脑梗塞个案护理（5篇）

第一篇：脑梗塞个案护理

个案护理

学校：韶关学院医学院

班级：12护理专科1班

姓名：方桂绚

学号：12249051097

COPD个案护理

姓名：邱义陆

性别：男

年龄：70岁

病区：内综

床号：16 患者邱义陆，男性，70岁，因“头晕伴四肢乏力5小时”平车入院。

【主诉】头晕伴四肢乏力5小时

【现病史】缘患者于5小时前无明显诱因出现头晕伴四肢乏力，言语含糊，无发热畏寒，无头痛、无耳鸣、无胸痛、无腹痛腹泻，无意识障碍，无晕厥及抽搐等，由患者家属送来我院急诊就诊，查头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死，拟“1.脑梗塞，2.2型糖尿病”收住欧文科，病程中，神志清，精神疲，平素上腹部胀，纳眠一般，大小便正常。

【既往史】既往有“2型糖尿病”病史约5年，未规律用药。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不明。

【个人史】原籍生长，否认疫源接触史及疫区居住史，居住环境一般，无工业毒物，粉尘放射性物质接触史，吸烟40年，每日吸烟约30-40支，偶有饮酒。【婚育史】已婚已育，家人均体健。【家族史】否认家族性遗染病史。

【体格检查】T:36.6度 P:76次/分 BP:130/70mmHg 神志清，精神疲，发育整车厂，营养中等，形体适中，自主体位，平车入病房，言语清晰，对答切题，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染、睑膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口角向右外斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界叩诊不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy氏征阴性，肝区，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张，关节未见异常，双下肢无浮肿，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，右巴氏征（+）

【辅助检查】急诊查头颅CT示：左侧基底节区腔隙性脑梗死。随机血糖示：17.2mmol/L 【入院诊断】1.头晕伴四肢乏力查因：脑梗塞 2.2型糖尿病 【护理诊断】

1.躯体移动障碍：与神经细胞损害有关.2.活动无耐力：与头晕，四肢乏力有关 3.有受伤的危险：与头晕，四肢乏力有关

4.有皮肤完整性受损的危险：与神经细胞损害导致躯体移动障碍有关 5.潜在并发症：肺部感染，泌尿系感染 【护理措施】

1.协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。卧床期间协助病人完成生活护理：协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等，移动患者躯体时，动作稳、准、轻。肢体功能障碍要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防止肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，指导和辅助其进行功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适度，避免损伤肌肉和关节，每天2-4次，每次5-30分钟。并配合药物治疗。按摩患侧肢体，针刺曲池、合谷、足三里等。帮病人经常用热水(可放入红花、艾叶)浸泡患侧肢体，促进其血液循环。2.（1）评估个体对活动的反应：测量静息时的脉搏、血压和呼吸。如生命体征异常，需增加活动时，应与医生协商。活动后检查生命体征。休息3分钟，然后测量生命体征。若有生命体征异常及不适症状，应中断活动/降低活动的程度、频率及时间。

（2）逐渐增加活动： 制定活动安排和目标。对于长期卧床病人，在床上进行主动或被动的肢体活动，一日三次，以保证肌肉张力和关节活动范围。合理安排休息活动时间。从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走，根据病人耐力决定。活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。准备好日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，鼓励其进展情况。

（3）认识活动时保存能量的方法：活动中间要休息，一天休息数次，饭后休息一小时。将用品放在易拿到的地方。协助生活或活动。出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、胸痛。

3.病人因肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。应该协助病人完成部分生活自理，如 同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可在由他人协助在床上做被动运动。4.评估一次病人皮肤状况。维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。制定翻身表，一种姿势不超过2小时。受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。病情允许，鼓励下床活动。避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩____次，或用50%酒精或红花按摩受压部位。放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。保持功能体位。每次坐椅时间不超过2小时。鼓励摄入充足的营养物质和水分。

5.叩背、咳嗽和翻身等，促进痰液排出，防止痰液淤滞而致肺部感染。多喝水，勤小便，预防泌尿系感染。【健康指导】

（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。

（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。

（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。

（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。

第二篇：脑梗塞的个案护理

脑梗塞的个案护理

病人概况

 病人，60岁，男,患者4天前中午睡醒后出现右侧肢体乏力，右手不灵活，尚能行走，伴头晕，无视物旋转，无头痛，恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体麻木，神智清，无四肢抽搐，当时未予重视。3天后，患者症状加重，故到医院就诊，查头颅CT“未见出血”，查头颅MRI示“左侧侧脑室旁基底节区新洋梗塞灶”，拟“脑梗塞”收住入院。体查：右上肢肌力2+级，右下肢肌力0级，血压：170/80mmHg。患者既往有高血压病史3年。

脑梗塞

 脑血栓形成是脑梗塞中最常见的类型。通常指颅脑内外供应组织的动脉血管壁发生病变，形成血栓，使血管闭塞，造成脑局部血流中断，脑组织缺血、缺氧、坏死、软化，并出现相应神经症状和体征。

病因

 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。 脑梗塞的主要因素有：高血压、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症，许多病人有家族史。多见于45-70岁中老年人。

先兆症状

 脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动等短暂脑缺氧症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。

临床表现

 梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下： 

1、起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。

2、头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂。

3、“腔隙性脑梗塞”的疾病。

症状



1、血栓形成者，多见于有脑动脉粥样硬化高血压、糖尿病等疾病的中老年患者 

2、短暂性脑缺血发作



3、较少的有严重意识障碍和颅内高压等全脑症状，主要是局灶性脑功能缺失的征象，依据受累血管部位不同而异。

4、如系栓子所致，除脑病征象外，尚可见到皮肤、黏膜、视网膜、脾、肾、心脏等栓塞征象。

护理诊断



1、躯体活动障碍：与疾病偏瘫及平衡能力降低有关 

2、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关 

3、知识缺乏：缺乏疾病防治的有关知识 

4、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关



5、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关

护理措施



一、躯体活动障碍 与平衡能力降低有关

 预期目标：使偏瘫侧肢体功能恢复一定的活动能力。 1）、将患肢置于功能位，防止抓形手，足下垂等后遗症。 2）、经常按摩肌肉，做被动关节运动，不使肌肉萎缩，关节僵硬。 3）、定时翻身排背，防止压疮。

 4）、做好病人的心理护理及时了解病人的心理状况，积极主动关心病人。

 评价：病人能无需他人帮助在床上活动

护理措施



二、生活自理能力下降：与偏瘫，肢体乏力有关 预期目标：生活能逐步自理，或回复原来的日常生活水平。

1、将病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

2、嘱协助做好洗漱，进食，个人卫生等生活护理。

3、保持口腔清洁，及时更换床单保持床单位清洁。

4、教病人如何使用床头铃，及时了解病人所需及帮助解决。

5、指导家属定时协助病人排便。



6、鼓励病人用健侧手进食，消除病人依赖心理。

7、恢复期加强肢体功能锻炼。

 评价：生活部分能自理—-可自己穿衣、吃饭。

护理措施



三、潜在并发症：脑疝 与脑梗塞引起脑水肿，颅内压增高有关  预期目标：无脑疝发生



1、密切观察病情：如出现剧烈头痛呕吐及瞳孔，意识，生命体征等变化时及时通知医生，配合抢救。



2、避免引起脑疝的诱发因素:保持情绪稳定，避免用力排便 

3、饮食宜清淡，低盐低脂，多吃水果蔬菜 

4、控制摄入量，输液不宜太快



5、脑疝发生时迅速建立静脉通道，遵医嘱给予脱水降压药，注意药物疗效和副作用。 评价：目前无脑疝发生。

护理措施

四、知识缺乏:缺乏疾病防护的相关知识

预期目标：患者及家属能够了解疾病的病因，治疗护理措施。

1、讲解疾病过程及发生表现。

2、告之治疗方案及用药的必要性。遵医嘱按时给患者规则服药。

3、指导患者保持良好的生活规律。

4、饮食清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐。

5、保持大便通畅，避免用力排便

6、保持情绪稳定，避免激动，烦躁不安。

评价：患者表示理解，配合治疗，家属表示理解相关注意事项。

护理措施



五、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关  预期目标：病人无受伤



1、加强对病人的看护，加护床头栏。



2、在床头挂醒目标识予以提醒，防止病人坠床。

3、转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。

4、指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。

5、做好心理护理，保持病人情绪稳定。 评价：病人无受伤。

第三篇：脑梗塞护理查房

二零一一年七月查房记录

查房内容：16床，xxx，男，80岁，诊断：1.脑梗塞。2.高血压病III级极高危。3.骨质疏松症。

入院时间：2011年5月9日10:00 护士罗燕介绍病情及治疗护理 患者因“突发昏倒1天，左侧肢体活动障碍10小时”在内一科住院后于2011年5月28日11:00转入我科继续治疗，患者来时神清，轮椅推入病房，左侧角膜浑浊，右侧瞳孔对光反射灵敏，直径约2.5mm，左侧肢体活动受限，肌力0级，感觉减退，右侧肢体肌力ⅴ级。测T：36.3 P：66次／分 R：20次／分 BP：140／70mmHg。处理：电针、灸法、口服药、抗血小板聚集、降血压等对症治疗。

患者入院后查肝、肾、血糖、血脂、肝炎标志物、凝血功能一切正常。2011年6月26日中午患者家属未经医务人员允许自行将患者带离医院于次日08:00查房时，患者家属自诉昨晚在家不慎将患者左小腿烫伤，查体见：患者左小腿外后方、外踝部有一处14×10cm大小之Ⅱ度烫伤，局部出现大量水泡，立即通知医师对症处理后，再次告之患者家属及病人勿擅自离开病房，加强安全管理。

护理问题：

1、疼痛：与烫伤致机体疼痛有关。

2、焦虑：与担心疾病的预后有关。

3、生活自理能力缺陷：与肢体偏瘫活动障碍有关。

4、皮肤完整性受损：与烫伤有关。

5、躯体运动障碍：与偏瘫肌力下降有关。

6、有感染的危险：与皮肤烫伤，长期卧床有关。

7、知识缺乏：与缺少疾病的相关知识有关。

8、有受伤的危险：与缺乏安全防护知识有关。

9、潜在并发症：压疮、高血压急症、肺部感染。

护理目标：

1、疼痛减轻，病人感觉较舒适。

2、焦虑程度减轻，树立战胜疾病的信心。

3、患者肢体活动能力逐渐恢复。

4、保持皮肤清洁干燥，无褥疮发生。

5、患者能完成一些简单生活自理活动。

6、无感染的危险，受伤的危险。

7、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法。

8、无并发症的发生。护理措施：

1、心理护理：脑梗塞多发于中老年人，起病多突然，往往产生恐惧、悲观的情绪。医务人员应给予理解，主动关心帮助患者给予较多的心理支持，增强战胜疾病的信心。

2、脑梗塞的病人应安装床档，悬挂警示牌。长期卧床的病人末梢循环不好，应告知家属在跟病人使用热水袋等取暖时，温度不可改过50度，热水瓶应放在床头柜里，以防病人烫伤，发现病人烫伤后应立即通知医师对症处理，抬高患肢，保持功能位，避免暴露的创面受压，加强皮肤护理。同时做好家属与病人的心理护理，稳定情绪。

3、预防压疮：做好皮肤护理，保持皮肤的清洁、干燥，服装宜宽松，鼓励病人多翻身、改变体位，每两小时翻身一次，翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上，动作应轻柔，可选用气垫床。病人能自行排便、排尿，要及时更换尿湿的衣服床单，使病人感到舒适。

4、口角歪斜的护理：临床上常见病侧眼睑闭合不全、口角下垂、不能皱额、闭眼、鼓腮、吹哨。病人常常产生消极情绪，失去治疗信心。护士应同情关心病人，给予精神鼓励，以便取得信任，舒其情志。鼓励病人多做眼、嘴、脸部运动，并经常按摩局部。

5、训练病人早期活动：早期活动可减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生，脑梗塞的患者病情稳定一周后可逐渐增加活动进行功能锻炼，护理人员通过按摩及被动主动运动可以活跃指头的血液循环，刺激神经机能从而防止或减轻肌肉骨骼皮肤的废用性萎缩，并牵伸痉挛肌肉，保持关节韧带及关节的正常伸展度，防止关节畸形、挛缩。锻炼过程要循序渐进，避免过度劳累。

6、瘫痪肢体的被动运动：急性期护理上要注意将瘫痪肢体置放功能位置，以防肢体发生挛缩畸形，多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下，最初由护理人员帮助活动病人患肢，经常性的关节全范围活动，可以预防关节固定不动，肌腱萎缩，肌肉萎缩，并可以有效的防止重足，重腕，冰冻肩等情况的出现。指导和辅助其进行患肢功能锻炼，从简单的屈伸开始，要求活动充分，合理适 度，避免损伤肌肉和关节，每天2～4次，每次5～30分钟。嘱病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。不仅活动瘫痪肢体关节，同时活动患肢的小关节（指趾关节）。

7、在床上活动患肢：鼓励病人锻炼患肢，做各种活动，如屈曲肘关节，把手挪到胸前。用手擦脸，用小球练手指的屈伸并拢分开动作。逐渐达到能上抬瘫痪肢体，这些床上的肢体功能锻炼为站立和行走创造了必要的条件。

8、练习坐起 背部垫被褥，让病人靠着锻炼躯干肌肉，以后让人扶着床档起坐和独立坐起。病人在床上稳坐后，让其坐床沿，使两下肢下垂并练习两下肢活动，准备下地站立和步行。

9、锻炼站立和步行：最初由两人扶着站立，以后可以由一个人扶着病人或让病人自己扶着床档或墙壁独立站起，当病人能独立站立和保持体位平衡后，才能开始跨步动作。注意不要让病人急于行走，主要是让病人体会迈步的感觉及保持平衡，逐步达到能自己行走，老年人可以练习扶拐或手杖行走。

10、饮食指导：病人饮食宜给易于消化，低盐、低脂，营养流质或半流质的饮食，同时适量增加蛋白质，限制糖和含糖类的甜食，病人要多饮水，尤其在清晨和晚间，这样可以稀释血液，防止血栓形成。患者每日定时监测血压的变化，避免劳累、情绪激动、精神紧张、不规律服药。

护理评价：

1、患者疼痛略减轻。

2、患者焦虑程度减轻。

3、患者能在家属协助下完成翻身活动。

4、患者肢体活动能力在逐渐恢复。

5、无褥疮发生。

6、病人及家属能了解疾病有关的知识和功能锻炼的训练方法。

7、无感染、受伤的危险。

8、无并发症的发生。

第四篇：脑梗塞的护理查房

脑梗塞的护理查房许护士长：今天我们对31床脑梗塞患者进行护理查房，由于我们科收住的患者大多数是脑梗塞病人，为了让大家更好地了解本病的相关知识，更好地护理患者，故组织此病的护理查房，首先请主管护士介绍一下病情，存在的护理问题及采取的护理措施。林护师：患者女性，陈勺妹，81岁，于2005年3月20日入院，诊断：脑梗塞，因突发左侧肢体无力1小时伴呕吐1次入院，查T36.6℃，P74次/分，R20次/分，BP160/100mmHg，神志清，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，言语清楚，伸舌左偏，口角右歪，双肺呼吸音清，腹平软，心率74次/分，律齐，左侧肢体肌力0级，肌张力增高，门诊头颅CT提示：右侧小脑梗塞。入院第三天给予复查头颅CT提示：①大面积脑梗塞。②出血性脑梗塞，遵医嘱予脱水降颅内压，护脑，疏通血管循环，吸氧，营养脑细胞等治疗，经过6天的治疗及护理，现患者神志清，无诉头晕、头痛和呕吐情况，生命体征平稳，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级。1根据患者入院情况所收集的资料，提出了如下护理问题：1.1自理缺陷与肢体无力有关；1.2躯体移动障碍与肢体活动障碍有关；1.3感知改变与感知觉障碍有关；1.4有皮肤受损的危险与长期卧床有关；1.5潜在的并发症消化道出血；1.6缺乏知识与对病情及治疗不了解有关；2根据患者的病情，采取了如下护理措施2.1密切观察病情变化及每1小时测量生命体征情况，予每1/2小时巡视病房1次，发现异常，及告医生。2.2保持呼吸道通畅，呕吐时头侧一边，及时吸出

呼吸道分泌物。2.3病人的一切生活护理由护士给予完成。2.4准确记录24小时出入量。2.5协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。2.6做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。2.7做好病人的心理护理，消除其紧张情绪，使其增强战胜疾病的信心。许护士长：以上是主管护士对该患者做了具体的介绍及制订的护理计划措施亦已收效，该病人使用了阿斯匹林，速碧林抗凝剂，在使用抗凝剂中应如何观察及注重事项。陈护士：①我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况；②注重观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点；③注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。④长期服用定期查肾功能；⑤年老体弱老年病，尽量避免使用。许护士长：脑梗塞可分为好几种类型，请问实习同学有谁知道脑梗塞的类型及最常见的梗塞部位。实习护生：可分为4类型：①大面积脑梗塞；②分水岭脑梗塞；③出血性脑梗塞；④多发性脑梗塞。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。许护士长：根据此病人的病情是属于小脑梗塞，请问小脑梗塞有什么非凡症状？李护士：小脑是一个重要的运动调节中枢，表现为：①右小脑病变—患者平衡失调，站立不稳、步态蹒跚。②旧小脑病变—肌张力降低。③新小脑病变—共济失调，脂鼻试验阳性，运动性震颤。许护士长：根据患者的病情及辅助检查，该病人合并有脑出血，应如何做好脑梗塞合并脑出血病人的护理及病情观察？姚护士：脑梗塞为缺血性脑血管疾病，脑出血为出血性脑血管疾病，脑梗塞合并脑出血时给治疗和护理带来了新的问题：

①做好急性期基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min，天天更换湿化液，每班更换吸氧管，每小时监测生命体征，天天给予生理盐水清洁口腔。②做好家属的解释工作，脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后在治疗上就只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。许护士长：脑梗塞患者一般都有肢体偏瘫现象，那么我们应如何做好脑梗塞患者在急性期、恢复期的肢体功能锻炼。张护士：①急性期：预防关节弯缩，变形及废用性肌萎缩。Ⅰ保持各关节功能位置。如：指导病人肩关节，肘关节，腕关节，手指各关节，髋关节，膝关节，踝关节，趾关节等的屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。Ⅱ经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。Ⅲ床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。②恢复期：Ⅰ指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。Ⅱ指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。Ⅲ指导患者行走练习。如：伸髋曲膝、上下楼梯练习、重心转移练习等。许护士长：健康指导是一项很重要的内容，针对此病人的情况，我们该如何做好健康教育？叶护师：从三方面做健康教育。①心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；

Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除其紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。②饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇，适量碳水化合物、丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。③休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休息，应取平卧位，注重保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。Ⅱ病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。许护士长：现在患者病情好转，预备出院，该如何做好脑梗塞患者的出院指导。黄护士：①指导患者出院后注重休息，饮食，增加营养，增强体质。②出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。③坚持按时服药，巩固疗效。④注重保持皮肤清洁。⑤定时监测

血压，定期复诊。许护士长：以上是大家结合本病人的病情谈得很具体、很具体，希望大家通过对本病例的学习，加深对脑梗塞疾病的熟悉，更好地为病人服务，保证患者得到高质量的身心护理。

第五篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182