胡盛寿教授谈：学术重塑——心胸外科医师的培育和思考

第一篇：胡盛寿教授谈：学术重塑——心胸外科医师的培育和思考

作为汇聚了各种高新技术、需要更多医疗资源支持的心胸外科，在目前医疗体制改革下，必须清醒地认识到新时期下的某些不足。心胸外科学界和分会作为了普及心胸外科技术，提高我国心胸外科水平的重要的平台，主要使命就是努力倡导目前临床医师的学术意识，提高学术交流的水平，培育新一代的心胸外科医师。胡盛寿院长从三个角度谈了心胸外科如何进行学术重塑的相关问题。

在外科学之林，心胸外科学是诞生较晚但成长最快的一门学科。心胸外科独立建科始于上世纪四十年代，我国心胸外科也几乎同步成长于这个时代，在上世纪三十年代末和四十年代初完成了一系列开创性的工作，包括吴英恺院士于1940年实施的食道癌切除术和1944年实施的首例动脉导管未闭结扎术。在过去的半个多世纪，在老一辈专家的努力和国家的关怀下，我国心胸外科事业得到了长足的进步。目前中国大陆开展可以心脏外科手术的医院有653 家，而且县级以上医院均可常规开展普胸外科手术。目前登记注册的胸心外科医师3405位，登记注册专业灌注师654 位。目前我国心脏外科例数以平均15-20%的速度在高速增长，在2004年完成心脏和主动脉外科手术 90812例，2006年已接近十二万例。

中国心胸外科的成就也得到了国际学术界的认可。1982年吴英恺院士应美国心胸外科协会（AATS）的邀请，在凤凰城举行的AATS年会上做了中国食道癌外科治疗40年的报告。为适应心胸外科事业的发展，1985年中华医学会成立了胸心血管外科分会（CSTCS，以下简称“分会”），并创办了我国第一本心胸外科专业杂志《中华胸心血管外科杂志》；1994年我国的第二本心胸外科专业杂志《中国胸心血管外科临床杂志》于四川成都问世。自1985年成立以来，分会共举办全国性年会7届，主办国际性大型学术会议8次，各类胸心外科专业学习班95次。可见分会主办的各类学术活动已经成为了普及心胸外科技术，提高我国心胸外科水平的重要的平台。

但是，我们必须清醒地认识到新时期下我国心胸血管外科的某些不足，如地区发展不平衡，科研水平较为落后等。而在目前医疗体制改革的背景下，作为汇聚了各种高新技术、需要更多医疗资源支持的心胸外科正面临着巨大的挑战。审视自我，开拓创新是我们学科和学会进步的前提。而目前心胸外科学界和分会的一个主要使命就是努力去提高学术交流的水平，去倡导目前临床医师的学术意识，去培育新一代的心胸外科医师。

1.学术重塑：促进高水平的学术交流

学术（Academy）一词来源于古希腊雅典外的一间健身房的名字。古希腊伟大的哲学家柏拉图将其改建为一个学习中心，后来逐步引申为“知识的累积”。直至今日，“Plato"s Academy”仍是西方国家学术的交流和高等教育的象征。正是知识的积累和交流促进了医学的发展，这一点对于心胸外科学的发展尤为重要。

1967年12月南非医师Barnar完成了世界首例心脏移植术。手术成功后短短3周，美国国立心肺血液病研究所的前身国家心脏研究所(National Heart Institute)便邀请Barnar医师做“飞行”学术报告。就这样，在圣诞假期内，全美诸多知名心脏中心主任齐聚于芝加哥阿海尔机场所属会议室，听取了Barnar医师的心脏移植的报告。次年，斯坦福大学便完成了美国本土首例心脏移植手术。正是这样及时的高水平的学术交流使一项跨时代的新技术在美国迅速得到了应用和推广。

随着经济全球化，电子信息的普及，交通的日益便捷，“国际化”趋势已经渗透到社会的每个层面。作为需要最多医疗资源支持的心胸外科更是能日益感受到“国际化”的脉搏。所以，我们倡导学术交流之中的“国际化”意识，就是希望能积极参加国际交流，而且能以国际公认的准则来规范自己的临床和科研。

在某种程度上，中国心胸外科的成长正是得益于早期的国际化的学术交流。上世纪40年代，黄家驷和吴英恺教授同时于美国求学。黄家驷教授在密西根大学的导师Dr.Alexander是欧美国家首个提出将胸外科独立于大外科并创办美国第一个胸外科的先驱者。吴英恺的导师是另外一个胸外科先驱者Dr.Granham。正是在这二位大师的培育下，这两位年轻的中国医师日后成为我国心胸外科的主要奠基人。为了表彰Graham医师在国际化学术交流的贡献，1951年AATS成立了Grnham Memorial Traveling Fellowship，迄今已经资助了了包括中国王俊医师等在内的来自27个国家的55位年轻医师赴美进修。

在新时期，另外一个国际化学术交流的典范就是上海儿童医学中心（新华医院）的进步和壮大。自1986年和Hope Project等国际基金合作以来，来自美国波士顿儿童医院的Dr.Jonas等国际知名小儿先天性心脏病专家对儿童医学中心的发展倾注了大量的心血，使儿童医学中心成为我国闻名遐迩的小儿心脏病科研和临床中心。

国际主流专业协会举办的年会和杂志是国际交流的主要舞台。AATS主办的年会和Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery(JTCVS)是目前国际心胸外科学界水平最高的年会和专业杂志。目前来自世界各地非美籍的学者占了AATS年会参会人员的一半以上，而海外投稿占了JTCVS每年收到的投稿量的三分之二（其中亚太地区占三分之一）。

中国学者自1982年应邀于AATS年会上报告以来，近20多年没有在年会上进行学术演说。这个寂静终于在2005年被来自北京阜外医院孙立忠教授领导的血管外科中心所打破。随后在2006年，来自清华大学华信医院的吴清玉和北京阜外医院的胡盛寿教授分别展示了其在先天性心脏病的突破。另外一方面，在世界三大心胸外科专业杂志上（JTCVS,ATS和EJCTS）上，中国学者在最近2年的原创论著（除外短篇报道）的数量也有了长足的进步。2006至2007年11月这1年多时间内为止，共发表论著31篇，超过了过去6年时间内发表数目的总和。2007年在世界心血管病学界知名的心脏介入治疗TCT年会上，通过网络联线，中国学者在北京阜外医院向在华盛顿近万名参会人员实况直播了冠心病的Hybrid手术，这也是中国学者首次在TCT全体大会上实施手术转播，引起了巨大的反响。所以，中国学者没有必要妄自菲薄，我们需要走出国门，展示成绩，接受客观评价，从而更好的审视自我，对中国乃至世界的心胸外科进步做出贡献。国内各层次的学术会议是提高学术交流水平的基石。在前任分会的领导下，分会曾主办了多次有较大影响的国际性学术会议，如世界心胸外科医师大会；曾和包括AATS在内国际协会签署过相应的合作协议。本届分会将在前者的基础上，将通过内引外联，对内注重学科交叉和相邻学科协会合作，对外注重和国际主流协会合作，从而促进中国心胸外科学和世界的高水平的学术交流。

2.学术重塑：倡导临床医师的科研意识

对于心胸外科医师，尤其是小儿心脏外科医师而言，TGA是一个众所周知的缩写。而在分子生物医学的世界里，TGA代表着“基因打靶”（Targeted Gene Alteration），而这正是2007年诺贝尔医学奖的主要成就之一。关注基础医学的进步，应该成为每一个心胸外科医师的日常学术生活的主要组成部分，因为只有基础医学和临床医学的互动，才能推动医学的进步。

倡导科研意识，首先就是如何科研选题。在心胸血管外科相关基础研究中，国家自然科学基金委（NSFC）是我国心胸外科基础研究一个主要资助来源。从NSFC资助的项目来看，近5年来，52%的项目涉及成人心脏外科学，其次是肺脏外科学（20%）和小儿心脏外科学研究（12%）。从上述项目研究方向而言，组织工程学技术、基因筛选、细胞治疗等成为研究的主流。

与欧美国家不同，中国的科研基金来源目前比较单一，主要来源于政府部门的资助。其中NSFC是我国最大的基础研究支持机构，其每年获得国家的拨款仅占中国国民生产总值（GDP）的万分之一，其中NSFC已经做了最大的努力，将其中的35%投入生命科学研究，再其中8.5%用于资助外科学研究。自1997年迄今的十年之内，由NSFC资助的心胸外科学面上项目已经由10项增长到今天的24项，每项课题资助额度也由12万上升到今天的31万。但即便如此，在资金来源上，我们与欧美国家仍存在巨大的差距。以美国为例，自1978年到1988年的十年之内，医学获得的资助由20亿美元上升到200亿美元，而其中政府来源的资金逐年减少，目前不到50%，相当部分资金由企业来赞助完成。目前美国的GDP是中国的十二倍之多，其投入生命科学研究的资金占GDP的千分之三，而其中有5%用于外科学研究。由上可见，科研资金的匮乏是导致我国心胸外科基础研究落后的一个主要因素。我们一方面呼吁政府和有远见的企业投入更多的资金来资助科研；但在这具体的国情下，现实而言，我们就必须在课题设计上有所取舍，坚持“有所为”和“有所不为”的原则，避免跟风和过于艰深对实验条件要求很高的研究，避免“补缺”式的研究设计，而是从课题设计上追求原创，缩小研究范围，将课题聚焦到符合我国心胸外科的常见病治疗需要的研究上去。

在选择好课题后，如何能使自己的实验设想得到实现，如何发表高质量的学术论文？在此我摘录西方国家知名的一本外科学科研设计专著上的关于如何成功实现科研理想的“秘诀”来和年轻的医师共勉。那就是“有将临床相关的科研Ideas实现的冲劲”，“有在专业学术和个人事务方面保持良好平衡的组织能力”以及“在科研协调和临床事务上游刃有余的社交能力”。

倡导科研意识的另外一个方面，就是倡导心胸外科医师在临床实践之中的“循证医学”意识。所谓循证医学就是将医疗决策建立在最佳的临床科学证据之上。医学的自古就是一门经验积累和传授的学科，而循证医学是“经验”医学发展的高级阶段，那就是遵循证据的医学，从而保证临床医疗决策的科学化。“循证医学”三要素包括“医师的个人经验”，“患者的利益和期望”以及“最佳临床证据”，其中后者是循证医学的代表要素。

“循证医学”和心胸外科学的发展有着紧密的联系，许多循证医学研究的结果最终改变了治疗的理念，大大促进了学科的发展。这里最经典的例子就是胸廓内乳动脉在冠脉旁路移植术中的应用。早在1981年以前，内乳动脉在冠脉旁路移植术中应用不到15%，由于其采集较为繁琐，更多的心脏外科医师仍偏好使用大隐静脉作为旁路材料。1986年，美国的Loop医师在《新英格兰医学杂志》上发表了内乳动脉桥移植疗效比较的论文。他将2千余例含内乳动脉的搭桥和3千余例单纯大隐静脉桥术后的存活率和心脏事件进行比较，以无可争辩的事实表明了内乳动脉桥对于冠心病患者长期预后的重要性。自此之后，内乳动脉的应用从外科医师个人的偏好发展为普遍认同，成为冠脉旁路移植术首选的搭桥材料。由上可见，一个最佳临床证据的获得将在最大程度上改变医学发展的轨迹。

遗憾的是，目前我国心胸外科学缺乏大样本的临床研究，高水平的包含“最佳临床证据”的论文寥寥无几，我们更多的是单中心的短期随访的“经验”总结。成人心脏外科是目前我国心胸外科中发展比较成熟的分支，也是有条件进行多中心合作，实施临床对比研究的领域。2006年在《中华胸心血管外科杂志》全年共发表成人心脏外科学临床论著38篇，其中涉及超过百例的临床研究论文只有4篇，包括临床对照组研究的论文仅有5篇。那么同时让我们参看一下最新一期的JTCVS。在2007年11期中发表了成人心脏外科论著8篇，其中100例以上例数5篇，平均例数为2000余例；包括临床对照组研究的论著6篇，仅2篇为单中心临床经验总结的论文。由上可见，在临床研究设计和多中心协作上，我们与西方同行存在较大的差距。

医学数据库的建设是最佳临床证据获得的有效途径。美国的STS National Database于1990年开始建设，包括成人心脏外科、先心病外科和普胸外科三个子库，其中成人心脏外科数据库目前有771个单位加入，已共累计3百万患者，是目前全球最大的成人心外数据库。欧洲的Euroscore心脏外科评分体系是1995年由8个欧洲国家128个心脏中心汇集数据而建设，迄今仍在不断的修正之中，因其便捷和实用性在世界多个中心得到了广泛的应用。与西方国家的同行相比，我国心胸外科数据库的建设仍较为落后。虽然分会自1996年就开始建设，陆续有200多家单位加入，但目前仍停留在初级的病例例数收集阶段，而且仍有较多的中心没有加入。建设中国的心胸外科数据库，不仅仅是学科自身发展的需要，而且是应对患者疾病谱变化、应对医疗改革，回应社会舆论，为学科争取更多资源的需要。为此分会再次呼吁更多的从业人士的支持，建设好中国的数据库，早日推出中国心胸外科的Sinoscore。

3.学术重塑：完善新时期的医师培训体系

随着国家经济的发展，人们生活方式的改变，最近十年以来威胁我国人民健康的疾病谱有了较大的变动。癌症仍然是影响国人寿命的主要死因，其中胸部恶性肿瘤高居癌症的前几位。心血管疾病已经日益成为国人的头号杀手，预计我国目前已累计3百万的心肌梗死患者，而且每年新增60万心梗患者。在出生缺陷方面，随着叶酸的普及，先天性心脏病已经取代神经系统畸形成为头号出生缺陷，大约每隔十分钟，我国便会有3名患有先心病的新生儿来到这个世界。虽然改革开发以来，中国心胸外科事业有了长足的进步。以北京阜外医院为例，目前年心脏外科手术7千余例，是1976年手术量的9倍。但中国心胸外科，尤其是心脏外科学仍处于普及阶段，未来十年应该是中国心胸外科学发展的黄金时代。

分会必须创造条件，扩大宣传，从而吸引更多优秀的年轻的医学生献身于心胸外科事业。而塑造新一代心胸外科医师的前提，就是建设一个良好的医师培训体系。目前我国的专科医师培训和欧美存在较大的不同，突出主要体现在培训时间偏短和培训内容欠系统。在我国，大约在本科院校毕业后5-6年就可以获得相应的心胸外科主治医师职称。而在西方国家，需要通过激烈的竞争，优秀的本科院校毕业生才能进入医学院校学习。而我国近年由于社会舆论的影响，诸多医学院校的录取分数线和生源素质正在逐步下降。在医学院校毕业后，西方国家医学生往往需要经过9-10年的包括临床和科研的系统培训，才能逐步成为一名专科医师。

在2006年AATS年会上，我与美国加州大学洛杉矶分校的资深教授Dr.Buckberg交流许久。Dr.Buckberg最近刚刚被AATS授予“杰出科学成就奖”，这个奖项是AATS的最高学术荣誉，前任获得者包括Dr.Kirklin, DeBakey, Cooley和Carpentier等。Buckberg医师的成长轨迹就是典型的欧美医师的成长之路。他1957年本科毕业，于1961年获得医学学位，然后先后在多家中心接受了住院医师的临床和科研训练，自1970年开始独立执业。正是曾经良好的训练使Buckberg医师在临床执业之中始终保持着敏锐的科研观察力和学术思维。他在70年代提出了温血终末灌注的理论，在90年代提出了心脏螺旋状结构的理论，2000年以来组建RESTORE外科团队致力于心衰的外科临床研究。Buckberg医师多才多艺，是一个绘画高手，他在住院医师期间就参加洛杉矶的绘画比赛并获得奖项。

为了鼓励年轻医师的成长，分会今年专门设立了青年医师论坛。我们共收到35岁以上青年医师投稿 篇，大会将安排 位进行发言。同时我们设立了青年医师奖学金，今年共收到申请 份。总之，反思目前我国的专科医师培训体系，我们会发现很多的不足。由于缺乏非医学的本科教育，很早就进入临床执业阶段，我们的年轻医师往往缺乏更多人文知识的熏陶，缺乏对患者更多的人文关怀。由于缺乏系统学术和实验室训练，我们年轻医师普遍科研能力较弱，缺乏从临床之中提出科学问题并设法解决的能力。住院医师培训的完善不仅仅是分会的事务，而且是目前整个医学界存在的难题，需要我们花较长的时间去调整。

4.结语

学术重塑，去培育新一代学术型的心胸外科医师，这将是分会的主要的使命和任务。我们需要自我审视，认清学科的建设是否满足了人民的健康需求，是否赶上了世界先进水平。只有清醒的自我审视，一日三省其身，才能继往开来，脚踏实地去促进高水平的学术交流，倡导临床医师的学术意识，推动青年医师的培育，从而最终促进心胸外科事业在我国的茁壮成长。