第一篇：修订后的护理核心制度培训
修订后的护理核心制度培训
一、护士注册、执业管理制度
1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。
3、严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。
4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
5、护士注册管理：
⑴、护士首次注册每年一次。
⑵、护士再注册每5年一次。
⑶、申请护士执业注册，应当具备下列条件：
①、具有完全民事行为能力；
②、在中等职业学校、高等学校完成教育部和卫生部规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；
③、通过卫生部组织的护士执业资格考试；
④、符合健康标准：无精神病史；无色盲、色弱、双耳听力障碍；无影响履行护理职责的疾病、残疾或者功能障碍。
6、护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度
1、有健全的护理质量管理组织体系，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2、制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
5、检查护理质量标准落实情况，并有记录：
⑴、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
⑵、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
⑶、制定危重病人护理常规并认真组织落实，保证对危重患者的护理个体化、专业化；实施护理操作安全、有效。及时观察、记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
⑷、护理单元备抢救车、抢救器材、药品，抢救设备完好率100%。
⑸、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
⑹、坚持对护理人员“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。⑺、有重点护理环节的管理、应急预案及处理流程。
⑻、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6、关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液透析室、手术室、消毒供应室等。
7、建立与规范护理不良事件管理制度，包括护理不良事件报告与管理制度、护理投诉管理制度等。
8、建立和完善护理会诊、护理疑难病例讨论和护理查房制度。
9、建立护理质量可追溯机制，有年、季、月护理质量分析、整改措施、信息反馈、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，体现持续改进。
六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病员床前再查对一次。
四、分级护理制度
护理的级别是依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。分级的方法
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情级别
2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级
3、依据病情等级或自理能力等级，确定患者护理分级
4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化调整患者护理分级 分级依据
1、符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： ⑴、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者
⑵、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 ⑶、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者
2、符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： ⑴.病情趋向稳定的重症患者；
⑵、病情不稳定或随时可能发生变化的患者 ⑶手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ⑷、自理能力重度依赖的患者
3、符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
⑴、病情驱于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者； ⑵、病情稳定仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。⑶、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
4、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
⑴、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理 分级护理的实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务
2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
护士实施的护理工作包括：
1、密切观察患者的生命体征和病情变化
2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助
4、提供护理相关的健康指导。
特级护理：
1、严密观察患者病情变化，监测生命体征
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
3、根据医嘱，准确测量出入量
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5、保持患者的舒适和功能体位
6、实施床旁交接班。
一级护理：
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化
2、根据患者病情，测量生命体征
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施
5、提供护理相关的健康指导。
二级护理：
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化
2、根据患者病情，测量生命体征
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施
5、提供护理相关的健康指导 三级护理：
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化
2、根据患者病情，测量生命体征
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
4、提供护理相关的健康指导
五、抢救工作制度
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于完好备用状态。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、补充、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全，预防和减少并发症的发生。
六、护理安全管理制度
1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、严格执行药品管理制度。毒、麻、限、剧药品加双锁专人保管，帐物相符，每班交接并做好登记。
4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
5、各种抢救器材、药品完好备用，做到“四定、三无、二及时、一专”。
6、无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
7、消毒供应室供应的各种无菌物品经监测合格后方可发放。
8、对于所发生的护理不良事件，按相关规定执行。
9、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
10、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
11、制定并落实护理紧急意外情况的应急预案和处理流程。
七、值班、交接班制度
1、值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
2、值班护士应掌握病室动态、严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
4、白班交班报告由办公护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
5、交班的种类 ⑴、集体交接班：
①、早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
②、护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。⑵、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
6、交接班内容：
⑴、交清病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。⑵、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
⑶、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
⑷、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。⑸、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
7、交接班的要求：
⑴、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
⑵、接班者提前15分钟到科室，阅读病房动态交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
⑶、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查问。接班时发现的问题由交班者负责；接班后再发现问题，则由接班者负责。⑷、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
十一、护理会诊制度
1、护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
2、护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
3、护理会诊种类
⑴、科间会诊：由本专业护理人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上（含主管护师）或具有专科资质人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
⑵、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长报护理部，由护理部组织进行会诊。
⑶、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十三、病房消毒隔离制度
1、病房内住院患者应按感染与非感染性疾病分别收治。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点暂时存放。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速手消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾。
12、重点部门：如手术室、消毒供应室、产房、重症医学科、血液透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
十四、护理不良事件管理制度
（一）护理不良事件报告与管理制度
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3、制定护理不良事件的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
4、各科室建立不良事件登记本或表，对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
5、护理不良事件发生后，责任人应立即上报，（采取网络直报、电话、书面等方式）发生严重护理差错事故时由护士长立即电话报告科主任、科护士长、护理部及院级相关领导。
6、发生护理不良事件后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
7、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
8、不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施
9、护理部定期组织分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施，修订不合理的制度和流程。
10、对发生不良事件的个人和科室，主动上报者，根据医院的规定给予奖励。如不按规定报告不良事件，有意隐瞒经领导或他人发现，需按情节严重程度给予处罚。
（二）护理投诉管理制度
护理投诉是指在护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
1、护理部建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
2、接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
3、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
4、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
第二篇：护理核心制度培训范文
护理核心制度培训
主要内容
一、主动报告护理不良事件制度
二、防范患者跌倒、坠床的管理制度
三、皮肤压疮预防、管理、报告制度
四、保护性约束管理制度
五、导管滑脱登记报告制度
六、危急值报告制度及流程
七、病房药品管理制度
八、用药错误报告处理制度
九、患者用药及治疗反应的处理制度
护理主动报告不良事件制度
为了建立良好的护理安全文化氛围，医院积极倡导鼓励医护 人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误” 的识别能力和“免疫能力”，提高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全。特制定主动报告护理不良事件制度。
一、各科室建立护理不良事件登记本，护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以降低风险危害。护士长在8小时内口头报告护理部，24小时内将《不良事件上报表》交护理部。
二、发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。
三、发生严重护理不良事件后，要积极采取补救-措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
四、发生严重护理不良事件各种有关记录、检验 报告及造成事故的药品、物品、器械等均应妥善 保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
五、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会 对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原 因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并逐级上报。
六、科室内发生的不良事件通过书面材料、电话及短信方式如实上报。对不按规定报告或延迟上报者，一经发现，与护士长考核挂钩。并根据情节严重程度进行处分。
七、护理部每月在护士长例会上进行总结反馈，让每个护理单元都及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。
八、护理部每季度总结反馈工作中发现的各类风险事件，及时与相关部门沟通并提出改进意见，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。
九、鼓励主动报告不良事件，执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的实例。对主动报告不良事件者，给予表扬奖励。严重不良事件漏报者，医院将根据情节严重予以调查处理。
十、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇总分析，提出防范措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件 以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室护士长进行表扬奖励。附：护理不良事件报告范围
□院内褥疮 □输血错误 □给药错误 □输液反应 □导管脱出／拔出 □暴力行为 □跌倒 □咬破体温表 □坠床 □外伤／割伤 □运送途中发生病情变化 □烫伤/烧伤□火 □电 □误吸／窒息 □火灾 □走失 □失窃（贵重物品、药品、医疗器 □自杀 械、医疗文书等）□猝死 □蓄意破坏 □咽入异物 □医疗器材故障 □识别患者错误 □争吵／打架 □针刺伤 □其它
防范患者跌倒、坠床的管理制度
为了更好地落实患者安全目标，加强和预防对患者坠床与跌倒的管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。特制定本制度。
1.导致患者跌倒、坠床的高危因素：（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动 受限、视觉障碍的患者；（2）年老、婴幼儿、体质虚弱、需搀扶行走或坐 轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低 血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；
2．做好患者坠床与跌倒的预防处理（1）针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行风险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。（2）根据评估情况，采取适当的防范措施，高危患者 将“防跌倒” 或“防坠床”标识挂于床头处，术后或长期卧床的患者 第一次下床活动需由责任护士协助。（3）将评估情况与预防措施进行详细记录。（4）对存在跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病 人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。（5）加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。（6）若已发生患者坠床、跌倒事件，立即通知值班医 生、病区护士长、科护士长，填写《护理不良事件报告 表》上交护理部备案。病区护士长组织全科护理人员进 行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出整改措施。
皮肤压疮预防、管理、报告制度
一、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失 禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院 后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48～72小 时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者 病情发生变化时随时评估。
二、压疮风险上报制度：建立上报制度，一旦病人 评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度风险 向护士长报告、高度风险填写“压疮预报表”向护 理部上报。
三、“压疮预报表”在24小时内上报护理部，由护理部主任通知护理质控组实施监控。
四、加强压疮预报患者的基础护理，并纳入重点护 理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护 理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。
五、院护理质控组收到预报表，须亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。
六、由于病情所致，护理人员对患者做了大量护理工作，患者仍发生压疮，称为“难免压疮”，病区护士长应及时 填报压疮报表上交护理部，护理部组织专家会诊，现场评 估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护 理。
七、压疮护理质量管理办法
（一）院外压疮管理 1.患者入院后护士应全面检查患者的皮肤情况。2.发现有外带压疮，应详细填写《压疮上报表》并在24小 时内上报护理部。3.护士应根据压疮创面的情况，监测全身皮肤情况，做好 压疮的预防与护理。4.压疮管理责任人、科护士长与护士长，密切监测压疮创 面发展情况、其他部位皮肤预防措施的落实。5.按照压疮管理规定，认真做好记录。
（二）院内难免压疮的管理： 因病情原因，虽经积极有效的护理干预仍发生压 疮的病例，由病区护理质控小组评定后及时上报 护理部，申请难免压疮复核、督导。确认为难免 压疮的病例，不扣罚病区护理质量安全分。
（三）院内皮肤压疮的管理 患者住院期间因护理不当出现压疮，扣除病区本 月护理质量安全分。
保护性约束管理制度
保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者 病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大 限度限制其行为活动的医疗保护措施。保护性约束 用于保护躁动患者，限制患者身体或肢体活动，防 止患者自伤或坠床，同时也有利于护理工作的完成，特制定此制度。
一、操作前护理人员告知患者或家属使用保护性约 束目的和注意事项，并请家属在保护性约束同意书 签字。（附我院约束告知同意书）
二、为患者实施保护性约束前，必须进行充分评估，严格掌握保护性约束的指征，如有创通气、各类插 管、引流管、意识障碍，治疗不配合等情况时。
三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者告 知约束的必要性，取得患者的配合。
四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属告知必要性，取得家属的理解和配合后实施约束，防止坠床，保 证患者安全。
五、为患者实施保护性约束时，应注意严格做好约 束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性 约束则需要签字，医护人员须加强巡视。
导管滑脱登记报告制度
一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存 在管路滑脱危险因素。
二、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并 做好交接班。
三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑 脱的重要意义。
四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在 管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室 除外）。
五、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者 管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措 施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
六、当事人立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写护理 不良事件登记本，24小时内报护理部。
七、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高 认识，不断改进工作。
八、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防 范措施，不断完善护理管理制度。
危急值报告制度及流程
一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理意见，特制订危急值报告制度。
（一）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首行要确认仪器、设备和检查过程 是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有 错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器 传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无 异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员 “危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上 逐项做好“危急值”报告登记。
（二）临床科室人员在接到“危急值”报告电话 后，应在临床科室《危急值处理登记本》上做好 记录，同时及时通知主管医生或值班医生。
（三）主管医生或值班医生如果认为该结果与患者 的临床情况不相符，应进一步对病人进行检查；如 认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相 符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。
（四）主管医生或值班医生需6小时内在病程中记 录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊 疗措施。
二、各临床、医技科室在实际诊疗工作，如 发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范 围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。
三、临床“危急值”管理流程：
（一）检查科室将过程中出现的危急值，严格按照 危急值报告流程执行：
1、重复检测标本，有必要时需要重新采样；
2、对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危 急值后5分钟内与临床科室电话联系。住院病人联系 病区护士，门诊病人联系门诊医生。联系时需告诉对 方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的 姓名。
3、检查科室按危急值报告登记要求详细记录患者的 姓名、住院号、检查（验）时间、出报告时间、检验 结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、通知方式、报告接收人员姓名和检 查科室报告人员姓名等；
4、必要时检查科室应保留样本备查。
（二）临床科室对于危急值处理流程
1、住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、通知方式、接报告时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、报 告科室时间等记录在危急值处理登记本上。
2、接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误 后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或 节假日通知值班医生；
3、医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极 处理并及时准确记录；
4、如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；
5、病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成处置 流程。制定日期：2012年8月30日
四、危急值的定义进行不定期的维护：
（一）临床科室如对危急值标准有修改要求，或 申请新增危急值项目，请交要求书面成文。科主 任签字后交检查科室修改。
（二）检查科室按临床要求进行修改，并将申请 保留。
（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务 科协商解决。
第三篇：护理核心制度
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护理查对制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 护士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分级护理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 护理文书书写制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人抢救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥
4护理查对制度
各项医嘱的正确执行和实施关系着病人的治疗和护理的效果及安全。因此，各项操作前、中、后均应严格执行护理查对制度。
一．医嘱查对制度
1．医师开出医嘱后，护士应及时、准确的输入电脑医嘱系统或转抄在执行单上。
2．每天查对医嘱两次，由一人口诵医嘱内容，1～2人核对各类治疗、护理卡，并由记录。
3．执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；床号、姓名、药名、剂量、浓度、方法、时间），查对无误，方可执行。发现问题及时补救。
4．下一班护士负责对上一班新入院、转入、转床、术后病人医嘱的处理情况。
5．转抄或重整医嘱时，须经两人核对无误后方可执行。
6．护士执行临时医嘱时应认真填写执行时间并签名。
7．护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊抢救情况执行口头医嘱时，需口诵医嘱两次，并保留安剖至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签名。
二．服药、注射、输液查对制度
1．严格执行“三查七对”。
2．严格执行操作规程。领取和使用药品前，药仔细检查药品质量、标签名称、有效期及批号，有无变质过期。
3．多种药液同时使用时，注意配伍禁忌。
4．易过敏的药品，用药前详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。
5．麻醉、放射、特殊精神类药品使用时必须两人核对，用后保留安PO24小时，以备查对并做好记录。
6．口服摆药后必须两人核对后无误方可发放。
7．严格按医嘱时间给药。
8．执行服药、注射、输液时，如有疑问应立即查询，核对无误方可执行，做好记录并签名。
三．输血查对制度
1．采集血交叉标本时必须仔细查对医嘱、输血申请单、标本标签。
2．领血时，认真做好“三查十对”（查血袋标签是否完整清晰、血袋有无破损渗漏、血液有无凝块等异常；核对病人的床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、血量及有效期）。
3．输注前，必须再次查对输血医嘱及执行单，严格经过两名医护人员共同到病人床边核对床号、姓名、性别、住院号、血袋号、血型等，确认与配血报告相符，并核对血液后，用符合国家标准的一次性输血器进行输血。
4．输血过程中，出现输血反应时，及时通知医生，配合处理，并保留血袋余血及输血器。
5．输血完毕后再次执行“十对”，并将配血报告单存入病历。
6．血袋保留24小时，以备必要时核查送检。
护士交接班制度
1.值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅
自减少或变动值班时间。
2.值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻"（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻），“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。
3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态（包括患者总人数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等），患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械，仪器，特殊药品，常用物品的数量和状态等。
5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不
交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班做好物品准备不交接，交班志未完成不交接）。
6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行接班。对所有患者进行床旁交接。需要下一班完成的治疗，护理必须口头、文字接待清楚。接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
分级护理制度
分级护理是医生根据病情以医嘱形式下达的护理等级。级别为：特级护理、一、二、三级护理。要在床头卡设护理标记，一级为粉红色，二级为黄色，三级为白色标记。
特级护理
1、病情依据，合格率达到85%.（1）病情危重随时需要抢救的病人。
（2）各种复杂和新开展的大手术的病人。
（3）各种严重外伤和大面积烧伤的病人。
2、护理要求：
（1）病人安置在抢救室或重病室，设专人护理或责任护士，做好心理护理，严密观察病情和生命体征，根据病情需要定时测T、P、R、BP.（2）对病人做到七知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食）认真做好各项基础护理工作，严防并发症，确保安全。
（3）设特殊护理记录单，准确记录液体出入量，注意保持水、电解质平衡（根据病情）。
（4）备齐抢救药品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。抢救室整洁、安静、工作有序随时配合医生抢救。
（5）做好抢救室清洁消毒工作，防感染。
（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故发生。
（7）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，做出效果评价。
一级护理
1、病情依据，合格率达到85%
（1）病重、病危、心、肝、肾功能极度衰竭，需严格卧床休息，生活不能自理者。
（2）各种大手术、内出血、高烧、昏迷、休克或外伤。
（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌症的病人以及早产儿。
2、护理要求：
（1）严格卧床休息，做到七知道，解决生活上各种需要。
（2）注意思想、情绪上的变化，做好周密细致的心理护理。严密观察病情，每15-30分钟巡视病人一次，定时测量T、P、R、BP，观察用药后反应及效果并记录。
（3）二十四小时内制定护理计划，做好各种记录。
（4）做好室内清洁消毒工作，保持室内空气新鲜，整洁卫生、防止交叉感染。
（5）加强营养，鼓励病人进食，加强基础护理（口腔、褥疮等），无护理并发症等发生。
二级护理
1、病情依据：
（1）病重期、急性症状消失，大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床等生活不能自理者。
（2）年老体弱或慢性病，不宜过多活动者。
（3）一般手术后，轻型先兆子痫。
2、护理要求：
（1）卧床休息，根据病人情况，可床上坐起活动。
（2）每1-2小时巡视病人一次，观察病情、特殊治疗和用药后反应及效果。
（3）做好基础护理，防止并发症。
（4）给予生活上的必要照顾，做到送水、送饭、送药、送便器到床边。
（5）注意营养调节，保证足够的热量，有利于疾病的恢复。
三级护理
1、病情依据：
（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇。
（2）各种疾病恢复期，可以下床活动，生活可以自理。
2、护理要求：
（1）每日测量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想状况。
（2）督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。
（3）进行卫生宣传教育，产妇可进行妇幼卫生咨询。
护理文书书写制度
一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
三、护
理文书书写应使用中文和医学术语。
四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹。
五、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
六、实习期护士书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
七、具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书。
八、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
九、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
十、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的，记录时只填数，不必重复写单位名称。
十一、护理文书纸张规格页码用阿拉伯数字表示。
危重病人抢救制度
一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任副主任医师、护士长负责组织和指挥，参加抢救的医务人员要以高度的责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。
二、抢救器材及用品要力求齐全完整，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法，做到常备不懈，做好交接班。
三、参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，应根据病情按级别抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。
四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时组织科、院有关人员会诊救治。
五、严格执行交接班制度和核查制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况下，医师不得下口头遗嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医师校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。
六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。
七、及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行告知义
务，以取得家属或代理人的理解配合。
八、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，吸取教训。
护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
第四篇：护理核心制度
（一）查对制度
1、医嘱查对制度
1）、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2）、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3）、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4）、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5）、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度
1）、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2）、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3）、摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4）、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药 [2005]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5）、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6）、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7）、严格执行床边双人核对制度。
3、手术病人查对制度
1）、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2）、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3）、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
4）、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。
4、输血查对制度依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1）、抽血交叉配血查对制度
①、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
②、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
③、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④、血液标本按要求抽足_血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2）、取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
3）、输血查对制度①、输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果。核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
②、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放人冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
5、饮食查对制度
1）、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2）、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3）、开餐前在病人床头再查对一次。
4）、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。
5）、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食
（二）交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。
3、每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。
6、交班内容包括：
①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。
③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。
7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情况。
8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
9、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
（三）分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。
1、特级护理
1）、适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。
2）、护理内容：
①安排专人护理，严密观察疴睛及生命体征变化。
②制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。
③备好急救所需药品和用物。
④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。
2、一级护理
1）、适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。
2）、护理内容：
①严密观察病情变化。一般每1 5～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
3、二级护理
1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。
2）护理内容：
①1—2 h巡视病人一次，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。
4、三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
2）护理内容：
①每班巡视病人，观察病情。
②按相应护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。
7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。
8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
（五）护理查房制度
1、护理行政查房
1）、由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2）、护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。
3）、护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房1）、护理查房主要对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理效果不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。
2）、具体方法：
①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。
②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X 查房”等。
④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
3、护理教学查房1）、护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）、临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
3）、临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。
（六）护理会诊制度
1、专科护理会诊
1）、高级责任护士以上人员具备会诊资质。
2）、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。
3）、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4）
进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
5）
讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6）、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
2、疑难病例护理会诊
1）、病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意的问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
（七）危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。
10、及时与病人家属或单位联系。
11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
二、输血、输液反应的处理报告制度
（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。
2、配合值班医师，对症治疗、抢救。
3、留取标本及抽血培养。
4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱保存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
6、准确记录病情变化及处理措施。
（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。、立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
② 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
③ 将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。
④ 准确做好护理记录。
三。护理投诉处理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。
5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。
四。纠纷、事故处理程序
严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。
1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。
2、医疗纠纷或事故处理途径：① 院内调解。
②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。
③ 司法诉讼。
3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知医院医疗、护理值班。
②在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。
③特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。
4、封存病历前护士应完善的工作：①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。
②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。
③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。
5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五。医疗废物分类管理制度
1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》及有关配套文件的规定执行医疗废物管理。
2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物管理知识的培训、指导、监督和管理。
3、护士长要加强对本科室医疗废物的管理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。
4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。
5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。
6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破损、渗漏。少量药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采用有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。
9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
11、科室的医疗废物暂时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。
13、科室工作人员按照规定时间与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。
病情分析: 你好护士的核心制度如下。指导意见: 1,护理质量管理制度一,医院由分管院长,护理部主任,科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理.二,护理质量实行护理部,科室,病区三级控制和管理.1,病区护理质量控制组(Ⅰ级)
由2—3人组成,病区护士长参加并负责.按照质量标准对护理质量实施全面控制,对出现的质量缺陷进行分析,制定改进措施.检查有登记,记录并及时反馈,报表报上一级质控组.2,科护理质量控制组(Ⅱ级)
由3—4人组成,科护士长参加并负责.每月进行护理质量检查,填写检查登记表及护理质量月报表报护理部,研究分析问题,制定措施并落实.3,护理部护理质量控制组(Ⅲ级)
由5—6人组成,护理部主任参加并负责.每月按护理质量控制项目全面进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究,分析问题.反馈检查结果,提出整改意见,限期整改.三,建立护理文书终末质量控制小组,护理部负责全院护理文书质量检查.四,对护理质量缺陷进行跟踪监控,实观护理质量的持续改进.五,各科及病区于每月30日以前报护理部,护理部进行综合评价,填写报表并反馈检查评价结果.六,护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.七,护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容
一、分级护理制度
(一)目的
分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理。
(二)适用范围
1．特级护理
(1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰)。
(2)各种复杂的或新开展的大手术。
(3)各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。
2．一级护理
病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。
3．二级护理
病情基本稳定者。
4．三级护理
病情稳定者。
(三)主要护理要求
1．特别护理要求
(1)专人护理或转入ICU。
(2)根据病情监测生命体征、出入量。
(3)严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。
(4)准确执行医嘱，及时完成治疗。(5)做好基础和专科护理，防止护理并发症。
2．一级护理要求
(1)严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。
(2)观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。
(3)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(4)做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。
(5)做好健康教育．协助或指导功能锻炼。
3．二级护理要求
(1)观察病人的病情变化及生理、心理反应。
(2)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(3)做好健康教育，协助或指导功能锻炼．防止护理并发症。
4．三级护理要求
(1)准确执行医嘱，及时完成治疗。
(2)了解病人病情，做好健康教育。
(四)、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
1．级别
(1)一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
相关制度
(2)二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
(3)三级：部分依赖，已尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
(4)四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
2．护理质量标准
(1)床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。
(2)卧位舒适，符合病情和治疗要求。
(3)口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。
(4)皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。(5)满足进食的需求。
(6)满足饮水、排泄的需求。
(7)根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
二、交接班制度
（一）目的
保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生
（二）适用范围
临床科室需要交接班的各护理单元。
(三)要求
1．交接班要求
(1)交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
(2)交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
(3)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
(4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
(5)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
(6)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。2．交班方式
(1)书面交班。
(2)口头交班。
(3)床边交班。
3．交班内容
(1)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
(2)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。
(3)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。
相关制度
三、抢救工作制度
（一）目的
及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。
（二）适用范围
急、重危病人的抢救
（三）要求
(1)抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
(2)如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。
(3)当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。
(4)严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。
(5)护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
(6)各护理单元应备有抢救车．抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
(7)做好抢救登记及抢救后的处置工作。
四、饮食管理制度
（一）目的 提供合理饮食，以满足机体需要，增加机体抵抗力。
（二）适用范围
适用于各级医院住院病人的饮食管理。
（三）要求
(1)病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记。同时告知病人有关事项。
(2)开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人给予协助。
(3)应有专门的配餐员，配餐员严格按医嘱发送饮食。
(4)了解病人的饮食习惯，观察病人的进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况。对有特殊需要者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系。
(5)护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。
(6)病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。
五、物品、药品．器械，设备管理制度
（一）目的
保证各类物品、药品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。
（二）适用范围
各级医院护理单元
（三）要求
1．一般管理制度
相关制度
(1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管且报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到账物相符。
(2)各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符应查明原因：
(3)凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。
(4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。(5)借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出．抢救器材一般不外借。
(6)护土长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。
2．被服管理制度
(1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。
(2)病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。
(3)赃被服放于指定地点，由洗衣房收洗。
3．器材管理制度
(1)医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。
(2)建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒，保管。
(3)精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。
4．药品保管制度
(1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。应根据病种和需要保持一定
数量。
(2)药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。
(3)根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。
(4)病人的贵重药品，应写明床号、姓名，加锁存放．不用时及时退回药房。
(5)麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名，用后经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量，须监督销毁，并有记录(有条件的医院，病房可不备存麻醉药，随时向药房领取)。
六、护理查房制度
（一）目的
（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。(2)通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。
(3)通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。
(4)通过夜查房．解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。
（二）适用范围
各护理单元
（三）内容和要求
1．行政查房
内容
(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
相关制度
(2)查服务态度、规章制度的执行情况。
(3)查岗位职责落实情况。
(4)查护理记录。
(5)查护理操作。
(6)查病房管理。
(7)查护理安全隐患。
要求
(l)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。
(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
(3)病区护土长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
(4)做好查房记录。
2业务查房
内容
(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
(2)查基础护理、专科护理落实情况。
(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求(1)护理部组织每季全院业务查房一次。
(2)科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
(3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次。
(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
3、教学查房
内容
(1)分析典型病例，指导护生运用护理程序。
(2)检查教学计划，教学目标落实情况。
(3)指导或示范护理技术操作。
要求
(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
(2)带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
(3)护士长安排护生每月参加护理查房一次。
4．夜查房
内容
(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。
(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
要求
(1)由全院护土长轮流参加夜间值班，500床位以上每天查，500张床位以下一周查2次，200张床位以下一周查一次。
(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
(3)查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
（一）目的
确保病人及时、安全地接受检查，并保证各项标本的采集质量符合要求。
（二）适用范围
适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检。
（三）要求
(1)护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪送，以确保病人安全。
(2)护士应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急需检验者，应及时采集和送检标本。
(3)各项检查及化验均应有送检登记，特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记。
八、查对制度
（一）目的
保证病人安全，防止事故发生。
（二）适用范围
处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。
（三）要求
1.医嘱查对制度
(1)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
(2)医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。
(3)对有疑问的医嘱．应查清后执行。
2．服药、注射、输液查对制度
{1}服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
{2}备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(3)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
(4)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
(5)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
3．输血查对制度
(1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。
(2)查对供血者与受血者的交叉配血结果。
(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。
(4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。
(5)输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。
(6)输血时．与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。
4．饮食查对
(1)床头饮食卡应与医嘱相符。
(2)病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
(3)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，相关制度
九、消毒隔离制度
（一）目的
有效预防和控制医院内感染
（二）适用范围
设有护理岗位的有关科室
（三）要求
(1)护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。
(2)各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。
(3)护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出。
(4)护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度危险性物品．可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。
(5)根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。
(6)护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时．必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
(7)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。
(s)以下情况必须洗手：接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。
(9)病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥．有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。
(10)无菌容器及敷料钳每周灭菌1-2次；体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭．定期灭菌；注射做到一人一针一筒一带一垫。
(11)门诊．病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒．洗净、晾干。
(12)病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。
(13)病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。
(14)一次性使用医疗用品的领用、保管、使用。处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下．可不行毁形及浸泡消毒。
(15)各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。
第五篇：护理核心制度
护理核心制度
一、分级护理制度
（一）1.分级护理制度：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）
（二）（1）（2）（3）（4）（1）（2）（3）（4）
（三）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）
（四）特级护理
维持生命实施抢救性治疗的患者
病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；
制定护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及保持患者的舒适和功能体位。一级护理
病情趋向稳定的重症患者；
病情不稳定或病情随时发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。
每30min巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及提供护理相关的健康指导。二级护理
病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。
每1~2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 提供护理相关的健康指导； 协助患者进行生活护理。三级护理 1.分级依据
2.护理要点
管路护理等，实施安全措施；
1.分级依据
2.护理要点
管路护理等，实施安全措施；
1.分级依据
2.护理要点
1.分级依据
病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无需依赖的患者 2.护理要点（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；（2）（3）根据患者病情，测量生命体征； 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
提供护理相关的健康指导及康复指导。（1）
二、交接班制度：
1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2.按时交接班，接班者提前5 ~10分钟到病房，阅读交接班记录，清点物品并登记。
3.交班者必须在交接班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品，为下一班做好物品准备。执行患者床旁交接。
4.交接班过程中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时。应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责。
5.值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。
6.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新患者，并安排护理工作。7.病房应建立日夜班薄和医院用品损坏、遗失薄。交班人必须将患者总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数，新患者的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况，送留各种检验标本数目，常用剧毒药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班报告，向接班人交代清楚后再下班。
8.晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、核心患者病情诊断以及与护理有关的事项。
9.早晚交班时，日夜护士应详细阅读交班薄，了解患者动态，并在护士长或总责护士带领下与责任护士对患者做床旁交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。10.交接班时应做到六不交接 [1] 本岗工作不完不交接
[2] 上班为下班准备工作不完不交接。[3] 重症患者护理不完不交接 [4] 器械、抢救物品、药品不齐不交接 [5] 工作环境不洁不交接 [6] 工作人员仪表不整洁不交接
三、查对制度 1.三查八对制度：
[1] 三查：操作前检查，操作中检查，操作后检查。
[2] 八对：核对床号，姓名，药名，剂量，浓度，时间，用法，批号 2.服药、注射、输液查对制度：
[1] 护士在给口服药、注射、输液等治疗时必须严格执行“三查八对”。
[2] 给药前要检查药品质量，注意有效期、批号、有无变质、安瓿或针剂有无裂痕、标签是否清楚，如有上述情况不准使用。
[3] 摆药后需经二人核对后方可使用。
[4] 易致敏药物在给药前询问有无过敏史，使用“麻、限、剧”药时要经反复核对后方可使用，用后应保留安瓿并记录，多种药物同时使用应注意配伍禁忌。
[5]发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。3.安全输血查对制度
1）输血前严格执行查对制度，取血时，输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。
2）取血时，核对合血输血记录单上患者姓名、年龄、住院号、床号、血型（含RH因子）、血量与血袋是否相符，血液有效期及配血试验结果等。
3）观察血的外观，凡血袋中有下列情形之一的，不应取用：（1）标签破损，字迹不清（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）血袋有破损、漏血 血液中有明显凝块 血浆成乳糜状或暗灰色
血浆有无明显气泡、絮状物或粗大颗粒
未摇动时血浆层与红细胞的接口不清或交界面上出现溶血 红细胞层呈紫红色 过期或其它需查证的情况
4）输血前由二人核对合血输血记录单与血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输入
5）输血前于患者床前核对患者床号、姓名、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液。6）输血后血袋应低温保留二十四小时后按医疗废物处理。
四、危重患者抢救制度
1.抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥工作。
2.参加抢救人员应保持严肃，紧张而有序的工作态度全力以赴，分秒必争地抢救患者。3.抢救时明确分工，密切配合，服从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。
4.抢救药品、器材必须完备，做到四定，既定人保管、定量储存、定位存放、定时清点维修。用后及时补充，班班交接。
5.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。
6.严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法及患者临床表现。7.严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。8.严格执行交班制度，遵守各项护理程序
9.口头医嘱执行前必须复述，待医师认可后方可执行。所用物品及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。
10.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品及物品并物归原处。11.科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。
五、病历书写基本规范及管理制度
1、根据卫生部2010年《病历书写基本规范》要求：护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理记录单,手术物品清点记录。手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。
2、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4、护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用蓝三色水笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、简化护理记录，应结合专科特点，建立患者入院评估表及相关的高危因素评估，（如压疮、自理能力、跌倒、疼痛等评估），当患者出现病情变化、特殊、检查、治疗等关键时机，应及时记录。
8、对于病危、大抢救等患者均需建立完整的危重患者护理记录。
9、实习、未取得执业资格的护士书写危重（病重）患者护理记录，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作时机情况认定后，书写危重患者护理记录。
10、护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
11、应加强对护理文书治疗监控管理
（1）护士长定期检查护理文书书写质量。特殊抢救患者应每天检查1次危重（病重）患者护理记录;病情稳定后至少3天检查1次。
（2）护理部每月由质控小组对进行中的护理文书进行检查，针对检查中存在的质量问题制定整改对策，保证护理记录书写规范、完整。
（3）护理部定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。
六、药品管理制度
1、专人负责领取、保管。
2、根据药品的种类与性质分别放置。
3、药柜清洁、药品摆放有序，药品标识清楚、规范。
4、药品无过期、沉淀、变质，无多余药物。
5、特殊及贵重药品要交接清楚，并做好记录。
6、抢救药品固定基数，存放在抢救车内，标识清楚，班班交接，用后及时补充。
7、精神、麻醉药品专人保管、专用处方、班班交接、登记齐全、加锁保存。医生下达医嘱及开具专用处方（淡红处方）后，方可给患者使用精麻药品，使用后保留空安
8、高危药品在病房不得混合存放，如高浓度的电解质制剂（10%氯化钾、高渗氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药品必须单独存放并有醒目的标志。
9、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱冷藏室内，以免影响药效。
10、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。
七、安全输血制度
（一）科室应根据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，做到科学、合理用血。
（二）取血时，护士核对医嘱持交义配血报告单至输血科取血。取血者与发血者共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血试验结果以及血袋外观等，准确无误，双方共同签字后方可取回。
（三）血液自输血科取出后，应用专用器具放置，运送过程中勿剧烈震荡。
（四）血液取回病房后在室温下放置15-30分钟，复温后即刻输入，不得自行储血。
（五）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏、血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。
（六）输血时，由两名医护人员持交叉配血报告单到床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型（含RH因子）等，确认与配血报告相符，再次核对血液准确无误后，将血袋内的成份轻轻混匀，用符合标准的输血器进行输血，并由双入在交叉配血报告单上签字粘贴在病历中。
（七）输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，中间输入生理盐水，输血过程中禁止随意加入药物。
（八）输血起始速度宜慢，观察15分钟患者无不适，根据病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速，（九）输血过程中严密观察患者有无输血不良反应。如出现输血反应，应立即减慢或停止输血，更换输液器，用生理盐水维持静脉通路。通知医生给予治疗和抢救，做好记录。并按要求填写《输血反应回报单》，上报输血科。如发生严重输血反应时，应将余血（必要时抽取患者血样）送回输血科。
（十）输血完毕后，空血袋低温保存24小时后按医疗废物处理。
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