宁阜新市艺苑歌舞厅火灾，就是因该厅1990年5月和1994年5月采用可燃材料两次进行了内部装修均未按规定到消防监督机构办理建筑防火审核手续，导致死亡233人，伤20人，直接经济损失12．8万元的恶果。

3．不向消防部门申报，擅自改变房屋用途。

随着经济成份的多样化，一些单位在经济利益的驱动下，不注重房屋使用结构，擅自改变房屋用途，进行经营活动，埋下了火灾隐患，增加了火灾的危险。如：1995年7月10日，湖南岳阳市华星夜总会就是在原岳阳军分区设计的军训楼的结构上改建成夜总会后发生火灾的，房屋用途的改变直接改变了其设计的功能和性质，改变该房使用用途时，未经消防部门的审批，擅自投入使用，火灾造成直接经济损失达484万元：

4．违章混存，造成隐患。

一些单位由于缺乏消防知识，为节省用房将多种化学性质相抵触的物品存在一起，这也是产生重大火灾隐患的主要原因。如：1995年8月，发生在西安市丈八北路中段省工合秦牛化工厂的火灾，就是因仓库内混存了10多种化工原料，加之库房门窗关闭，长时间蓄热不散，挥发的可燃蒸气聚集，发生化学反应以致造成爆炸事故。

5．违章操作，潜伏隐患。

由于历史的原因，我国的消防培训教育工作长期滞后于时代的发展的需要，对有关单位人员的培训教育不够，再加上一些单位领导也不注重对重点工种人员进行消防安全教育，在消防安全知识不强的情况下违章操作，这也是火灾隐患产生的重要原因。如：安徽安庆石化总厂二期工程丙腈环水冷却塔工地火灾，就是施工单位动火管理不严，施工人员在无焊工合格证、动火证和防火安全措施不完备的情况下，擅自违章动火施焊，引起火灾的。河南洛阳东都商厦发生特大恶性火灾事故，致使309人死亡，火灾发生的主要原因也是电焊工违章操作而引起。

6．生产环境恶劣。

少数“地下工厂”设备简单，生产环境恶劣，违法从事易燃易爆生产，这也是重大火灾隐患产生的原因。如：1997年12月14日，发生在黑龙江哈尔滨市前进打火机厂火灾就是因为违法从事易燃易爆物品生产，非法组装、生产打火机所致。

7．水源缺乏，消防设施不配套、不完善。

由于一些地方对消防工作重视不够，目前尚未制定《城市消防规划》的地区在我国还很多，有些已制定了规划的地区，由于资金紧张，目前还不能付诸实施，久而久之，一旦发生火灾事故，将会给扑救带来影响，造成严重的经济损失。如：吉林白山市合达商场，商场在1992年改建时，虽然设置了室内墙壁消火栓，但由于水源不足，一直未发挥作用，火灾发生前，消防部门曾先后3次下达火灾隐患整改通知书，责令限期整改，但由于该商场强调客观原因，直到火灾发生也未落实整改。1995年12月19日，发生火灾造成171家个体户不同程度受灾，直接损失98．6万余元。

8．消防监督人员少，检查不到位。

特别是一些边远山区，由于经济不发达，消防监督人员人数少，点多、面长、线广，工作力度不够，检查不到位，致使一些存在的重大隐患不能及时发现。

二、重大火灾隐患整改不力的主要原因

1．领导认识不到位。

在当前市场经济条件下，许多单位领导只注重经济效益，而忽视消防安全，在消防工作中存在侥幸心理，麻痹思想，玩忽职守，官僚主义。如：吉林市银都夜总会1995年11月15日，发生特大火灾，造成2人死亡，直接经济损失671万元，文物损失无法估算，这次火灾则是官僚主义导致的恶果，吉林市市委书记，市长战月昌等17人受到了党纪、政纪处分。新疆克拉玛依市火灾19名有关责任者分别被司法机关逮捕或受到党纪、政纪处分，这便是鲜明的例证。

2．资金投入不到位。

例如：汉中市运达批发市场老区(未经消防部门的审批)发展到现在拥有个体商户600余家，批发市场内既无水源，又无消防安全通道，属于典型的重大火灾隐患，市消防部门多次检查，并将存在的问题向市委、市政府做了专题汇报，市委、市政府的主要领导也曾多次对该批发市场进行检查，并提出要坚决整改隐患：虽经多方努力，老区内的防火安全条件有所改善，但终因缺乏整改资金，致使隐患未能按期完全整改。

3．消防部门监督不到位。

一是消防部门个别干部执法不严，监督力度不够。再加上“权、情、钱”对执法工作的干扰，导致执法难以兑现到位，有时处罚通知刚发出，说情的人员，“条子”都到了，使具体执法举步维艰。还有些消防干部流动相对频繁，工作中不求有功，但求无过，满足现状，碍于情面，怕得罪人。二是受市场经济大气候影响，少数监督干部政治觉悟低，业务素质不强，隐患不能及时发现，使之长期得不到整改。

4．向政府领导汇报不够。

一些单位的领导好大喜功，针对存在的重大隐患，宁可埋藏在单位内部，也不愿向政府领导和行业主管部门汇报，侥幸心理，得过且过，再加上一些人简单地认为火灾隐患只是消防部门的事情，向政府领导汇报会给本部门本单位造成不良影响，这样，就导致重大火灾隐患长期得不到解决。

5．社会有关方面配合不到位。

有些重大火灾隐患的整改，需要城建、劳动、工商、文化、计委、公安、消防、电力、保险、商业等部门的密切配合，共同协作，才能解决问题，达到彻底整治隐患的目的，仅靠消防部门的力量是远远不够的。

6．消防宣传培训不到位。

目前，在有些地区，消防宣传工作还不能适应社会和经济发展的需要，培训和教育工作严重滞后，一些重点部位的操作人员未经培训无证上岗，火灾事故发生时不会扑救初期火灾，不会使用灭火器材，甚至不懂最基本的自救逃生常识．造成了更大的经济损失和人员伤亡。这些都是因为消防培训教育跟不上时代发展需要而导致的结果。

7．消防装备、设施不到位

目前正处在计划经向市场经济转化的机制当中，社会矛盾重重。部分企业长期亏损，入不敷出，职工工资不能保障，在这种情况下，政府也拿不出足够的经费来购置消防技术装备，企业也无足够的资金来解决单位消防设施不足的问题：一些消防设施由于无足够的资金维护，年久失修，起不到灭火作用，一旦发生火灾后果不堪设想。吉林银都夜总会就是因为火灾发生后，在缺乏水源、缺乏登高消防设备和大型水罐车的情况下，最终导致直接经济损失671万元，文物损失无法估算的结果。

8．科技手段不到位。

目前，相当多的一些地区整改火灾隐患的手段仍停留在人跑、眼看、手摸的阶段，对一些特殊的重大大灾隐患无先进的科学仪器进行探测，使得一些潜伏的隐患发现不了，严重制约了对火灾隐患的整改。

三、建立适应社会发展需要的重大火灾隐患整改机制

1．推行政府领导、各方配合、法人负责、消防监督的机制整治重大火灾隐患。各级党委、政府要重视、支持、参与重大火灾隐患的整治，社会有关方面要积极协调配合，单位法人具体负责，难度高的一些重大隐患要及时向当地政府汇报，运用法律、行政、经济等手段坚决整治重大火灾隐患。

2．要建立重大火灾隐患档案。对重大火灾隐患要实行微机管理。要根据单位的性质，火灾特点，危害程度，消防设施重点部位等情况建立一套完整的火灾隐患档案，实行微机化管理。同时，各级消防部门要针对建立的管理措施严格要求，定人员，定职责，实行责任制，分片管理，专人负责，定期抽查，认真考核，坚决堵住恶性火灾的源头，提高对隐患整改的效率。

3．进一步落实消防安全责任制。《消防法》明确规定社会实行消防工作责任，确立了消防工作由国务院领导，地方各级政府负责，各单位实行安全责任制，在消防监督工作中要实行层层签订责任书的方法，夯实消防责任，这将从根本上克服消防工作由消防部门大包大揽的弊端，同时为我们改进监督管理方法，加强对重大火灾隐患的治理创造了有利条件，落实消防安全责任制，也是推进消防工作社会化的重要举措。

4．借助新闻媒体，加强社会舆论监督。对那些存在隐患严重又不能及时整改的单位，要公开曝光，进行批评，使之成为社会关注的“焦点”和“热点”，迫使隐患得到整改。

5．要进一步加强消防宣传教育。一是消防宣传要坚持以提高广大群众消防安全意识和自防自救能力为重点。二是要把防火、灭火常识的宣传与社会公益宣传有机结合起来，覆盖社会重点行业，重点单位，重点对象和各个方面。三是要面向社会加强对消防培训中心的建立，进一步加强对企业、事业单位法人、施工、维修人员、固定消防设施操作人员、易燃易爆物品仓库管理人员及运输人员的重点培训工作，严格持证上岗制度。

6．加大对消防经费的投人，改善消防条件。各级政府加大对消防财力和物力的投人，有计划、有步骤地解决当前消防工作中存在的公共消防设施落后，消防技术装备差，消防队(站)少的问题，提高抵御火灾的整体能力。

7．消防监督人员要强化五个意识，加大对重大火灾隐患整改力度。一是要牢固树立政治责任感，克服不懂法、不精通业务、执法不严、工作不细等问题，杜绝执法中的失职行为，强化政治意识。二是要树立消防工作为经济建设服务意识，为人民服务，为全党工作大局服务，强化服务意识。三是要严格执法、公正执法，依法办事，防止以权谋私，强化法律意识。四是要把好人情关，消除腐败现象，强化廉政意识。五是要大胆创新，克服困难，勤奋工作，开拓进取，勇创一流，强化改革意识。

8．建立消防稽查队伍，实行“动态管理”。建立消防稽查队伍，主要是加强社会面上消防安全工作的检查和控制，及时发现违章和消除重大火灾隐患，实行动态管理。

9．运用先进的科技手段进行管理，随着社会的发展，针对日益增多的火灾隐患，在管理方法，手段上必须重视科技的投入，增加科技含量，应加速对消防管理软件的开发和利用，建立高效的计算机管理信息系统，以先进的技术和管理手段，及时掌握社会面上大量的重大火灾隐患，辅助正确决策，增强整治重大火灾隐患的针对性，提高工作效率。

10．邀请有关方面的专家进行“会诊”，着力解决那些技术性强的疑难隐患。对那些隐患问题严重、整改技术性强、资金投入大的火灾隐患，要及时邀请有关方面的专家进行论证，举一反三，制定出科学、实事求是的整改方案，以促进隐患的整改。

作者注：部分咨询于（www.xiexiebang.com）

第三篇：常见三种护理不良事件原因分析及防范措施

原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位,分析以上发生原因如下： 2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。

2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。

2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素 人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素 因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素 病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.4 压疮 压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿 此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范 护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质 包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。

3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室建立了药品说明书，收集本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。3.2.2 环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。3.2.3 加强管理 尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人 使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。

第四篇：常见护理不良事件的原因分析及防范措施

常见护理不良事件的原因分析及防范措施 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或

枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

[1]唐玉平.14起护理差错原因分析及防范措施[J].齐齐哈尔医学院学报,2005,26(10):1220.[2]林琳,范文霞,李斌,住院老年病人跌倒的原因及护理对策[J].医学理论与实践,2005,18(2):215.[3]何洁文,护理行为中的安全问题与对策[J],基层医学论坛,2012,18(318):2405.作者简介：张华蕾，女，42岁，本科学历，毕业于西安交大护理专业，主管护师。

第五篇：建筑电气火灾发生原因及防范措施

建筑电气火灾发生原因及防范措施

建筑物火灾频频发生，给国家和人民生命财产造成巨大损失。而电气故障引发的火灾次数和电气火灾造成的损失居各类火灾的首位。本文从设计、施工、用电管理等方面分析电气火灾发生的原因，并对防范措施进行探讨。

1电报火灾发生原因的分析

1.1接地故障引起的火灾

拉地故障指带电导体与水管、钢管、设备金属外壳的接触短路，接地故障比较隐蔽，不易发觉，也比较复杂，故接地故障起火的危险性较大。

1.1.1故障电流起火

一旦发生接地故障，产生的故障电流除通过PE、PEN线外，还通过电气设备金属外壳，各种管道及接线端子。由于接地故障电阻较大，故障电流受到限制，因此电流保护器难以切断故障电流，以短路电流形式存在，而仅015A的故障电流长期存在所产生的电弧温度可达2000℃，这就难免会引燃周围的可燃物造成火灾，再则若PE、PEN导线截面选择太小，通过较大接地故障电流时，线路温升较高时，也会引起火灾。

1.1.2故障电压起火

发生接地故障，使电气设备外露金属可导电部分带对地故障电压，接地故障电压除了发生常见的电击事故外，还会造成与带地电位的各种金属管道、金属构件之间打火，拉弧或引起火源，从简单的实验就可看到仅有10几伏的维持电压就可使电弧连续不断，周围若有可燃物，就很容易引起火灾。

1.1.3接线端子连接不实起火

通常相线与中性线接线端连接不牢电气设备工作不正常，可即时发现处理。而接地线接线端子连接不牢，设备照常工作故障不易发现，一旦发生故障，由于接触电阻较大，故障电流受到限制，断路器不能及时切断电源，而接线端子处的接触电阻会产生高温或电弧，电弧产生的电火花则能引燃设备周围可燃物而引起火灾。

1.2配电线路不当可产生的火灾

低压配电线路敷设到建筑物的每个部位，而由于设计或施工不当及业主用电管理不善等因素，造成低压配电线路发生火灾的隐患和危害性程度最大。近年来酿成电气火灾的危害案例最多的就是低压配电线路，在国内外由于电线、电缆、母线槽着火延燃成重大火灾事故时有发生，损失惨重，已引起人们深切关注。分析其主要原因：

（1）在施工过程，穿线套管无清理、管口无处理和无护套保护，在穿线过程造成电线、电缆绝缘层机械损伤，留下短路隐患。接头、接线端子连接不牢造成打火、电弧均可引燃周围可燃物发生火灾。各种电气线路管道穿墙，穿楼板、孔洞未作封堵，在高层建筑电气竖井内线线槽和电缆线槽穿楼层孔洞无采用耐火材料堵塞严实，一旦发生火灾，则产生烟囱效应，火势将迅速蔓延。

（2）设计不当，没有合理选用配电设备，断路器与导线截面不配套，没有按用途设计选用阻燃，难燃和不燃的电线、电缆、母线槽和电缆桥架、金属线槽及其它防火材料，各专业之间没有密切协调，没有根据环境特征来确定电气设备安装位置、安装方式和配电线路走向，使工程留下事故及火灾隐患。

（3）业主用电管理不善。在工程验收交付使用后不少用户随意增加用电设备，超负荷用电，笔者在工程维修回访期间，就发现一些用户违反原设计擅自更换大容量断路器，使线路长期处于超负荷状态，此现象必然导致线路发热，绝缘老化，若散热条件较差，环境温度较高时及易引起线路起火。

（4）电气设备长期使用，导线陈旧破损，管理不善常年失修，也是常见火灾隐患之一，在一些使用较长时间的建筑物，其电器设备、绝缘导线均存在不同程度的绝缘老化龟裂，金属导电体裸露，接头松动等现象，按当时设计用电容量已满足不了现行用电，加上管理不善常年失修，就福州地区八十年代建筑的住宅和办公楼，用电保护装置仍使用闸刀开关，磁熔断保险丝座，线路破损，一些用户为了维持日常用电，开关熔断丝有的竟用铜线或铁丝替代等，线路发热，开关打火，极易引起火灾。

1.3室内装修不当引起的火灾

（1）为追求华丽，使用大量可燃性装修材料，电器设备位置随意暗装，无预留散热空间。

（2）电源导线敷设不按防火要求，在吊顶棚和木质墙裙内无穿钢管或难燃PVC管或使用过长的金属软管（按规定一般不超过1米），且无做接地跨接。

（3）接头处理马虎，随意在吊顶棚内分支接线，接头无设在接线盒内。

这些都是二次装修不当，导致电气火灾的直接原因，还有二次装修工程非电气专业人员安装电器设备，有关部门对二次装修工程监督管理不力，都将给工程留下电气火灾隐患。

1.4伪劣电器产品引起的火灾

目前，市场上销售的各种电器产品如：电流保护器、断路器、开关、插座、镇流器、各类导线及家用电器等，其中一大部分电气性能技术指标、绝缘等级不符合国家及国际电工委员会IEC标准，未经质量和安全认证。再加上一些承包施工队伍人员技术素质低，质量意识差，只图高额利润不顾工程质量，在施工过程中使用低价位的假冒伪劣电器产品或已明确淘汰的电器产品，给工程留下事故和火灾隐患。导致电气火灾的发生及电击事故。

2防范措施

为了预防电气火灾的发生，除了按消防规范要求安装必要的消防设施外，还必须采取切实有效的防范措施。

2.1加强施工管理，采取相应措施，消除电气火灾隐患

（1）要提高和保证电气装置接头接线端子与线路连接质量，防止连接不牢引起打火、起弧。

（2）配电线路要按防火要求敷设和保护，在配线时要清管，做好护口护套，防止拉线时线路受到损伤，留下短路和漏电隐患，套管管口两端应及时采用耐火材料堵塞。

（3）及时封堵电气线路管道周边孔洞，电气竖井内穿线线槽、电缆桥架、封闭式母线等穿墙穿楼层孔洞用耐火材料堵塞严实，防止火灾发生时形成烟囱效应。

（4）在桥架或线槽内敷设的电缆电线，不得在其内部分支，接头应设在桥架或线槽外部加装的接线盒内。敷设在吊顶内的配电线路应严格按规范要求穿管保护。

（5）配电间和配电竖井（包括弱电竖井）应设有防水措施，在施工过程未安装到位的封闭母线接头和未穿线的预埋套管应有保护措施，防止杂物和水进入。施工完应及时消除垃圾，以避免留下可燃物。

（6）加强电气专业与其它各专业施工之间的协调，避免其它工种施工破坏电气线路，留下火灾隐患。

（7）按设计要求选用电器产品、电气材料，严禁伪劣假冒电气产品和淘汰电器产品用在工程上。

除上述措施外，施工单位要加强施工队伍的培训学习，不断提高人员技术素质，增强质量和防火意识，严格按图按规范施工，加强自身检查监督，确保电气工程安装质量，将发生电气火灾危险可能性降到最低限度。

2.2与设计商讨：

（1）民用建筑的电源总进线设置漏电电流动作保护器，其动作电流不超过500mA，一般可取300mA.其漏电电流动作保护器可有效地防止接地故障引起的火灾，并可作为防止人身电击伤害的第二道防线。

（2）在建筑物内的电气装置实施总等电位联接，这可防止沿PE和PEN线传导窜入的故障电压，消除电位差，防止电弧、电火花的发生，可有效避免接地故障引起的电气火灾和人身电击伤害故事。

（3）加强各专业之间的协调，综合考虑电气设备合理的安装位置和配电线路的走向，尤其是高层和超高层建筑，配电线路应根据环境和用途选用阻燃、难燃和不燃的电线、电缆、母线槽和防火桥架、线槽及其它防火材料。对易燃易爆场所，电器设备、照明器具等应设计采用防爆系列产品。

2.3加强用电管理

在工程交付使用后，业主及物业管理要科学管理用电，严格控制用电负荷，合理使用用电设备，严禁超负荷用电，要经常检查用电设备、配电线路的运行情况，检查是否存在电气火灾隐患，及时消除。对使用期限长的电器设备、配电线路，发现老化破损，要及时更换维修，确保用电安全，此外还应保证消防设施的正常开通，一旦起火，及时扑灭。

2.4取缔伪劣产品

技术监督部门对生产、销售伪劣假冒电器产品和电气材料要加大打击力度，保证建筑市场正常秩序。

2.5加强二次装修的管理

有关部门对二次装修工程要加大检查监督力度，严禁无资质设计和无设计、无证施工，严格执行消防法和消防部门规定的有关条例和审批验收制度。

3结语

发生电气火灾的原因是多种多样的，必须引起各级领导和有关部门的高度重视，除了采取必要的技术措施外，最关键的还是管理。设计、施工、业主、消防和质量监督等有关部门要密切配合加强管理，以减少和杜绝由于电气原因引发的重大火灾事故的发生。