欧洲临床营养与代谢学会年会(ESPEN)-医院遴选会议纪要

第一篇：欧洲临床营养与代谢学会年会(ESPEN)-医院遴选会议纪要

欧洲临床营养与代谢学会年会（ESPEN）

医院遴选会议纪要

时间：2016年8月9日 地点：上海

会议提要: 欧洲临床营养与代谢学会年会（ESPEN）参会医院遴选 参与遴选医院：上海交通大学医学院附属新华医院，复旦大学附属华山医院，上海长征医院

遴选会专家组成：复旦大学附属中山医院 樊冰（主任医师）、周达新（主任医师），上海交通大学医学院附属瑞金医院 金玮（主任医师），上海市胸科医院 陈晖（主任医师）

会议纪要：欧洲临床营养与代谢学会是一个致力于解决临床营养与代谢相关领域的问题，并促进该领域的基础与临床研究、基础教育和高等教育、临床护理和护理质量控制的共识陈述的组织。欧洲临床营养与代谢学会年会（ESPEN）是该组织每年一次的学术会议。会议涵盖医疗、代谢、临床研究、营养学、生物科学、生物化学、医疗保健、老年等内容。ESPEN 2016将提供一个很好的平台，让医生、营养师、药剂师、护士、科学家共同讨论临床营养与代谢相关领域的最新数据，构建沟通网络，并加强相关领域合作交流。为了更好地提高中国大陆临床营养与代谢相关领域的诊疗水平，了解更多相关领域最新数据，促进国际合作交流，中华国际医学交流基金会拟于2016年9月15日-21日期间组织大陆医生1人赴丹麦哥本哈根参加欧洲临床营养与代谢学会年会（ESPEN）。遴选意见：经遴选会专家讨论，建议由上海交通大学医学院附属新华医院遴选医生参与此次会议。

附遴选标准：1，医院规模。医院规模为公立三甲医院。

2，医院师资力量。医院为综合性教学医院，且临床科室数量在40个以上。硕士点不少于15个，,博士点不少于5个。国家重点学科不少于2个。3，医院影响力。医院知名度与门诊量。

4，医院相关科室规模。国家级重点学科，科室在职人员超不少于100人。

5，医院相关师资力量。科室主任医师6人以上，副主任医师8人以上。博士生导师4名以上，硕士生导师3名以上，培养研究生人数60名 以上。

6，医院相关科室影响力。主编参编医学专著10部以上，国内外学术期刊发表论文500篇以上，SCI论文20篇以上。课题成果获国家级奖项，国家自然科学基金10项以上。

附遴选现场照片：

第二篇：2012欧洲高血压学会年会争议与共识关于高血压指南的热点话题

[ESH2012]争议与共识:关于高血压指南的热点话题

4月26日-29日在伦敦召开的欧洲高血压学会年会上，来自美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会（JNC）指南、欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）指南、英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南制定核心人物苏珊娜·奥帕里（Suzanne Oparil）、朱塞佩·曼恰（Giuseppe Mancia）、布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）三位教授就“高血压临床指南：争议与共识”作了精彩演讲。趋同——遵循指南订指南

JNC-8指南：质量源于过程严苛

Oparil教授详细介绍了将于今年“诞生”的JNC-8的艰难孕育过程。她指出，JNC-8之前的美国高血压指南都基于专家观点（based on training and experience），使用包括随机对照研究（RCT）、对RCT的荟萃分析、观察性研究等各种来源证据。

随着严格基于证据诊疗的呼声越来越高，JNC-8仿效英国NICE 2011指南的制定流程，遵循严格的文献检索、证据提取和评估程序，以求制定一部基于证据（based on evidence）的指南。这一严苛繁琐的过程是JNC-8“难产”的主要原因之一。为此，美国国家心、肺和血液研究院（NHLBI）制定了一套系统回顾文献和指南制定流程。Oparil教授以JNC-8为例，阐述了这种指南是如何淬炼而成的（表）。

ESH指南：明年采纳证据分级 自2003年发布首部高血压指南以来，ESH指南的一个传统“特色”是并不进行证据和推荐强度分级。记者就此询问ESH主席Redon教授时，他回答道：“在明年更新的ESH指南中，我们也将一定程度地采纳证据分级系统。”

争议ABPM能成为诊断“金标准”吗

英国NICE2011指南最具争议的一点，是其历史性地推荐将动态血压监测（ABPM）结果用于高血压诊断，提出“如果诊室血压≥140/90 mmHg,须行ABPM以确定高血压诊断”。

ABPM能更好地预测患者临床转归

Williams教授在演讲中重点对此阐述，他指出，将ABPM（觉醒期间至少每小时测量2次，取至少14个日间血压的均值）作为诊断高血压的指标是NICE2011指南的一个革命。从现有研究证据来看，①ABPM较诊室血压能更好地预测患者临床转归；②临床诊断不明确时，ABPM已被用作参照标准；③ABPM较诊室血压和家庭自测血压的诊断敏感性和特异性更好；④ ABPM可有效检出白大衣性高血压，从而使高达25%的“高血压”患者免于不必要治疗；⑤ 在英国医疗体系下，ABPM较诊室血压和家庭自测血压具有更好成本效益（在其他医疗服务体系内，成本效益可能不同）；⑥对于不耐受ABPM者，可用家庭自测血压替代，但效果劣于前者；⑦对于脉搏严重不规则（如房颤）患者，应避免使用自动设备做ABPM。

记者询问Oparil和Redon教授，是否认为ABPM有望在近期取代诊室血压，被作为确诊高血压的“金标准”写入指南时，两人均表示“谜团尚多，为时过早”。

NICE走得太远了

在ABPM领域钻研三十余年的Redon教授说，“ABPM较诊室血压能更精确预测患者心血管风险，但目前所有证据都是间接的，需要开展RCT，以观察诊室血压或ABPM指导的降压治疗，在患者合并症和死亡率等临床硬终点方面是否有显著差异。而Williams教授提及的„敏感性‟和„特异性‟同样缺乏扎实证据。NICE指南推荐能否在临床推行及结果如何，可能要至少数年后才能总结。”

至于ABPM作为随访、监测疗效的应用指标，Redon教授认为，仅在难治性高血压患者，才应强调使用ABPM（mandatory）。

关于我国进行24小时ABPM登记研究，Redon教授提出了中肯建议，他说，从增加高质量证据角度，当前开展ABPM注册研究价值已不大。作登记研究应明确希望解决什么问题，因当达到一定样本量后，仅靠收集更多资料很难获得更有价值的信息。登记研究另一个优势可能在于建立临床医生和研究者合作网络。

ABPM的优势并没有那么显著

Oparil教授首先声明，JNC-8并未涵盖血压测量方法这一主题，因而并未系统回顾相关文献。她认为，在临床实践中广泛推行ABPM将极大地增加医疗成本；同时，对于负责管理大多数高血压患者的初级医疗提供者而言，ABPM并不实用、甚至相当复杂；由于可能带来明显不适（特别是对于严重肥胖者），患者依从性也差。

尽管存在白大衣效应、隐匿性高血压等问题，但毋庸置疑，目前我们作为证据来源的所有RCT结果都基于诊室血压。此外，白大衣性高血压患者并不等同于正常人，或许恰恰有必要检出这部分患者并给予适当干预。因此，ABPM可能在发现隐匿性高血压方面更具价值。

Oparil教授认为，目前只宜在少数、非常特殊的情况（如家庭与诊室血压测量值存在无法解释的显著差异、或患者对治疗无反应等）下，建议使用ABPM。而将其用于随访和疗效监测的弱点则更加明显，因为ABPM变异性非常大，用于长期随访时如何判读结果、采用什么标准，都是未知之谜。

ABPM用于诊断的优势未获充分证实

Mancia教授在演讲中也表达了相似观点，他特别强调，ABPM在诊断方面的优势并未被结论性地证实。PAMELA研究分析表明，诊室血压联合24小时ABPM或家庭自测血压，其预测事件的能力并未显著改善。此外，研究显示，白大衣性高血压患者的诊室外血压往往亦高于正常血压，并且在今后数年内发展为高血压的风险高于普通人群。尽管目前并无针对白大衣性高血压的治疗意见，但由于白大衣性高血压占了全部高血压患者的30%-40%，在那些显示了治疗获益的临床研究中，很有可能相当一部分患者是白大衣性高血压。

CKD患者降压目标上调

反思

在美国心脏病学会（ACC）年会上，美国高血压学会（ASH）主席巴克利斯（Bakris）教授代表改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）专家委员会宣布，新版KDIGO指南将把高血压合并慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标“上调”为140/90mmHg，这与现行的欧美高血压指南相悖。Oparil和Redon教授在接受记者问询时，均表示赞同这一改变。

“除合并大量蛋白尿者外，目前的趋势是将CKD患者降压目标调回140 /90 mmHg。”

Oparil教授一如既往地再三强调，她的言论只代表个人观点，不应被误读成任何对JNC-8内容的暗示。

“关于合并CKD的高血压患者，支持现行指南较低目标值（130/80mmHg）的证据非常弱，从我参与的KDIGO及美国肾脏病学会相关指南以及我本人的经验来看，当下趋势是将CKD患者（伴或不伴糖尿病）的降压目标调整为140/90 mmHg，除了伴有大量蛋白尿的患者。此外，对J型曲线的考虑会影响指南对于特殊人群降压目标的设定。”

Oparil教授说，“除ACCORD研究外，目前尚无前瞻性设计的大型研究来验证J型曲线的存在及其具体拐点，但多数专家认为，与健康人生理状态血压“越低越好”不同，接受治疗的高危高血压患者血压不宜降得过低。预计于2018年揭晓的SPRINT研究，将在无糖尿病的高危人群（年龄大于75岁、合并CKD或心脏病史）中，探索将收缩压降120 mmHg是否较140 mmHg有额外获益。目前的问题是，由于患者服用阿司匹林、他汀等多种药物，心血管事件率很低，很难得到确定性的结论。”

“130/80 mmHg或可降低卒中风险，但却要以增加缺血性不良事件为代价。”

Williams教授在演讲中也指出，现行指南对心血管病、CKD和糖尿病人群设定更激进降压目标并未基于充足证据，而ACCORD研究及INVEST和ONTARGET研究事后分析提示，不宜将该目标值推广到更广泛人群。

最优降压策略离我们有多远？

探索

NICE2011指南：证据支持首选CCB

Williams教授在演讲中特别分析了NICE2011指南的药物选择简明流程图，指出其主要变化之一是，基于证据分析，除心衰患者或心衰高危者之外，钙拮抗剂（CCB）是成本效益最好的一类降压药物，并能降低血压变异。对于有水肿或心衰证据的患者，则应加用噻嗪类利尿剂。

关于利尿剂，既往英国通常使用苄氟噻嗪2.5 mg,但文献回顾并未找到任何支持这一用法的证据，因此，NICE2011指南将推荐意见改为“如果需要使用利尿剂，优选噻嗪样利尿剂，如氯噻酮 12.5~25 mg/d或吲达帕胺1.5 mg缓释剂或2.5 mg/d，而非传统噻嗪类利尿剂，如苄氟噻嗪或氢氯噻嗪”。

降压选药有分歧，降压评估是难题

Mancia教授指出，关于所谓一线降压药物，各国指南间的分歧非常显著，甚至具体到应选择哪一种利尿剂、应放宽还是限制可选药物的种类、是否应基于年龄做出不同推荐等。他认为，我们已拥有几大类疗效和安全性均获充分证实的降压药物，正如ESH指南所示，已无必要再将药物划分为“一线”、“二线”，而应该是结合患者临床特征和适应证灵活选择更为重要。

如何评判降压治疗的心血管保护作用——诊室血压下降仍是最重要指标吗？还是应同时评估对其他血压测量值的影响（如动态血压、家庭自测血压、中心血压）、抑或降低24小时内或两次随访间的血压变异？

如何评价药物降压之外的心血管保护效应？器官损害指标（如蛋白尿、左室肥厚等）的改善是否意味着临床事件减少（在这方面，一些重要研究的结论并不一致，例如在ACCORD和ALTITUDE研究中，通过治疗减少蛋白尿并未与较好的临床转归相关联）？固定复方制剂是否需要增加到三种组分？难治性高血压理想的第4种药物是什么？

太多难题需要探索，而这些问题的答案无疑将进一步优化高血压的管理