护理质量管理及持续改进方案 (2016年修订)

第一篇：护理质量管理及持续改进方案 (2016年修订)

护理质量管理及持续改进方案

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。

一、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针

（一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。

（二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。

四、护理质量与安全管理指标

1、护理核心制度落实率100%（合格分90分）

2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格）

3、分级护理合格率≥90%（90分合格）

4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格）

5、护理安全管理合格率100%（90分合格）

6、危重患者风险评估率100%

7、输血操作合格率100%（98分合格）

8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格）

9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格）

10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）

11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格）

12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格）

13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%

14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95%

15、年压疮发生率（难免、带入除外)0

16、健康教育合格率90%（90分合格）

17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%）

五、护理质量控制组织结构

护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。

(一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构：

主任:章志 副主任: 邹国英

委员：胡其红 许财凤封小莲 熊国凤 吴卫英姜小英 解秀梅

(二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。(三)各级质控组人员

1、护理部质控:胡其红 邹国英 许财凤 封小莲 熊国凤

2、大科质控：

大内科： 熊国凤 张国花 曾淑华 胡月华 刘欢欢 吴卫英

大外科： 封小莲 章晓华 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙红

特殊科室：许财凤 李 琴 胡莉莉 黄 芳 付 敏

3、病区质控

内一科： 熊国凤 江文英 张海燕 内二科：曾淑华 付艳霞 吴小凤 内三科：胡月华 严玉兰 朱双双 感染科： 刘欢欢 姚秀华

外一科： 江 虹 黄红英 严才英 外二三科：章晓华 刘小婷 黄晓兰

妇产科（产房）：封小莲 姜小英游琪华 曾珍 刘延 儿 科： 张国花张永红 徐 玲 新生儿: 吴卫英 邹燕群廖睿平手术室： 解秀梅 陈伟群 罗红英 五官科： 邱仙红 张金英 章兰花

门急诊科：许财凤 付 敏黄兴爱

重症科： 胡莉莉 胡美华 供应室： 黄 芳 曾小英 席永红 血透室： 李琴 黄财花

六、各级质控小组职责

（一）护理部质控管理小组职责

1、在医院护理质量安全管理委员会的领导下工作，分为大内科、大外科和特殊科室三个质量管理小组，护理部副主任为组长，科护士长为成员。

2、定期深入科室检查指导急、危重病人的护理及抢救工作,了解科室实际护理工作质量及护士长的管理情况，并指导护士长运用护理质量管理工具及质控相关知识、方法和技巧做好质控工作，确保各专科护理常规正确执行,保障病人舒适安全。

3、护理质控管理组负责全院护理质量工作,按期将护理工作计划、工作重点,检查结果汇总后汇报给分管院长，并提交至质控科。

4、定期对各科的护理质量进行督查、指导、检查并提出相应的整改意见，并根据护理质量中存在的常见问题,修订护理制度、流程及预案以减少其发生。

5、每月将护理质控存在问题在全院护士长会议上进行反馈,并组织讨论，提出整 改措施以促进全院护理质量的提升。

6、每季度在全院护士会议上反馈护理质控工作情况（存在问题、原因分析、整改措施）。

（二）大科护理质控小组职责

1、大科质量控制小组由科护士长、各科护士长组成，科护士长为组长。

2、科护士长制定片区工作月计划、周重点，根据计划、重点进行护理行政查房与质量检查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。

3、根据护理部月计划组织片区护士长，每周按照质量考核标准进行护理质量检查，对存在的问题与不足，有记录，及时召开反馈会议，并要求护士长对本科出现的问题进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。

4、每月对片区检查的问题有二级护理质量持续改进记录，并上报护理部。

5、对分管片区每周护理质量检查及行政查房中发现问题均进行整改后效果追踪。

（三）病区质控小组职责

1、病区质量控制小组由护士长、责任组长或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。

2、根据护理部统一制定的各项工作制度,岗位职责、质量考核标准、工作程序等,定期对科室护理质量进行监控,并做好记录。

3、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文书书写、急救物 品、病房管理、医院感染、健康宣教、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行 检查,及时发现和指正质量中存在的问题,进行原因分析、总结,将意见或建议及 时反馈给护士长。

4、每月召开质控小组会议,分析科室护理质量中存在的问题,提出修订计划,以 不断提高科室护理质量和水平。

5、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定,提出整改意见与防范措施。

七、各级质量控制

（一）护理部护理质量控制：

1、护理部每季以片区交叉形式全院覆盖组织质控检查，按照护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元工作进行检查评价，检查要有记录、分析及整改意见，并进行效果追踪，每季第一个月在护士会议上对上季质量检查结果进行反馈。

2、实行护士长夜查房质量控制，护理部组织每周二次护士长参与夜查房，协助指导各病房护士进行抢救工作及解决各病房临时发生的疑难问题。检查护士在岗履职；交接班、值班制度；分级护理；护理安全、病房管理等执行情况。对存在的问题，认真填写查房记录，及时向有关科室反馈，次日向护理部汇报。

3、护理部主任不定期下科室，对护士长进行护理管理工作检查与落实情况，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改。

（二）大科护理质量控制：

1、科护士长不定期下到各片区进行护理行政查房与质量督查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。

2、科护士长每月根据护理部月质控计划、周重点，组织片区护士长按照质量标准对本片区护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录、总结、及时反馈到各病区护士长，对出现的护理质量问题进行分析，制定改进措施并落实。

（三）病区护理质量控制：

1、护士长组织科室质控员，按照质量标准对护理质量实施全面控制，每月检查二次，小结一次，及时发现工作中存在的问题与不足，检查要有记录并及时反馈，并对出现的护理问题进行分析，制定改进措施并落实。

2、护士长每日分四个时段对本科护理工作进行检查，发现问题，及时指正。

八、护理质量持续改进方案

（一）不断完善医院、大科、病区的质量控制小组及岗位职责。

（二）不断完善和修订护理各项规章制度、操作规程、质量考核标准。

（三）认真组织对各项质量标准的培训学习、并落实。

（四）各级质量控制小组应认真履行职责，按计划定期进行质量检查，将护士长 目标管理的各项指标进行量化，并用数据体现护理质量。

（五）加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者自理能力评分分级,制定护理级别,落实压疮、跌倒风险、管道脱落的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床、管道脱落等意外事件的发生。

2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。

3、落实各专科患者的安全目标管理。

4、完善并修订突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

（六）病区质量控制小组及时将检查结果汇总后上报科护士长，科护士长将大科护理质控情况汇总上报护理部，护理部每月针对全院普遍存在及突出问题进行原因分析，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改，效果跟踪。

（七）各级质控组针对专项问题采取根本原因分析、运用PDCA等管理工具进行专项改进。

（八）鼓励不良事件的主动上报。

1、开启医院内网不良事件上报系统，实行多种渠道上报护理不良事件。

2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的护理隐患、缺陷进行奖励。

3、每半年汇总各种护理不良事件并进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

(九）加强护理人员规范服务的督查力度。

1、对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。

（十）护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，并做为各级护理人员的考核内容，与评优、晋升、薪酬挂钩。

（十一）护理部每年对护理质量控制情况进行总结（原因分析、整改措施、持续改进效果)，并向全院护理人员通报。

护 理 部

2016年1月修订

第二篇：护理质量管理持续改进方案

护理质量管理持续改进方案

1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2、护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，清晰知道各科护理工作实施及落实情况。

3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。

4、护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室及人员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施(如需护理部协助解决问题，及时上报)，并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并与绩效考效挂钩，记录存档。

5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。

6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护士长聘任的重要参考依据。

医院护理部

第三篇：2018年护理质量管理及持续改进方案

2018年护理质量管理及持续改进方案

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，满足以患者为中心的护理要求，保证护理质量的服务过程和工作过程，根据《省护理示范医院评审标准》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的

通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨

提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针

1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意;

2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务;

3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标

特、一级护理合格率≥90% 基础护理合格率≥90% 急救物品完好率100% 表格书写合格率≥95% 病人对护士工作满意度≥95% 年事故发生率为0 三基理论水平考核平均成绩≥80分

技术操作水平考核平均成绩≥90分

五、护理质量控制组织结构

医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

(一)护理部质量监控小组

组 长: 副组长: 成 员:(二)质量监控小组成员分工: 特、Ⅰ级护理: 基 础 护 理: 急救药品、治疗室、换药室管理: 护理文件: 整体护理: 门、急诊室、手术室、供应室管理: 专科护理管理: 护士长管理、护理安全管理:(三)各科室护理质量监控小组

内Ⅰ科 组长: 成员: 针灸科 组长: 成员: 妇产科 组长: 成员: 急诊科 组长: 成员: 手术室 组长: 成员: 供应室 组长: 成员:(四)护理部质量监控小组职责

护理部质量监控小组是在分管院长领导下，由护理部主任、科护士长组成(其人员组成见附件)，其职责是:

1、教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

2、根据《湖北省护理示范医院评审标准》要求，结合我院实际，修订和完善各项护理质量标准、各项护理管理制度、操作规程等。

3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。

4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。

5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。

6、每月底向医院质控办提交全程护理质量考核结果。(五)科室质量监控小组职责

科室质量监控小组由护士长、主管护师或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。科室质量监控小组的职责是:

1、按照全院《护理质量控制与持续方案》结合科室实际，制订相应的操作性强的科内质控方案。

2、定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

3、严格执行各项护理工作程序。

4、按护理质量标准及考核评分办法，每位成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

5、每月召开小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

6、每月向护理部报告本科室护理质量监控结果。

六、质量控制与持续改进办法:

1、护理部将日常督查与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是重危病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性地提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限期整改，并随时下科室督查落实整改情况。

2、各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

3、各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

4、护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

5、护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院质控办予以奖惩。

第四篇：病区优质护理质量管理及持续改进方案

病区优质护理质量管理及持续改进方案

一、科室质检小组成员： 组长： 组员：

二、科室质检小组职责

1、根据医院护理质量标准，结合本科特点实施本科室的护理质量管理计划。

2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

3、督促本科室护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和常规。严防差错、事故的发生。

4、每月按照护理部制定的“病区护理质量管理14项流程”落实自查科室护理质量，如：危重病人护理、责任护士分级护理、病区管理，基础护理、查对工作、急救药品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理服务品质、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并做好记录。

5、护士长每月定时组织科室护士讨论护理质量，有针对性地对护士进行指导，发现问题，提出整改措施，确保护理质量持续改进，每月总结上交护理部。

第五篇：护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进

什么是护理质量管理？

护理质量管理是指按照护理质量形成过程和规律，对构成护理质量的各个要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理服务达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量标准

护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。

护理质量标准：

急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准

护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准

手术室、供应室、血液透析室、急诊室护理质量标准

护理质量管理的意义：

护理质量是衡量医院服务质量的重要标志之一。质量保证能提高患者的满意度。

是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、事实和数据化、以人为本，全员参与、质量持续改进。护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的 护理质量管理目标

急救物品合格率100%（100分合格）优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格）

特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）护理表格书写合格率≥98%（95分合格）护理人员继续教育合格率100% 护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）护理技术操作合格率≥95%（90分合格）护理人员参加考试考核人数达100% 开原中医院护理质量管理组织结构

为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。

组

长 ： 副组长 ：

成员 ： 优质护理质控小组：分 组 情 况：

中医护理质控小组：

病房管理、急救药械质控小组：

换药室、注射室、供应室、手术室、血透室质控小组： 护理文书质控小组：

分级护理、健康教育质控小组： 院内感染控制领导小组：

改进方案：护理质量改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报

十一、加强护理人员规范服务的督查力度

护理部质控管理委员会职责

【工作职责】

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课

质量管理委员会工作安排

【工作安排】

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。

重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。

满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。

护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽查相结合的方式。

3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。

4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全面检查一次。

5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。

6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据

病区质控组职责

【工作职责】

1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。

2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。

3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。

病区质控组织工作安排

1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。

2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。

3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。

4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。

5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。

7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

质量管理活动

【工作职责】

1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。

2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。

3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。

4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。工作职责

5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；完成各项工作，协调关系，资料整理，并为护士长出谋划策；组员职责：小组成员服从组长的安排，积极参加各项活动。

质量管理奖惩办法摘要

1、对合格的护理文书每份奖励5元

2、全年科室病人满意度达98%的按病人数每人次奖励20元。

3、护理质控人员工作认真负责，全年无安全事故和重大护理纠纷，科室奖励1000元，个人奖励600元。

4、其它 奖惩办法按医院管理有关规定执行

护理质量管理模式

（一）PDCA循环管理（又称戴明循环）1.概述

PDCA管理循环就是按照 计划（plan）执行（do）检查（check）

处理（action）4个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程，由美国质量管理专家戴明提出 2.步骤

（1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。

（2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。

（3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。

（1）大环套小环，互相促进：整个医院是一个大的PDCA循环 小环支撑大环

（2）阶梯式运行，每转动一周就提高一步 各科室上报护理缺陷分析：

10个护理单元一季度共上报54起，60人次 上报护理不良事件1件 各科室上报护理缺陷分析：

1执行医嘱错误12例：包括漏签名、医嘱未上治疗单、皮试判断结果后未在医嘱单上显示结果、未皮试提前加药等等

2用药错误4例：包括提前配药、漏摆药未告知用药不良反应和用法。3输液卡未签名、患者姓名填写错误、未签滴速、提前拔针等8例。

4院内感染方面4例包括换药碗初步处理不规范、无菌包过期、未消毒的包放在无菌柜内、手术包忘贴标签。

5基础护理存在的问题6例 包括使用三腔二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折叠未及时发现影响给氧效果、手术病人未告知卧位和饮食等等。

6中医护理方面4例包括发放中药不及时、文书书写未体现中医特色。7其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。

发生缺陷的原因分析

1人力资源较为紧张导致巡视病房不及时

2工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、工作马虎、疏忽大意。3核心制度落实不够，科室处罚不力。4质控人员履职不够，督查不及时。

5工作人员基本功不扎实，操作错误中医护理水平欠缺。

改进措施：

1、各科室定期整改，向护理部上报书面整改措施。

2、调相关科室频频出错的员工离开护理岗位，对少数员工谈话，并扣除当月质控奖励基金。

3、召开质控分析会，发挥管理者的积极性

4、组织业务讲课，加强“三基三严”训练和学习，落实全年培训计划和质控目标。