浅谈农村慢性病防治的改进对策

第一篇：浅谈农村慢性病防治的改进对策

浅谈农村慢性病防治的改进对策

摘要：目的：研究分析农村慢性病防治的改进对策。方法本文简要分析我国农村慢性病防治存在的问题，并提出改进对策。结果：伴随着农村经济的发展和生活方式的改变，以高血压、糖尿病、冠心病等为代表的慢性病成为影响农民健康的主要疾病，已经阻碍农村经济的发展和农民生活水平的提高。如何加强农村慢性病防控工作，已成为当务之急。

关键词：：农村； 慢性病； 防治对策

【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0019-02

随着人类社会经济的发展，人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已经成为21世纪全球最紧迫的公共卫生问题之一，给世界范围内人民的健康和生活带来了巨大的影响。目前我国已将预防慢性病纳入了国民经济与社会发展规划，制订了慢性病防治策略和规划。新医改的出台，为农村慢性病的防治提供了政策保障。

一、农村慢性病防治工作中存在的问题

随着经济的发展、寿命的延长和生活方式的改变，疾病正在发生迅速变化。近几十年来，急性传染性疾病得到有效控制，但心脑血管疾病、癌症等慢性病正在成为患病的主要原因。慢性非传染性疾病的患病人数迅速增长，成为医疗费用快速增长的重要原因。在贫困人群中，此问题尤其突出。慢性病给农村居民带来较大的经济负担，也是造成医药费用难以控制的重要原因之一。其次，农村慢病综合防治干预措施滞后，农村卫生机构服务能力较低，没有固定人员从事慢性病防治与干预工作，村医诊疗水平不高。此外，慢性病综合防治是一项投入大，见效慢的长期工作，要保障这项工作的持续发展，必须要有足够的资金保障。慢性病防治的资金来源包括政府公共预算支出、各类医疗保险支出、个人支出及社会救助等。这种多渠道筹资机制是保证慢性病防治可持续发展的基础。根据国家基本药物制度规定，基本药物之外的部分药品费用不能报销，致使一些明确有效的防治措施无法实施，存在慢性病防治经费严重缺乏的现象。特别是基层卫生服务机构，大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，乡镇卫生院、村卫生室仍以常见病的初步诊断、治疗为主，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足群众需要。

二、农村慢性病防治的改进对策

1、坚持正确合理的疾病预防策略，重视农村慢性病的防治工作。我国新时期的卫生工作方针：以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。新时期的卫生工作方针坚持了预防为主的一贯原则，强调了全社会参与，是开展预防控制疾病的指导思想。慢性病的预防是根据目前对疾病病因的认识、机体的调节功能和代偿状况以及对疾病自然史的了解进行的。因此，慢性病预防可根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即疾病的三级预防措施。第一级预防针对的是疾病的易感期，起到健康促进和健康保护作用；第二级预防是针对疾病潜伏期，通过“三早”来防止或延缓疾病的发展；第三级预防是针对发病后所采取的措施，改善病人症状，防止并发症的发生。

2、加强乡镇村级服务能力建设，进一步完善农村卫生服务体系。在考虑人群需要和医疗卫生服务效率及质量的基础上，明确村医的定位，界定其工作职责、范围和内容。村医的职责，除了免疫接种、预防、健康教育以及结核病例的监测、转诊、随访和管理、医治常见病以外，扩展到慢性病管理和家庭访视。加强村卫生室、乡卫生院的能力建设，培养合格的医生。继续加强对农村卫生人员的培训，提高乡村医生补助水平，推行乡村医生参加农村社会养老保险保障，由财政给予一定的资金补助，提高村医的收入水平，使村医有更多的时间和精力从事慢性病管理等公共卫生工作。

3、建立科学的慢性病防治机制。一是建立健康体检制度，慢性病的病因大多源于外界环境，低剂量长时间毒物 在体内逐渐蓄积，当达到一定的阈值剂量时才可能启动病理变化过程，正是由于漫长的过程，给慢性病的预防和治疗提供了有利时机。通过建立健康体检制度，为每个慢性病患者建立健康档案，实行分级管理，定期对慢性病患者进行健康体检和随访，对他们进行用药指导和慢性病防治宣传，这样可以准确掌握每个慢性病患者病情的发展情况，对症下药，因病施制。二是建立双向转诊制度，规范慢性病患者的就医行为。慢性病一般可以采取家庭治疗的方式，盲目在大医院治疗不仅浪费卫生资源，还给农民造成沉重的经济负担。实行“双向转诊”既有利于综合利用卫生资源、减轻病人负担，又可提高基层医疗机构的服务水平，合理利用新农合基金。三是建立慢性病基金，引导慢性病患者以家庭治疗为主按照人口比例和基金统筹区域的慢性病发病情况提取一定比例建立慢病保障基金，根据基金总额测算慢性病保障水平，并建立慢性病临床治疗首席专家制。慢性病门诊就诊的定点医疗机构必须是经卫生部门验收合格的农村社区卫生服务站和乡镇卫生院，主要目的是尽可能使慢性病的经常性治疗落实在家庭、村和乡镇。

4、健康教育：慢性病是一种终身性疾病，病程长，由于患者的心理特点，容易产生孤独、悲哀、失望等负性情绪，加上长期服用药物容易出现情绪障碍，改善心境、开朗乐观、正确对待疾病，培养健康的情绪，加强自身修养，正确面对疾病带来的压力，使负性情绪降低，增加了自我管理的积极性。健康教育与健康促 进是一项系统工程，仅靠卫生部门的力量很难取得良好成效，实践证明，建立政府主导、各部门参与机制是最有效的方式。

参考文献

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[2] 龙彬，王春秋，刘万芳.现代生活方式与健康管理[J]解放军医院管理杂志，2005，12（4）：311

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[4] 魏炜，赵亮.现代健康管理模式浅析[J]卫生经济研究，2006，23（5）：19

[5] 艾自胜，高歌，潘军燕 国际医疗保险支付制度理论研究对我国的借鉴作用[J]中国农村卫生事业管理2001，21（1）：40-43

[6] 武瑞雪、刘宝.中国慢性非传染性疾病社区防治的发展及经验启示.中国卫生事业管理[J]，2007，23（10）：706-708.

第二篇：农村慢性病防治知识调查

农村慢性病防治知识调查

了解蒲江县农村慢性病防治知识了解情况，为防治提供依据。方法

采用随机抽样方法对蒲江县4镇18岁以上农村居民慢性病防治知识了解情况及对4镇的全部村医进行慢性病防治管理情况进行了解。结果

调查了村民9286人、村医39人。村民：知识来源主要是电视（92.32%）；对相关知识的了解不足；20.11%的人认为有必要定期健康体检。村医对慢性病防治知识回答正确率为52%，85%的认为慢性病的防治与自己关系不大，80%的工作时间用于疾病的治疗。结论

蒲江县农村居民对慢性病防治知识了解不足，对知识的了解医务人员起着积极作用，今后工作中应首先加强村医对慢性病的防治管理。

随着社会经济的不断发展，城乡一体化进程的加快，占蒲江县总人口75%以上的农村居民，其生活发生了很大变化，据蒲江县的慢性病监测数据显示，近年来蒲江县农村居民慢性病死亡率呈逐年上升趋势。有调查显示高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病已成为危害人们健康的主要疾病和主要死因。为了解蒲江县农村慢性病防治知识了解现状，于2009-10对蒲江县农村居民及村医进行了抽样调查。1对象与方法

1.1 对象

随机抽取常年居住在蒲江县大塘、朝阳湖、鹤山天华社区、大兴4镇年满18岁的农村居民及其所辖范围内的全部村医作为调查对象。

1.2 方法

分别对上述4个地方的所有常住人口按户排列，按2：1的比例抽取户数，对所抽中住户家中年满18岁的农村居民逐一调查。调查问卷在有关专家指导下，由专人负责，参考相关资料自行设计，村民的调查问卷包括性别、年龄、文化程度等基本信息，慢性病知识来源包括电视、广播、网络、医务人员等，相关知识了解包括过量饮酒是否为慢性病的危险因素之

一、慢性病不能根治，是否需长期服药等，信念调查包括有无必要预防保健、有无必要定期体检等、行为调查包括是否吸烟、是否饮酒。村医的调查问卷包括文化程度、慢性病的危险因素有哪些、慢性病防治与哪些部门有关、是否与自己相关、是否从事过慢性病防治工作等，调查人员由专门经统一培训的合格人员组成。1.3

评价标准

吸烟：指平均每天吸烟1支或以上，连续6个月者。

饮酒按照中华医学会糖尿病学会分会的标准，指每周至少饮酒1次，连续6个月者（白酒＞50ml，葡萄酒＞200 ml，黄酒＞250 ml，啤酒＞1瓶）。低盐低热能饮食控制按中国居民膳食指南，指每日摄盐量不大于6g，每日摄油量不大于25g。1.4 统计分析

对所调查的问卷输入计算机。EXCEL进行数据处理。率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差别有统计学意义。

2.1.2

知识来源与可信性

2.1.2.1 慢性病有关知识的来源

从电视获得知识的人最多

（92.32%），其次为朋友讲解（78.46 %），专题报道最少（7.27%）。

2.1.2.2 慢性病知识的可信性

医务人员最高（94.06%），其次分别是专题报道（81.63%）、学术讲座（80.23%）、患者（78.50%），网络最低（35.49%），差别有统计学意义（χ2=257.89，P＜0.05）（表2）。

表2

慢性病有关知识的来源情况

2.1.3

慢性病相关知识了解

对过量饮酒、吸烟、遗传的知晓率较高，分别为 88.68%、94.18%和47.72%，而对慢性病不能根治，需长期服药、慢性病的三级预防知晓率较低，分别为26.48%、11.67%（表3）。

2.1.4

信念调查

因农村客观条件所限，部分居民对自身健康状况感到担心，认为有必要预防保健、健康宣传、教育及定期健康体检。而部分村民认为慢性病不死人，不可怕、无不适即健康（表4）。

2.1.5 高危行为调查

9286人中有2321人吸烟，1763人饮酒，4173人未低盐低热能饮食控制，吸烟率、饮酒率、未低盐低热能饮食控制率分别为24.99%、18.99%和44.94%，略高于文献报道[1]。

2.2 村医

共调查村医39人，调查表合格率100%。村医中77%为中专毕业，对慢性病预防有关知识回答正确率为52%，85%的认为慢性病防治与乡镇级以上医疗机构、政府、新闻等有关，与自己关系不大，80%的工作时间从事临床治疗，对慢性病的建档、宣传、干预工作基本上未开展。讨论

3.1 村民对慢性病知识的了解不足

村民对慢性病知识的来源，最多的是电视，其次是朋友，对相关知识了解较多的是吸烟、饮酒是危险因素，对慢性病不能根治，需长期服药、慢性病的三级预防了解较少，对慢性病防治信念较差，说明在农村慢性病防治知识宣传力度不够，村民对防治知识了解不足。

3.2村民对慢性病知识的了解医务人员起着积极作用

村民对医务人员的信任度高，部分认为有必要进行健康知识宣传、教育，说明村民希望从医务人员方面了解到更多有关慢性病的知识。由于知识决定信念，防治知识的缺乏，加上慢性病防治有一定的专业性，村民文化较低，对医学常识了解较少，以致部分村民产生了“慢性病不死人，不可怕”，“无不适即健康”等错误信念，提示医务人员积极参与慢性病的防治，对提高村民的知识水平，纠正错误信念尤为重要。因慢性病具有个体特异性，提示我们在慢性病防治中，医务人员进行实例宣传，不仅可为村民解除疑惑，还可消除传统枯燥、抽象的宣传，使防治工作更具体、生动、形象、深入，同时提高工作效率。

3.3 村医对慢性病的管理不力

有资料显示社区是普及健康知识的最好场所[2]，村相当于社区，作为专业防治的村级医务人员，他们却存在：专业技术水平偏低，对慢性病防治知识了解不全；认为慢性病防治与其他部门相关，与自己关系不大，将大部分精力用于疾病的治疗上，说明村医对慢性病的管理不力，提示应加强村医对慢性病的防治管理，使其提高专业素质，转变观念，充分发挥村站在慢性病防治中的作用。综上所述，蒲江县农村慢性病防治中存在村民对慢性病知识了解不足，村民对于慢性病知识的了解医务人员起着积极作用，而村医对慢性病管理不力，为提高防治效果，今后工作中应首先加强村医对慢性病的防治管理。

（本研究得到蒲江县大塘镇公立卫生院、大兴镇公立卫生院、鹤山镇公立卫生院、朝阳湖镇公立卫生院的大力支持，一并志谢）

第三篇：慢性病防治工作总结

工陶耐火材料有限公司医院 慢性病防治工作总结

一、认真落实慢病防制指导思想

我院慢病工作在卫生局领导下深入社区，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新医院新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制工作。为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升服务中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限，我院为医保慢性病定点医院，慢性病签约病人在医院就义取药可享受最高达80%的报销。

3、慢病管理是社区医疗优势的一个突出体现。由于医院距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识。

4、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我院定期开展自查工作，严格按照上级的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量。

5、我们针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我区居民的健康撑起了保护伞。

四、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作

开展慢病的健康教育，举办高血压、糖尿病宣传讲座、咨询、义诊等活动。制作慢病防制健康教育专栏，发放慢病处方。并免费为慢病病人进行体检。

五、工作体会、存在问题、打算

2017年我院慢病防制工作成绩显著，不仅需要每位医务人员共同努力，更需要居民共同配合完成。在改善居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强、医生队伍建设有待整体提高、随访信息录入不及时到位、高血压糖尿病活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探索新的科学规范管理机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我院医生素质培养和培训，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

淄博工陶耐火材料有限公司医院

2017-12-1

第四篇：慢性病防治工作总结

履行慢性病防治工作总结

慢性非传染性疾病，既是一组具有病程长、病因复杂、发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力、人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》的职责要求，结合食品流通环节的食品安全监管工作，现将工作开展情况总结如下：

一、加强流通环节食品安全监管工作

针对群众日常生活必需食品特别是米、肉及肉制品、食用油以及食用农产品等有针对性地开展专项执法检查及监督抽检；特别加强了对商场、超市、批发市场和农贸市场的监管；严格依法监督食品经营者建立和落实进货查验和索证索票及台账记录制度；加强对食品营养标识的监管，按照法律要求对于2013年1月1日后生产的食品，没有营养成分标识或者标识不规范的，一律禁止销售；严厉打击销售不符合食品安全标准的食品，特别是有毒有害食品违法犯罪行为，为群众吃上安全食品保驾护航；

二、加强健康食品宣传

结合日常监管工作任务以及创文工作的开展，印发关于食品安全知识的宣传小册子，并向市民免费派发，倡导合理膳食与营养。寓慢性病预防于日常生活之中，围绕食用农产品安全、合理膳食等开展宣传，并促使市场开办方及经营者严于律己，遵守食品安全的法律法规，拒绝不符合食品安全标准的食品。

第五篇：慢性病防治方案

XXX医院慢性病防治方案

（附：实施细则）

为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案：

一． 成立慢性病防治小组： 组

长：

副组长： 组

员：

二．成员职责： 组长职责：

督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平及服务能力。各成员职责：

1．收集基础资料，开展慢性病诊断工作。2.广泛开展健康教育和健康促进。3．深入开展全民健康方式行动。4．建立和完善慢性病监测系统。

5．重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。三．成立慢性病防治办公室： 主任： 成员： 职责： 1.明确主要策略和行动措施。

2．建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。

3．建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估。

4．建立长效运行机制。

5．组织相关人员培训，做好保障措施。

XXX人民医院

二零一三年三月四号

慢性病防治管理实施细则

一：总则

1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。

4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差别性管理。5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。

6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。

7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。

8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。

9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。

10.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危险因素实施对慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和社区干预性措施。11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做好筛查处理干预措施。

12.结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、科研教学的价值。

14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）职医务人员的培训。

15.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们对慢性病防治的业务水平。

16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。

17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性病项目负责人职责。

二：慢性病人群建档

18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。

19.凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危反应、高危疾病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病历。

20.建立的档案必须包含如下几个重要内容：个人基本材料、危险因素、健康问题。

（1）个人基本材料包含：姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以选择填写。（2）危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社区环境）、既往史、作息习惯、生活自理能力等。

（3）健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包含检查出来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问题提出的治疗措施和保健指导。总之写健康问题时必须包含SOAP的材料。

（4）在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人群的病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程度，危害程度,影响长度等。21.在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面，以便查阅和管理。

22.在书写病程流程的时候，首先必须针对35岁以上测量血压和45岁以上测量血糖的测量结果写进档案。必须把今天基本的体格检查的各个项目写进档案，纸质档案必须附带所有检查的检查和化验单。23.针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医技术。

24.在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措施和保健指导；如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。

25.在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补SOAP资料以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、治疗措施、保健指导等写入档案。

26.健康问题的疾病编码全部采用国家（ICD）标准或者电子系统标准。27.建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过程中必须把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。

28.属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年更新一次SOAP材料。

29.每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可以和家庭档案放在一起。30.必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现； 31.必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性； 32.必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档；

33.必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严谨细致地填写，杜绝张冠李戴，杜绝逻辑出错。

34.每年年初必须做好本建档工作计划，包含建档份数、建档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展建档质量评估。

35.卫生局社区办、中心专（兼）职、项目组负责人要做到监督责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，并针对存在的问题提出整改指导建议。

36.专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第29、30、31、32条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档计划和工作总结以及小结。

三：重点慢性病的管理

37.重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。

38.高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动脉血压升高为主要表现，能引起动脉、脑和心、肾等脏器的损害。凡在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原发性（高血压病）和继发性（症状高血压）两大类。

39.高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后朗则表现为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注意生活有规律，饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜烟酒；积极参加体育锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到早发现、早治疗。

40.对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要求对高血压一级实现随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级高血压不少于12次。

41.糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要表现为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、多尿、乏力等症状，控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变，进而引发高血压、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。其可以分为Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。42.本细则糖尿病系统管理主要是针对Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病实施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年随访4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每个月随访1次；并且时刻监测糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖）、尿糖。

43.脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。44.脑卒中管理要求每个月随访1次。对于发作期的患者要增加随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且做好随访记录或查床记录或转诊登记。

45.冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病,亦称缺血性心脏病。可分为心绞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年随访不低于4次；对于发作期的患者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病人转诊治疗或给予建立家庭病床。

47.恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分的，是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.恶性肿瘤管理要求每一年至少随访2次，开展健康教育一次，积极引导病人的乐观治疗、保持心理平衡，积极引导病人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下适时开展临终关怀。49.对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况制定适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如何规范正常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，以及合理饮食、引导其恢复自理生活能力和康复训练。50.建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随访过程要进行及时登记入档，及时加入信息档案，实时更新。

51.提高35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖率。52.对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照计划开展不少于1次。

53.实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的服务管理。

54.对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展控制评估高血压1次、糖尿病4次以上。

55.大力开展社区重点慢性病防治知识宣传，提高高防治知识的知晓率。

56.专（兼）职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行及时核实核验，对病历和处方的合理用药进行核查核验，杜绝不合理用药。

四：人员与培训

57.设立社区卫生服务中心（站）负责慢性病管理人员，并且得经过培训并且取得慢性病管理培训证书和资格方可上岗任职。58.慢性病管理专（兼）职人员的职责是：

（1）熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势。（2）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。（3）遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。

（4）按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。

（5）按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及时上报中心（站）信息资料室。

（6）加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。

（7）积极开展慢性病质量管理自查工作。包括档案质量、合理用药、随访质量、督导质量、规范治疗等。

59.定期开展对社区医务人员的慢性病防治知识培训，每年不少于4次。

60.加强专（兼）职人员继续再教育培训；加强社区医务人员的业务培训，增强其在防治慢性病的业务技能水平。

61.对医务人员的培训要根据自己的实际，有步骤，有目的，有计划的开展，并且做好培训的考核和档案的记录。

五：慢性病档案的管理

62.慢性病管理的档案包括慢性病人群的个体档案以及慢性病工作的档案。

63.慢性病管理的工作档案包括慢性病和季度工作计划、总结；慢性病管理培训登记本、培训材料、考核指标、考核方案、慢性病筛查方案、慢性病管理工作职责和任务分工；辖区慢性病发病、患病情况，辖区社会经济以及医疗、人群行为生活生产方式；各项工作指导和政策。

64.慢性病人群档案包括健康档案、病历、调查或者筛查表、慢性病登记本、检查化验单、随访记录本、健康教育处方等。

65.对于慢性病人群进行分类建档时，必须使用统一的卡片和登记本。66.对于慢性病档案的管理要进一步依托信息系统实现档案的信息化。

67.对慢性病管理使用电子档案和纸质档案相并存，纸质档案在进行及时录入电子档案的同时保存期限不得少于5年。

68.必须要用保存纸质档案的档案盒或者档案架子，并根据实际情况按照年份或者病种进行分类归档。

69.对慢性病有需要进行体格等检查的，必须把检查结果单黏贴在档案后面。

70.要妥善管理好慢性病档案，实现慢性病档案的价值性以及疾病的监测作用。

71.针对慢性病管理的工作档案按照进行装订，保存期限不少于5年，对于政策、工作计划和总结、制度、规范等公文保存期限不少于公文规定的年限。

72.在装订慢性病人档案时必须要仔细认真，杜绝出现档案差错。73.每一都要对慢性病管理的档案进行核实核验，准确无误后方可入档。

74.必须要注重电子档案的信息安全，杜绝电子档案的遗失和泄露，尤其要严格保护慢性病人的个人基本材料以及一些设计医学隐私、个人隐私资料的不外露。

75.慢性病人群同样具有卫生法规定的权利查阅、复制客观性档案和病历。

76.对于慢性病人群的病历要依据相关规定进行专门管理。77.对于慢性病档案管理工作要做好总结和计划。

六：慢性病的健康促进以及三级预防

78.积极开展慢性三级预防，重点在于一级预防。

79.在对慢性病筛查过程中积极开展一级预防，在一级预防中积极开展健康教育和健康促进，实现对慢性病人的早发现，早诊断，引导居民健康的行为生活生产习惯。

80.积极开展早治疗与预防并发症的二级预防。对于慢性病人群积极引导其接受治疗、遵医嘱服药，定期复查复检。目的在防治病情的恶化，使得病情向良性方向发展，实现对慢性病的控制率、规范治疗率；防止并发症的发生。

81.开展慢性病的康复与防止病情复发的三级预防。对于慢性病病人督促其按期服药，积极开展康复期健康教育，引导良好心态、合理饮食、适当运动、规范生活生产行为。目的在逐步实现慢性病病人提高生活自理能力和对疾病抵抗能力，防止病情复发等。

82.每年必须面向社区居民开展不少于4次针对慢性病的健康教育。83.针对个别的慢性病个体要在随访过程中同时开展健康教育、引导健康促进。

84.慢性病健康教育处方要具体、可操作性、经济可及。85.开展慢性病健康教育要及时记录，及时反馈居民的需求。86.定期开展大型健康宣传活动，宣传社区慢性病防治措施，积极引导居民参与。定期参与开展慢性病防治宣传活动。87.做好健康教育工作计划和总结，做好健康促进方案。

88.定期到居民社区中去宣传发放慢性病防治材料，做好健康教育板块或者墙报，实现慢性病防治知识深入到社区每一个宣传栏，每一个人心中。

七：慢性病管理的核验

89.每年和每一季度都将开展对慢性病管理的核验。

90.核验的目的在于促进慢性病管理工作的进一步发展以及提高慢性病管理的家庭化服务模式。

91.核验的指标是重点慢性病建档率以及建档质量、35岁以上首诊患者测量血压率、45岁以上人群每一年测血糖覆盖率、慢性病系统管理率、知识防治的知晓率、规范治疗率、血压血糖控制率、健康教育覆盖率、随访覆盖率。

92.如上指标的总体标准是知晓率大于70%，规范治疗率大于50%，控制率大于30%，系统管理率大于80%，测量血压覆盖率大于90%，测量血糖率大于50%，建档率大于50%。

93.建档率将在2010年实现80%的突破，控制率将实现60%的突破。系统管理率将实现96%的突破；规范治疗率将实现80%的突破。94.慢性病管理合格者即为核验分数达到按照社区公共卫生服务项目的分数140分的60%，84分。

八：慢性病的随访制度

95.对于慢性病的随访将采取严格的随访制度，包含随访登记记录、随访病人签字、随访指导记录等。

96.专兼职人员必须按时到慢性病人群家中或者约好慢性病人群到社区中心（站）开展随访工作。

97.专兼职人员进行随访时必须做好随访记录，记录中必须包含随访者姓名、性别、年龄，随访日期，随访内容，给予的保健指导、治疗措施建议，受访者和随访者到场签到，随访日期必须精确到时刻，随访地点。

98.严禁随访者在慢性病人家中实施挂瓶等法律法规禁止的医疗活动，违反者后果自己负责，并将追究个人责任。

99.有建立慢性病家庭病床的开展随访以及查床制度将严格按照家庭病床制度和实施办法来进行规范，违反者将依据有关法律法规规章进行处理。在实施过程中要严格责任医生监察制度和签字制度，病人告知和知情同意制度。

100.在慢性病随访过程中发现与慢性病相关的并发症以及其他病情，专兼职人员都必须做好记录，并建议病人随时进一步检查或者建议病人进行转诊治疗。