第一篇：中药处方点评在中成药合理使用中的干预作用
中药处方点评在中成药合理使用中的干预作用
【摘要】目的：对中成药合理使用中实施中药处方点评的干预作用进行分析和评价。方法：对2015~2016年度我院药剂科接收的2479张中成药处方资料进行回顾分析，包括2015年1月~12月未实施中药处方点评1164张，2016年1月~12月实施中药处方点评1315张，对比分析两年度不合理用药情况。结果：2015年度中成药不合理使用48张（4.12%），2016年度不合理使用14张（1.06%），相比较差异有统计意义（P＜0.05）；2016年因中成药使用不合理引起的医患纠纷发生率低于2015年度（P＜0.05）。结论：在临床中成药使用中，开展中药处方点评，有助于实现合理用药，提高用药安全性和有效性，且可减少医患纠纷，临床意义重大。
【关键词】中药处方点评；中成药；合理用药
近年来，伴随现代医药技术的快速发展，中成药品类日益增加，临床上应用也越发广泛。基于中成药副作用小，安全性高等影响，使得不合理或滥用中成药问题突出，不仅影响到治疗效果，还给中成药的安全性评价带来不利影响。为实现中成药合理、有效应用，有必要进行中药处方点评。本文主要对我院2015年~2016年度中成药的合理用药情况进行分析，探讨中药处方点评的作用，报告如下。1.资料与方法 1.1一般资料
收集我院药剂科2015~2016年度接收的2479张中成药处方资料，开展回顾性研究，均来自内科、外科、儿科、妇产科、口腔科、急诊科等科室。其中，2015年1月~12月有1164张（未实施中药处方点评）；2016年1月~12月有1315张（实施中药处方点评），两年度中成药处方相关科室、用药种类等差异不存在统计意义（P＞0.05），可进行比较研究。1.2方法
本院在2015年度前未开展中成药处方点评，主要由药房药剂师对处方进行常规检查，包括核对患者姓名、床号、病情等信息。在2016年1月起本院开展全面的中成药处方点评：其中处方工作流程是：第一，随机抽取处方；第二，处方点评工作小组对处方内容进行点评；第三，将点评结果填好表格，对有问题的处方进行分析和评价，总结本次处方点评并归纳问题，将有问题的处方纳入下次业务培训的重点学习内容；第四，不合理的处方进行公示，并以文书形式汇报质量点评小组，根据处方点评制度作出奖罚。具体的方法是：（1）组建处方点评管理小组，具有丰富的临床用药经验和合理用药知识，所有组员须通过系统的专业培训才可上岗工作；（2）依照《药典》、《中成药临床应用指导原则》、《医院处方点评管[1-2]理规范》（《规范》）等开展点评，每一张中成药处方需要2人或以上进行点评，点评内容主要包括处方书写是否规范、药物临床使用的合理性（用药适应证、用药选择、用药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）；（3）由组长对点评结果进行不定期抽查，将处方的合理性纳入医师和其科室医疗质量的考核范畴，把处方的合理性跟绩效发放，评先评优相结合，做到奖惩分明。如果发现不规范、用药不适宜的处方罚款10元，并采取教育培训和批评等措施，对患者造成严重损害的，应依法按照《处方管理办法》第四十五条进行处罚。
1.3评价指标
掌握两年度不合理用药情况，依照《规范》进行，具体包括：（1）大处方，也就是除了明文规定的慢性病症外，其他病症开具用药量在7d以上的处方；（2）配伍禁忌，处方存在“十八反”、“十九畏”等一类药物；（3）用法用量不当，用药过量或偏少，未依照患者病情适当调整；（4）诊断和用药不符，科室开具中成药和患者治疗用药存在偏差；（5）重复用药，即一张处方内应用2种或以上药理效用相同的中成药；（6）用药禁忌，未考虑特殊人群，比如：儿童、妊娠期女性。同时，掌握两年度因中成药不合理使用引起的医患纠纷情况。1.4统计处理
将本研究资料统一录入Excel进行整理、分类，再应用SPSS18.5软件进行统计学处理，2以张数（%）表示计数数据，以X进行检验，P＜0.05表示差异有统计意义。2.结果
2.1两年度不合理用药情况对比
通过分析和统计，2015年度中成药不合理使用48张，占比4.12%，2016年度15张占比1.14%，差异有统计意义（P＜0.05），如表1：
表12015年和2016年度中成药不合理用药比较[张（%）] 指标 大处方 配伍禁忌 用法用量不当 诊断和用药不符 重复用药 用药禁忌 合计 2015年（n＝1164）2016年（n＝1315）
5（0.43）
5（0.43）12（1.03）4（0.34）14（1.20）8（0.69）48（4.12）
2（0.15）1（0.08）4（0.30）1（0.08）4（0.30）2（0.15）14（1.06）
X 11.052 1.185 4.119 7.963 7.523 8.174 6.524
2P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.2两组中成药应用相关的医患纠纷情况
2015年因中成药不合理使用引起的医患纠纷24起（2.06%），2016年度有3起（0.23%），相比差异有统计意义（P＜0.05）。3.讨论
所谓中成药，就是基于传统中医理论，把中草药材按科学处方进行配制之后，再通过现代工艺生产并经质量检测合格的临床药剂。近些年来，随着中医药学研究的深入，使中成药的临床使用效果得到大幅提升。临床研究表明，中成药临床效果确切，且副作用小，安全性高，临床应用量不断增大，所以，中成药的合理使用也受到临床医务人员的高度重视。
中成药处方点评是当前医院对临床开具的中成药处方开展动态监测和超常预警重要举措，能及时发现并纠正中成药处方的不合理用药问题，确保合理有效用药。一是要点评用药是否遵循辨证施治原则。中成药和西药在用法有一定差异，中医学在诊治上着眼证候，因证而治。证同治同，证异治异，所以有同病异治、异病同治的情况。比如：中医学中把感冒分成多种证型，常见是风寒型和风热型。前者宜用风寒感冒颗粒、荆防颗粒等药性温热、疏风散寒的中成药。后者宜用银翘解毒片、风热感冒颗粒等药性寒凉、疏风清热的中成药。二是点评是用药量。中成药剂量和临床效果有着密切关系。如药量不足，那么药物有效成分的生物利用度无法达到有效状态，就不能发挥治疗效果。如药量过大，则回会对患者身体造成一定伤害。尤其是某些含药性较峻猛的药物的中成药处方，用量过大，可伐人体正气。因此，中成药用量必须按规定使用。即便用药后疗效不显著，需调整用量，也必须遵医嘱服用，不得自行增减剂量。三是点评药物配伍。主要针对中药和中成药、中成药之间、中成药和西药、含西药成分中成药和西药等配伍禁忌。四是点评是否禁忌用药。每一种中成药均有其特定功效和适用范围。比如：半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊等主治风寒型感冒咳嗽，对肺热咳嗽、痰黄黏稠不宜应用。另外，某些中成药或者其相关成分会损害胎儿或对孕妇产生不良影响，为妊娠禁忌范畴，基于药物对孕妇不良反应程度分为禁用、忌用、慎用。从本研究结果看，临床中成药使用中出现的不合理问题主要表现为大处方、诊断和用药不符、配伍禁忌、重复用药、用法用量不当、及用药禁忌等方面。在2016年实施中药处方点评后，不合理用药率及因此造成的医患纠纷发生率均显著降低。
综上而言，在临床医疗中，开展中药处方点评，能更好的实现中成药合理使用，进而更好的减轻患者不必要的经济负担，提升用药安全性和有效性。参考文献： [1]梅全喜，曾聪彦，吴惠妃.中药处方点评实施要点探讨[J].中国医院药学杂志，2013，15：1272-1275.[2]梅全喜，曾聪彦，吴惠妃，等.关注中药的安全合理使用，推动中药临床药学工作的开展[J].中国药房，2015，11：1576-1579.[3]苏志强.医院开展中成药合理应用评价的实践与探讨[J].中成药，2014，02：428-431.
第二篇：提高护士在临床合理用药中的监护作用
如何提高护士在临床合理用药中的监护作用
（045000）山西省医科大学附属阳泉市第一人民医院普通外Ⅱ科
闫妍新
【摘要】随着现代科技日新月异的发展，合理用药问题越来越严峻。护士作为最终的药疗医嘱执行者，同时也是用药过程的监护者，在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。如何提高护士在临床护理用药过程中的监护作用？本文从6个方面进行了阐述，从而使临床用药逐渐趋于合理，从而保障用药安全。
【关键词】 护士 临床合理用药 用药监护
随着现代科技日新月异的发展，许多医学难题在逐步得到解决，但随之而带来的棘手问题也越来越多，特别是多重耐药菌的迅速蔓延，使得合理用药的形式越来越严峻。
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论,安全、有效、适时、简便、经济地使用药物⑴。
护士是最终的药疗医嘱执行者，也是用药过程的监护者⑵，因而在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。护士工作的特殊性，决定了护士在临床护理用药中的优势地位，与病人的密切接触，24小时不间断地护理，随时随地地巡视病房，密切观察病人病情等，病人各种各样的病情变化均能随时掌握。那么，如何能够提高护士在临床合理用药中的监护作用，降低药物毒副作用，提高药物疗效显得尤为重要。笔者从护理管理者的角度出发，具体总结如下： 定期组织护士进行药物相关知识的学习科室建立药物使用说明书，指定专人负责收集，有新药使用时，要随时学习。定期请药剂师对护士比较难掌握的药理知识进行讲座，另外对我院药剂科发放的药讯杂志有重点地讲解与护理相关的用药知识。正确执行医嘱 护士在进行任何操作时，均应严格执行“三查七对”制度，保证护理工作的安全。执行医嘱时，要严肃认真，及时准确，注意有无不合理用药现象。如药理作用相同的药物重复使用，有相互拮抗作用的药物联用。特别是容易开错的一些常用药物的名称及剂量，如高浓度药物使用时的浓度比，禁食病人需要补钾的原则；青霉素及头孢菌素类药物应使用100毫升0.9%氯化钠注射液配置等。执行医嘱时如果发现不明白或有疑惑的问题，应立即进行询问，确认无误后方可执行，切记盲目执行，防止不必要的不良事件发生。正确给药 要按照不同药物的不同特性及药代动力学特点，进行正确给药。如使用硝酸甘油、硝普钠等药物静脉输注时需要避光给药，且应严格控制速度，密切观察血压情况；青霉素及头孢菌素类药物属于时间依赖型药物须每日分次给药，且每次输注时间须控制在30—60分钟内；大环内脂类及甲硝唑类药物属于浓度依赖型药物，须一次足量给药等。注意观察疗效近年来，许多手术病人多伴有代谢性疾病等合并症的发生，围手术期控制好代谢性疾病，就显得尤为重要。使用降压药治疗高血压的病人，须监测血压，观察降压药的疗效；使用降血糖药治疗糖尿病的病人，须做好血糖的监测，控制血糖；患呼吸系统疾病的病人须积极治疗原发病，等各项指标趋于正常时方可进行手术。5 预测不良反应 护士应当熟练掌握科室常用药的作用、副作用、用量用法及注意事项，使用药物时，能够及时发现不良反应并予报告医生给予处理；如为新药，应仔细阅读药物说明书后，再予治疗，治疗过程中严密监测有无不良反应的发生。同时，要关注病人在用药后的各种主诉。有一名使用溶栓药物的病人，在用药后，突然出现胃部不适，并伴有呕吐，责任护士怀疑有出血倾向，与主管医生积极联系后，予停药处理，同时给予检查，发现凝血时间异常，对症处理避免了不良后果的发生。开展用药指导 做好病人的健康教育是每名护士的职责，用药指导也不例外。用药前，做好评估，包括病人的一般状况，主动向病人讲解药物基本作用，病情与药疗的关系，使病人心中有数，在用药时出现不良反应，能够及时告知，提高药物使用的安全性。出院时，护士应进行出院指导，及时讲解出院后的用药知识，特别是常见的副作用，如肠溶阿司匹林片宜在饭后用温水送服，不可空腹服用，以减轻药物对胃肠道的刺激；服用止咳药后一般不宜多饮水，以免冲淡药物，影响疗效；喹诺酮类药物需要在饭前或饭后 1 小时服用，因为胃内食物会影响喹诺酮类药的吸收；一些缓释剂（控释剂），一般一天 1 次，因为药品外有膜的包裹，使得药物可以缓慢释放，因此缓释剂在服用时不能掰碎服用；许多药物对胃黏膜有刺激，空腹服用刺激增大,造成胃黏膜损害，甚至发生食道损伤，胃炎，溃疡等。
在经过实施上述提高合理用药的措施后，临床一线护士能够为医生使用药物提供最真实的依据，杜绝不合理用药医嘱的发生，使医生能够全面掌握病人病情变化，随时根据病情调整临床用药，真正发挥了护士在药疗过程中的监护作用，提高了临床合理用药的水平，降低药物毒副作用的发生，提高药物疗效，使用药更加安全、有效。在一定程度上，优化了护患关系、医患关系，提高了病人对护士的满意度，使优质护理示范工程进一步深入推进。
参考文献： 1 2 谢惠民.合理用药.北京:人民卫生出版社，2007.王瑞芳，杜国安.发挥护士在临床合理用药中的监护作用.国际护理学杂志，2007，26（10）：1045.
第三篇：在教学中合理使用分组的心得体会
在教学中合理使用分组的心得体会
教师：
小组合作已经成为当代教育教学改革发展主趋势，教师在教学中只起到组织者，引导者和合作者的角色，改变以往传统教育中，教师讲学生听，之后教师考试，通过成绩反应学生的学习情况。这样的方式直接剥夺了学生自主学习的时间。犹如工厂生产材料不相同，但生产出来的一样产品规格。阻碍学生的个性发展，从而造成考试型学生，缺少技术型和创新型的学生。
运用小组合作学习，可以有利提高课堂教学效益，促进学生之间的交流，改善学生之间的关系，培养学生的合作能力和合作精神，提高其社会适应能力。教学中不断探索如何进行合理分组，从而是课堂的效益最大化。在教学中使用合理分组有些小感悟。
一、合理分组的建立有效的弥补学生性格差异
在合理分组的过程中，既要考虑到成绩较差的学生也要考虑到成绩较好的学生之间存在性格、爱好等差异。考虑到每个学生的优缺点，让学生在合作中相互取长补短，促进学生全面的发展。
如性格较为内向的学生可以和性格外向型学生分在一个组中，成绩一般但是干事情态度认真负责的学生就可以和不热爱学习和劳动的学生分在一起，上课积极回答问题的学生可以和不敢回答害怕出错的学生分在一起。这样通过外向型学生带动内向型学生，可以促进性格方面的转变。认真负责的学生影响对集团荣誉感不强盲目的学生。从而培养他们担当的能力，上课不敢回答问题容易走神，不集中精力，没有全部投入到课堂的学习中，已形成自卑型的学生，对这部分的学生首先，要对其自信心的培养非常重要，上课不敢回答问题也是自信心缺乏的表现，通过积极向上类型的学生与他们分在一起，可以有效带动他们积极性，培养他们的自信心。那么在小组中属于积极、自信认真负责的学生，通过他们带动、影响及帮助更加能够培养他们的担当能力、领导能力和包容心。
二、建立合理的分组可以有效提高教师的工作效率
传统的教学中教师要备课、上课及批改作业，有的班级人数较多教师上课的时候还需要配备扩音器，从开始上课到下课45分钟的时间都是教师在讲，学生在听，一节课下来教师和学生就已经感觉非常疲惫，这种教学的方式不仅教师累，学生的学习效果也不好。
通过合理建立学习小组之后，教师上课之前把本节课教学目标、教学的重难点，学生要与小组合作解决问题及自己要解决问题都呈现在导学案上面，教师在整个过程中只起到引导者、参与者的作用。有效避免教师一言堂，这样教师轻松，学生也轻松。而且学习的效果也不错。
三、合理分组建立取得的成果
传统的教学中，由于教师的一言堂，教师灌输式的教学，基础较差的学生听不懂，久而久之会失去学习的兴趣，最后造成厌学或者辍学现象。通过建立合理学习小组之后，教师根据学生的差异设定难度不一样导学案，这样既满足成绩较好学生对知识渴求，又能满足成绩较差学生对学习兴趣培养。同时也能培养学生合作探究的能力，不同小组之间既有有竞争关系又有合作关系，可以在问题回答上相互补充。教师找到肯定点进行表扬。从而形成公平、公正竞争，形成良好的学习氛围。
第四篇：在课堂教学中如何合理使用电教媒体
运用多媒体辅助课堂教学之我见
（参加优质课评比活动后的反思）
敬南镇中学 胡 舰
摘要：扼要阐述了现代化多媒体介入课堂教学后，在使用多媒体辅助教学时易出现的问题及相应的对策。
关键词：多媒体
优势
存在的问题
对策
本学年我校组织了全校性的“新课程决战课堂大练兵”教学比武活动,参赛教师共有34人,其中用多媒体辅助教学的教师有26人。可见，运用多媒体辅助课堂教学已普遍被广大教师所接受。多媒体辅助教学的出现，打破了历来封闭的课堂教学模式，它以动态的、开放的、交互的新思维方式，有力地提高课堂的教学效率。然而，站在旁观者的角度审视这些运用多媒体辅助的课堂教学。发现存在着一些值得思考的问题。本文就对运用多媒体辅助教学时易出现的一些问题及相应的对策发表以下几点看法，以供同仁磋商。
一、多媒体辅助教学的优势
运用多媒体辅助教学具有很强的优势，主要表现在以下几方面：
1、加强了课堂的趣味性和直观性，有利于提高学生的学习积极性，突出重点，突破难点。将多媒体融于课堂教学，利用多媒体信息技术图文并茂、声像并举、能动会变、形象直观的特点为学生创设各种情境，可激起学生的各种感官的参与，调动学生强烈的学习欲望，激发动机和兴趣。同时，形象直观能突
破视觉的限制，多角度地观察对象，并能够突出要点，有助于概念的理解和方法的掌握，从而突破难点。
2、是具有强大的吸引力，可以调动学生学习的主动性、积极性。通过多媒体课件，可以根据不同学科特点，不同内容，利用多种媒体技术，以其声音、图像、动画和视频等特点强烈地刺激学生，使他们有身临其境的感觉，从而激发学生的学习兴趣和求知欲望，引发学生主动探索、主动学习的积极性。
3、是利用多媒体进行教学可增大课堂容量，扩展学生的视野。如果用传统的教学手段，有时光板书和画图就能占一节课的大部分时间，讲完练完这么多内容也需约两课时的时间。现在运用多媒体技术，节省了大量的板书和画图时间，保持了学生在学习中思维的连贯性。
二、教师使用多媒体辅助教学存在的问题及分析：
1、在先进多媒体教学手段下存在着传统教学思想
现代教育技术是以现代教育理论为基础的，现代教育理论要求必须充分发挥学生的学习主体作用，充分发挥教育技术的作用，要能激发学生的学习兴趣，要努力创造学习者可参与的环境，使传授知识和发展智能与素质培养统一起来。但有一些教师认为只要教育手段先进了，教育思想便自然会跟着先进。于是在运用多媒体这一现代教育的外衣内，进行着传统教学模式的翻版，只是变“人灌”为“机灌”教师依然是讲解的中心，学生依然是被动的接受者，灌输、填鸭之风依然我行我素。
2、滥用多媒体辅助教学冲淡了教学主题
现代多媒体赋予了课堂教学形式的丰富多彩，而课堂教学也完全因为多媒体辅助而变得多姿多彩。利用多媒体辅助教学的多样性可以吸引学生的学习注意力，变抽象为直观，化空洞为充实。然而，有的教师在一节课上从头到尾都
用多媒体。在某些公开课上，甚至看到一些教师纯粹以多媒体替代板书，将多媒体视作＂电子黑板＂。由于过多使用，使课件变得杂乱，而冲淡了教学主题，误导学生。
3、机械使用多媒体教学使师生更加被动
和传统教学模式相比，多媒体辅助教学有着明显的优点：有利于个别教育，可以做到因材施教，提高学生学习的主动性、积极性，有利于发展学生的智能。然而有些教师便片面追求多媒体辅助教学，甚至形成＂无多媒体不成公开课＂的局面，而其所用的所谓的多媒体课件，也只是简单的文字加图片，是用投影片完全能够实现的，这样大材小用，造成大量资源浪费。多媒体成了名副其实的花架子。有的老师在上公开课时怕操作失误，为图方便，就让计算机将课件设计成顺序式结构，上课时只需按一个键，课件便按顺序＂播放＂下去。这样上出的课便是＂流水课＂，教师总要想方设法将学生的思路引到电脑的既定流程上来。更有趣的是，曾经由于教师在操作电脑时多按一次键，电脑便自说自话，教师顿时手忙脚乱，学生哄笑不已。
三、正确使用多媒体辅助教学的对策思考
为解决好存在的问题，充分发挥多媒体辅助教学的整体作用，优化教学过程，提高教学效率，我认为，可以从以下几个方面着手：
1、根据不同教学要求把多媒体与传统教学方法交互使用
多媒体教学是在传统教学基础上增加了多媒体这一特殊工具的教学，它不可能抛弃所有的传统教学手段。因此，在进行多媒体辅助教学时，要把握好多媒体的使用时机，正确处理好多媒体和粉笔、黑板、普通教具、语言表达等传统教学手段之间的关系，特别要考虑时间因素，正确处理好多媒体教学时间与适时的课堂讲解、板书、交互、反思时间的关系。例如把几句话的结语板书在黑板上，不一定比用幻灯片效果差。在讲复习课的时候，可利用多媒体的大容量特点提高教学效率，但也要注意穿插传统教学手段，如中间的停顿，辅助解释，让学生把要点记下来，或者，事先把需要学生做笔记的先打印出来，课后发给每一位学生等等，这样做就更能提高复习课的效率。
2、根据不同学科和学生特点灵活选用课件并加以适当修改补充
国家远程教育资源提供的课件或各类商业课件，它们大都集各专家之精华，集各专家之智慧，在教学内容的选择、重点难点的把握，以及突破这些关键所设计的方案都有其独特的专业水准。但它们并不一定适用于我们的教学，我们所要做的，就是根据教学需求，重组教学课件。因为，教案是执教者根据教学要求、教材以及学生的实际情况而设计的，一人一个样，一次一个样，教学课件效果也是同样道理。
3、根据不同的教学需要充分发挥多媒体辅助教学的优势
多媒体是一种辅助教学手段，教师才是真正的主导。计算机固然有与其它媒体所无法比拟的优越性，但其它常规教学手段的许多特色功能也是不容忽视的。如投影机放大演示功能、展示台的实物静态展示功能、教学模型的空间结构功能等，是计算机所不能完全替代的。所以，教师应根据具体教学内容的特点和要求而定，选择合适的媒体，以最佳效果为原则。唯有根据教学内容需要，选用最恰当的表现手段，方能收到事半功倍的教学效果。并非越先进越好，用得越多越好。
4、根据不同学生不同特点使多面体辅助教学更具人性化
多媒体辅助教学给教育领域带来了史无前例的变革。多媒体辅助教学的光明性、不可抑制性及其在我国的现代教育改革中的重要作用都是不言而喻的。我们不应该放弃对多媒体辅助教学的继续尝试。关键是如何结合传授内容，设
计制作适合教学课程、教学内容和学生实际的实用课件，使课堂教学锦上添花。教师在设计制作教学课件的时候，必须树立＂以学生为中心＂的教学思想。必须对教学课件的总体框架进行严格的把握，即进行教学要求分析，使课件中的知识点形成一个＂金字塔＂式的总体结构。将课件设计成学生学习的导航器，并注意增强课件的交互性及其界面的人性化，使课件流向能够根据教学需要随意调度。同时，要考虑各层次学生的接受能力和反馈情况，教师还可适当增强课件的智能化，这样才真正体现多媒体辅助教学的精髓。
【1】金美贞.论多媒体技术在学校教学应用中的优势及应注意的问题.教育现代化 2002.2 【2】刘国瑞.信息化时代的教育变革 辽宁教育研究 2000.10 【3】夏忠.多媒体应用的研究 教育发展研究 2004.4
第五篇：PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中的应用
PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中的应用
[摘要] 目的 探?PDCA循环法在门诊质子泵抑制剂使用负面清单管理干预中的效果。方法 以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，建立门诊质子泵抑制剂使用的“负面清单”标准，并按照PDCA循环管理法程序，选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）门诊PPIs处方，每月随机抽取500份含有使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查，分析干预效果。结果 建立的负面清单标准包括适应证负面清单，预防用药负面清单，遴选药品负面清单，药品剂型或给药途径负面清单，用法、用量负面清单，联合用药或有不良相互作用负面清单及重复给药负面清单，共8个项目。在PDCA循环管理法下门诊处方PPI总负面清单率从干预前的45.53%（683/1500）下降至干预后的7.93%（119/1500）。其中适应证负面清单率由21.26%下降至3.80%（P<0.05），预防用药负面清单由5.20%下降至0.73%（P<0.05），用法、用量负面清单由9.67%下降至1.53%（P<0.05），联合用药或有不良相互作用负面清单由7.27%下降至1.53%（P<0.05）。本次干预达到了预期的目标值。结论 PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中起到明显效果。
[关键词] PDCA循环管理法；质子泵抑制；负面清单；干预
[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）09-0145-05
Application of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription
YANG Xueting1，2 ZHENG Pengcheng1，2 CAO Wei1，2
1.The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032； 2.The Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology，Kunming 650032
[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription.Methods We established the “negative list” standard for the use of proton pump inhibitors in outpatient departments according to the manual of PPIs and with the reference of relevant guidelines，expert consensus and literature.Outpatient PPIs prescriptions before（from January to March 2016）and after（from January to March 2017）PDCA intervention were selected according to PDCA management procedures.500 outpatient prescriptions containing PPIs were randomly selected every month.It means that 1，500 PPIs were investigated before and after the intervention to analyze the effect of intervention.Results Established standard of negative lists included a total of 8 projects： the negative list of indications，the negative list of preventive medications，the negative list of selecting medications，the negative list of dosage forms or routes，the negative list of usage and dosage，the negative list of drug combination，the negative list of adverse drug reactions and the negative list of repeated drug use.The total rate of negative lists of PPI in outpatient prescriptions under PDCA management decreased from 45.53%（683/1500）before intervention to 7.93%（119/1500）after intervention.The negative list rate of indications decreased from 21.26% to 3.80%（P
[eywords] PDCA management approach； Proton pump inhibition； Negative list； Intervention
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑的替代物，能迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H+-K+-ATP 酶，强力抑制胃酸分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。我院应用的PPIs有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。统计发现我院门诊的PPIs使用存在不合理的情况，甚至出现滥用现象，这些突出问题亟待相应“负面清单”标准来加以规范。“负面清单”标准，是指以负面清单为基础的一整套具体的内容、工具、程序、制度和方法的总称。针对PPIs的使用管理情?r，我院引入了PDCA循环管理法，又称质量环，该管理方法由美国质量管理专家W.E.Deming博士提出的。PDCA 依次代表着计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处置（act，A）四个循环实施步骤。本文旨在探讨将PDCA循环管理法运用于门诊PPIs使用负面清单干预效果，以期为合理用药提供参考，现报道如下。资料与方法
1.1 一般资料
分别选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）的门诊PPIs处方，每月随机抽取500例使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查。两组在性别比、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 建立PPIs负面清单标准
根据PPIs药品说明书、PPIs治疗与预防相关的专家共识[1-5]及指南[6-7]、《医院处方点评管理规范》及相关文献，结合我院的实际情况，我院建立了PPIs负面清单标准（表1）。
1.3 PDCA循环管理法
1.3.1 计划阶段（Plan）院门诊统计发现PPIs用量大及不合理用药现象普遍存在。通过我院信息管理系统导出2016年1～3月门诊使用PPIs的处方情况，根据PPIs负面清单标准，分析每例负面清单病例存在的问题及原因，制订相应的整改计划和目标，预期目标是减少PPI负面清单数量。
1.3.2 实施阶段（Do）针对PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括组织相关培训及分发宣传单、纠正医师开医嘱习惯、优化信息系统及逐步完善监督与奖惩制度等。
1.3.3 检查阶段（Check）根据计划和要求，检查执行PPIs“负面清单”标准情况及分析是否和负面清单的执行的相关性。
1.3.4 处理阶段（Action）总结和分析结果，把干预流程标准化，并将干预后门诊PPIs使用情况仍有突出问题的负面清单进行原因分析，进行下个循环，并将经验延伸至临床PPIs使用。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果
通过对两组干预前后PPIs病例评价分析，除重复用药、遴选药品及药品剂型或给药途径负面清单因例数少外（差异无统计学，P>0.05），其余项目不合理使用比例均明显低于干预前（P<0.05）。其中用法、用量负面清单中包含有无适应证超出常规剂量，干预前用法、用量负面清单共计145例（仅用法、用量负面清单43例，无适应证超出常规剂量102例），干预后用法、用量负面清单23例（仅用法、用量负面清单6例，无适应证超出常规剂量17例），仅用法、用量负面清单率明显低于干预前（P<0.05），见表2。讨论
3.1 PPIs负面清单情况分析
3.1.1 PPIs适应证负面清单 在抽查干预前的门诊PPIs负面清单，以适应证负面清单数量最多，约占整个PPIs处方的21.26%（319例）。适应证完全符合负面清单，即占干预前与诊断完全无关的适应证56.11%（179例），主要来自心内科、呼吸科、内分泌科，如诊断为冠状动脉粥样硬化38例、高血压43例、发热待查28例、糖尿病24例、慢性阻塞性肺疾病17例等。而适应证部分符合负面清单36例（11.29%），如诊断为腹痛待查、黑便等，虽然我们处方点评小组仍把上述归为负面清单，但也提示这部分有较大的改正空间。干预后适应证的负面清单例数明显减少。
3.1.2 预防用药负面清单 干预前，PPIs预防用药负面清单共78例（5.20%），主要来自风湿免疫科和心内科，以单纯使用预防激素（泼尼龙、氢化泼尼松）及非甾体抗炎药（如塞来昔布、阿司匹林、双氯芬酸等）引起的胃黏膜损伤为主。但某些条件未能在处方中显示，如有消化性溃疡史者、同时应用双联抗血小板或华法林药物，或开具非甾体抗炎药或激素时，同时正在服用激素或非甾体抗炎药等，这些情况未能在处方中看到，所以提示门诊医师除了需详问患者既往史及用药史外，还需补充填写相应诊断。经干预后预防用药的负面清单例数明显减少。
3.1.3 遴选药品负面清单 “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，或其他存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。有用药指征的儿童应用5例PPIs，其中使用奥美拉唑3例，兰索拉唑2例，与儿童应用PPIs数据较多的是奥美拉唑和兰索拉唑[9]相似。我院1例诊断为胃食管反流？+妊娠剧烈呕吐的孕妇，给予静脉滴注1次奥美拉唑40 mg，目前国外推荐妊娠期PPIs优先选择兰索拉唑或奥美拉唑，且PPIs在妊娠期小于3个月尽量避免使用，妊娠中后期安全性相对较高[8]。提示我院医师在给孕妇使用PPIs前，应把妊娠周期作为先决条件。老年患者、肾功能异常和轻、中度肝损害患者使用PPIs无须调整用药剂量，而严重肝损害患者使用PPIs需慎用或需调整剂量。本次收集的处方中，有22例有用药指征且有肝功能异常的处方，但处方中并未对肝功能损害分级，其中10例超出常规剂量使用，说明我院医师对需要长期使用PPIs并有肝功能损害的患者进行肝功能监测，防止过量 使用PPIs导致肝酶升高，增加癌因子的生物活性和对肝脏的毒性作用[10]。
3.1.4 用法、用量负面清单 经统计我院17例消化性溃疡和13例反流性食管炎治疗选用的PPIs制剂为泮托拉唑，用法用量均为40 mg 2次/d，其中消化性溃疡的用法用量都超过推荐剂量。另外存在无适应证且超出常规剂量的102例处方中31例使用频次为3次/d或 8 h/次。有文献报道PPIs 的给药方案3次/日与2次/日等剂量疗效无差异，且均优于1次/d[11]。加拿大卫生部提出，通常情况下应该针对相应病情以最低剂量PPIs和最短治疗时间为依据，结合患者依从性及经济能力考虑，规定PPIs 的给药方案为2次/d，3次给药频次为负面清单。我院消化性溃疡疗程为7～28 d，反流性食管炎疗程为14～28 d，均没有超过用药疗程，可能与我院规定门诊用药不能超过15 d有?P，慢性病及路程较远者，最多可开具1个月的疗程。干预后用法用量负面清单明显下降。
3.1.5 联合用药或有不良相互作用负面清单 联合用药或有不良相互作用负面清单的标准，是对国内数家三甲综合性医院的调查后，汇总与PPIs合并应用可能发生相互作用频度较高的部分药物作为建立标准[8]。我课题组对干预前PPIs联合用药或有不良相互作用负面清单进行汇总，共109例，其中与泼尼松联合使用44例，与甲氨蝶呤联合使用23例，与他汀类联合使用15例，与氯吡格雷联合（奥美拉唑、埃索美拉唑）14例，与阿司匹林联合使用13例。已有文献报道，PPIs与药物相互作用可引起较为明显不良反应，如与他汀类药物多潘立酮联用可发生横纹肌溶解[12-13]。PPIs与抑制剂合用可增加后者的血中浓度[14]，其中与甲氨蝶呤联用，可能引起肾脏衰竭、严重肌痛、心律不齐等不良反应[15]，而我院与甲氨蝶呤联合使用的PPIs主要为兰索拉唑和泮托拉唑，据报道，与药物发生相互作用较多的PPIs为奥美拉唑[16]。提示我院门诊医师需重视与PPIs相互作用相关药物，针对不同治疗目的来评估和选择PPIs。干预后联合用药或有不良相互作用负面清单明显下降。
3.1.6 重复给药负面清单 两种PPIs合用共4例：奥美拉唑+兰索拉唑，泮托拉唑+兰索拉唑，雷贝拉唑+泮托拉唑，兰索拉唑+雷贝拉唑各1例。两种PPIs联用属于重复用药中相同作用机制的药物合用，可能导致剂量和作用重复，其结果易发生用药过量和药品不良反应，不仅造成的医疗资源的浪费，同时也加重患者的经济负担。
3.2 制定整改方法和实施整改方案
针对以上PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括：（1）培训与宣传：临床药师归纳门诊PPIs处方的问题，并为全院医务人员进行PPIs合理用药应用培训，并通过医务处向临床科室分下发《PPIs负面清单》。（2）指导处方规范和优化门诊系统：一方面和门诊医师进行沟通，改变医师开处方习惯，尤其针对对适应症及预防用药负面清单关于诊断及既往病史及用药史出现问题，如诊断为腹痛待查，医师若能通过实验室结果及经验可初步判断，可将诊断修正为：腹痛：功能性消化性不良中的上腹疼痛综合征？、消化性溃疡？等，再如可在诊断处备注曾有溃疡史、已服用激素、抗凝药等。这样可以减少有应用PPIs指证，但在处方上不能体现的问题。（3）优化医嘱系统的设置：积极与信息科沟通，及时解决遇到的门诊系统问题，简化操作流程，针对溶媒不适宜、超剂量、超疗程、联合不适宜等设置弹出对话框提醒等，减少不合理处方。（4）逐步完善监督与奖惩制度：每月将处方点评结果及提出质量改进意见汇报医务处，由医务处与处方问题较多的科室负责人及医生进行沟通，并将处方点评结果纳入绩效考核。
3.3 负面清单标准价值
负面清单，又称“否定清单”。负面清单已在医疗建设[17]、护理操作[18]、处方管理[19]、神经内科辅助用药[20]等方面发挥重要作用。负面清单标准建立在PPIs合理应用过程中起到了规范化用药的作用。初期，负面清单标准建立还是依赖于临床药师的专业知识水平，但在制定出药物的负面清单评价细则后，不再过分依赖于执行者的专业水平，对PPIs使用不熟悉医师或药师也能正确判断和使用，比如医师可以根据负面清单判断是否可以开具PPIs，以及开具合适的剂量和疗程，而药师则可以根据负面清单判断医师开具PPIs的正确性及给予正确的发药交代，并且也是临床药师进行专项药物点评提供了有力的依据。
3.4 PDCA循环管理法成果延伸
通过PDCA循环法及结合负面清单标准的管理，我院门诊质子泵抑制剂负面清单数明显减少，从干预前负面清单总数683例下降为119例。适应证负面清单的减少最为突出，从319例下降至57例。将本次PDCA循环的干预流程标准化，并将经验延伸至临床PPIs使用，如我院外科预防应激性溃疡使用PPIs不合理情况也较为突出，亟待运用PDCA循环管理法建立相应的负面清单。通过不断实践论证，把该套管理体系推广到我院其它不合理药物使用管理中，使我院药物使用遵循相应的负面清单标准成为形成常态化。
我院临床药师以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，结合我院门诊实际情况，建立门诊PPIs使用的负面清单标准，并通过PDCA循环管理法不断改善不合理用药，为我院处方点评提供了一种新的管理方法。
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