天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法(医院医生部分)

第一篇：天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法(医院医生部分)

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

二○一○年六月三十日

天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第一章 总则

第一条 为了维护基本医疗保险(以下简称医保)运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员(以下简称参保人员)就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。

第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。

第二章 定点管理

略！

第三章 定点医疗机构管理

第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。

第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：(一)将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付;(二)利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金;(三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历;(四)将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金;(五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据;(六)转借POS机(医保费用信息化结算终端)给非定点单位或个人使用;(七)重复收费、分解收费;(八)聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动;(九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金;(十)以天津市医保定点服务机构名义做广告;(十一)违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为;(十二)其他造成医保资金损失的行为。

第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。

第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第四章 定点零售药店管理

略！

第五章 医保服务医师(药师)管理 第二十二条 定点服务机构执业医师(药师)应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。

第二十三条 定点服务机构执业医师(药师)应当诚信履行职责，不得有下列行为：

(一)编造医疗文书或医学证明;(二)不核实患者医保身份;(三)不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目;(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品;(五)将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目;(六)以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券;(七)开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料;(八)不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施;(九)故意分解处方、超量开药、重复开药;(十)其他造成医保资金损失的行为。

第二十四条 定点服务机构执业医师(药师)有本办法第二十三条规定行为之

一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师(药师)名录。

第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师(药师)履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师(药师)名录。

第六章 参保人员管理 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：(一)冒用他人医保凭证看病购药;(二)将本人的医保凭证借给他人使用;(三)隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证;(四)参保人员与定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇;(五)违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证;(六)转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失;(七)其他造成医保资金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。

第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。第七章 医保经办机构管理 略！

第八章 诚信督察管理 略!天津市人力资源和社会保障局

天津市卫生局

天津市财政局 天津市食品药品监督管理局

天津市发展和改革委员会

二○一○年四月二十三日

第二篇：拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

2010年07月12日 17时00分 391 主题分类: 财税审计 劳动人事

“医疗保险”

“就医诊疗”

天津市人民政府办公厅转发天津市人力社保局等五部门拟定的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的通知

津政办发[2010]67号

各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：

市人力社保局、市卫生局、市财政局、市食品药品监管局、市发展改革委拟定的《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。

二○一○年六月三十日

天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第一章 总则

第一条 为了维护基本医疗保险（以下简称医保）运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设，根据有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于对本市范围内参加医保人员（以下简称参保人员）就医、定点医疗机构及其执业医师诊疗、定点零售药店售药和医保经办机构管理服务行为的监督管理。

第三条 医保就医诊疗监督管理坚持行政监管与社会监督相结合，坚持法制化、规范化、科学化和公开、公正、公平的原则，引导各方自我约束、自我管理。

第二章 定点管理

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。

第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：

（一）协议双方法人基本情况；

（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；

（三）医保基金结算方式和结算标准；

（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；

（五）协议中止、解除、终止的条件；

（六）协议有效期限；

（七）应当约定的其他内容。

第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：

（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；

（二）符合医疗机构评审标准；

（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。

第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人

员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。

第八条 定点零售药店应当具备下列条件：

（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；

（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；

（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；

（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；

（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；

（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。

第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。

第十条 考察的主要内容包括：

（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；

（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；

（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；

（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；

（五）医疗服务质量情况；

（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；

（七）医疗服务资源实际利用情况；

（八）患者满意率测评情况。

第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。

第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。

第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。

第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。

第三章 定点医疗机构管理

第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。

第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；

（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；

（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；

（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；

（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；

（七）重复收费、分解收费；

（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；

（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；

（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；

（十二）其他造成医保资金损失的行为。

第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。

第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第四章 定点零售药店管理

第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：

（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；

（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；

（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；

（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；

（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；

（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；

（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；

（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；

（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；

（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；

（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；

（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；

（十三）其他造成医保资金损失的行为。

第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。

第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。

第五章 医保服务医师（药师）管理

第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。

第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不核实患者医保身份；

（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（十）其他造成医保资金损失的行为。

第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之

一、情节严

重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。

第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一医保服务医师（药师）名录。

第六章 参保人员管理

第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。

第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：

（一）冒用他人医保凭证看病购药；

（二）将本人的医保凭证借给他人使用；

（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；

（七）其他造成医保资金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。

第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。

第七章 医保经办机构管理

第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。

第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。

第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。

第八章 诚信督察管理

第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。

第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。

第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。

第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。

第九章 医保服务协议争议调处

第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。

第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。

第十章 附则

第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。

天津市人力资源和社会保障局 天津市卫生局 天津市财政局

天津市食品药品监督管理局

天津市发展和改革委员会 二○一○年四月二十三日

第三篇：成都市基本医疗保险异地就医管理办法

成都市基本医疗保险异地就医管理办法

第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。

第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：

（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；

（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。

第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。

第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：

（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；

（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况 1

说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。

第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，个人或单位应提供下列材料：

（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;

（二）非本市户籍退休人员，应提供下列任一证明材料：异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件；本市户籍退休人员，应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件；

（三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

第七条长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：

（一）《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（须加盖单位公章）；

（二）单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（须加盖单位公章）。

第八条长期在本市行政区域外务工或经商的城乡居民异地就医实行事后审核的管理方式。在个人结算医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证复印件（加盖单位公章）等就业证明材料。

第九条参加城乡居民基本医疗保险的原户籍不在成都市的在校大学生，在国家规定的寒、暑假期间在原户籍所属市、州行政区域内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用基本医疗保险统筹基金予以支付，其异地就医实行事后审核的管理方式。在结算医疗费用时应提供寒、暑假开始和结束时间证明（加盖学校公章）、原户籍复印件等资料。

第十条办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在本市定点医疗机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。但因突发疾病在本市定点医疗机构进行急救或抢救发生的住院医疗费用、抢救无效死亡的门诊医疗费用，由参保人员垫付后可到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构报销。异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。

第十一条长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》或《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》后，可变更异地工作地。

第十二条长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记，自注销登记生效之日起，在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。办理异地就医注销手续，须填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》，送医疗保险经办机构核准注销。

第十三条长期驻外人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构治疗。确因技术或设备条件限制，工作地或

居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症人员，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊证明或建议后，可在工作地或居住地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销异地发生的医疗费用时，应出具有效的市外转诊证明，统筹基金起付标准按我市《办法》和《暂行办法》中市外转诊的规定执行。

第十四条异地就医发生的医疗费由个人全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

第十五条长期驻外人员中的特殊疾病患者可在工作地或

居住地基本医疗保险定点医疗机构中确定一所进行门诊特殊疾病治疗。门诊特殊疾病实行事后审核和结算医疗费用。申请病种、审核期的起止时间、诊疗项目和药品范围、费用结算由基本医疗保险关系所属的医疗保险经办机构按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定执行。

第十六条医疗保险经办机构在办理驻外人员医疗费用结算时，应对提供资料的真实性进行核实，发现疑问时，参保人员应积极配合医疗保险经办机构调查核实。

第十七条本办法自2009年1月1日起施行，原《成都市劳动和社会保障局关于成都市基本医疗保险参保人员异地就医有关问题的通知》（成劳社发〔2007〕5号）同时废止。本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。

第四篇：上海市基本医疗保险监督管理办法

上海市基本医疗保险监督管理办法

第一条（目的）

为了保障参保人员基本医疗需求，规范和加强基本医疗保险监督管理活动，维护医疗保险基金安全，根据本市实际情况，制定本办法。

第二条（适用范围）

本办法适用于对本市基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）、基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店）、个人遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

本办法所称的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及其他基本医疗保险等。

第三条（医疗保险监督管理部门）

市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。区（县）人力资源社会保障局负责本辖区内基本医疗保险监督检查工作。

市医疗保险监督检查所受市人力资源社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，并根据监管工作需要，充实加强监督检查力量。

发展改革、卫生、食品药品监督、工商行政管理、财政、审计、公安、物价等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

第四条（医疗保险相关信息系统）

市人力资源社会保障局应当建立和完善定点医疗机构执业医师信息系统以及基本医疗保险费用结算系统，对定点医疗机构及其执业医师在提供医疗服务过程中发生的基本医疗保险费用进行实时监管，规范定点医疗机构执业医师的医疗服务行为。

定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市基本医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守基本医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时、准确上传基本医疗保险费用结算等相关信息。

第五条（内部管理）

定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全基本医疗保险管理制度，配备必要的管理人员，对遵守本市基本医疗保险各项规定的情况进行检查监督。

第六条（医疗保险费用管理）

定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额预付费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

第七条（重新确定定点资格的情形）

定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数发生变更，定点零售药店经营地址或者经营范围发生变更的，应当根据本市有关规定，向市人力资源社会保障局重新办理基本医疗保险定点资格审批手续。

第八条（定点医疗机构提供服务的要求）

定点医疗机构应当根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

第九条（定点零售药店提供服务的要求）

定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行基本医疗保险费用结算；向参保人员提供的非处方药品，不得违反基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

定点零售药店为参保人员提供配药服务，应当遵守价格管理有关规定，向参保人员提供相关费用结算单据。

第十条（基本医疗保险凭证的出示和核验）

参保人员在定点医疗机构挂号、就诊、检查、配药、住院、结算医疗费用或者在定点零售药店配药时，应当主动出示基本医疗保险凭证。

参保人员不得将基本医疗保险凭证出借给他人使用。

定点医疗机构和定点零售药店在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

第十一条（及时监督检查）

区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查。

定点医疗机构基本医疗保险结算费用偏离预算指标或者预付指标较大的，区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所应当及时进行监督检查。

第十二条（实时监测）

市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用进行实时监测。对参保人员门急诊就医次数及其发生的基本医疗保险费用超出规定范围的，可以临时改变其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

采取临时改变门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式措施的，市医疗保险监督检查所应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反基本医疗保险规定行为的，应当于审核检查完毕的当日，恢复其门急诊基本医疗保险费用记帐结算方式。

第十三条（监督检查的程序要求）

区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。

区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所进行监督检查活动时，监督检查人员不得少于两人，并应当主动出示行政执法证件。

第十四条（监督检查措施）

区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以采取下列措施：

（一）以询问、录音、录像、照相或者复制方式收集有关情况和材料，在证据可能灭失或者被转移的情况下先行登记保存；

（二）要求定点医疗机构、定点零售药店或者个人提供与监督检查有关的文件材料，并作出解释和说明。

定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人应当按照区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他材料。

第十五条（相关事项的委托）

区（县）人力资源社会保障局、市医疗保险监督检查所开展监督检查活动时，可以委托中介机构和有关专家，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查，对基本医疗保险事项进行核实并提供咨询意见。

第十六条（定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的法律责任）

定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的, 市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者3000元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还可以中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

（一）未按照规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金的支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

（五）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行基本医疗保险费用结算的；

（六）未按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算的；

（七）未按照本办法第七条规定重新办理基本医疗保险定点资格审批手续，擅自实施联网进行基本医疗保险费用结算的。

第十七条（定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任）

定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源社会保障局应当责令改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其1至6个月的基本医疗保险结算关系或者取消其基本医疗保险定点资格：

（一）擅自与非定点的医疗机构或者零售药店实施联网，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保险用药范围内的药品，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

第十八条（个人违反医疗保险规定的法律责任）

参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记帐结算方式1至6个月的措施：

（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

第十九条（罚款数额的执行标准）

按照本办法第十六条的规定，对定点医疗机构、定点零售药店处以罚款的，罚款数额按照下列规定执行：

（一）违规结算金额10万元以下的，处以3000元以上1万元以下的罚款；

（二）违规结算金额10万元以上30万元以下的，处以1万元以上5万元以下的罚款；

（三）违规结算金额30万元以上的，处以5万元以上10万元以下的罚款。

第二十条（对违反医疗保险规定行为的其他处理措施）

定点医疗机构和定点零售药店的相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算支付的措施。

第二十一条（管理检查人员的法律责任）

基本医疗保险行政管理和监督检查人员应当按照国家和本市有关规定，履行基本医疗保险监督管理和检查职责，不得滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守。对有违规行为的相关人员，市人力资源社会保障局应当依法给予行政处分；因其所为造成医疗保险基金损失的，应当追回相关费用。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第二十二条（实施日期）本办法自2011年5月1日起施行。

第五篇：成劳社办〔2008〕479号(成都市基本医疗保险异地就医管理办法)

成都市人力资源和社会保障局文件

成劳社办〔2008〕479号

成都市劳动和社会保障局关于印发

《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》的通知

各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市级各有关单位：

现将《成都市基本医疗保险异地就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险异地就医管理办法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本医疗保险异地就医管理办法

第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。

第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：

（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；

（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。

第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。

第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：

（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；

（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。

第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，个人或单位应提供下列材料：

（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》;

（二）非本市户籍退休人员，应提供下列任一证明材料：异地的户籍复印件、当地公安机关出具的长住证明原件、暂住证复印件；本市户籍退休人员，应提供当地公安机关出具的长住证明原件或暂住证复印件；

（三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。

第七条长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料：

（一）《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（须加盖单位公章）；

（二）单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（须加盖单位公章）。

第八条长期在本市行政区域外务工或经商的城乡居民异地就医实行事后审核的管理方式。在个人结算医疗费用时须提供劳动合同复印件（加盖单位公章）或个体经商的经营许可证复印件（加盖单位公章）等就业证明材料。

第九条参加城乡居民基本医疗保险的原户籍不在成都市的在校大学生，在国家规定的寒、暑假期间在原户籍所属市、州行政区域内基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用基本医疗保险统筹基金予以支付，其异地就医实行事后审核的管理方式。在结算医疗费用时应提供寒、暑假开始和结束时间证明（加盖学校公章）、原户籍复印件等资料。

第十条办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销，在本市定点医疗机构持卡就医即行中止，医疗费用不予报销。但因突发疾病在本市定点医疗机构进行急救或抢救发

生的住院医疗费用、抢救无效死亡的门诊医疗费用，由参保人员垫付后可到基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构报销。异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。

第十一条长期驻外人员自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记。但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》或《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》后，可变更异地工作地。

第十二条长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记，自注销登记生效之日起，在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。办理异地就医注销手续，须填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》，送医疗保险经办机构核准注销。

第十三条长期驻外人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构治疗。确因技术或设备条件限制，工作地或居住地的定点医疗机构不能诊治的疑难病症人员，经县级及县级以上定点医疗机构提出市外转诊证明或建议后，可在工作地或居住地市、州以外选择一所定点医疗机构治疗。在报销异地发生的医疗费用

时，应出具有效的市外转诊证明，统筹基金起付标准按我市《办法》和《暂行办法》中市外转诊的规定执行。

第十四条异地就医发生的医疗费由个人全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。

第十五条长期驻外人员中的特殊疾病患者可在工作地或 居住地基本医疗保险定点医疗机构中确定一所进行门诊特殊疾病治疗。门诊特殊疾病实行事后审核和结算医疗费用。申请病种、审核期的起止时间、诊疗项目和药品范围、费用结算由基本医疗保险关系所属的医疗保险经办机构按照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》规定执行。第十六条医疗保险经办机构在办理驻外人员医疗费用结算时，应对提供资料的真实性进行核实，发现疑问时，参保人员应积极配合医疗保险经办机构调查核实。

第十七条本办法自2009年1月1日起施行，原《成都市劳动和社会保障局关于成都市基本医疗保险参保人员异地就医有关问题的通知》（成劳社发〔2007〕5号）同时废止。本市过去制定的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。施行过程中的有关问题由市劳动和社会保障局负责解释。