2012-2014福州地区医保重病肺癌患者个人负担结构分析

第一篇：2012-2014福州地区医保重病肺癌患者个人负担结构分析

2012-2014福州地区医保重病肺癌患者个人

负担结构探析

--基于福州地区参保肺癌患者个人负担的实证分析

福建省社会医疗保险协会1

摘要 目的：探析重病肺癌患者个人负担影响因素，为制定医疗保险保障政策、减轻重病患者个人负担提供参考依据。方法：分析福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心2012-2014年度参保肺癌重病患者住院和门诊大病数据，按年度统计医疗费用及医疗保障情况，并分析个人负担的构成与变动情况。结果：2012-2014年重病肺癌患者人数复合增长率为40.23%，占肺癌患者总数比例为17.13%；年人均负担金额60,832.04元，复合增长率为6.84%，平均个人负担占比为33.14%；个人负担灰色关联分析结果前3位为保内负担、目录外药品、乙类先自付，使个人负担发生较大变动的是保内负担、目录外药品、目录外其他费用，三者累计贡献率为88.47%。结论：重病肺癌患者人数逐年增多，个人负担费用逐年增长，应从政策层面和管理层面入手降低医疗费用，减轻重病患者个人负担，并完善现有商业补充医疗保险保障制度，拓宽大病保险合规医疗费用范围。

关键词 医疗保险,个人负担,灰色关联分析,结构变动度,商业补充医疗保险

恶性肿瘤已成为福建省居民首位死因，其中肺癌位列恶性肿瘤死因之首，其高额的医疗费用给患者造成很大的经济负担。本文通过灰色关联度、结构变动度分析法对2012-2014年福州地区参保肺癌患者个人负担情况进行实证研究，了解其结构及其影响因素，为制定医疗保险保障政策、减轻重病患者个人负担提供参考依据。1.资料与方法

数据资料来源于福建省医疗保险管理中心、福州市医疗保险管理中心信息系统，在Oracle9i数据管理系统中应用PL/SQL Developer工具提取2012-2014年度出院诊断包含“支气管、肺恶性肿瘤”（ICD-10编码包含C34）患者住院和门诊大病数据，按年度统计医疗费用、保障情况及个人负担构成情况。按每名肺癌患者一个自然年度治疗为1人次计，共收集福建省省本级、福州市医保中心参保的肺癌患者累计8878人次，其中男性5148人次，平均年龄66.92±11.17，女性3730人次，平均年龄64.14±11.81。统计方法采用SPSS Statistics 17.0 软件进行方差齐性检验、两独立样本t检验。2.结果与分析

福建省社会医疗保险协会“完善重特大疾病保障机制政策研究”课题组子课题。执笔人：康洽福，福建省医疗保险管理中心铁路分中心主任药师，主要研究方向：基本医疗保险政策研究、合理用药与医疗监管。电话：0591-87052777，Email：***@139.com；第二执笔人：高锦娟，福建中医药大学附属第二人民医院药剂科，副主任药师，主要研究方向：医院药学；第三执笔人：胡世明，管理学博士，福建江夏学院工商管理学院副教授，主要研究方向: 生态经济、农林经济管理。2.1.肺癌患者医疗保障情况

将个人负担费用超过福州市2014年人均可支配收入32451元的患者计为“重病肺癌患者”，未超过者计为“非生病肺癌患者”，对2012-2014消费数据按是否重病肺癌患者分别统计医疗保障情况，其中保内负担指合规费用中起付标准、基金起付标准以上支付限额以内个人按比例分担部分以及超过商保补助上限的费用，统计结果见表1。统计显示，2012-2014年度期间肺癌患者年治疗人数复合增长率（CAGR）为17.65%，总体医疗费用CAGR为19.63%；其中重病肺癌患者人数CAGR40.23%高于非重病患者CAGR13.88%，占当年肺癌患者总数比例也在增长，2012-2014年分别为14.00%、17.10%、19.42%，3年平均比例为17.13%；重病患者医疗费用占总费用比例为45.20%，提示重病患者比重不高但影响很大；重病患者年人均负担金额60,832.04元，相当于2014年福州市城镇居民人均可支配收入的1.87倍，是全省城镇居民人均可支配收入为30,722元的1.98倍，提示重病肺癌患者负担比例很高，有必要采取措施进一步降低个人负担。重病患者不同年度间人均医疗费用呈下降趋势（P<0.05)，提示重病患者人数增长是历年统筹基金占比下降、商保占比上升的主要原因；重病患者人均个人负担金额、负担比例明显高于非重病患者。

重病患者个人负担金额年度间差异无统计学意义（P>0.05），医保目录内个人负担占比、乙类自付占比及目录外费用占比分别为38.43%、19.10%、42.48%，目录外费用逐年增长（P<0.001），CAGR为15.05%，2014年度成为个人负担最主要原因；非重病患者个人负担金额年度间差异无统计学意义（P>0.05），医保目录内个人负担占比、乙类自付占比及目录外费用占比分别为47.62%、30.19%、22.19%，目录外费用占比略有上升，但其费用年度间差异无统计学意义（P>0.05）。

表1.2012-2014肺癌患者个人负担情况Kruskal Wallis非参数检验

人员年度 类别

2012 非重病患者 2013 2014 占治疗个人负其中目录外

人均医疗费个人负担金其中保内负其中乙类自人数 人数比担比例费用金额/

用/元 额/元 担金额/元 付金额/元 例/% /% 元 2,156 2,404 2,796

351 496 674

86.00 39,266.93 10,372.48 26.42 82.90 37,727.84 10,139.41 26.88 80.58 36,524.02 10,214.96 27.97

0.013*-3.56

0.226-0.76

4,874.62 3,099.38 2,271.14 5,117.92 3,238.45 2,071.29 4,830.89 3,033.36 2,222.67 0.008**-0.45

0.039*-1.07

0.718-1.07 P 2012 CAGR/% 13.88 2013 14.00 158,487.37 60,988.06 38.48 27,050.36 12,659.81 21,438.95 17.10 150,367.93 61,538.09 40.93 24,446.49 11,412.26 25,505.38 19.42 146,368.18 60,231.20 41.15 20,672.53 11,279.50 28,375.48

0.016*-3.90

0.193-0.62

[1]重病2014 患者

P

0.000*** 0.001*** 0.000***-12.58

-5.61

15.05 CAGR/% 38.57 注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001；

2.2.重病肺癌患者个人负担结构灰色关联分析

对目录外费用按发票项目归类分组，诊察、护理、治疗、麻醉等体现医务人员劳动价值的项目归为目录外治疗，将彩超、CT、MRI、PET-CT等以设备诊断有关的项目归为目录外检查，其中恶性肿瘤分型等检验项目近年发展很快列为目录外检验，手术及放化疗等使用耗材较多列为目录外耗材，其余为其他项目。个人负担按保内负担、乙类先自付项目以及细分的目录外费用统计构成比，结果见表2。统计显示保内负担、目录外药品、乙类先自付、目录外其他列前4位；保内负担占比逐年下降，目录外药品占比、目 录外其他占比逐年上升。

表2.2012-2014年重病肺癌患者个人负担费用及构成比

项目 2012年

2013年

44.35 24,446.49 20.49 11,586.22 25.10 16,112.15 0.54 1.41 0.08 0.33

339.29 607.52 46.34 193.01

2014年

39.73 20,672.53 18.83 11,183.19 26.18 20,204.50 0.55 0.99 0.08 0.31

328.35 634.73 47.70 488.85

总计

34.32 24,056.46 18.57 11,756.06 33.54 17,208.09 0.55 1.05 0.08 0.81

332.50 701.16 47.80 295.35

39.49 19.30 28.25 0.55 1.15 0.08 0.48 10.71 100.00 费用/元 构成比/% 费用/元 构成比/% 费用/元 构成比/% 费用/元 构成比/% 保内负担 27,050.36 乙类自付 12,498.75 目录外药品 15,307.63 目录外治疗 目录外检查 目录外检验 目录外耗材 329.84 861.25 49.37 204.19 目录外其他 4,686.67 个人负担 60,988.06

7.68 8,207.08 13.34 6,671.35 11.08 6,521.70 100.00 60,919.12

100.00 61,538.09 100.00 60,231.20 个人负担各单项费用关联度及相对应关联序见表3，与表2所示3年费用中各部分费用比重顺位一致。

表3.2012-2014年重病肺癌患者个人负担灰色关联度分析（关联系数、关联序）

项目 保内负担 乙类先自付 目录外药品 目录外治疗 目录外检查 目录外检验 目录外耗材 目录外其他

2012 1.0000 0.8157 0.8458 0.7068 0.7109 0.7046 0.7058 0.7423

2013 1.0000 0.8406 0.8906 0.7378 0.7400 0.7355 0.7366 0.8069

2014 1.0000 0.8801 0.9933 0.7739 0.7766 0.7715 0.7753 0.8326

关联度 1.0000 0.8455 0.9099 0.7395 0.7425 0.7372 0.7393 0.7939

关联序 1 3 2 6 5 8 7 4 2.3.重病肺癌患者个人负担结构变动度分析[2]

将2012-2014年分为3个区间，每个区间的结构变动值（VSV）、结构变动度（DSV）和结构变动贡献率见表4。个人负担结构变动值3个区间分别为13.49%、15.86%、24.64%，年均结构变动度为12.32%。2012-2013年，个人负担结构变动的主要费用为目录外其他费用、保内负担、乙类先自付，结构变动贡献率依次为41.89%、34.30%、12.35%、；2013-2014年个人负担结构变动的主要费用为目录外药品、保内负担、目录外其他费用，结构变动贡献率依次为46.42%、34.07%、14.25%。结合2012-2014年综合情况，使个人负担发生较大变动的是保内负担、目录外药品、目录外其他费用，三者累计贡献率为88.77%。

表4.2012-2014年重病肺癌患者个人负担结构变动值及结构变动度

项目 保内负担 乙类先自付 目录外药品

结构变动值/% 结构变动贡献率/% 2012-2013 2013-2014 2012-2014 2012-2013 2013-2014 2012-2014-4.63-1.67 1.08

-5.40-0.26 7.36

-10.03-1.93 8.45

34.302 12.349 8.028

34.068 1.643 46.416

40.718 7.820 34.280 目录外治疗 目录外检查 目录外检验 目录外耗材 目录外其他 结构变动度 0.01-0.42-0.01-0.02 5.65 13.49

-0.01 0.07 0.00 0.50-2.26 15.86

0.00-0.36 0.00 0.48 3.39 24.64

0.078 3.150 0.042 0.157 41.894 100.000

0.039 0.420 0.025 3.139 14.250 100.000

0.018 1.455 0.007 1.935 13.767 100.000 对个人负担结构变动方向作图，结构变动方向图，见图3。

图3：2012-2014年重病肺癌患者个人负担结构变动方向图

个人负担结构变动度分析与灰色关联度分析结果在第3顺位的项目不一致，主要原因是结构变动度反应的是统计项目在统计期间变动情况，乙类先自付部分占个人负担比例相对稳定，而目录外其他项目占比变化更大。3.结论

3.1.肺癌总体医疗费用逐年增长

2012-2014年度期间肺癌患者年治疗人数CAGR为17.65%，总体医疗费用CAGR为19.63%，远高于我国人均GDP增长率，给社会带来了沉重的医疗负担。人均医疗费用并未显著增加，提示总体医疗费用高速增长的主要原因是肺癌患者年治疗人数高速增长，该现象可能与我国社会发展过程中人口老龄化以及生活习惯、饮食安全、环境污染等因素有关，因此降低总体医疗费用应采取综合策略，通过加强控烟等慢病预防管理、改善环境、提高空气质量等预防性措施从源头上减少肺癌发病率。3.2.重病肺癌患者人数逐年增多，个人负担费用逐年增长

2012-2014年，肺癌患者年个人负担金额CAGR为6.84%，明显超过年人均医疗费用CAGR1.68%，平均个人负担占比为33.14%，超过了公认的25-30%的合理负担水平。重病肺癌患者人数CAGR为40.23%，占当年肺癌患者总数比例逐年增长，个人负担金额相当于2014年福州市城镇居民人均可支配收入的1.87倍，是全省城镇居民人均可支配收入为30,722元的1.98倍。从重病患者个人负担构成来看，保内负担、目录外药品、乙类先自付是个人负担的主要部分，提示降低重病患者个人负担应从降低目录内个人负担、扩大医保目录范围、降低乙类先自付等方向进行政策调整。而使个人负担发生较大变动的是保内负担、目录外药品、目录外其他费用，三者累计贡献率为88.47%，提示调调整目录内个人负担政策、调整医疗保险目录对个人负担影响效果大于乙类先自付比例政策调整效果。4.建议

4.1.从政策层面和管理层面入手降低医疗费用，减轻重病患者个人负担

[3]由于医疗费用高、个人负担重影响因素较多，因此有关部门应有针对性地控制总体医疗费用、减少不合理医疗费用支出，提高医保基金使用效率，减轻个人负担。一是加强疾病预防控制，吸烟是肺癌的独立危险因素，应大力加强控烟措施，我国现已立法在公共场所进行全面禁烟；二是推进公立医院改革，解决公立医院营利性行为，福建省公立医院现已开展收费结构调整工作，全面取消药品加成政策，朝着公立医院公益性方向前进了一步；三是加强药品生产和流通体制改革，解决制药企业低水平重复建设问题、药品流通成本过高问题，从而切断药品和医生之间的灰色利益链，从根本上促进和解决不合理用药问题；四是完善结算机制和制定医保管理指标、制定并定期调整医保支付标准、引导并促进定点医疗机构临床合理治疗行为；五是规范定点医疗机构医疗服务行为的保证，加强监管才能发现和预防分解服务、重复检查、重复收费、重复住院、不合理用药等问题，才能落实各项医疗管理指标，提高定点医疗机构的费用意识，减少不合理医疗费用支出，提高基金使用效率和保障水平，降低个人负担。

4.2.完善现有商业补充医疗保险保障制度，拓宽大病保险合规医疗费用范围

从统计情况看，我省社商合作的大额医疗费用保障机制取得了较好的保障成效[5]，但也存在乙类先自付、目录外费用保障不足问题。为此，建议对现行商保体制进行改革，一是将乙类先自付部分费用纳入合规费用计算，解决乙类先自付费用保障不足问题。三是建立大病保险保障目录，以基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录为保障基础，将大病治疗必需的、疗效明确的、未列入基保保障的特需药品、特需治疗、特需耗材，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围[6]。大病保险扩大保障目录应以急需适时、稳妥实施和公平公正为原则，经特药材料申报、专家遴选评审、价格谈判等流程进行定期调整[7]。通过以上拓宽大病保险合规医疗费用范围措施，从而提高大病保险实际报销比例。

参考文献

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