医院等级评审标准解读1总论

第一篇：医院等级评审标准解读1总论

《医院等级评审标准》分解解读

（一）(2011-11-09 19:16:46)

——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践

第一部分 医院服务

预约管理

1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。

2、预约实行时间段形式。

3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。

4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。

5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。

6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。

7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。

8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。

9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。

10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。

11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。

门诊流程管理

1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。

2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。

3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。

4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。

5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。

6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。

7、有住院预约中心，有住院服务告知。

8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。

9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。

10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。

便民措施

1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。

2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。

3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。

4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。

5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。

6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。

7、开展导医服务，提供咨询服务。

8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。

9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。

10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。

11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。

12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。

13、门诊候诊区域提供座椅设施。

14、出院结算全年无休。

医保政策及价格公示

1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。

2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目： 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）

3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。

4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门诊（查询电脑，告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。

5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。每季度至少一次。

6、在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。

医院控烟

1、成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。有实施计划、方案。

2、开展多种形式的控烟宣传和教育。

3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。

4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。

5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。

6、在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。

8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。

病人权益

1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。

2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。

3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。

4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其 家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。

5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。

6、临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。

7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。

8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。

9、有保护病人隐私的具体落实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。

10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。

11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。

转诊、转科、住院、出院、转院服务

1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。

2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。

3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。

4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。

5、加强转诊、转科患者交接。特殊病人交接实行“腕带”制度。

6、规范转诊、转科、出院、转院书写记录。应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。出院小结复印件、转院记录附件交给患方。

7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。有专门的规定、流程。

投诉管理

1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。制定投诉流程。

2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。

3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。

4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。

5、投诉结果及处理情况登记建册。建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

6、医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。重大事件上报行政主管部门，有相关规定。

7、每月对投诉事件进行定期分析。重大投诉事件有专门的评价和分析资料。被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。

8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。

9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。

第二部分 病人安全目标

查对制度

1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。

2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。

3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。

4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。

5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。

6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。（产房与新生儿室/病房；手术/麻醉与病房、与 ICU ；急诊与病房、与手术室、与 ICU 之间、病区间）。

7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。

特殊情况下医务人员之间有效沟通程序

1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。

2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。

3、医嘱书写规范，具体到每分钟。紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。

手卫生

1、手卫生管理规范和设施：院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。

2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施：在医院的每个诊室及病区。在每个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。

3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手。

4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有效的考核措施。有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。

5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。

特殊药物管理

1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。

2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。

3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。

4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全：

“危急值”报告制度

1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。

2、检验科保存临床“危急值”处理记录。

3、检验人员知晓 “危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。

4、医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整记录。

5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等：

6、检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。

7、监管部门应至少每半年一次对“危急值”报告制度实施情况进行评估。

医疗安全不良事件管理

1、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度。

2、有便于医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》的途径,内容简单，便于医护人员填写；途径便捷，专门电话或报告单或网上报告。

3、专职部门有医疗不良事件的上报记录。并有定期分析报告及反馈。

4、将改进措施纳入管理制度，及时更新。有改进措施落实、评估和督查、再整改的相关记录。

5、建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的激励措施。鼓励医务人员自愿报告。

第三部分

医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理责任体系建设

1、建立医院质量管理组织，包括医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、输血和护理质量管理委员会等。

2、相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医疗质量管理相关问题，提出改进措施，有会议记录。会议内容真实，各委员知晓。

3、院长为医院医疗质量管理第一责任人，建立医院质量管理框架图，制订医疗质量与安全管理和持续改进方案，对各委员会有协调与联席会议制度。院长办公会或联席会每季至少1次专题研究医疗质量和安全工作。

4、实行质量管理问责制，院部与临床医技科室每年签订《医疗质量管理目标责任书》。

5、建立有专门的质量管理部门（如医疗事务部、护理部等），职责明确，有工作制度。

6、质量管理部门制定工作规划（年度工作计划），并利用信息资源制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。

7、建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。

8、至少每季度开展全院性医疗质量专题讲评活动，评价全院医疗质量状况，提出持续改进措施。

9、科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理团队（小组）。制定本科年度质量管理工作计划和目标。进行科室质量管理和监控，落实全面质量管理与改进，每季度自我评价1次，并报医院职能部门。

首诊负责制

首诊概念：指门急诊、留观、住院。病人到了留观、住院部，对留观、住院部的医师也属于首诊。

具体标准：

一、认真接待，详细询问病史及体格检查，并有详细记录。

二、有初次诊断及处理意见。

三、处理意见包括各项检查、治疗、会诊、汇报上级医师、转院、注意事项、随访要求等项目。

1、诊断明确者：

A.普通疾病：按常规治疗规范处置.门诊治疗的需告知随访复查时间及用药等注意事项。

B.本区少见疾病：上报上级医师处理（或按科室规定处理）。

C.危重症:应安排医护人员护送检查、治疗、住院，或即时送急诊抢救室过渡。

2、诊断不明确：必需请上级医师或其他科会诊。

A．慢性病：只允许一次治疗性观察，第二次就诊仍不明确者应请上级医生会诊，包括转至专家门诊。

B.急性病：住院医生不允许治疗性观察，请上级医师会诊或转至留观室、病房，包括来门诊就诊的未诊断明确的腹痛、胸痛、腰疼病人。C.留观、住院病人：对诊断不明确的腹痛、胸痛、腰痛、乏力等病人，当班医生要请二线班（或住院总）会诊。

3、转院：

严格掌握医院制定的转院标准，并须征得科室正副主任意见。夜间、节假日对从未开展的项目、目前仍无能力开展的项目可征得科室的二线班（住院总）意见后转院。

四、对判断危重症者的要求：

必需有以下几个措施来评估患者的情况：神志；血压；心率；呼吸（包含呼吸频率、氧饱和度或血分压）。对神志异常、血压低于正常值、心率大于90次以上（个别科室建议自定标准）、氧饱和度低于92%或氧分压低于60mmhg者，应及时请上级医师来把关。

病例讨论制度

1、病例讨论包含：疑难、危重、死亡、医疗纠纷、医源性性损伤、手术病人。

2、科室建立自己的病例讨论制度：每周至少一次，时间固定，参加人员为科室全体医生和护士长及责任护士等。无特殊理由不得缺席。

3、讨论有记录，原则上高年资住院医师记录。必须副高以上医师主持。建立病例讨论专册。

4、涉及重大讨论或多学科讨论，应邀请医疗事务部副主任以上人员参加并主持，多学科讨论时，邀请科室应提前将病人情况以简要的书面形式告知被邀科室；被邀请科室应高度重视，不得推脱，应邀医师原则上为副高以上医师。

5、各项业务学习可以病例讨论的形式进行，主持人应事先做好准备，包括主要议题、提问、国内外进展等。科室应制定专题学习目录，至少每半年一次。

6、医疗管理部门建立全院性的病例讨论制度，每月一次，时间、地点固定。由病案委员会组织，每期有主持人和参与嘉宾，嘉宾不得少于2个。各科医务人员均可参加，病例不限本院，可有其他案例。

医疗服务监控重点及指标

1、由医疗职能部门负责，建立医疗服务质量监控重点及医疗重点监控指标，每年一次进行更新。

2、监控重点应包括：药品的合理使用；围手术期管理；医院感染；病史质量；医疗纠纷、医疗护理差错等。

3、监控指标应包括：住院患者死亡例数、重点住院病例死亡例数、重点手术死亡例数、手术并发症例数、急诊监测指标、重症监护室监测指标、合理使用抗菌

药指标、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数、均次费用、药占比、医院感染相关指标等。

4、职能部门每月追踪检查，评估，并建立数据库，进行分析，提出改进措施。每月简报及每季度1次讲评分析，并公示。

5、比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证（质量分析简报等）。

6、重点监控部门与重点岗位，对上述部门及人员人事和医务处共同制定年终考评制度，并建档。

科室诊疗规范化建设

1、各科室或专业有本科技术操作规程（SOP）。

2、建立重大疾病、常见疾病、本科少见但致死率高的疾病的规范化诊疗方案或指南，每年更新。每科不少于5个病种。

3、对医务人员进行上述相关内容的培训，有记录（每季度至少1次）。培训内容至少每个病种有一个具体的案例。

三基培训与考核

1、建立全院性“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核制度。

2、培训考核方案，根据不同层次及专业的卫技人员开展。

3、院部每年一次考核，培训考核合格率100%。

4、培训考核内容每年更新，有记录。

5、建立一支公正的培训、考核骨干队伍；人员定期补充。

医疗风险防范与控制管理

1、院部制定医疗风险防范和控制的制度和流程（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。科室在院部的基础上制定细则。

2、风险防范的重点应从重要制度的落实（汇报制度的强化）、医疗流程、科室的薄弱项、基本知识与技能、科室人才梯队建设、各科交叉环节上着手。

3、全院临床科室应将深静脉栓塞与肺栓塞、心力衰竭、呼吸衰竭三项作为风险防范的重点内容。

4、全院每年有医疗风险防范和控制的知识与技能培训；科室应有自己的防范与控制的培训计划，每月至少一次，须附案例讲评。

5、职能部门对医疗安全隐患定期分析，定期反馈。有医疗安全分析讲评，每季至少1次。

临床路径

1、有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织（管理团队），职责明确。院部机构负责负责制度制定、管理评估、人员培训及组织协调等。

2、根据卫生部发布的临床路径文件，结合本院医疗资源的实际情况，制定本院临床路径文件、病种目录、标准住院流程、表单和质量控制指标。

3、以常见多发病为主，主要科室每科至少一个病种。

4、科室有病种质量和卫生经济学分析（平均住院日、变异率、质量、费用），至少每季一次与以前对比，通过自身比较与先进目标比较，提出持续改进措施。职能部门参与。

5、开展相关培训。

6、将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息化建设相衔接。

单病种管理

1、每个相关科室有单病种质量控制细则。

2、科室有培训记录。

3、科室每季一次定期进行统计、质量和费用分析，分析单病种实施中存在的问题，并提出改进措施。

4、职能部门定期汇总分析，协调改进。

第二篇：吉林省三级综合医院等级评审标准解读

吉林省三级综合医院等级评审标准解读

医院感染工作包括两个方面的内容：一.医院感染管理60分

二.感染性疾病管理20分

医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有37个。一个法律、一个法规、四个规范。还有29个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。

一、医院感染管理部分：包括9个方面，评价要点9个。

1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。

2.医院感染的培训和教育。3.医院感染监测规范的落实。4.医务人员卫生规范落实。

5.多重耐药菌医院感染控制和管理。

6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。

7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。

8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。9.医院废物和污水管理。

（一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素，1.包括医院感染工作情况；2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制；3.管理人员的业务水平。

如何检查：检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级组织之后，我们要开展工作。

1个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。

2个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院200—250张床位实际使用。要配备1个专业人员。至少一名临床医生。

3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、防护管理等。

4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。

（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训2次。医务人员相关知识知晓率≥90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座，可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如，专职医生、专职护士，在由他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育学分证。

（三）讲《医院感染监测规范》3.1医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染部门了解在2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。

3.2要求每年开展1次感染现患率的调查，查看有关调查资料，现患率调查每年要有计划实施方法，监测资料，监测结果。

3.3临床医生应及时报告医院感染病例，漏报率<10%。

3.4查看医院一些监测资料实际情况开展综合性全面监测和目标性监测：目标性监测有哪些，有ICU监测有一个专项。例如：呼吸机性相关性肺炎，留置尿管相关感染，手术部位感染细菌耐药的监测，这个事必须做的。然后监测到病原体有构成比，分离细菌的耐药率，各种标本送检比率和阳性率，结果是检验科给提供，于检验科共同完成。

3.5监测资料：监测不是最终目的，目的是什么，监测资料要汇总。总结后要发现问题反馈。工作进行持续改进。检查医院感染科做全院监测情况。包括全面监测，目标监测，现患率调查，所有监测资料，要备有、要反馈，这些临床资料指导临床工作。

（四）关于手卫生，包括三个方面要素：这三个方面如何去落实，如何去检查，检查包括以下几个方面：

1.查看医院管理部门，有无关于手卫生管理制度，手卫生方面的培训。查看关于手卫生检查记录，反馈记录。

2.抽查临床科室，重点部门：可能抽查临床2名，重点部门2名。查看手卫生设施配备情况，重点部门水龙头应是非手指式或感应性。重点部门两张床之间，最少备一套快速手指液，重症病房要选择抗菌手消液，普通病房选择一般可以。处置室的处置车上，治疗车上要求备有快速手消液。治疗室、换药室、护士办公室、医生办公室都要备干手设施：有两种，一种是干手器。另一种是擦手纸。常见的擦手纸要比干手器好。检查时要随机查看临床医生、护士手卫生的依从性，在操作前后的洗手和手消毒，抽查2个科室，2名医务人员，洗手方法的掌握情况。

（五）关于多重耐药菌，医院感染控制管理：从去国家比较重视超级细菌，他也是多重耐药菌，这里面包括要素较多。

5.1多重耐药菌监测，这项工作由检验科和院感科一起去做，检验科要定期向院感科提供每个细菌的耐药数据，每个季度至少一次，医院感染部门要掌握这样资料，医院要有耐药菌感染的预防，控制措施，这个措施医务人员也要掌握，有医务人员培训专项记录。

5.2和5.3这两点是说多重耐药菌感染预防、控制的落实，抗菌药物合理应用的落实，查看检验科的检验结果，看哪个科室有多重耐药菌，或在院感管理部门查看哪个科室有这样的病人，得到资料，然后到这个科室检查，看临床科室医护人员如何落实医院感染预防措施，考核医生和护士，看感染控制落实情况，同时还看院感科有多重耐药菌的科室信息，院感科是否掌握，是否知道你的临床，你的感控措施，感控措施有无监督。

5.4医院发生多重耐药菌感染暴发时同3.1检查方法相同。

（六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物：1.有细菌耐药监测及预警机制，检验科要每季度向感染科、临床科提供细菌培养，细菌耐药结果。

2.医院要有合理应用抗生素组织和制度。药剂科每个月或每个季度要向院感科提供抗菌药物应用的前五位的消耗量，感染科要协助药事委员会，提供医院合理应用抗生素建议，建议通过细菌耐药的结果找到有哪些药物对细菌耐药非常高药物，这个药物在你院要停止使用，要查看记录。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》。隔离工作要符合《医院隔离技术规范》的要求：要点7.1、7.2、7.3，检查医院感染部门和临床科室，重点科室是否有一系列这样的消毒隔离制度。

7.1查看制度，制度要和医院的实际情况相一致。

7.2抽查手术室、供应室消毒关于机械消毒，方法选择是否正确，检查临床科室，呼吸机管路，体温计，氧气湿化瓶，消毒方法和存放，消毒流程等管理流程是否符合要求。

7.3消毒药械的管理，查看院感管理部门，审核证件，证件是否合格，看消毒灭菌监测的记录。

7.4门诊布局，合理，各种设施和人员操作符合医院感染控制要求：查看门诊总体的布局。例如：儿科门诊，单独的出入口，单独区域。感染病科，单独区域，单独出入口，符合国家要求。医院实行预检和分诊台。随机抽查2个科室，2个诊室，查看诊室通风，情况是否良好，有无洗手设施，快速手指液等。7.5普通病区末端应用一间或多间隔离病室，普通病区感染性疾病患者应分室安置，抽查2个科室，查看。

7.6医务人员的防护符合标准预防的要求：配备有必要合格的防护用品，并能正确使用，随机抽查临床科室，备有医院感染技术规范提到标准防护，飞沫传播预防，呼吸道传播预防，接触性传播预防，这些隔离措施。要求的防护用品。例如口罩、外科防护口罩、防护服、护目镜、手套等。

（八）重点部门和重点部位的感染管理符合要求：

8.1 ICU符合《重症医学科建设与管理指南》中的医院感染管理要求，查看ICU的布局，流程包括通道，床间距，洗手设施，看实际的工作情况，手卫生执行情况，消毒工作落实情况，假如有多重耐药菌病人，看你病人隔离情况，感控的落实情况。

8.2新生儿病房符合《新生儿病室建设与管理指南》中医院感染预防与控制的要求：查看布局、流程、通道、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况。8.3血液透析室符合《血液透析室建设与管理指南》《血液净化标准操作规程》中感染控制要求和《吉林省血液净化感染管理规范》的要求：查看布局、流程、洗手设备、手卫生、消毒隔离工作落实情况，还有监测记录，这些监测记录：水质的，透析液，内毒素的监测结果，按着规范一条一条去做。

8.4手术室符合《医院手术部管理规范》中的医院感染预防与控制要求：查看手术室的布局，流程要合理，看手术过程中的操作，消毒隔离工作的落实，还有各种监测。例如：空气、物表、医务人员手监测等等，手术室有不同的标准，手术室有净化的就按国家净化的标准去要求你，普通手术室就按着普通手术室去要求。

8.5内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求：查看布局、流程、情况诊室是否分开，清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，是否符合消毒要求，记录是否符合要求，监测是不是合格。

8.6消毒供应中心工作符合《医院消毒供应中心管理规范》《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》及《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求：查看布局、流程、清洗消毒设备配备情况，清洗消毒流程，各种监测记录。

8.7 口腔科的消毒隔离符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》的要求：查看口腔诊室流程、诊疗过程、器械消毒、灭菌是否合格，如果器械在科室完成也要查看你的情况消毒流程是否合格，清洗消毒的局部是否合格，医务人员操作流程中个人防护情况是否合格，消毒灭菌监测记录。

8.8 重点部位监测——医院应该开展这方面的监测：查看医院感染部门的监测资料同时到ICU，抽查临床医生和护士，呼吸机相关肺炎感染，留置导尿管所致泌尿系感染，血管导管所致血行感染，医院感染的控制和措施要培训。卫生部几个预防和控制指南：一个是手术部的，一个是留导尿管所致泌尿系感染的，血管导管相关性血行感染，以上都要做培训，所有医生要知道呼吸机相关肺炎感染预防措施，这个大家要学习掌握的，院感部门人员要会，临床医生也要会，资料没有一本书——医院感染控制指导

8.9 门诊急诊感染管理符合要求：门诊部通风，医生手卫生，门诊手术室按手术室的标准，抢救室、处置室按病房处置室标准，理疗室按标准，针灸针怎么处理，是否是一次性的，如重复使用是怎么消毒处理的。

（九）关于医疗废物和污水的管理

查看医院管理部门和医疗废物暂存地：查看管理部门关于医疗废物管理的有关制度、人员职责以及医疗废物收集人员培训记录，医疗废物暂存地，场所是否符合国家要求，运送工具是否全封闭，防浸透，能刷洗，消毒的，警示标志是否有，是否合格，有交接记录，收集医疗废物人员防护情况，收集医疗废物人员体检情况，每年要体检1—2次，定期体检，注射乙肝疫苗。抽查临场医务人员医疗废物分类放置情况，交接记录，抽查污水处理，规章制度，警示标志，人员培训，人员防护，污水处理是否正常运行。

二、感染性疾病管理

1.组织、机构、传染病管理制度建设，组织落实 2.感染科建设

3.传染病的疫情报告管理

4.关于工作人员传染病防治知识和技能的培训

（一）1.1查看资料，传染病管理小组有没有，传染病工作相关制度，例：传染病报告制度，关于肠道传染病、呼吸道传染病的消毒隔离制度，预检分诊制度，传染病自查制度，制定传染病暴发报告和处置预案，查看院感科这种文件。1.2 医院要有奖罚制度，并有奖罚记录，查看记录，制度 1.3 严格执行消毒落实情况，查看终末消毒记录

1.4 查看感染疾病科自身防护用品备用情况，考核医务人员的分级防护要求，考核医务人员穿脱隔离衣的防护用品的程序。

（二）感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定：

2.1没有特殊要求，按要素一条一条去做：独立设置感染性疾病科，病人就诊流程明确，内部结构布局、合理、分区清楚，并符合医院感染预防与控制要求。2.1①设置独立的挂号室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者要分开，两个区域，有各自候诊区和诊室，治疗室，隔离观察室，检验室，放射检查室，药房，专用卫生间。

2.1②设置处置室和抢救室，要防护设备，抢救设备，设有感染性疾病病房的，其建筑规范，医疗设备和设施应符合国家有关规定。

2.2建立门诊传染病预检分诊制度，制定感染病科各级医师，护士工作人员的岗位职责，国家是有规定的，上网上查就可以了。

2.3感染疾病科预检分诊台，应标识明确，通风良好，具有消毒隔离条件和必要的防护措施，感染病科，分诊台，有消毒品。例：体温计在哪摆着，要有消毒体温计的消毒液和盛装物品，及防护用品，口罩：自己代口罩，还要给呼吸道疾病患者准备口罩，这些防护用品要有储备的。

2.4医疗，护理及医院感染管理部门要有检查记录，检查感染科门诊、诊疗和处置过程中是否落实医院感染控制措施，这个检查至少每个月一次，要有检查记录。2.5感染性疾病科的传染病消毒隔离，防护物资应贮备齐全，足量，防护用品应当符合国家相关标准，消毒东西要有，例：手卫生的消毒用品，环境的消毒：含氯消毒剂、防护用品、防止呼吸道：N95口罩，防护面具，防护眼镜，防护面条，邮量要够。

2.6传染病病人产生的传染病废弃物处理，要符合要求，所有传染病病人产生的弃物，按医疗垃圾处理，要求用双层黄色塑料袋、装上闭紧，做好标识。

（三）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报： 3.1有专门部门和专职人员负责传染病情报告工作，报告制度健全，有完善的防止漏报措施，查看是否是专职部门及人员，防止漏报，查看漏报时要查自查制度，通过哪些措施，检查是否漏报，查化验阳性结果，放射线结果，会发现肝炎病人、梅毒病人、艾滋病病人、肺结核病人有没有漏报，发现后通知医生补报上，看这个措施有没有，看记录。

3.2网络直报，有网络直报记录，抽查3—5个查看网络直报信息，传染病卡，传染病登记记录，这3个要内容一致，抽查传染病报告率达100%.(四)定期对工作人员传染病防止知识和技能的培训

4.1开展多种形式的传染病防止知识宣传及卫生健康教育：两个方面（1）要对家属及病人进行传染病知识宣传教育，每年不少于2次，有记录。（2）对医务人员防治知识和技能全员培训，有计划，每年不少于2次，内容有关传染病防治的法律、法规、工作制度、诊疗、职业防护、控制等等都可以。新进所有医务人员上岗之前必须接受院内感染知识，传染病防治知识，岗前培训，有考试，有考核成绩，有考试卷，合格后才能上网，并有培训签到本。

4.2医院感染管理部门要对临床科室传染病工作进行质量监督管理：每月都要对所有临床科室传染病工作进行质量监督检查。

第三篇：国家卫生部等级医院评审标准

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国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

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-------------各类专业好文档，值得你下载，教育，管理，论文，制度，方案手册，应有尽有------------------------------.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

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3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

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3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

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3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

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2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

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3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

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1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

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本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%

卫生技术人员%

其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

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中西医师（士）%

护理%

检验%

放射%

药剂%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

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1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

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开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

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2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

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建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

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11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

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25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

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39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。

一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

特别要说明的是，在“三级甲等”上面又出现了一个更高的级别——“三级特等”！由卫生部审批，好像是需要三甲医院有全国领先的特色诊疗才能申请，很--------------------------精品

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难。北京一些医院达到“三特”,如:北京协和医院,解放军总院(301医院),三级特等才是最好的医院!

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第四篇：二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。3.每床建筑面积不少于45平方米。4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织 5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织 7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制 3.各项技术操作规程 4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理 教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，主要包括：（1）计量管理办法。(2)计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全院各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

第五篇：国家卫生部等级医院评审标准

国家卫生部

医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：

1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。（含749分）

三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。

卫生院、基层医院（一级医院）标准

一级医院是直接向具有一定人口（≤10万）的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实施初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。

一级医院基本标准

本标准是审定一级医院资格的必备条件，达到本标准合格线才能参加等级评审。

基本标准包括以下七个方面：

一、医院规模

应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。

1.病床数不得少于20张。如果不足上述限度，必须做出合理解释。

2.病房每床单元必备设施达到规定要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.病床与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4。

5.卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）

二、医院功能与任务

一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。

（一）预防保健

1.做好社区卫生防疫工作，包括计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实施卫生监督管理工作。

2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。

3.做好计划生育手术和技术指导工作。

4.采取多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。

（二）医疗服务

1.完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。

2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。

3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。

（三）卫生行政管理

1.在当地政府和上级卫生行政部门领导下，依据当地社会经济发展规划，协助制定和实施社区的初级卫生规划。

2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。

3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。

4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。

（一）必备制度

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，主要包括：

1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应包括妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。

2.各级各类人员岗位责任制。

3.各项技术操作规程。

4.职工继续教育制度。

（二）信息管理

1.按卫生部《卫生统计工作制度（试行）》的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。

2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用，且有成效。

3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。

（三）财务管理

1.设有财务机构或专职财会人员。

2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。

3.建立会计档案和管理制度。

4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。

（四）设备管理.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。

2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。

3.对重要设备建立的档案。

(五)总务管理

1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2.主动、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。

（六）建筑管理

1.医院建筑符合卫生学要求，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。

（二）有全院质量管理方案，并认真落实。

（三）院内感染的控制：

1.控制感染组织应符合1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

3.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，开展和坚持岗位前教育制度。

4.建立群众监督制度。

5.根据调查，患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。

6.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。

2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。

3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。

4.配备必要的消防设备。

5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。

6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。

七、医院环境.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。

2.门诊、病房等医疗区禁止吸烟。

3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（包括室内外花木种植、立体绿化）。

4.对污物、污水进行无害化处理，处理后符合卫生学标准。

5.门诊噪音不高于50分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2000-3000米烛。

一级医院分等标准

本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。

1.临床科学：应设置内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。

2.医技科室：应设置药剂室（含调配室）、化验室（检验中心有统一安排者可不要求）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案统计室、图书室等。

3.行政科室：设置院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。

4.预防保健（科）室：设置卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。

二、人员配备

要达到基本要求中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：

各 种 人 员

行政工勤人员%

卫生技术人员%

其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员

中西医师（士）%

护理%

检验%

放射%

药剂%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工从事预防保健人员占卫生技术人员的25%以上。

三、技术水平

技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本要求：

（一）医疗

1.急诊医疗：

对社区内急诊病例能24小时应诊（包括出诊）。

2.内、儿科：

正确处理常见病，并能对疑难病症进行恰当处理与转诊。

能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救处理。

掌握当地传染病的治疗和消毒隔离技术。

3.外科、妇产科：

能对外科急腹症做出临床诊断和及时、正确的处理。

能开展一般上腹部手术。

能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。

能完成生理产科、部分常见病病理产科的处理及剖腹产手术。

4.五官科：

能诊断治疗本科常见病及部分急症。

开展防盲、防龋、防聋工作。

5.中医科：

能辩证施治内、外、妇、儿科的常见病与部分疑难杂症。

开展针灸、按摩等。

6.护理

熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项技术操作规程。

做好病房管理和分级护理，正确书写五种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录）。

7.医技科室：

能开展心电图、超声波检查。

能开展血、尿、便常规检验和部分生化检验。

（检验中心化地区，有关安排要有合同）

能开展透视、摄片、一般胃肠道造影等检查。

（二）预防保健

1.能开展计划免疫、疫情处理，对“两管五改”进行技术指导。

2.能开展围产期保健、儿童系统保健，掌握计划生育四项技术。

3.能开展社区慢性非传染病防治、老年保健、精神卫生和社区康复医疗。

（三）教学

1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。

2.能接受卫校学生部分临床学习。

四、医院管理

1.院长应熟悉一级医院的管理，经过医院管理专业短期培训。

2.医院有长远发展规划和具体实施步骤。

3.医院职工对院领导工作满意度≥80%。

4.社区、合同单位和病人对医院满意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率≥95%，漏报率≤0.5%。

做好医院统计工作，配备统计人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，要求门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历≥80%，杜绝丙级病历。

五、主要科室基本设备详见（附件七）。

六、各项统计指标

1.入院诊断与出院诊断符合率≥85%

2.手术前后诊断符合率≥95%

3.门诊转诊率≤20%

4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上

5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上

6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上

7.住院病人转院率≤3%

8.护理技术操作合格率≥85%

9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：0

10.院内感染率≤3%

11.无菌手术切口感染率≤1%

12.一人一针一管执行率100%

13.常规器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周转次数≥32次

16.平均住院日6天

17.门诊处方合格率≥98%

18.门诊病历书写合格率≥90%

19.住院病历书写合格率≥98%

20.甲级X光片率≥40%

21.护理五种表格书写合格率≥85%

22.二级以上医疗责任事故发生次数 0

23.设备利用率≥80%

24.特殊诊断设备检查阳性率≥20%（主要指B超）

25.0～7岁儿童建卡率 农村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰质炎活疫苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接种率农村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接种率 农村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆盖率 农村≥85% 城市≥92.5%

31.妇女病查治率 农村≥60% 城市≥90%

32.围产儿死亡率 农村≤20% 城市≤90%

33.产前检查率农村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.产后访视率农村≥70% 城市≥80%

36.卫生技术人员三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基础护理合格率≥80%

39.一级护理合格率≥80%

一级医院分等判定标准

医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改进措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。一、一级甲等医院

医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达到900分及以上。

二、一级乙等医院

医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899分。

三、一级丙等医院

医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准要求尚有较大差距。经综合考核检查在749分以下（含749分）。丙等医院应有切实可行的改进措施和发展规划。

二级医院标准

二级医院是向多个社区（其半径人口一般在10万以上）提供医疗、预防、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。

特别要说明的是，在“三级甲等”上面又出现了一个更高的级别——“三级特等”！由卫生部审批，好像是需要三甲医院有全国领先的特色诊疗才能申请，很难。北京一些医院达到“三特”,如:北京协和医院,解放军总院(301医院),三级特等才是最好的医院!