抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

第一篇：抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

4.5.7.1-针对抗菌药物使用强度整改的PDCA案例

（心内3病区）

抗菌药物的合理使用情况通常反映在使用强度及使用率上。抗菌药物使用强度（DDD）是指限定日剂量，它是抗菌药物合理使用管理中的一项重要指标。我科既往在抗菌药物的使用强度方面基本无扣分情况，但从2015年1月份开始存在扣分，影响我科质控考核，经过科室内部质控小组开会分析讨论后总结经验教训，利用PCDA循环制定整改措施进行整改后，我科抗菌药物使用强度从2015年3月至6月持续达标，现将具体PDCA过程总结如下。

一、P-plan

（一）分析现状、发现问题 从2015年1月份开始医院对医疗质量考核情况进行通报后，发现我科抗菌药物使用强度明显超标，目标值28.77，1月份实际值40.46，2月份实际值35.73。见表1。

表 1 我科2015年1-2月份抗菌药物用强度

月份 1 2

实际使用强度

40.46 35.73 目标强度 28.77 28.77

（二）查找原因

针对我科抗菌药物使用强度超标情况科内召开质控会议进行分析，寻找原因，见表

2、图

1、图2。

图 1 抗菌药物使用强度超标的原因分析

表 2 导致抗菌药物DDD超标的主要原因

原 因 频次

医务人员对于DDD的概念模糊，对药物的DDD不熟悉 6 各种抗菌药物的DDD不同 5 医务人员未认识到DDD的重要性 4 用药无考虑药物DDD的习惯 3 抗菌药物的种类较多 2 存在经验用药 1

累计百分比 28.57% 52.38% 71.43% 85.71% 95.24% 100.00%

图 2 柏拉图分析DDD超标原因

根据80/20原则，经过分析可见主要原因在于： a)对各种抗菌药物的DDD不熟悉，概念模糊； b)各种抗菌药物的DDD不同；

c)医务人员未认识到DDD的重要性。

（三）制定目标 针对抗菌药物使用强度超标情况进行整改，力求在抗菌药物DDD方面达标，做到低于目标值。

二、D-do

（一）针对主要原因制定改进措施

1．科内质控小组切实负责，发挥相应职能。2．制定整改计划及任务分配，见图4。

图 3 持续改进措施及任务分配、进度安排

（二）针对主要原因实施具体整改 1．对各种抗菌药物的DDD不熟悉

科内组织抗菌药物合理使用相关学习，重点介绍抗菌药物DDD的概念、抗菌药物强度计算的相关公式、抗菌药物的分类及分级。2．各种抗菌药物的DDD不同

利用早上交班时间在科室内反复学习我院常用各种抗菌药物的DDD值，各类抗菌药物的分级情况，科主任不定期提问相关医务人员，了解知晓率。3．医务人员未认识到DDD的重要性

学习抗菌药物合理使用的相关管理规定，从思想上认识到其重要性，并且科室规定对于特殊限制级的抗菌药物在使用前必须严格按照医院的相关规定邀请相关学科会诊指导抗菌药物选择。

三、C-check 整改后效果检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比，见表

3、图1。

表 3 持续改进后我科1-6月抗菌药物使用强度比较

月份 1 2 3 4 5 6

使用强度 40.46 35.73 19.19 20.04 17.99 17.83 目标强度 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77 28.77

图 4 我科2015年1-6月份抗菌药物使用实际强度与目标强度对比 上图可见通过整改后从2015年3月—6月我科抗菌药物使用强度均低于目标值（28.77），改进效果明显。

四、A-action

（一）总结经验

1．首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题，针对存在的问题寻找主要的原因是解决DDD超标的重要环节。

2．通过对原因的查找我们发现影响我科抗菌药物使用强度超标的主要因素为：①医务人员对于DDD的概念模糊；②对药物的DDD不熟悉；③各种抗菌药物的DDD不同。

3．进一步针对主要原因提出改进措施，详细制定任务，落实到人，由专人负责，从科内培训到不定期提问全面实施改进，最终使我科抗菌药物的使用强度持续达标。

（二）存在的问题

之前我们也说过，抗菌药物的合理使用主要包括使用强度及使用率两大方面，我科针对抗菌药物的使用强度超标情况进行了整改后目前使用强度已经达标，但是对于I类手术切口的使用率问题尚未完全解决，因此抗菌药物合理使用的管理任务任重道远，需要长期坚持改进，在下一个PDCA中，我们将把抗菌药物使用率问题的管理作为工作的重点。并继续将抗菌药物合理使用的管理作为重要的日常医疗质量控制项目之一，常抓不懈。

第二篇：某院2012年抗菌药物使用强度分析

某院2012年抗菌药物使用强度分析

摘要：目的：通过观察医院抗菌药物使用强度的动态变化，了解是否达到整治的效果，为医院管理提供参考。方法：采用回顾性调查统计2012年1月―2012年12月住院病人的抗菌药物使用强度（AUD），2012年住院病人抗菌药物使用率变化。以1-6月各科室抗菌药物使用强度为检验值，以12月各科室抗菌药物使用强度为参考值进行单样本t检验。结果：全院抗菌药物使用率由年初的76%下降到年末的64%，使用强度由年初的72下降到年底的46，全院的抗菌药物使用强度的t检验显示P=0.013<0.05。结论：经过2012年抗菌药物专项整治后该院的抗菌药物使用取得显著成效，但还未达到国家要求，部分科室还需要加强抗菌药物的使用管理。

关键词：抗菌药物 使用强度 限定日剂量 用药分析

Objective： by observing the dynamic changes of the intensity of hospital antimicrobial drug use，understand whether the effect of regulation，provide reference for hospital management.Methods： retrospective investigation statistics in January 2012each department of antimicrobial drug use strength to test values，each department of antimicrobial drug use intensity in December as the reference value for single sample t-test.Results： floor antimicrobial usage down to the end of the year by 64%，from 76% at the beginning of the intensity of the use by early 72 by the end of the 46，and partial intensity of antibacterial drug use t test show that P = 0.013 < 0.05.Conclusion： after rectification of antimicrobial drugs in 2012 its remarkable achievements were obtained using antibacterial drugs，but also did not meet the national requirements，some departments also need to strengthen the management of the use of antimicrobial agents.Keywords： antimicrobial drug use intensity limit daily dose drug analysis

【中图分类号】R826.2+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0001-02

抗菌药物是目前临床应用最广泛且不可缺少的药物，但是抗菌药物的滥用问题也是长期难以克服的问题。国家食品药品监督管理局有报告显示，近四成居民表示家中常备抗生素类药品，23.9%的居民感冒后选择使用抗生素，仅40.1%的居民会在服药前认真阅读药品说明书上的不良反应及注意事项。根据世界卫生组织的统计，抗菌药在国外的临床使用率不超过30%，而在国内三级医院保守估计要达60%～70%，二级医院甚至超过80%【3】。卫生部全国细菌耐药监测结果也显示，我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。滥用抗菌药的一个严重后果，就是会诱发细菌耐药，使部分抗菌治疗无效，甚至出现超级细菌的问题，最终可能导致“无药可用”。为整顿抗菌药物滥用的情况，卫生部从2004年陆续出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》、《侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部38号文件）等文件，从2011年专项整顿以来，各级医院更是有所改善。

本论文旨在以7月份为转折点，以AUD标准，分析本院的整治是否取得成效，通过分析全年抗菌药物使用种类的可以得知该院是否有用药集中和过度使用广谱抗生素的问题，能为本医院未来的抗菌药物的合理使用和科学管理提供参考。资料与方法

1.1资料来源

由医院信息科提供2012年全年各科室住院病人抗菌药物使用率及各抗菌药物的抗菌药物强度

1.2方法

由信息科提供2012年全年各科室住院患者抗菌药物使用率，计算出各科室每月AUD，以2012年7月开始的抗菌药物临床使用专项整治为转折点，从整体和各科室角度比较整治前后发生的变化，采用的DDD值以2012年4月卫生部“抗菌药物临床应用监测网”公布的各抗菌药物DDD值为依据，同时以《四川省卫生厅关于印发2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施实案的通知》[（05/04）川卫办发〔2012〕186号]、《2012年四川省抗菌药

物临床应用专项整治活动实施方案》、《抗菌药物临床应用指导原则》为标准，使用的数据处理方法为Excel和spss13.0

结果

2.1 抗菌药物使用率

从表1可以看出，该院整体上抗菌药物使用都呈下降趋势，无论是全院住院患者、门诊和急症科患者的抗菌药物使用率都比2012年上半年平均值低。住院患者抗菌药物使用率从76.01%降为12月的64.40%，门诊患者抗菌药物使用率从23.69%降为18%，急诊科从39.56%降为35.80%，抗菌药物金额从14.35%降为12.32%。

从表2可以看出，全院住院患者抗菌药物使用率呈下降的趋势，从7月份开始更是比较明显，不再具有上升的趋势，可以推断2012年抗菌药物专项整治在该院住院患者方面效果显著。对比表2和表3，全院抗菌药物使用率从7月份后没有明显的变化，但是从表3可以看出从8月份开始有明显下降趋势。这种全院住院患者的抗菌药物使用率变化不大的情况下，而其抗菌药物使用强度有明显下降，说明住院患者无论是个体还是整体的抗菌药物使用量与持续时间都少了[4]。从整体上来看，该院2012年专项整治取得一定的成绩。

2.2 抗菌药物使用强度

表4为各科住院患者抗菌药物使用强度表，表5抗菌药物使用的单样本t检验（以1-6月份各科室抗菌药物使用强度为检验值，以12月各科室的抗菌药物使用强度为参考值），从表5可以看出，从总体上来看，全院的抗菌药物使用强度的t检验显示P=0.013<0.05（P<0.05视为有统计学差异，数字越大，偏离0.05越远则表示差异越不可能发生），说明该院整体上2012年的抗菌药物使用专项整治活动中取得显著的成绩，整治前后有明显改善的是：消化内科（P=0.049）、呼吸内科（P=0.047）、普外科（P=0.001）、胸外科（P=0.019）、妇产科（P=0.000）、儿科（P=0.001）、康复科（P=0.021）、肛肠科（P=0.001），其中整治效果不明显的是：心内科（P=0.363）、肾和血液科（P=0.144）、骨科（P=0.123）、脑外科（0.085）、五官科（P=0.366）、口腔科（P=0.086）、ICU（P=0.327）。由于肾和血液科和脑外科本身用的抗菌药物就很少，接近40[2]，所以可以视作该院多数科室抗菌药物专项整治取得成效。讨论

3.1 就该院整体来看，2012年的抗菌药物专项整治活动取得了显著的效果。据卫生厅规定，综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%[2]，对比以上结果可以知道，该院虽然专项整治取得成效，但在2012年12月，全院抗菌药物使用率仍然达到64.4%，高于国家规定的60%，说明该院仍需要加强相关管理。门诊和急诊在12月份抗菌药物使用率是符合卫生厅规定的。

3.2 抗菌药物使用强度是使用强度是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标，可实现各种水平的比较，如不同病区、医院、地区，甚至不同国家，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况[4，5，6 ]因此，利用抗菌药物使用强度来分析医院抗菌药物使用情况具有准确和普遍性。该院从总体上来看，抗菌药物专项整治活动取得显著成绩，但还是有部分科室停滞不前。在所有的科室中值得注意的是儿科的抗菌药物使用强度前后具有明显差异，说明儿科在专项整治活动中取得良好的成效，这是难能可贵的，因为多年来儿科抗菌药物使用一直都居高难下，从表4可知口腔科AUD基本上处于下降趋势，但是当12月份是却突然回升至186.23，这种现象可能是因为我院口腔病人住院人数很少，且12月份有位住院患者三联用药，从而造成AUD大幅度上升。

由以上的分析可以知道，该院经过2012抗菌药物专项整治后，住院患者抗菌药物使用有明显下降、但是还是高于卫生局规定的60%，从总体上来看，可能存在抗菌药物使用过量、广谱抗菌药使用集中等问题，个别科室需要加强管理才能提高整体的质量。另外该院需要加强医务人员抗菌药物合理使用的观念，使该院抗菌药物使用更为科学合理。严格把握抗菌药物使用适应证，确保药物的安全有效，从而降低药物的不良反应和耐药的发生，避免国家资源的浪费，从而使临床药物治疗达到安全、有效、经济这三项合理用药的要求。

参考文献

[1] World Healt h Organization Collaborating Cent re for Drug Sta2tistics Met hodology.Anatomical Therapeutic Chemical（ATC）Classification System： Guidelines for ATC classifica2tion and DDD assignment [ EB/ OL ].Available at ： http ：/ /www.whocc.no/ atcddd.[2] 四川省卫生厅，四川省卫生厅关于印发2012年四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（05/04）.卫办医政发〔2012〕32号

[3] 国家食品药品监督管理局.2012公众安全用药现状调查报告.2012.9.[4] 李道佩.某医院抗菌药物使用强度分析[J].中国药物与临床，2012，12（9）.

第三篇：抗菌药物使用总结

大连盛和医院抗菌药物使用总结

我院自开展抗菌药物临床应用专项整治活动以来，制定了《医院抗菌药物专项整治活动方案》，成立了抗菌药物领导小组和抗菌药物点评小组，设置了专项活动办公室，经过2014年和2015年近两年努力，取得了较好的成绩，现将2015年医院抗菌药物临床使用情况总结如下：

一、主要指标完成情况

1、住院患者抗菌药物使用率：

住院患者抗菌药物使用率为55%，较2014年下降了10个百分点。

2、门诊患者抗菌药物处方百分率：

门诊患者抗菌药物处方比例为18%，较2014年基本持平。急诊患者抗菌药物处方比例为35%。

3、抗菌药物使用强度：

2014抗菌药物使用强度为46DDD，抗菌药物销售金额占药品销售金额的比例为22%；2012年抗菌药物使用强度为38DDD。抗菌药物占药品销售金额的比例为16.9%，成效显著。

4、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例：

Ⅰ类切口手术病例，预防使用抗菌药物比例62%。比2011年下降38%。

5、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时机：现阶段择期手术预防使用抗菌药物时间都能在术前30分钟至2小时给药。

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间：

Ⅰ类切口手术预防用药时间大大缩短，基本在24小时以内，个别临床科室手术预防用药延长至48--72小时。（在专家的建议下）

二、主要措施

1、加强领导，明确责任：

按照《2015年医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，明确了各科室的抗菌药物临床应用控制指标。全院医生签署了合理使用抗菌药物承诺书，做到人人知晓抗菌药物临床应用专项整治活动的目的和主要内容。

抗菌药物临床应用点评小组加强了与临床科室沟通，对抽查中发现的每一例有问题的病历，都与相关科室主任及当事医师约谈，对有争议的问题共同探讨，对存在问题较多的科室，进行专项培训，提高了临床医师抗菌药物临床应用整体水平。完善制度，严格抗菌药物管理：

结合现阶段抗菌药物使用情况，我院今年先后下发了《关于进一步加强Ⅰ类切口手术预防用药的补充规定》、《关于加强特殊使用抗菌药物临床应用管理的补充规定》二个补充规定。明确特殊使用级抗菌药物会诊专家的人员组成、会诊职责，对特殊使用级抗菌药物的临床应用指征做出规定，对其使用流程及会诊、审批程序进行了细化。对Ⅰ类切口手术预防用药指征，不同部位Ⅰ类切口手术预防用药的品种选择、剂量及疗程都做了详细规定。特殊情况可以延长使用抗菌药物的，对手术种类也进行了明确。

每半年公示本院的细菌耐药情况，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施。

3、加强培训，提高认识：

我院组织全院医师和药师进行了二期抗菌药物知识培训，培训后组织了全院医生和药师的考试。

4、调整抗菌药物分级管理目录：

根据自治区抗菌药物分级管理目录，我们医院的抗菌药物分级管理目录进行了调整，抗菌药物采购品规严格限制在35个以内，对医师处方权限进行严格限定。

5、加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施：

积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月抽查运行病例300份以上，抽查归档病历100份，其中对一类切口手术病历全部抽查。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送检等情况进行登记，并分析患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查门诊处方100张。由药房窗口药师每天对抗菌药物处方进行初步分类，抗菌药物临床应用点评小组成员进行详细审核，对不合理处方进行统计和分析。

每月10号前把点评结果上报医务科，录入简报下发到各科室。对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比例，并按相关规定做出相应的处罚。通过全院医生和临床药学人员的共同努力，我院抗菌药物使用比例有明显下降，抗菌药物的临床应用也日趋合理，按照全数据统计（全年统计数据），全部控制指标均达到明白要求，但是个别科室的部分指标没有达标，还需要在下阶段的工作中将再接再厉让我院抗菌药物使用更合理。

第四篇：抗菌药物合理使用自查报告

渭源县五竹卫生院 抗菌药物合理使用自查报告

根据渭源县卫生局要求，我院对我院的抗菌素使用情况进行了自查，经过自查小组检查后发现：

自查中好的方面：

（1）医院成立抗菌药物临床应用管理组织（领导小组）和并建立健全制度体系健；

（2）医院抗菌药物品种一般分别控制在10种以内；（4）医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；

（5）医院一般不使用三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型，注射剂型不超过2个品种；作为一所基层乡镇卫生院，不使用碳青霉烯类抗菌药物，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型总共不超过4个品种，不得使用深部抗真菌类抗菌药物；

（6）医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过30%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下；

（7）医院切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。

（8）医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率达到100%；

自查中发现的缺点：（1）广大的临床一线大夫对滥用抗菌素的危害性不够重视，认识不到位；

（2）经过处方抽查发现，有些医生的抗菌素的使用频率较高；

（3）某些医师的处方中出项同类抗菌素既口服，又肌注或静脉给药的现象；

（4）某些医师抗菌素联用情况较多，甚至有些上感或轻微感染情况也有抗生素联用的情况；

（5）有些医师的处方中发现有多类抗菌素联用的情况； 整改情况：

（一）加强抗菌药物购用管理进行整改

医院在对抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，必须按本实施方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量，力求使用疗效确切、价格低廉、国家基本药物之内的抗菌素。

（二）结合医师处方医嘱点评制度进行整改

医院组织临床、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，对合理使用抗菌药物的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，上报县卫生局处理，严重者取消其抗菌药物处方权。

在以后的工作中持续加强规范，持续改进：

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务。医院要坚持全心全意为人民服务的宗旨，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，以深化公立医疗机构体制、机制改革为动力，不断完善工作机制，不断创新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

今后的工作用药安全、村级药房建设、零差率销售基础建设、药房管理安全水平、药品管理安全水平、医师处方用药管理、村级药房零差率销售水平等方面，发展都较滞后，为此我院特制定药房管理长效机制。

首先，着力保障药房各项任务的全面贯彻和实施。科学发展、先行先试，服务广大村民，保障村民用药安全有效为核心，大胆改革和创新药房体系机制。

其次，规范药房管理，创新管理理念。

一、建立和完善医师药品处方管理。

二、建立和完善药房管理制度。

三、建立处方管理制度。

四、不断入村宣传合理用药，实施药品零差价，让群众得实惠，提高群众安全用药知识。

五、做好对村卫生室药品的监管。

六、严格实行药品零差率销售。严格管理村级药房的工作以及药品零差率销售。

2011年6月30日

第五篇：抗菌药物合理使用责任状

xx医院

抗菌药物合理使用责任状

为贯彻落实《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等文件精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，确定各科室主任为第一责任人，并向院长及全院职工郑重承诺下列事项：

一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《全国抗菌药物联合整治工作方案》、《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用管理办法及指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与公立医院改革、等级医院创建、医疗质量万里行、“三好一满意”等活动紧密结合起来。

二、必须认真贯彻落实《XX医院抗菌药物临床应用管理办法》的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，杜绝医师违规越级处方现象。严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，特殊使用抗菌药物不得在门诊使用。

三、必须认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诫勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升、评先选优的重要考核指标。

四、住院患者和门诊患者抗菌药物使用率不超过60%和20%。

五、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

六、临床医师必须严格执行抗菌药物分级管理制度；凡停用、更换、联合使用抗菌药物的必须在病程记录里详细记载说明，必要时要有科主任的签字。

七、将考核发现的不合理使用抗菌药物情况作为每月医务科医疗质量月分析记录的主要内容。

以上承诺经双方签字生效，并将作为绩效考核的重要依据，临床医师必须严格遵守，不得违反。

院长（签字）：医师（签字）：

二O一四年四月十日二O一四年四月十日