护理不良事件案例分析5篇

第一篇：护理不良事件案例分析

护理不良事件案例分析报告

病区：xx病区

讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx

参加人员：xxxxx，xxxx

1、病人基本情况介绍：

xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断： G1P1孕38W+4d LOA平产 活婴。

2、事情经过：

产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。

3、护士长调查经过：

当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。讨论：

一、针对该病人跌倒分析原因如下：

1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。

二、整改措施：

1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；

2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施；

4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。

5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。

6、严格落实护理核心制度、岗位职责。

7、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化，对患者的自理能力进行认真评估，并采取有效的防范措施。

8、修订非惩罚性护理不良事件激励机制和责任认证制度，奖惩分明。

9、定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件及时反馈到临床，防微杜渐，警示未来。

10、医院核心制度，不仅是护理核心制度，与安全防范管理的学习贯彻落实、监管，促进各科安全管理规范落实。

第二篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第三篇：护理不良事件分析简报

简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。

第四篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

第五篇：第一季度护理不良事件分析

淮南新康医院

2014年第一季度护理不良事件统计分析

一、不良事件发生的类型

1、第一季度共收到上报护理不良事件33件，其中查对错误6件，治疗错误3件，用药错误1件，医嘱处理错误2件，液体渗漏4件，文书书写错误1件，外伤/烫伤2件，坠床2件，跌倒6件，实习生单独操作错误1件，其他类型护理不良事件5件。

其他实习生单独操作错误跌倒坠床外伤/烫伤文书书写错误液体渗漏医嘱处理错误用药错误治疗错误查对错误012345672、查对错误和跌倒事件在第一季度发生最多，分别发生

6件。

（1）查对错误主要发生在非侵入性护理工作上，发放检查单、抄写采血试管、摆药等，后经下一班核对时及时发现改正，均未发生不良后果。此类工作危险性低，有下一班工作人员再次核对，因此护士工作时警惕性降低，核对制度执行不到位，常凭经验主义工作。

（2）跌倒事件发生主要因为患者擅自离院后在家中不慎跌倒和在院期间在无人陪护的情况下自行活动跌倒。针对事件原因，加强入院宣教和在院管理。患者入院时明确告知，住院期间不能擅自离院，需要帮助可以找医护人员。对高危患者留陪护一人，护士加强病房巡视，主动、及时地帮助患者行动。

二、不良事件发生的时间

1、在第一季度发生的不良事件中，对发生日期统计，发生在星期一最多。有8件在星期一发生，6件在星期二发生，7件在星期四发生，星期

三、星期

五、星期六和星期日分别发生3件。

9876543210周一周二周三周四周五周六周日

2、对发生时段进行统计，上午（8:00～12:00）发生13件，中午（12:00～14:00）发生5件，下午（14:00～17:30）发生11件，晚间（17:30～24:00）发生2件，夜间（24:00～8:00）发生2件。14121086420上午中午下午晚间夜间

3、第一季度上报不良事件发生时间上和护士工作量多少呈现正相关。

三、发生不良事件的责任人

1、在上报的不良事件责任人中，护士14人，护师17人，主管3人。

2、责任人的工作年限上，1～3年有9人，3～5年有5人，5～10年有4人，10年以上有16人。