头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识

第一篇：头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识

头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识

北京药学会抗生素专业委员会

“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛”会议于2008年6月2日在北京举行。中国药品生物制品检定所常务副所长金少鸿教授、抗生素室主任胡昌勤教授、解放军302医院感染科姜素椿教授、北京协和医院药剂科李大魁教授、中国医学科学院医药生物技术研究所副所长邵荣光教授、蔡年生教授、北京药学会冯国安理事长、国家食品药品监督管理局药品评审中心张哲峰教授、北京海军总医院孙忠实教授、空军总医院李忠东教授、首都医科大学附属北京天坛医院赵志刚教授等参加了此次论坛。金少鸿、胡昌勤、李忠东、赵志刚分别就头孢类抗菌药物的质量与过敏反应的关系、头孢类抗菌药物过敏反应研究进展、国外头孢类抗菌药物皮肤过敏试验情况介绍、全国部分地区医疗机构头孢类抗菌药物皮肤过敏试验调查报告做了学术报告。与会专家、学者针对学术报告和实际工作中存在的问题进行了充分的讨论，并在以下几方面达成了共识。使用青霉素类抗菌药物必须进行皮肤过敏试验。原因是过敏反应的抗原一主要决定簇一青霉噻唑决定簇与次要决定簇一青霉烯酸决定簇已非常明确。皮试符合率可达70％ ；皮试液的浓度与皮试方法均已规范。头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮肤过敏试验尚存在争议。原因在于引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原一主要决定簇与次要决定簇尚不明确，可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和

产品中的杂质等；皮试符合率<30％ ；皮试液浓度与皮试方法未统一(国内皮试液和国外皮试液的种类、浓度和皮试液用量相差很大)。目前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。头孢类抗菌药物是否需要做皮肤过敏试验，在我国药品说明书和参考书中现有多种描述，但中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》(2005年版)和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮肤过敏试验。本次论坛达成的共识是：如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。如果进行头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验；必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300～500 g〃mL，注射量为0．1mL。如果患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，现有的研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。头孢类抗菌药物的产品质量与临床上发生的过敏反应有相关

性。现已从头孢噻肟等头孢类抗菌药物中收集到了能引发动物过敏反应的基本无抗菌活性的高分子聚合物。说明控制产品中高聚物的含量是质量控制的关键之一。临床使用头孢类抗菌药物，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后的0．5～1h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，过敏反应的发生不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。

本次论坛上，与会专家学者也提出一些希望和建议，提请国家相关部门考虑，尽快落实，以保障我国广大患者的医疗安全。

l 鉴于头孢类抗菌药物中相关杂质与过敏反应有高度相关性，国家应加强相关工作的研究，提高产品的质量标准，以减少过敏反应的发生。国家应规范头孢类抗菌药物的说明书，现有的说明书上标明为“以进行皮肤过敏试验为宜” 等术语对临床来说难以理解和把握，也容易造成不必要的纠纷；同时，同一通用名的头孢类抗菌药物，有的有“以进行皮肤过敏试验为宜” 这句话，有的没有，造成临床混乱。我们的调查报告表明，目前我国大多数医院使用头孢类抗菌药物均做皮肤过敏试验，但使用的皮试液种类、浓度、用量、配制和贮存方法等都存在差异，皮试的阳性率差异很大(10％ ～50％)，极需要规范和培训，以减少不必要的浪费和错失最佳治疗方案和时机。中国是抗菌药物使用大国，有丰富的研究样本，建议国家组织相关专家进行大样本研究，评价头孢类抗菌药物皮肤过敏试验的利与弊、得与失，从而最终明确头孢类抗菌药物是否需要进行皮肤过敏试验。

执笔：赵志刚__

第二篇：头孢类抗菌药物的皮试问题

关于头孢菌素类抗菌药物过敏试验问题的答复

《国家药典临床用药须知》是具有法律地位的典籍，其中没有规定头孢菌素类抗菌药物在使用前必须作皮试。药品说明书是经过有关部门批准备案的具有法律意义的文书，对头孢类药物的皮试要求也不一致。临床实践中我院应按下述准则掌握。

一． 药品说明书中要求做过敏试验的应按说明书中规定的方法和标准进行过敏试验。

二． 药品说明书中没有要求做过敏试验的按不同情况区别对待：

1.对本品和其它头孢类药物过敏者禁用；有青霉素过敏休克史和其它严重的即刻过敏史者禁用。2.有青霉素有一般过敏史、其它药物过敏史、食物过敏史者，过敏体质者和过敏性疾病者用药前需做过敏试验。过敏试验阳性者禁用，过敏试验阴性者慎用。慎用的掌握标准是：不首选，使用期间注意观察患者对药物的反应，做好应对措施，备好抢救药品和抢救设备。3.无上述过敏史者可以不做过敏试验直接使用，但仍要观察患者对药物的反应，做好应对措施，备好抢救药品和抢救设备。这也是对所有通过静脉途径给药的要求。

三． 皮试液的浓度不同版本的书籍也标准不一，有0.3mg∕ml，0.5 mg∕ml，0.6mg∕ml等，应按说明是的标准执行，说明书中没有标准的我院按0.5 mg∕ml标准执行。

四． 过敏试验结果的判断按说明书的标准执行，说明书中没有标准的按青霉素过敏试验的标准执行。

五． 过敏休克反应抢救方法按说明书的标准执行，说明书中没有标准的按青霉素过敏休克的抢救标准执行。

六． β—内酰胺类抗菌药物包括青霉素类，头孢菌素类，氧头孢类（拉氧头孢、氟氧头孢等），头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等），β—内酰胺酶抑制剂（克拉维酸钾、舒巴坦、三唑巴坦、他唑巴坦等），碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南、比阿培南、法罗培南等），单酰胺类的氨曲南。这些类别的药品之间都或多或少的存在交叉过敏反应，对头孢菌素类之外的其他类别药品的过敏试验目前没有参照标准，也无法做过敏试验，选用时要权衡利弊，注重安全，对其使用以为说明书为准。

第三篇：抗菌药物超说明书用法专家共识 - 中华结核和呼吸杂志

抗菌药物超说明书用法专家共识-中华结核和呼吸杂志

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第四篇：(2012)中国颅脑手术后抗癫痫药物应用专家共识

中国抗癫痫协会专家组

《中华神经外科杂志》2012,28(7):751-754

癫痫发作是颅脑疾病较常见的伴随症状，在颅脑外科手术后，3-40%的患者出现癫痫发作。如何在颅脑疾病手术 前后应用抗癫痫药物，避免癫痫发作的产生或使发作得到有 效控制，将癫痫发作给患者带来的危害降到最低程度，是神经外科医生的重要责任,由于术后患者也会就诊于神经内科 或儿科，所以从事癫痫专业的神经内科和儿科医师，也需注 意此问题。2010年由中国抗癫痫协会主持发表了《癫痫手 术前后抗癫痫药物应用共识》，为从事癫痫手术的临床医生 提供了非常重要的理论和实践指导。但该《共识》未能涵盖其他颅脑疾病手术后抗癫痫药物规范化应用问题，为此，中 国抗痗痫协会再次组织国内从事瘭痫专业的神经外科及神 经内科和儿科专家对国内外文献进行了复习和分析总结，参照循证医学证据，结合抗癫痫药物目前已有的研究证据、药 物特性、国内已批准的适应症等因素，对各种颅脑疾病、特别 是术前未诊断“癫痫”的患者手术后抗癫痫药物的应用达成如下共识,相信会对从事各类颅脑疾病诊治的神经外科及内 科、儿科医生的相关临床医疗实践有所裨益。

一、颅脑疾病术后癫痫发作

颅脑外科手术后的癫痫发作，根据发生时间分为即刻(≤24小时）、早期（＞24小时，≤2周）和晚期癫痫发作（＞2 周）三类。手术后的癫痫发作通常发生在幕上开颅手术后，而幕下开颅手术(牵拉或血管原因造成大脑损伤者除外）术 后癫痫发作出现率很低。术后出现癫痫发作，是否诊断为 “癫痫”,应参照《临床诊疗指南.癫痫病分册》（以下简称《指 南》）的相关诊断标准做出。颅脑疾病手术后如有癫痫发作，可能产生颅内出血、脑水肿等诸多危害，而抗癫痫药物也存 在高敏反应、肝功损害和药物间相互作用等潜在风险，所以 应当有甄别地根据患者具体情况，选择适当的抗癫痫药物，以有效控制癫痫发作。如果癫痫发作反复或频繁出现，可以 确定“癫痫“诊断者，则应按照《指南》进行积极治疗。

二、对术前无癫痫发作的颅脑疾病患者，术后预防性应用抗癫痫药物的规则。

(一)术后预期可能出现癫痫发作者

1、病例选择（通常指幕上手术)

有癫痫易感性者或遇下列情况，可以预防性应用抗癫痫药物。

(1)颅脑外伤手术后，有以下情况者可以考虑应用抗癫痫药。A.改良格拉斯哥昏迷评分（Glasgow ComaScale, GCS)<10； B.广泛脑挫伤或颅骨凹陷性骨折；

C.颅内血肿（包括脑内血肿、硬膜下血肿和硬膜外血肿）； D.开放性颅脑损伤；

E.外伤后长时间（>24小时）的昏迷或记忆缺失

(2)幕上脑肿瘤术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药 物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A.颞叶病灶 B.神经节细胞瘤、胚胎残基肿瘤 C.手术时间长(皮质暴露时间>4小时）D.恶性肿瘤手术局部放置缓释化疗药物

E.病灶侵犯皮质或手术切除过程中损伤皮质严重者 F.复发恶性肿瘤手术并损伤皮质严重者

G.术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显 脑水肿或皮质脑梗死

(3)幕上血管性病变术后，不建议常规预防性应用抗癫痫药物，但有下列情况者可以综合评估后，考虑应用抗癫痫药物：

A.近皮质的海绵状血管瘤或动静脉畸形（尤其是颞叶）B.动脉瘤破裂合并脑内血肿或大脑中动脉动脉瘤 C.自发性脑内血肿

D．术中损伤引流静脉或皮质供血动脉，预期会有明显脑水肿或皮质脑梗死

(4)其他颅脑外科手术，有下列情况可以考虑应用抗癫痫药物:

【注:按此规则用药能否有效预防术后癫痫发作的出 现，尚尤确切证据，是根据目前临床实践经验制定的，可以在 今后做进一步观察、研究。】

A.颅骨缺损成形术后

B．脑脓肿或颅内寄生虫（尤其是病灶位于颞、顶叶或开颅手术引起广泛脑皮质损伤者）

2、抗癫痫药物应用的时机

抗癫痫药物应当在麻醉药物停止时开始应用.以防止即 刻癫痫发作;由于目前尚无证据证明抗癫痫药物可以减少晚 期癫痫发作的发生，预防性应用抗癫痫药物通常应当在手术后2周后逐渐停止使用。如果出现即刻或早期癫痫发作者 参见下节《术后出现癫痫发作时的药物应用》处理;出现颅内 感染或术后形成脑内血肿者，可以适当延长抗癫痫药物应用 时间。

3、抗癫痫药物的用法

(1)选药原则:对意识影响较小、副作用少、起效较快、药 物间相互作用小。后期用药可与初始静脉用药相同或者 不间。

(2)方法:首先应用静脉注射抗癫痫药物,恢复胃肠道进 食后，改为口服抗癫痫药物,换药过程中有12-24小时的时 间重叠，应注意药物过量及中毒问题:预防件应用抗癫痫药 物需达到治疗剂最,必要时进行血药浓度监测。

(3)常用药物:静脉注射药物可选:丙戊酸钠、苯巴比妥 钠；口服药物可选：奥卡西平、左乙拉西坦、丙戊酸钠和卡马西平。

(二)术后出现癫痫发作时的抗癫痫药物应用

1.适应证

对颅脑疾病手术后已经出现癫痫发作，除对原疾病的治疗外，应选择合适的抗癫痫药物进行正规治疗。

2.用药时间

术后早期(2周内）出现癫痫发作（视具体情况，尚未确 定“癫痫”诊断）者，如已预防性使用抗癫痫药,应遵循《指南》的基本原则，加大药物用量,或选择添加其他药物治疗； 如果无预防性用药，则应遵循《指南》的基本原则，选择抗癫痫药物治疗。如正规服用抗瘫痫药后再无癫痫发作,建议结 合脑电图等相关证据3个月后停药。

如果手术2周后癫痫发作未得到有效控制或2周后出现反复的癫痫发作，结合其它诊断依据,可以确定“癫痫”的 诊断,应遵循《指南》的基本原则进行治疗。如果2周后出现 单次发作，首先选择单药治疗,必要时监测血药浓度调整治 疗剂量。由于颅脑外科的病种及手术切除的程度等因素差异较大，此类患者在正规治疗下癫痫发作得到完全控制后，何时减药或停药,应根据患者具体情况，慎重做出决定。

3.药物选择

药物的选择应当根据癫痫分类并遵循《指南》的基本原则。术后常用抗癍痫药物：卡马西平（CBZ)、奥卡西平(OXC)、左乙拉西坦（LEV)、丙戊酸钠（VPA）、拉莫三嗪(LTG)和托吡酯(TPM)。

三、术前有癫痫发作的患者术后抗癫痫药物应用原则

(一)适应症:

这里主要指的是神经外科临床经常遇到的下列情况： 1.患者因其它颅脑疾病就诊，术前有过癫痫发作，但没有诊断“癫痫”,或者此次就医才追问出癫痫发作史;而此次 颅脑手术，是作为治疗其它颅脑疾病的手段，并非以治疗药物难治性癫痫为目的。

2、术前有与病灶相关的癫痫发作,手术目的是行病灶切 除术者。3.术前虽已诊断“癫痫”,但此次手术目的与癫痫灶切除 无直接关系。

(二)药物应用与调整原则

1、术前的药物应用

(1)手术前应该详细了解患者的病史和诊疔过程.病史 询问应该既包括对癫痫病史的询问，也包括对原发病的病史 询问如有无颅内压增高、局灶性神经功能障碍等。

(2)对于正在服用抗癫痫药物的患者，全面了解服用抗癫痫药物的种类及剂量、服药是否规律、对各种抗癫痫药物 的反应及药物的副作用等。对于服药后无发作的患者建议 术前继续原有的药物治疗方案：对于服药后仍有发作的患 者，建议根据患者的发作类型调整药物种类.选择对患者疗 效最确切的药物;尽量选择起效快、服用方法简单的药物;尽 可能单药治疗;如对于部分性发作或继发全面性发作，药物 调整的时候可选择卡马西平或奥卡西平。

(3)对于手术前服药不正规或未服药的患者，可根据《指南》选择合理抗癫痫药物治疗。

(4)术前需要接受EEG等电生理学检査,调整抗癫痫药 物方法，参照“癫痫手术前后抗癫痫药应用共识”。

2、术后抗癫痫药物应用方法与调整，参照“癫痫手术前后抗癫痫药物应用的共识”。

3、术后抗癫痫药物的减量和停药：

(1)此次手术为与癫痫尤关的手术时，术后应当继续进行药物的治疗，停药根据《指南》进行；

(2)此次手术为癫痫相关病灶切除时，一般认为手术后 2年（含）以上无发作（包括无先兆发作）可考虑在医生指导 下逐渐减少及停止服用抗癫痫药物。建议停药前复査长程 脑电图，作为评估停药后复发风险的参考，当脑电图仍有明显的痫样放电时，不建议停药。单药治疗者减药过程持续6 个月或更长时间;多药治疗者每次只减停种药物，每种药 物的减药过程至少持续6个月以上。

(3)此次手术为癫痫相关病灶全切除，且术前廉痫病程少于6个月，癫痫发作次数较少（<5次），且病灶不是恶性 肿瘤者;由于其作为病因的器质性病变去除，多数患者癫痫 发作可能在术后得以完全控制。如果术后6个月无癫痫发作，则可以考虑减、停药物，减药过程为6个月。当然，还应 根据每个患者具体情况，慎重决定。

(4)有以下情况者需要延长服药时间：

①如脑电图仍有明显的痫样放电者，停药要慎重。

②海绵状血管瘤体积较大，病史超过1年，手术未完全 切除周围的含铁血黄索沉积组织。③良性病变或低级别肿瘤.如患者的病程较长，术前 EEG上存在远隔部位的痫样放电，术前抗癫痫药物控制效果不佳，病灶未达到全切除或术后出现术区明显水肿。

④恶性肿瘤或肿瘤复发者。

4、复发的处理:

在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后 短期内出现癫痫复发，应立即进行影像学检杳，明确有无原 发病的复发。复发一次，如为非诱因发作，即应恢复药物治疗和随访。

5、颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用流程（图1)。

四、颅脑外科手术后癫痫发作的紧急处理

1.强直、阵挛或强直-阵挛发作

颅脑外科术后出现强直、阵挛或强直-阵挛发作时，应 首先观察意识、瞳孔及生命体征变化;发作过程中应保持头 部向一侧偏斜，维持呼吸道通畅，避免室息及误吸。必要时行相关辅助检査，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作。如 发作持续时间超过5分钟按“癫痫持续状态”处理。发作终止后应根据原发病变性质、部位，选择行头颅 CT、MRI及脑血管造影等检査，明确是否存在颅内出血、梗 死、水肿加重等诱发癫痫样发作的因素存在,如有以上情况需采取相应治疗措施。

2.惊厥性癫痫持续状态

癫痫持续状态以惊厥性持续状态后果最为严重,需要紧 急处理，处理原则包括三个方面：终止发怍；对症处理；寻找 病因（急诊检查)。

第五篇：12 抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识(2017)

抗凝或抗血小板药物治疗患者

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽 王庚（共同执笔人）冯泽国 江伟 李军 张兰 陈绍辉 金善良 袁红斌 徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）

止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。

本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。

一、常用抗血栓药的基本药理

临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。

（一）抗凝血酶药

1.间接凝血酶抑制剂

①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。

②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2h~4h达峰，半衰期3h~4h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。LMWH临床应用广泛，如急性冠状动脉综合征治疗、心血管介入治疗、血液透析的抗凝、缺血性脑卒中的治疗、下肢深静脉血栓的预防以及肺栓塞的治疗。常用的LMWH制剂有依诺肝素钠（克赛，低分子肝素钠）、那屈肝素钙（速碧林，低分子肝素钙）、达肝素钠（法安明，低分子肝素钠）等。③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。

a.磺达肝癸钠：磺达肝癸钠是一种人工合成的Ⅹa选择性抑制剂。磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠皮下注射后2h达峰，在健康人群半衰期为17h~21h，但在肾功能下降患者，其半衰期会明显延长。2.5mg剂量时，不影响常规凝血实验指标（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影响出血时间或纤溶活性。其抗凝效果可预测。其已被批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症（VTE）的预防。

b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一种高选择性直接抑制Ⅹa的新型口服药物。其通过抑制Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。其抗凝效果维持1h~4h，消除半衰期5h~9h。肾功能下降的患者其半衰期明显延长，可长达13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未证明其对于血小板有影响。其可延长PT及aPTT。临床常规使用利伐沙班时，不需要监测凝血参数。

2.维生素K拮抗剂（VKAs）

常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5mg/d，1d~2d起效，最大疗效多于连续服药4d~5d后达到，停药5d~7d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和 INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10mg/d维持。手术麻醉前需停药4d~5d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。

3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

①重组水蛭素衍生物，主要包括地西卢定（desirudin）、来匹卢定（lepirudin）、比伐卢定（bivalirudin）。作为第一代直接凝血酶的抑制药物，其可逆地抑制游离和结合凝血酶。该类药物可替代肝素，用于不稳定型心绞痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗。与肝素相比，水蛭素引起大量出血的风险明显降低。其半衰期为0.5~3h，肾功能不全患者半衰期明显延长。该类药物使用期间需监测aPTT。

②阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通过可逆地抑制凝血酶催化或诱导的反应，包括血纤维蛋白的形成，凝血因子Ⅴ、Ⅷ和ⅩⅢ的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集发挥其抗凝血作用。阿加曲班可延长PT及aPTT。其消除半衰期为35min~40min，停药2h~4h后aPTT可恢复正常。

③达比加群（dabigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂。达比加群可抑制游离凝血酶，抑制与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。达比加群单次剂量后达峰时间2h，半衰期8h，多次给药后半衰期可延长至17h，80%的药物以原型从肾脏排出，肾功能衰竭患者禁用。达比加群可延长凝血酶时间(TT)和aPTT。

（二）抗血小板药

1.环氧合酶（COX）抑制剂

常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10d）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。阿司匹林的临床应用十分广泛。

2.ADP受体抑制剂

如氯吡格雷（clopidogrel，波立维）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。

常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其结合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余寿命（大约为7~10d）受到影响。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。ADP受体抑制剂常与阿司匹林一起用于冠脉支架植入术后治疗，称为双联抗血小板治疗。冠脉金属裸支架术后需双联抗血小板治疗4周。药物洗脱支架需双联抗血小板治疗6~12个月。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常，噻氯匹定停药10~14d后血小板功能才能恢复正常。普拉格雷停药7~9d后血小板功能才能恢复正常。

3．GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替罗非班（tirofiban）

常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。当静脉给药时，依替巴肽抑制离体血小板聚集呈剂量和浓度依赖性。依替巴肽静脉滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。

4.其他抗血小板药 双嘧达莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高浓度时可抑制血小板释放。其常与阿司匹林合用于卒中的预防和短暂性脑缺血发作的治疗。

（三）纤维蛋白溶解药

纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉诺替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。

1.链激酶

链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。

2.尿激酶

尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。

（四）中草药

草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。

（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药

SSRIs选择性抑制突触前膜对羟色胺（5-HT）的回收，这类药物包括氟西汀（百忧解）、氟伏沙明（兰释）、帕罗西汀、舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氯米帕明、曲唑酮。非选择性血清素再摄取抑制剂包括阿米替林、丙咪嗪、多虑平。这些药物通常用于抗抑郁、焦虑等心理状况。研究业已表明，SSRIs与NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝药合用时可增加出血风险。

二、临床常用止血功能检测指标

患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。止血功能检测应作为术前常规检查项目，常用检查指标如下：

（一）凝血酶原时间（PT）

PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。

（二）PT的国际化比值（INR）

INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。

（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）

活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。

（四）血小板计数（PLT）

血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数＞50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以进行血小板功能检测。

通过监测止血指标，可以评估患者行区域麻醉的风险性（表1），但是对于应用抗血小板药和新型口服抗凝药等患者，还需结合患者病情和药物特点进一步评估。表1 实验室检查与区域麻醉风险

*以各医院正常值为准，仅供参考

三、使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议

使用抗血栓药时，可导致患者不同程度凝血功能异常。血肿形成是该类患者拟行区域麻醉的主要风险，风险大小与阻滞部位、生理状况等也密切相关。

椎管内血肿等会导致严重的不良后果。为了减少这种风险，需重点考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药时间（表2）。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺时的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。

表2 常用抗血栓药区域麻醉前停用及再次用药时间

药物

阻滞前/拔管前需停药时间 椎管内留置导管期间用药 阻滞后/拔管后恢复用药时间 抗凝血酶药

4h且aPTT正常

12h--24h 普通肝素 预防/治疗4-5d且INR≤1.4

谨慎

4h LMWH 皮下 预防36-42h

谨慎

4h LMWH 静脉 治疗避免

不推荐

4h 维生素K拮抗剂

华法林 口服

不推荐

立即恢复 选择性因子Ⅹa抑制剂

磺达肝癸钠 预防

不推荐

6-12h 磺达肝癸钠 治疗18h

不推荐

12h 利伐沙班 口服 预防

谨慎置管

不推荐

（CrCl>30ml/min）48h 利伐沙班 口服 治疗

不推荐

（CrCl>30ml/min）24-48h 阿哌沙班 口服 预防 10h且aPTT正常

不推荐

比伐卢定

4h且aPTT正常

不推荐

直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂

阿加曲班

不推荐

达比加群 口服 预防/治疗

（CrCl>80ml/min）

不推荐

（CrCl 50-80ml/min）48h

不推荐

（CrCl 30-50ml/min）72h 避免置管 96h 不推荐

抗血小板药物

环氧合酶（COX）抑制剂

阿司匹林（无联合用药）无需停药

无禁忌

ADP受体抑制剂

氯吡格雷（波立维）7d

不推荐

6h 6h 6h 6h

6h

6h 6h

6h

无禁忌

6h

普拉格雷7d

不推荐

6h 替卡格雷5d

不推荐

6h 噻氯匹定（抵克力得）14d

不推荐 GP IIb/IIIa抑制剂

替罗非班8h且PLT功能正常

不推荐

6h 依替巴肽8h且PLT功能正常

不推荐

6h 阿昔单抗48h且PLT聚集正常

不推荐

6h 双嘧达莫 纤溶药物

不推荐

10d

无禁忌 无禁忌 无需停药

无禁忌

6h 阿替普酶，阿尼普10d 瑞替普酶，链激酶10d 中草药 大蒜、银杏、人参

无需停药

注意事项：

1.阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。谨慎起见，心脑血管事件低危的择期手术患者在术前宜考虑停用阿司匹林。当阿司匹林与其他NSAIDs、氯吡格雷、华法林、LMWH或肝素合用时，患者接受区域麻醉时出血风险增加。急性冠状动脉综合征、冠状动脉支架置入术（PCI）后的患者需用双联抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷：金属裸支架4周，药物洗脱支架6-12个月）。接受双联抗血小板治疗的患者，其方案调整取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心脏专科医师、麻醉科医师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。

2.普通肝素 如果患者应用低于5000U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4h停用并监测aPTT正常。在血管外科手术中，蛛网膜下腔阻滞或硬膜外置管后短时间内静脉应用小剂量普通肝素较为常见。此时应当在置管后1h应用肝素抗凝治疗，停药4h后可撤管，拔管后1h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。

3.低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的LMWH需停药至少24h。麻醉后12h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24h启用。建议施予神经阻滞后24h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。

4.华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1~2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。对于植入心脏机械瓣膜或存在房颤等血栓高危因素的患者，围术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用LMWH或普通肝素进行过渡性抗凝治疗（也称为“桥接疗法”），再按照LMWH和肝素术前停药的方法进行，同时监测INR和aPTT。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎，INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。

5.ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停药14d。

6.GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替巴肽需停用8h，阿昔单抗需停用24h~48h）。

7.应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。但应充分评估肾功能不全对于药物代谢的影响。VTE风险高时建议停药2个消除半衰期后进行有创操作；出血风险高时建议等待5个消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管内阻滞前一般停药18h~26h（肾功能正常患者），导管留置期间不宜应用利伐沙班。

8.溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。

不同的阻滞部位，出血及血肿形成风险不同，以椎管内麻醉的风险最大，需非常谨慎。表浅的部位麻醉易于压迫来预防血肿，即便血肿形成也易于减压，风险相对较低。不易压迫的部位如颅内、眼内等，一旦血肿形成可能导致严重不良后果，需严格掌握适应证。阻滞部位血管丰富时，穿破血管形成血肿的风险较大，反之风险较小。

区域麻醉时，按阻滞部位考虑，出血及血肿形成风险由高到低的顺序为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）。留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险。由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率。

在某些情况下，即使患者没有抗血栓药应用史，术前也可能因为合并疾病存在凝血功能障碍。这类患者拟行区域麻醉时，需考虑到在穿刺部位形成血肿压迫神经及周围组织的可能。尤其是术后留置导管镇痛时，要充分考虑在留置导管期间患者凝血功能的变化。

合并以下疾病的患者常伴有凝血功能障碍：

创伤：当发生重大创伤时，由于组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸中毒等因素，患者常伴有凝血功能障碍。此类患者拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估。拟行留置导管进行术后镇痛时，要考虑留置导管期间患者凝血功能的变化，慎重选择导管拔除时间。

脓毒症：在脓毒症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。对这类患者，严禁行椎管内麻醉，因其可能增加硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率。拟行其他区域麻醉如外周神经阻滞时，应根据阻滞部位和当时的凝血功能评估风险。

尿毒症：尿毒症患者常伴发贫血、血小板减少症。慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。该类患者术前需关注血小板数量和凝血功能。必要时应对肝素进行拮抗。对尿毒症患者谨慎使用留置导管的术后镇痛。

肝功能障碍：由于除凝血因子Ⅷ之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，而脾功能亢进可能造成血小板减少和血小板功能异常。对肝功能障碍的患者，拟行区域麻醉前需评估肝功能状态和凝血功能。

大量输血：大量输血因血液稀释和消耗凝血因子导致凝血功能障碍。施行区域麻醉前需评估凝血功能。术中发生大量输血时，应监测凝血功能，避免在凝血功能异常时拔除导管。

弥散性血管内凝血（DIC）：发生DIC时，机体伴有消耗性凝血障碍。DIC患者不宜接受神经阻滞。如必须行外周神经阻滞，最好行单次神经阻滞并在可压迫的位置进行。不宜留置导管。

当患者并存的疾病需要围术期进行抗凝和（或）抗血小板治疗时，麻醉科医师应该全面掌握这些药物对止凝血功能造成的影响，并结合患者的个体情况，权衡出血/栓塞的风险与区域麻醉的收益，为患者选择最佳的麻醉方法及时机。