多重耐药菌 抗菌药物、呼吸机相关肺炎 尿管、血管内置管感染制度

第一篇：多重耐药菌 抗菌药物、呼吸机相关肺炎 尿管、血管内置管感染制度

恒生医院多重耐药菌株医院感染控制指南

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：

一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理

医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。

二、建立和完善对多重耐药菌的监测

医院各部门应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。

三、预防和控制多重耐药菌的传播

为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：

（一）加强医务人员的手卫生。

医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

（二）严格实施隔离措施。

应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。

（三）切实遵守无菌技术操作规程。

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

（四）加强医院环境卫生管理。

应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

四、加强抗菌药物的合理应用

应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。

五、加强对医务人员的教育和培训 对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。

恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施

一、建立健全抗菌药物应用的管理制度：《恒生医院抗菌药物管理规范》、《恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案》

二、临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。

三、由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。

四、严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性；抽查住院病历（重点查围手术期病人）抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。

五、推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。

六、实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。

七、对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。

八、院感科、细菌室、临床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。

九、临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：

1、经验用药：：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。

2、目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。（欠费病人除外，但要在病情记录上写明），待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。

3、预防用药：依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行

4、分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》中：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。

5、合理使用抗菌药物：依据生部办公部《抗菌药物临床应用指导原则》第四执行。

呼吸机相关性肺炎的预防与控制制度

医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施：

一、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°；

一、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次；

二、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；

三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；

四、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；

五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；

六、尽量使用经口的气管插管；

七、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；

八、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；

九、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次

2、耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（选择其中之一的方法）；

3、不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；

十二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度

尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施：

一、插管前准备的措施

1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿；

2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；

3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；

4、规范手卫生和戴手套的程序；

5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。

二、插管时的措施

1、常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；

2、插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；

三、插管后的预防措施

1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；

2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；

3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；

4、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；

5、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后

还需消毒；

6、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；

7、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；

8、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；

9、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）；10、11、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

四、培训和管理

1、定期对医务人员进行宣教；

2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。

血管内导管所致血行感染的预防和控制制度

血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：

一、插管时

1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；

2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；

3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；

4、插管过程中严格遵循无菌操作技术；

5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒；

6、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；

7、建议0.5％碘伏消毒穿刺点皮肤；

8、建议选用抗菌定植导管；

9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

二、插管后的预防控制措施

1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点；

2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换；

3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套 代替洗手；

4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换；

5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；

6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及 时更换；

7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；

8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；

9、经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理；

9、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。

三、培训与管理

1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关只是的培训，并熟悉掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则；

2、定期公布CR-BSI的发生率。

四、循证医学不推荐的预防措施

1.不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2.不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3.不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4.不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；

5.不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管； 6.不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管； 不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。

第二篇：多重耐药菌感染报告制度

多重耐药菌感染报告制度

多重耐药菌(MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，制定相应报告制度诊断主要依赖于病原微生物的诊断。临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。同时做好控制措施，以防扩散、流行。

1、临床微生物实验室、发现时及时电话报告医院感染管理办公室 和相关科室，同时上报院感科多重耐药菌监测报告表。

2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理办公室； 主管医师及时填报医院感染上报卡。

3、医院感染管理科及时指导临床科室采取有效控制措施。

第三篇：多重耐药菌感染隔离制度和措施

多重耐药菌感染隔离制度和措施

一、病人应单独安置在隔离病室，必须进行接触隔离，禁止无关人员进入，在床牌标贴接触隔离警示标识，提醒医务人员。

二、限制病人家属探视，如必须探视，每次1-2人，家属应戴一次性口罩、帽子、手消毒，必要时穿隔离衣。

三、遵守无菌操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、导尿、放置引流管等操作时，确保无菌操作。

四、病室空气新鲜，每天通风换气，每日空气消毒，有记录。

五、在诊疗、护理过程中，若病人有大便失禁情况，应加穿隔离衣。当可能产生气溶胶操作（如吸痰或雾化治疗等）时，还应戴口罩和防护面罩。并在离开房间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洗或手消毒。

六、医、护人员对患者实施诊疗、护理操作前后严格执行手卫生规范：手上有明显污染时，应洗手；无明显污染时，用速干手消毒剂手消毒，防止交叉感染。

七、地面每日湿式清扫，遇污染时即刻消毒：用500-1000mg/L（0.05-0.1%）的含氯消毒剂进行拖擦。

八、床头柜、床单元、监护仪等物体表面用500-1000mg/L含氯消毒剂擦试。

九、血压计、听诊器不能共用，专人专用，每日保持清洁干净，终未消毒。轮椅、担架，在每次使用后必须经过清洗及消毒（500-1000mg/L含氯消毒剂擦试）。

十、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用500-1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

十一、合理使用抗生素。

十二、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

十三、病人的生活垃圾均视为医疗垃圾，放入黄色垃圾袋。2

第四篇：134.)3例骨科多重耐药菌感染患者的抗菌药物的应用分析

3例骨科多重耐药菌感染患者的抗菌药物应用分析

侯江涛 山东省蓬莱市人民医院

【摘要】细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。临床药师参与多重耐药菌患者的药物治疗，为患者的合理用药提供帮助。本文结合临床实践中3例骨科多重耐药菌感染患者药物治疗，讨论多重耐药菌感染患者的合理用药。

【关键词】多重耐药菌；感染；临床药师；药物治疗

细菌耐药性的发展，已成为全世界关注的热点和焦点，其中，多重耐药菌感染的治疗，是临床上一个比较棘手的问题。多重耐药菌定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的病原菌，其产生是细菌基因突变积累的结果，抗菌药物起到筛选耐药优势菌的作用。目前引起医院感染的耐药菌主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、多重耐药的鲍曼不动杆菌(MDR-AB)和产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌等。笔者作为临床药师在医院骨科病房近半年的实践中，参与了几例多重耐药菌感染患者的药物治疗，现对其中比较典型的3例多重耐药菌感染患者的抗菌药物的应用做一些探讨。

1、临床资料

案例1：患者，男，26岁，因“砸伤腰背部及双下肢出血，呼之不应2小时”入院，X线示：T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱，左胫腓骨开放粉碎性骨折。入院诊断：

1、T12爆裂骨折并椎体Ⅲ度滑脱；

2、脊髓横断伤并截瘫；

3、左胫腓骨开放粉碎性骨折；

4、右膝内侧副韧带及前交叉韧带断裂；

5、急性缺氧性脑病。入院后积极进行手术复位内固定术，手术成功，术后应用夫西地酸0.5g ivdrip q8h+奥硝唑0.5g ivdrip qd 抗感染治疗，但患者术后出现持续高热，最高达39.6℃，血培养示：大肠埃希氏菌（ESBL+）,对阿莫西林+棒酸、美洛培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星敏感；对阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、替卡西林克拉维酸钾、二三头孢及氨曲南耐药。临床药师推荐哌拉西林他唑巴坦3.375g ivdrip q8h+丁胺卡那霉素0.4g ivdrip qd抗感染治疗，应用4天后，患者仍持续高热，症状未有减轻，临床药师建议停用哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素，改用亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q8h，应用2天后，患者体温逐渐下降，应用3天后，改亚胺培南/西司他丁1.0g ivdrip q12h，应用10天后，患者体温正常。

案例2：患者，男，61岁，因“车祸致伤左下肢疼痛，出血1小时”入院，X线示：左胫腓骨粉碎性骨折，诊断：左胫腓骨开放粉碎性骨折。患者入院后积极手术复位及内固定，手术成功。患者入院前有上呼吸道感染病史，术后出现持续发热，体温在39℃左右，术前及术后应用氨曲南1.0 ivdrip bid+异帕米星0.2g ivdrip qd抗感染，后血培养示：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,对复方新诺明、米诺环素、万古霉素、替考拉宁、利福平、诺氟沙星、左氧氟沙星、夫西地酸敏感，对青霉素，庆大霉素，红霉素、克林霉素、四环素、苯唑西林耐药，考虑患者综合情况，临床药师建议改用万古霉素1.0g ivdrip q12h+左氧氟沙星0.6g ivdrip qd 抗感染,患者应用4天后，患者体温逐渐下降，但伤口处仍有渗液，伤口

[1]分泌物培养示：溶血性葡萄球菌（MRCNS）,药敏结果同上次血培养，应用药物15天后，患者体温正常，但伤口处仍有渗液，分泌物培养及血培养阴性，停用抗菌药物，给予患者积极换药、保证患者伤口处引流通畅，同时换药时伤口处外敷莫匹罗星乳膏，坚持上法换药20天后，患者伤口渗液逐渐减少，一个月后伤口无渗液渗出，后拆线出院。

案例3：患者，女，65岁，因“摔伤左髋部肿痛半天入院”，既往糖尿病史16年，高血压病史8年，白内障病史6年，入院前自行应用胰岛素控制血糖，X线示：左股骨颈骨折。入院诊断：1.左股骨颈骨折；2.糖尿病；3.高血压；4.白内障。入院后患者在全麻下行左股骨颈骨折人工全髋置换术，手术顺利。术前及术后应用头孢孟多1.5g ivdrip bid+克林霉素1.2g ivdrip qd 抗感染治疗，患者术后血糖波动大，最高达空腹血糖18.9mmol/l，伤口处出现渗液，体温升高，最高达38.0℃，分泌物培养：屎肠球菌（HLAR），对氨苄西林、链霉素、青霉素、庆大霉素、左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、利福平耐药，对喹奴普汀-达福普汀、替考拉宁、四环素、氯霉素、万古霉素、呋喃妥因敏感，经讨论后停用头孢孟多、克林霉素，改用去甲万古霉素0.8g ivdrip q12h，应用12天后，体温正常，但伤口处仍有渗液，坚持换药，同时保持伤口渗液引流通畅，1个月后伤口敷料干燥无渗出，后拆线出院。

2、讨论

从上述三个案例我们可以看出，三个患者都是骨折术后出现感染，伴有发热，病原学检查均为阳性，药敏结果显示对三类或三类以上抗菌药物同时耐药，提示均为多重耐药菌感染，临床药师在参与上述三个案例的抗菌药物选用及感染治疗过程中，应注重以下几点：

2.1超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药的主要机制之一，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希氏菌（ESBL+）对于头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟等第3代及第4代头孢菌素，以及氨曲南等单环β-内酰胺类抗菌药物均为耐药，推荐药物为碳青霉烯类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氨基糖苷类抗菌药物，对于轻中度感染可选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂+氨基糖苷类，重者可选用碳青霉烯类或联合用药。夫西地酸主要针对阳性球菌的感染治疗，如金黄色葡萄球菌及MRSA的感染，对革兰氏阴性杆菌的作用差，而在已上市的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强，氨基糖苷类抗菌药物可作为产ESBLs细菌严重感染时的联合用药之一，第一例患者的感染治疗方案初始治疗选用哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素，对于轻中感染的患者是适合的，但此患者骨折严重，一般情况差，因此哌拉西林/他唑巴坦+丁胺卡那霉素并未能很好的控制感染，最终选择碳青霉烯类药物，碳青霉烯类药对于产ESBLs细菌敏感性很高，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类药物。临床实践证明，患者按按此方案治疗后，患者感染症状逐渐得到控制。

2.2 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的流行，是目前严重的临床及公共卫生问题，MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，多重的耐药机制使MRSA对β-内酰胺类药物、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类药物表现为耐药，临床最具有治疗价值的仅为糖肽类药物及利奈唑胺，有一定疗效的如复方新诺明、多西环素，利福平、夫西地酸等，其中万古霉素是目前一直认为MRSA感染的标准治疗。案例2的患者在入院前有上呼吸道感染症状，[3]

[2]

[2][2]伴有发热，骨折后在紧急情况下进行手术，术后引起发热，血培养示MRSA，考虑为MRSA感染引起，应对患者进行全身治疗，根据药敏结果选用万古霉素+左氧氟沙星是合理的，临床实践也证明，患者应用后体温逐渐得到控制。

2.3 肠球菌是一种阳性球菌，是条件致病菌，是造成严重感染的重要病原菌之一。肠球菌感染常发生于免疫功能低下的人群，可引起各种感染，如尿路感染、腹部和盆腔等部位的创伤和外科术后感染、败血症及脑膜炎等。案例3的患者是一个有基础疾病的老年患者，伴有多年的糖尿病及高血压，术后血糖没有很好的控制，出现发热及伤口的感染，药敏培养示屎肠球菌（HLAR），表示此屎肠球菌是一种高耐氨基糖苷类肠球菌，其耐药的主要机制是细菌产生了多种氨基糖苷类修饰酶(AME),氨基糖苷类渗入细菌中的途径发生障碍,高耐菌株即可生产,导致所检测氨基糖苷类药物与青霉素、氨苄西林或万古霉素联合用药时并不能起到协同杀菌作用,联合用药受到限制，根据药敏结果，万古霉素或去甲万古霉素是合理的选择。

2.4 在上述三个案例中，除了合理的应用抗菌药物控制感染外，及时的换药，保持伤口液化区的引流通畅也是非常重要的，因为换药可以为创面提供一个相对无菌、利于生长愈合的环境。换药的作用主要有：观察伤口、去除坏死组织、清洁创面、引流通畅、促进组织生长等。其中，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星乳膏外用，莫匹罗星软膏为聚乙二醇亲水性软膏，有改善局部血液循环，促进肉芽组织生长等作用。对与感染有关的各种革兰氏阳性球菌具有高度的敏感性，可用于MRSA所致脓疱病，案例2的患者在换药时应用莫匹罗星外敷，有助于伤口液化区感染的控制，促进组织生长。

在上述3个案例的药物治疗中，临床药师对于抗菌药物的合理选择都起到了重要作用，临床药师在参与患者的药物治疗中必须具备一定的临床思维和交流沟通能力，上述三个案例，除了选用合理的抗菌药物外，很重要的一点就是对患者伤口的处理，对于外科伤口感染的病人，伤口处换药、脓液引流是非常重要的，其作用不低于抗菌药物的应用。要培养类似的临床思维，最重要的一点还是要深入临床，参与临床实践。同时需要掌握更多药学知识，还要具备相应的临床医学知识，形成药师“ 熟悉药、略懂医” 的特点。这样才能使药学服务更加实际、更加专业，更容易受到医护人员和患者的接受与支持，也就能更快的推进合理用药，发展临床药学工作。

参考文献 刘振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学.北京：军事医学科学出版社，2000，185 2 产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家委员会.产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染杂志：电子版，2010，4（2）：207-214 3 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染杂志：电子版，2010，4（2）：215-223.4 耐万古霉素肠球菌防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识[J/CD].中华实验和临床感染病杂志：电子版，2010，4(2)：224-231 5 张昊.肠球菌感染的临床特点及耐药性分析[J].中国实验诊断学，2009，13（12）：1797

[6][5]

[4]6 张盛敏.临床药师在骨科开展药学服务的实践与体会[J].中国医药导报，2010，7（2）：114 作者简介

侯江涛，男，31岁，山东省蓬莱市人民医院 主管药师，毕业于河北医科大学药学院药学专业，参加了卫生部第二期临床药师抗感染专业规范化培训，现从事临床药学工作。电话：***，E-mail：plhjt1980@126.com。

第五篇：对付多重耐药菌 抗菌药物可以超说明书使用

多重耐药菌是临床感染中最头痛的问题，虽然现有不少对付多重耐药菌的药物，但是临床中发现不少情况下按药品说明书使用效果并不理想，而有时超说明书用药的确是有效果的，但必须自己承担用药的风险，然而，随着《抗菌药物超说明书用法专家共识》的出台，面对多重耐药菌引起的重症感染，临床医生终于可以名正言顺地超说明书用药了。下面我们来看看哪些抗菌药物如何超说明书使用： 1.亚胺培南 / 西司他丁 超用法

（1）MIC = 4 mg/L 致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南 1 g，1 次 /6 h，延长滴注时间至 2 h 可增加疗效（B 级）；

（2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至 2～3 h，可使 T>MIC 延长（B 级）。2.美罗培南

超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至 2 g，1 次 /8 h。

超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16 mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注 1～4 h，以保证给药间隔时血药浓度维持在 MIC 以上（C 级）。3.舒巴坦

适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。

超用法：可增加至 6.0～8.0 g/d，分 3～4 次给药（C 级），每次持续 1 h 静脉滴注。4.哌拉西林 / 他唑巴坦 适应证：铜绿假单胞菌感染。

超用法：延长滴注时间，每次持续 3～4 h 静脉滴注。5.左氧氟沙星

适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。

超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750 mg/d 或 500 mg/ 次，2 次 /d（A 级）。6.多黏菌素 超用法

（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160 mg/d，分 2 次吸入）或喷雾吸入；

（2）治疗非 CF 支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素 E 注射剂（100 万 IU/ 次，1 次 /12 h，持续 6 个月）或多黏菌素干粉吸入；

（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎 / 呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素 E 注射剂吸入治疗（5 万 IU/ 次，1 次 /8 h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素 B 首剂加倍至 300 mg，随后 150 mg，1 次 /12 h 可获得 82% 的临床治愈率（C 级）。7.万古霉素

适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。

超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达 15～20 mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用 25～30 mg/kg 的负荷剂量（A 级）。8.替考拉宁 超剂量

（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药 2 次，次日起每日给药 1 次，根据感染类型，1 次剂量可为 400～800 mg 或 6～12 mg/kg（A 级）。

（2）MRSA 感染：前 48 h 可给予 600 mg，1 次 /12 h，维持量 400 mg，1 次 /24 h。9.达托霉素

超剂量：对于持续性 MRSA 菌血症和万古霉素治疗失败的患者，如果药敏试验提示对达托霉素敏感，可考虑用高剂量的达托霉素（10 mg·kg-1·d-1）联合其他抗菌药物来治疗（B 级）。10.多西环素、米诺环素 超适应证

（1）鲍曼不动杆菌感染：多西环素可与其他抗菌药物如头孢哌酮 / 舒巴坦等联合治疗（C 级）；米诺环素针剂用于敏感不动杆菌属细菌感染的治疗（A 级）；

（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染：多西环素或米诺环素 100 mg/ 次，1 次 /12 h，静脉滴注或口服（C 级）。11.替加环素

超适应证：2008 年亚太 HAP 专家共识将其推荐作为院内获得性肺炎（HAP）中 MDR 不动杆菌和产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌的一线用药，MRSA 感染的二线用药（C 级）；还可用于继发性菌血症、糖尿病足感染伴骨髓炎。超用法

（1）用量：可增至素 75～100 mg/ 次，1 次 /12 h；

（2）疗程：治疗糖尿病足时可延长至 28 d，伴有骨髓炎时可以延长至 42 d。12.利奈唑胺 超适应证：

（1）社区获得性 MRSA（CA-MRSA）肺炎和健康护理相关性 MRSA（HCA-MRSA）肺炎（A 级）；

（2）MRSA 骨髓炎（B 级）；

（3）MRSA 所致中枢神经系统感染（B 级）；（4）持续性 MRSA 菌血症（C 级）。13.磷霉素 超用法：磷霉素 / 妥布霉素联合雾化吸入制剂(80/20 mg)连续 28 d 吸入治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道铜绿假单胞菌慢性感染。14.利福平

超适应证：广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染可采用三药联合方案：亚胺培南、利福平及多黏菌素 / 妥布霉素（C 级）。15.磺胺甲嗯唑（SMX/TMP）超适应证

（1）MRSA 感染：通常与其他药物联合应用。一般推荐治疗 MRSA 单纯尿路和皮肤软组织感染，而不建议在感染性心内膜炎 / 菌血症时使用（B 级）。其他的 RCT 研究结果表明，SMX/TMP 可预防严重烧伤患者 MRSA 肺炎的发生，MRSA 脓肿的复发，对 MRSA 的皮肤软组织感染有效（B 级）。（2）嗜麦芽窄食单胞菌感染。参考文献

1.中国医药教育协会感染疾病专业委员会.中华结核和呼吸杂志编辑委员会.中国药学会药物临床评价研究专业委员会.抗菌药物超说明书用法专家共识 [Z].中华结核和呼吸杂志 2015(6).2.Tacconelli E1, Cataldo MA, Albanese A, etal.Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus.J Hosp Infect.2008 Aug;69(4):337-44.