从青岛燃爆事故看安全管理体系的重大缺陷-陈亮老师 2

第一篇：从青岛燃爆事故看安全管理体系的重大缺陷-陈亮老师 2

从青岛爆燃事故看安全管理体系 的重大缺陷

泓冰标杆企业管理咨询（北京）有限公司

陈亮

2013年11月22日凌晨3时多，青岛黄岛中石化黄潍输油管线一输油管道破裂，造成原油泄漏。当日10时许，在漏油点抢修基本结束时，突然发生连续爆炸。炸裂的街面接近4公里，一些紧邻路口的建筑物被夷为平地。截至25日，事故已造成55人死亡，9人失踪，166人受伤。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”为代表的石化企业关系到人民生命财产的安全，本应坚持央企的社会责任，强化安全生产管理，但事与愿违的是，仅“三桶油”近年来就事故不断，如：

2005年11月13日，中石油吉林石化公司101厂一化工车间连续发生爆炸，上万居民紧急疏散。事故造成5人死亡、1人下落不明、2人重伤、21人轻伤。爆炸导致松花江严重污染，威胁到下游哈尔滨的饮水安全。

2011年1月17日早6时许，吉林省吉林市吉林石化矿区服务部大楼发生燃气爆炸，周边部分楼房门窗被震碎，造成死亡3人，28人受伤住院，100多辆私家车受损，公交车站与路灯也都扭曲变形。

2010年7月16日晚间18时左右，中石油大连新港附近一艘30万吨级外籍油轮在卸油的过程当中，由于操作不当引发的输油管线爆炸。事故造成作业人员1人轻伤、1人失踪；在灭火过程中，消防战士1人牺牲、1人重伤。据统计，事故造成的直接财产损失为22330.19万元。大连附近海域至少50平方公里的海面被原油污染。

2011年7月11日，广东惠州市大亚湾中海油惠州炼油分公司芳烃联合装置发生火灾。

今年6月2日，大连石化发生储罐爆炸着火事故。这是继2010年7月16日以来，中石油在大连地区所属企业发生的又一起严重事故，致2人受伤2人失踪，事故造成直接经济损失58万元。而据不完全统计，最近4年里中石油在大连至少发生6起事故。

石化企业屡屡发生事故，但无论是重大事故，还是一般事故，都引发企业和管理部门的高度警觉，相关企业也会进行全面整顿，强调加强监管，处理一批相关责任人。如：国家安全监管总局7月31日通报，中石油大连石化分公司“6·2”爆炸火灾事故调查报告已经安全监管总局、监察部审核批准，认定为责任事故，对涉嫌犯罪的3名责任人移送司法机关依法追究刑事责任，对24名责任人分别依规依纪给予处分。但令政府安全管理当局和当事企业以及许多安全管理专家迷惑不解的是，这些举措似乎并未遏制事故的高发。那么究竟是什么原因使相关企业不能进行真正深刻的反省与改进？以致出现“11.22”青岛特大燃爆事故，给人民生命财产、政府和企业的声誉造成极其严重的损失。

笔者研究了我国安全生产管理体系制度，认为在我国安全事故频发和“安全四个不放过”原则有着很大的相关性。

早在1975年4月7日在《国务院关于转发全国安全生产会议纪要的通知》首先提出了“三不放过”，即：事故原因分析不清不放过，事故责任者和群众没有受到教育不放过，没有防范措施不放过。实际落实的效果并不很好。随着我国经济活动速度持续加大，也包括其他的一些复杂因素，安全事故越来越多，人员伤亡和财产损失越来越大，对自然环境的损害加剧，为遏制这种可怕的势头，国务院办公厅于2004年2月17日发布《关于加强安全工作的紧急通知》（[2004]7号），提出“ 四不放过”：对责任不落实，发生重特大事故的，要严格按照事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的“四不放过”原则，并发布《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》(国务院令第302号)，严肃追究有关领导和责任人的责任。国家安全生产监督管理局也于2005年2月23日升格为国家安全生产监督管理总局，强烈表达了强化安全管理的国家意志。

事实上，国务院密集的政策出台和国家安监总局的严厉督查只在短期内产生了威慑力，但很快重大安全事故又死灰复燃，越演越烈，煤矿、冶金、铁路交通、石化等高危行业事故频发，相同原因的恶性事故重复发生，危机四伏，险象环生，中央和地方政府如同正在火山口上，国内国外社会影响极坏。

根本原因在于，按照“安全四个不放过”原则和管理办法，每次事故基本都是落实到了的。

关于事故原因，几乎每次都查个底朝天，但真正原因真的查清了吗？因为最终要处理责任人，特别是安全主体的第一责任人是企业法人，因此，一旦发生事故，企业和事故当事人首先就是隐瞒事实真相，化大为小，化重为轻，事故原因的真正原因石沉大海。所以，有人说几乎所有的事故的原因都是刻意编造的，虽然可能夸大，但绝不是空穴来风。

既然事故原因不是真实的，那处理责任人真就成了冤枉了。受到处理的所谓责任人受到关照，出来又是敢于“担当”的英雄。

这样，对责任人和群众的安全教育放不放过又能怎样？浮皮潦草算了，过关了就行。

不可否认，四个不放过原则客观上也让事故企业负责人抓紧安全管理工作，但事故的真相都敢隐瞒，人性的卑劣最终可能使整改措施既不切实可行，更难落实到位。

因此，安全事故更频、更大。“安全四个不放过”只剩下无奈。难道就没有真正解决问题的良方了吗？答案是：有！

中国标杆管理理论体系创建者陈泓冰先生运用全面标杆管理的理论和实践体系，结合我国实际的安全态势，研究和开发了针对事故和隐患的“标杆管理六个不放过”思维框架和“事故六查法”。

第一个决不放过：问题不在第一时间处理决不放过。青岛燃爆事故已经发生，先救治伤员，寻找失踪人员，安抚死者家属，清除海上油污和对环境的污染。还要重点进行安全排查，仔细地检查所有的事故隐患和可能的爆燃点和迹象。输油管和市政管网的安全距离要重新解决，压坏的和变型的管线要有措施并马上行动。该搬迁的搬迁，该关闭的关闭，等等。总之，有事先解决事，别先推脱责任和研究是谁的责任。把精力放在解决人身上，事情就没精力管了！

第二个决不放过：找不到具体责任人和全员应负责任决不放过

这个是重中之重，要强调的是“找”责任人，而不是“处理”责任人。找到当事责任人，是因为要在该环节改正，哪里有问题一定要在哪里改。长期以来的方式是急于找到责任人，赶紧从重处理了事，对上对下都有交待。殊不知，真正的责任人怕承担重大责任，不说真话，少说真话，结果是真正的引发事故的环节没隐瞒了，被可以忽略掉了。找到真正的责任人的同时也要找到和分析出在这个事故中的“全员责任”，比如，中石化的全员责任，潍坊公司的全员责任、青岛政府的全员责任、经济开发区的全员责任。不论是当事人的同事、团队领导，还是他们的上下级，找出类似的、相关的问题。通过全员的类似问题排查，找到其他隐患就容易多了。再按照责任层级法去找各个层级的职能缺失，才有机会培训、改善、创标，系统和体系性地落实到位。

第三个决不放过：找不到造成事故的条件因素决不放过

找完人就要找事，人的原因找好了，找全了，事情方面就几乎是明摆着了，造成事故的条件因素很多，要按照“海恩法则”一项一项找出来，比如：没有相关制度、没有操作手册、没有模板，工具不全、设备不稳定，没有定期检修计划、没有权限。漏油7个小时也没有疏散民众，是没有制度？没有权限？没有正常的沟通机制？早在两年前就发现了隐患，中石化和青岛政府有改造规划，但迟迟不能实施。为什么？缺失什么？每个事故中所反映出来的问题都是不同的，但“条件因素”绝对不可能只有一个，肯定是一系列的，要把这些条件资源罗列清晰了。

第四个决不放过：找不到导致系列不良因素产生的本质原因决不放过 在发散性地找出多少个不良因素，就必须找到产生这些不良条件因素的本质原因。所有的本质原因的原因都在于没有标杆标准（基准）。无论组织中有多少不良原因，都可以用剪刀思维聚焦到“标杆”本身。

第五个决不放过：搞不清造成本质原因产生的环境影响因素决不放过 那么为什么有这么多不科学不合理的因素存在？一定也是有原因的，这个原因就是环境影响因素。要搞清楚在管理体系、管理机制和文化环境中缺失了什么才造成的？比如：缺乏培训才造成抢修人员缺乏安全意识和与上级部门及地方安全管理部门、责任部门的恰当的沟通；比如考核体系有问题，才造成人员责任心不到位；比如中石化的安全信息化管理体系不健全，才造成对事故的危险性判断不足而为及时采取适当的措施；比如，青岛政府和中石化的关系中，缺乏标准的协商机制，甚至互相推诿扯皮，等等。如果这些环境影响因素都及早发现了，改进了，即使避免不了燃爆，至少不会造成200多人的死伤。在这些因素面前，这些生命真的是太苍白和憋屈了。

第六个决不放过：解决不了不良环境问题决不放过

管理背后是文化，在组织中所有制度解决不了的问题都可以归为文化的问题。环境影响人，文化好像是看不见的，但是却可以强烈地感觉得到，在不良的工作氛围中当然会有不良的习惯，所以解决文化问题首先是解决指导思想的科学性问题，然后就是解决机制的合理性问题，也就是该指导思想通过什么手段和策略落实的问题。在青岛燃爆事故中，不良环境问题就太明显和太复杂了，但也很尖锐。对社会责任的缺失和漠视，对生命的不敬畏和无视，没有把人民的利益放在所有工作的第一位。官僚主义、本位主义、安全管理体系的错误设定等等，都是青岛重大爆燃事故的导火索和深层的隐患。

值得欣慰的是，以总书记为代表的党中央已有了高瞻远瞩地布局。在十八大三中全会所做的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》中多处提到人民的利益，保障和改善民生，深化经济、社会、文化等方面的改革。

11月24日下午总书记专程来到青岛市，考察黄岛经济开发区黄潍输油管线事故抢险工作。他说，这次事故再一次给我们敲响了警钟，安全生产必须警钟长鸣、常抓不懈，丝毫放松不得，否则就会给国家和人民带来不可挽回的损失。必须建立健全安全生产责任体系，强化企业主体责任，深化安全生产大检查，认真吸取教训，注重举一反三，全面加强安全生产工作。

安全管理体系必须要变革。形势在变，中央的决心在强化，安全管理体系不变是极不应该的。我们敦促国家安全管理总局、各央企和地方央企、其他各类型企业、政府其他部门等等，接受标杆管理理论和实践体系，放弃“安全四个不放过”原则，改用“安全六个不放过”思维框架和“事故六查法”。同时，通过客观独立的调查，还原事故真相，提出治本之策，这也是国际通行准则。

每一起事故，不论大小，不要仅仅匆忙处理责任人，应付了事。那是挡不住民众的悠悠之口的，也对不起死去的生灵。我们要仔细分析事故，通过外部调查及问责，查清责任，找出企业自我监管，以及政府监管机制的症结所在，这样的机制，才能从根本上保证安全，保护民众的生命财产不受威胁。

2013年11月25日

第二篇：从青岛燃爆事故看安全管理体系的重大缺陷-陈亮老师2.

从青岛爆燃事故看安全管理体系 的重大缺陷

泓冰标杆企业管理咨询(北京有限公司 陈亮

2013年 11月 22日凌晨 3时多, 青岛黄岛中石化黄潍输油管线一输油管道破 裂,造成原油泄漏。当日 10时许,在漏油点抢修基本结束时,突然发生连续爆 炸。炸裂的街面接近4公里,一些紧邻路口的建筑物被夷为平地。截至 25日, 事故已造成 55人死亡, 9人失踪, 166人受伤。

以中石化、中石油、中海油等“三桶油”为代表的石化企业关系到人民生命 财产的安全,本应坚持央企的社会责任,强化安全生产管理,但事与愿违的是, 仅“三桶油”近年来就事故不断,如: 2005年 11月 13日,中石油吉林石化公司 101厂一化工车间连续发生爆炸, 上万居民紧急疏散。事故造成 5人死亡、1人下落不明、2人重伤、21人轻伤。爆炸导致松花江严重污染,威胁到下游哈尔滨的饮水安全。

2011年 1月 17日早 6时许,吉林省吉林市吉林石化矿区服务部大楼发生燃 气爆炸,周边部分楼房门窗被震碎,造成死亡 3人, 28人受伤住院, 100多辆私 家车受损,公交车站与路灯也都扭曲变形。

2010年 7月 16日晚间 18时左右, 中石油大连新港附近一艘 30万吨级外籍 油轮在卸油的过程当中, 由于操作不当引发的输油管线爆炸。事故造成作业人员 1人轻伤、1人失踪;在灭火过程中,消防战士 1人牺牲、1人重伤。据统计, 事故造成的直接财产损失为 22330.19万元。大连附近海域至少 50平方公里的海 面被原油污染。

2011年 7月 11日,广东惠州市大亚湾中海油惠州炼油分公司芳烃联合装置 发生火灾。

今年 6月 2日,大连石化发生储罐爆炸着火事故。这是继 2010年 7月 16日以来, 中石油在大连地区所属企业发生的又一起严重事故, 致 2人受伤 2人失 踪,事故造成直接经济损失 58万元。而据不完全统计,最近4年里中石油在大 连至少发生 6起事故。

石化企业屡屡发生事故, 但无论是重大事故, 还是一般事故, 都引发企业和 管理部门的高度警觉, 相关企业也会进行全面整顿, 强调加强监管, 处理一批相 关责任人。如:国家安全监管总局 7月 31日通报, 中石油大连石化分公司 “ 6·2” 爆炸火灾事故调查报告已经安全监管总局、监察部审核批准,认定为责任事故, 对涉嫌犯罪的 3名责任人移送司法机关依法追究刑事责任,对 24名责任人分别 依规依纪给予处分。但令政府安全管理当局和当事企业以及许多安全管理专家迷 惑不解的是, 这些举措似乎并未遏制事故的高发。那么究竟是什么原因使相关企 业不能进行真正深刻的反省与改进?以致出现“ 11.22”青岛特大燃爆事故,给 人民生命财产、政府和企业的声誉造成极其严重的损失。

笔者研究了我国安全生产管理体系制度, 认为在我国安全事故频发和 “安全 四个不放过”原则有着很大的相关性。

早在 1975年 4月 7日在《国务院关于转发全国安全生产会议纪要的通知》 首先提出了“三不放过” ,即:事故原因分析不清不放过,事故责任者和群众没 有受到教育不放过,没有防范措施不放过。实际落实的效果并不很好。随着我 国经济活动速度持续加大, 也包括其他的一些复杂因素, 安全事故越来越多, 人 员伤亡和财产损失越来越大,对自然环境的损害加剧,为遏制这种可怕的势头, 国务院办公厅于 2004年 2月 17日发布 《关于加强安全工作的紧急通知》

([2004]7号 ,提出“ 四不放过” :对责任不落实,发生重特大事故的,要严格按照事故 原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员 未受到教育不放过的“四不放过”原则,并发布《国务院关于特大安全事故行政 责任追究的规定》(国务院令第 302号 ,严肃追究有关领导和责任人的责任。国家安

全生产监督管理局也于 2005年 2月 23日升格为国家安全生产监督管理总 局,强烈表达了强化安全管理的国家意志。

事实上, 国务院密集的政策出台和国家安监总局的严厉督查只在短期内产生 了威慑力, 但很快重大安全事故又死灰复燃, 越演越烈, 煤矿、冶金、铁路交通、石化等高危行业事故频发, 相同原因的恶性事故重复发生, 危机四伏, 险象环生, 中央和地方政府如同正在火山口上,国内国外社会影响极坏。

根本原因在于,按照“安全四个不放过”原则和管理办法,每次事故基本都 是落实到了的。

关于事故原因, 几乎每次都查个底朝天, 但真正原因真的查清了吗?因为最 终要处理责任人, 特别是安全主体的第一责任人是企业法人, 因此, 一旦发生事 故,企业和事故当事人首先就是隐瞒事实真相,化大为小,化重为轻,事故原因 的真正原因石沉大海。所以, 有人说几乎所有的事故的原因都是刻意编造的, 虽 然可能夸大,但绝不是空穴来风。

既然事故原因不是真实的, 那处理责任人真就成了冤枉了。受到处理的所谓 责任人受到关照,出来又是敢于“担当”的英雄。

这样, 对责任人和群众的安全教育放不放过又能怎样?浮皮潦草算了, 过关 了就行。

不可否认,四个不放过原则客观上也让事故企业负责人抓紧安全管理工作, 但事故的真相都敢隐瞒, 人性的卑劣最终可能使整改措施既不切实可行, 更难落 实到位。

因此,安全事故更频、更大。“安全四个不放过”只剩下无奈。难道就没有真正解决问题的良方了吗?答案是:有!

中国标杆管理理论体系创建者陈泓冰先生运用全面标杆管理的理论和实践 体系, 结合我国实际的安全态势, 研究和开发了针对事故和隐患的 “标杆管理六 个不放过”思维框架和“事故六查法”。

第一个决不放过:问题不在第一时间处理决不放过。青岛燃爆事故已经发生, 先救治伤员,寻找失踪人员,安抚死者家属,清除海上油污和对环境的污染。还 要重点进行安全排查, 仔细地检查所有的事故隐患和可能的爆燃点和迹象。输油 管和市政管网的安全距离要重新解决,压坏的和变型的管线要有措施并马上行 动。该搬迁的搬迁,该关闭的关闭,等等。总之,有事先解决事,别先推脱责任 和研究是谁的责任。把精力放在解决人身上,事情就没精力管了!第二个决不放过:找不到具体责任人和全员应负责任决不放过

这个是重中之重,要强调的是“找”责任人,而不是“处理”责任人。找到 当事责任人, 是因为要在该环节改正, 哪里有问题一定要在哪里改。长期以来的 方式是急于找到责任人,赶紧从重处理了事,对上对下都有交待。殊不知,真正 的责任人怕承担重大责任, 不说真话, 少说真话, 结果是真正的引发事故的环节 没隐瞒了, 被可以忽略掉了。找到真正的责任人的同时也要找到和分析出在这个 事故中的“全员责任” ,比如,中石化的全员责任,潍坊公司的全员责任、青岛

政府的全员责任、经济开发区的全员责任。不论是当事人的同事、团队领导,还 是他们的上下级,找出类似的、相关的问题。通过全员的类似问题排查,找到其 他隐患就容易多了。再按照责任层级法去找各个层级的职能缺失, 才有机会培训、改善、创标,系统和体系性地落实到位。

第三个决不放过:找不到造成事故的条件因素决不放过

找完人就要找事,人的原因找好了,找全了,事情方面就几乎是明摆着了, 造成事故的条件因素很多,要按照“海恩法则”一项一项找出来,比如:没有相 关制度、没有操作手册、没有模板, 工具不全、设备不稳定, 没有定期检修计划、没有权限。漏油 7个小时也没有疏散民众, 是没有制度?没有权限?没有正常的 沟通机制?早在两

年前就发现了隐患, 中石化和青岛政府有改造规划, 但迟迟不 能实施。为什么?缺失什么?每个事故中所反映出来的问题都是不同的, 但 “条 件因素” 绝对不可能只有一个, 肯定是一系列的, 要把这些条件资源罗列清晰了。第四个决不放过:找不到导致系列不良因素产生的本质原因决不放过

在发散性地找出多少个不良因素, 就必须找到产生这些不良条件因素的本质 原因。所有的本质原因的原因都在于没有标杆标准(基准。无论组织中有多少 不良原因,都可以用剪刀思维聚焦到“标杆”本身。

第五个决不放过:搞不清造成本质原因产生的环境影响因素决不放过 那么为什么有这么多不科学不合理的因素存在?一定也是有原因的, 这个原 因就是环境影响因素。要搞清楚在管理体系、管理机制和文化环境中缺失了什么 才造成的?比如:缺乏培训才造成抢修人员缺乏安全意识和与上级部门及地方安 全管理部门、责任部门的恰当的沟通;比如考核体系有问题, 才造成人员责任心 不到位;比如中石化的安全信息化管理体系不健全, 才造成对事故的危险性判断 不足而为及时采取适当的措施;比如, 青岛政府和中石化的关系中, 缺乏标准的 协商机制,甚至互相推诿扯皮,等等。如果这些环境影响因素都及早发现了,改 进了,即使避免不了燃爆,至少不会造成 200多人的死伤。在这些因素面前,这 些生命真的是太苍白和憋屈了。

第六个决不放过:解决不了不良环境问题决不放过

管理背后是文化,在组织中所有制度解决不了的问题都可以归为文化的问 题。环境影响人,文化好像是看不见的,但是却可以强烈地感觉得到,在不良的

工作氛围中当然会有不良的习惯, 所以解决文化问题首先是解决指导思想的科学 性问题, 然后就是解决机制的合理性问题, 也就是该指导思想通过什么手段和策 略落实的问题。在青岛燃爆事故中, 不良环境问题就太明显和太复杂了, 但也很 尖锐。对社会责任的缺失和漠视, 对生命的不敬畏和无视, 没有把人民的利益放 在所

有工作的第一位。官僚主义、本位主义、安全管理体系的错误设定等等,都 是青岛重大爆燃事故的导火索和深层的隐患。

值得欣慰的是, 以总书记为代表的党中央已有了高瞻远瞩地布局。在 十八大三中全会所做的 《关于全面深化改革若干重大问题的决定》 中多处提到人 民的利益,保障和改善民生,深化经济、社会、文化等方面的改革。

11月 24日下午总书记专程来到青岛市,考察黄岛经济开发区黄潍输 油管线事故抢险工作。他说, 这次事故再一次给我们敲响了警钟, 安全生产必须 警钟长鸣、常抓不懈, 丝毫放松不得, 否则就会给国家和人民带来不可挽回的损 失。必须建立健全安全生产责任体系, 强化企业主体责任, 深化安全生产大检查, 认真吸取教训,注重举一反三,全面加强安全生产工作。

安全管理体系必须要变革。形势在变, 中央的决心在强化, 安全管理体系不 变是极不应该的。我们敦促国家安全管理总局、各央企和地方央企、其他各类型 企业、政府其他部门等等,接受标杆管理理论和实践体系,放弃“安全四个不放 过”原则,改用“安全六个不放过”思维框架和“事故六查法”。同时,通过客 观独立的调查,还原事故真相,提出治本之策,这也是国际通行准则。

每一起事故,不论大小,不要仅仅匆忙处理责任人,应付了事。那是挡不住 民众的悠悠之口的, 也对不起死去的生灵。我们要仔细分析事故, 通过外部调查 及问责,查清责任,找出企业自我监管,以及政府监管机制的症结所在,这样的 机制,才能从根本上保证安全,保护民众的生命财产不受威胁。

2013年 11月 25日