血透室质量持续改进制度

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第一篇:血透室质量持续改进制度

血透室持续质量改进制度

1.科内质控院感小组认真负责、监督、检查各项规章制度的落实,尤其是《血液净化标准操作规程》的落实及操作情况,发现问题及时改正。

2.设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》。

3.严格执行值班、交接班制度,对存在问题,及时改正,提出整改措施。

4.严格查对制度,对前存在问题,及时改正,提出整改措施。5.危重病人抢救制度,做好登记,发现问题,及时改正,提出整改措施。

6.血液透析患者登记及病历书写,对存在问题,及时改正,提出整改措施。

7.血液传染性疾病检测,及时检测,如发现漏检,及时补检,提出整改措施。

8.透析液和透析用水质量监测和记录,及时登记、监测,如发现漏检,及时补检,提出整改措施。

9.科室各项培训,落实实处,培训后考核,对存在问题,及时改正,提交整改措施。

10.医护人员坚持活到老,学到老的学习精神,在医院各项培训制度的学习下,开展持续质量改进活动,并以此切实提高透析质量。切实做到以患者为中心的医疗服务。

11.调动患者参与,以问卷、交谈等方式了解他们对医院及渴死的意见和建议,对存在问题,及时改正,提出整改措施,进一步提高我们的工作。

第二篇:血透室医疗质量管理制度

血透室医疗质量管理制度

为了切实提高医疗质量,改善服务态度,确保医疗安全,减少医疗纠纷,更好的为患者服务,结合本科室的实际情况,制定本制度。

1、坚持质量教育。科室每月进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育,明确实行质量管理的意义和必要性,了解自己的工作在质量形成中所取的地位,牢固树立“病人第一,质量第一”的观念。时刻保持强烈的质量意识,掌握质量管理的基本知识和方法。

2、建立质量管理组织。科室对医疗、护理质量进行监督、检查、评估并提出改进意见,同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3、搞好质量信息收集工作,逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度,做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

4、实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节,每个岗位、每个人,要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度,做到逐级负责,层层把关。

5、落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于紧急病患延误诊治,医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病患管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当做重点,制定切实可行的防范措施。

建立医疗质量保证体系

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下:

1.科室医疗质量控制小组有科主任、护士长、小组长和其他相关人员组成。2.定期组织科室工作人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。3.参加医疗质控办公室会议,反映问题,收集与本科室有关的问题,提出整改措施。

实施细则

1.严格执行首诊负责制,疑难病例实行会诊制。

2.成立科室负责人负责的医疗监控网络,严格执行操作规范。

3.质控组每月对工作人员进行一次医疗质量检查,检查各项医疗制度的执行情况。发现安全问题及时整改,并作详细记录。

4.建立医疗差错、事故、医疗缺陷登记本及医疗质量自查登记本,由责任人如实登记,处理医疗纠纷要有记录,有处理结果。

5.科室定期组织医护人员学习业务,加强医德教育,每年对医护人员进行一次考核。

6.凡发生医疗差错,事故及医疗纠纷的责任人,应逐级上报,及时妥善处理。科室将按有关规定处理,并帮助责任人分析原因,研究对策,提出整改措施,必要时进行专题业务讲座。

第三篇:血透室消毒隔离制度

血透室消毒隔离制度

1、血透室应当环境整洁、安静,按实际需要合理布局,严格区分清洁区和污染区。

2、病房和走廊地面每天湿式拖地两次,有污染时用消毒液擦拭消毒。每日用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气;自然通风每日两次,每次30分钟,保持室内空气新鲜。

3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB159821995中对III类环境的要求,每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时,必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时,必须增加采样点。

4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时,应当严格执行无菌操作规程;对不同病人进行操作时,必须更换手套、洗手。

5、医护人员应定期体检,上岗前应进行血源传播性疾病检测,必要时注射乙肝疫苗,操作中严格执行职业安全管理制度。

6、工作人员进入血液透析室须穿工作服,戴帽子、口罩、换专用拖鞋,操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。

7、透析患者进入透析室前应更换拖鞋,所用床单、被套、枕套等一人一用一更换;被血液污染的衣物先消毒再清洗,并标识明确。

8、使用可复用透析器时,必须遵照《血液透析器复用操作规范》执行;一次性血液透析器不得重复使用。

9、患者首次透析前必须做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等各项检查;每半年复查一次。

10、传染病患者血液透析应在隔离透析区进行,固定床位,专机透析,并严格执行消毒隔离措施。

11、透析中出现发热反应病人时,必须及时向感染管理科汇报,并及时进行血培养,暂停收、出病人,积极查找感染源,采取相应的隔离措施。

12、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。

第四篇:血透室相关制度(模版)

血液净化室医院感染监测与报告制度

1.环境卫生学监测:每月对透析治疗室空气、物体、机器表面及医务人员手进行病原微生物的培养监测,空气培养细菌菌落总数应≤4CFU/(5min ·直径9cm平皿),透析单元内物体表面细菌菌落总数≤10CFU/c㎡,医务人员手细菌菌落总数≤5 CFU/c㎡,保留原始记录,建立登记表。

2.透析用水和透析液质量监测;1)纯水的PH应维持在5-7的正常范围。

2)透析用水监测应每月做1次,要求细菌数<200cfu/ml;采位部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3个月1次,要求内毒素<2EU/ml;采样部位同上。

3)化学污染物情况至少每年测定1次,软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次,透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》(YY0572-2005)的要求,并参考2008年AAMI标准。

4)透析液细菌培养应每月1次,要求细菌数﹤200cf/ml,透析液的内毒素检测至少每3个月1次,内毒素<2EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。3.透析患者传染病病原微生物监测:

1)对于第一次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测,对于HCV抗体阳性的患者,应进一步行HCV-DNA及肝功能指标的检测。保留原始记录,登记患者检查结果。

2)告知患者血液透析可能带来血源性传播性疾病,要求患者遵守血液净化室(中心)有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等,并签署透析治疗知情同意书。

3)建立患者档案,在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。

4)对长期透析的患者应至少每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次;保留原始记录并登记。

5)对于血液透析患者存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检查。

6)如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性,应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。

7)对于怀疑可能感染乙肝或丙肝的患者,如病毒检测阴性,其后1-3月应重复检测病毒标志物。

8)建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。4.医务人员感染监测及防范:

1)工总人员应掌握和遵循血液净化室(中心)感染控制制度和规范。2)对血液净化室工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。3)工作人员遇针刺伤后:

①紧急处理办法:轻轻挤压伤口,尽可能挤出伤口处的血液,再用流动水冲洗(黏膜用生理盐水反复冲洗),然后用消毒液(如75%酒精)进行消毒并包扎伤口。

②被HBV或HCV阳性血液、体液污染的锐器刺伤,建议在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白,同时进行血液乙肝标志物检查,阴性者于其后1-3月再检查,仍为阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。③填写《医务人员职业暴露登记表》,交相关主管部门。

5.血液净化室(中心)发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。

血液净化室消毒隔离管理制度

1.从事血液净化工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定。2.工作人员着装及个人保护装置穿戴

1)工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。在更衣室更换干净整洁的工作服。

2)进入工作区,应先洗手,按工作要求穿戴个人防护设备,如手套、口罩、工作服等。

3)工作人员操作中应严格遵循手卫生的要求,穿戴个人防护装置。4)处理医疗污物或医疗废物时要戴手套,处理以后要洗手。3.工作人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部颁发的《医务人员手卫生规范》。

4.在血液净化操作中应做到以下几点:

1)工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2)工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套,离开透析单元时,应脱下手套。

3)工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时应戴口罩或手套:深静脉插管、静脉穿刺、药物注射、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。4)在接触不同患者,进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

5)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者黏膜,破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。5.治疗物品转运

1)护士按治疗需要在治疗室(透析准备间)准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

2)治疗车不能在传染区和非传染区交叉使用。3)不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

4)不能用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。6透析机消毒 1)透析机器外部消毒

①每次透析结束后,如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒,采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。②如果血液污染到透析机,应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后,再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。2)机器内部消毒

①每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。消毒方法参照不同透析机使用说明书进行。

②透析时如发生破膜,动、静脉传感器保护罩渗漏,在透析结束时,应对机器立即消毒,消毒后的机器方可再次使用。7.透析消耗品使用消毒处理

1)严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。

2)透析管路预冲后必须4h内使用,否则要重新预冲。3)透析器管路和穿刺针不能复用。

4)重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

5)一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。8.空气和物体表面消毒

1)透析治疗室和透析准备室应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒。

2)为防止交叉感染,患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用已更换,每次透析结束,对透析单元内所有物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。9.治疗用品消毒

1)碘酒、酒精容器、三天更换一次,换后的容器清洗干净后送消毒供应科,治疗盘应保持清洁,如遇污染,用500mg/L含氯消毒剂进行浸泡消毒30分钟。

2)无菌镊子罐(镊子)4小时更换一次。

3)治疗巾为一次性使用,止血带一人一用一消毒。

4)氧气湿化瓶如为重复使用物品,应一人一用一消毒,送供应室统一消毒,如为一次性物品,应一人一用,不得重复使用。

5)听诊器应一人一用一消毒,在清洁的基础上用乙醇擦拭消毒,血压计应保持清洁,如遇污染,应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯250mg/L-500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净,晾干备用。6)隔离间物品标识清楚,耗材均为一次性使用,隔离间物品遵循只入不出的原则,用后放入双层医疗垃圾袋中。10医疗污物及废物处理

1)透析废水应排入医疗污水系统。

2)废弃的一次性物品具体处理方法参照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。

医院感染的定义?分类?目的?

答:医院感染是指住院病人在住院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院获得而于出院后发生的感染;但不包括入院前以开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。分类:即外源性感染和内源性感染。目的:通过有效的采取预防与控制措施,达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染,使医院感染的发生率降低到最低水平。

第五篇:血透室质量标准

血透室专科护理服务流程质量检查与评分标准

感染监控25分

1、布局合理,设有普通病人、隔离病人血液净化区,治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室分开设置。3分 布局不合理扣1分,普通、隔离区未分开扣2分。

2、建立健全消毒隔离制度,血液透析机一人一用一消毒,透析器、管路专人使用,按要求做好消毒复用。3分 不符每项扣1分。

3、护士进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手,病人穿病人服、换鞋。3分 不符每项扣1分。

4、血液透析前病人常规进行肝功能、肝炎病原学等检查;传染病人安置隔离净化区透析,固定床位、专机透析,并采取相应的隔离、消毒措施。3分 传染病人处理不当不得分,其余每项扣1分。

5、对透析中出现发热反应的病人,及时进行血培养。2分 未执行不得分。

6、每月对入、出透析器的透析液进行监测,疑污染或有严重感染病例增加采样点(原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等),监测结果超过标准值有复查。3分 监测结果不达标扣1分,其余未按要求执行每项扣2分。

7、环境清洁卫生、无尘,病床单元每日消毒液擦拭,地面湿式清扫2次,清洁卫生工具明确标识、分开使用。3分 不符每项扣1分。

8、血液管路透析器、穿刺针使用后集中焚烧处理。2分 未执行不得分。

9、床单、被服、病人服一人一更换,清洁、污染被服分开放置,标识明确。3分 不符每项扣1分。工作质量25分

1、合理设定透析机参数,经常巡视,密切观察机器运转情况,及时处理一般故障,定时监测生命体症,发现病情变化,做到“三及时”(及时报告医生,及时配合处理、及时准确记录)。8分 现场检查,与护士交谈,查阅记录,病情变化未发现不得分,漏记录扣1分/次,对机器操作不熟悉扣2分。其余酌情扣分。

2、护士熟悉血液透析护理常规,技术操作熟练、准确,掌握常见并发症的处理,严格执行护理常规和技术操作规程。5分 现场检查,与病人交谈,提问1名护士护理常规,回答问题不全酌情扣分,违反操作规程扣2-3分。

3、及时、准确执行医嘱,严格执行“三查七对”,记录及时、完整。3分 现场检查,查阅记录,未严格执行查对不得分,漏记录扣1分/次。

4、输血病人执行查对及输血监护制度,做好输血护理标识。2分 现场检查或提问1名护士工作程序及要求,未执行不得分,回答不全酌情扣分。

5、采集检验标本严格查对、选择合适容器,及时送检,送检确保标本安全、完好,标识正确。3分 现场检查,提问1名护士工作程序与要求,标本采集错误或丢失不得分,不符每项扣1分,回答不全酌情扣分。

6、积极、主动对病人进行健康教育,介绍疾病、饮食、活动等知识,讲解注意事项。4分 与病人交谈,验证宣教效果,未讲解不得分,余酌情扣分。

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