最新医院 护理人员培训管理制度16.10

第一篇：最新医院 护理人员培训管理制度16.10

******医院

护士培训管理制度

一、制定培训计划

（1）护理部根据医院护理单元专科发展及护理人员的结构，制定全院护理人员年度业务学习讲课计划，并组织实施；对指派学习、进修人员做好计划，报科教科及主管院长审批。

（2）病房护士长每月制定出本病房业务学习计划及护理业务查房安排。

二、培训的主要内容

（3）对各级护理人员培训：国家法律、法规，护理工作制度、工作规范、专业技术知识、具体上岗操作技能等。

（4）对心上岗及转科护士应进行岗前培训、新岗位职责、岗位技能及工作规范的培训。

2、培训方式

（1）外出进修、学习、考察，参加学习班及学术会议等。

（2）院内组织业务学习、护理查房，技术操作示教，岗前教育等。

3、培训考核

（1）科室每个月对护士进行业务技能培训考核。

（2）护理部每年组织2次业务知识考核并抽考护士护理技能。

（3）对新上岗、转正及合同期满的护士进行业务技能及相关理论考核。

4、培训记录

（1）护理部负责组织实施的培训，做好记录。各病房业务学习计划及护理业务查房应于当月5日前上交护理部存档。（2）各病房业务学习和护理查房应做好记录。

（3）护理部应对外出进修学习的护理人员做好记录，年底汇报。护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉各专科护理方法及 程序，特制订护士轮转制度。

1、新护士全科轮转，每病房工作半年。

2、轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表如实填写。轮转结束后科室对该同志进行综合评价。新护士入院教育制度

1、新护士或新学生办理报到手续后，领取“入院教育安排表”，按规定时间和地点接受入院教育。

2、入院教育由护理部统一安排，时间一般为一周。

3、入院教育内容主要包括：瓦房店第三医院护理发展史及概况、护士素质要求、入院工作安排及要求、国家法律、法规，临床护理工作常规及制度、消毒隔离制度、护理安全教育及复苏与急救等。

4、在进病房前，对新护士还要进行护理技术操作考核，考核合格者方能上岗。

第二篇：护理医院管理制度

护理医院管理制度

护理医院管理制度1

1、由护理部、科护士长、病区护士长、临床带教老师等组成临床护理教学小组,负责对见习、实习护士学生及进修护理人员的教学工作。

2、临床实习带教必须具有丰富临床经验和责任心强的.护师担任。

3、根据见习、实习护士学生或进修护理人员的教学计划,有目的的开展各项教学活动,包括教学查房、专题讲座、病案分析、技术操作示范、教学质量评估和教学质量检查评比等,并定期进行考试、考核、保证完成教学任务,提高教学质量。

4、护理部要定期检查,不断总结交流教学经验,提高教学质量。

5、实习或进修人员在院期间,必须遵守医院的有关规章制度,听从医护人员指导,努力学习,争取上进。

6、每科实习结束时,护士长、带教老师应对护生进行专科护理与基础护理相结合的考试,并对学生的素质修养,理论技术及技能作出评价。进修护理人员进修结束时,也应由有关科室或护理部做出鉴定。

7、凡担任教学的兼职老师,要按教学计划的安排,认真备课和讲课。

护理医院管理制度2

一、各科室应建立差错事故登记本,对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人等内容应详细记录。

二、科室一旦发生护理差错事故(含二级差错,严重差错事故)护士长应以书面形式上报护理部,由护理部向上一级领导汇报。

三、对发生的差错事故应及时组织讨论,汲取教训,提出处理意见,制定出防范措施。

四、发生严重差错事故后应立即组织抢救,以减轻不良后果。

五、科室对未能明确所发生严重差错、事故的性质,应将发生的经过和科室的意见以书面形式通过护理部上报院事故鉴定委员会裁决。

六、护理部每月应认真总结分析全院发生的护理差错,定期在护士长会议上反馈,对全年无差错事故的科室应给予表扬。

七、发生差错事故的`科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。

八、发生严重差错或事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械等均应按要求保管,不得擅自涂改,销毁,以备鉴定。

护理医院管理制度3

目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。

引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》

适用范围：

各护理单元（淮南新康医院）

正文：

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的`发生。

五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。

3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。

加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改部。

护理医院管理制度4

护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:

一、要求

1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。

2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。

3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。

5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的'法律依据。

6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。

7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。

8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。

二、检查方法

1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。

2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。

3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。

护理医院管理制度5

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查

对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、供应室供应的`各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、严格执行消毒隔离制度。

十三、认真执行危急值报告制度。

十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

护理医院管理制度6

1.护士应熟悉所管危重患者的.病情、诊断、治疗及护理,正确实施基础护理和专科护理,密切观察患者病情,做好相关急救准备。如患者病情变化,应立即通知医生处理,及时、客观、准确做好护理记录。

2.护士下班前除做好护理病历记录外,必须将危重患者病情、治疗、观察重点,向下一班护士以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。

3.实行危重患者护理质量三级控制,责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施,并向责任组长汇报,责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题,应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。

4.实行危重患者主管护士参与医疗查房制,以利于制定正确、科学、合理的护理计划。

5.对病情复杂、护理难度大,涉及多个专业科室护理的危重患者,科室需上报护理部,必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。

护理医院管理制度7

助理护士、初级责任护士报到后,领取“岗前教育培训安排表”,按规定接受培训。培训由护理部统一安排,主要以讲座形式进行。培训内容主要包括:

1)工作环境介绍:

①医院组织体系:组织机构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构、工作排班、整体护理工作现状与护理程序应用等。

②医院环境:外环境(地理、人文、交通等)、内环境(科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等)。

③医院制度:医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作常规及制度、请销假制度紧急事件处理、请示报告制度、合同护士管理条例及护理人员职责等。

2)工作态度培训:学习医德规范、医护工作准则、有关规定、制度及要求,积极参加护理部每周组织的全院性业务学习。

3)护士素质培训:仪表、仪容、举止、行为、语言,护士工作服务理念、逻辑思维、应急抢救技巧、科学慎独、协作配合、查对制度及安全意识、法律意识(包括劳动保护、医疗事故处罚条例、医院感染等法律法规中的相关内容)等培训。

4)培训结束后要进行护理理论知识和技术操作考核,合格者才能留院工作和学习。未按要求完成岗前培训者,不可入科学习和工作。

护理医院管理制度8

1.为提高护理人员的专业水平,吸取新的知识,必须十分重视护理人员的'外出参观学习,积极争取机会,拓宽学习路径。

2.外出学习参观必须有计划、有目标,做到学用结合。

3.外出学习者必须十分珍惜学习的机会,回来后及时向护理部汇报学习情况,根据学习内容,在相应范围内向护理人员作外出学习汇报,实现知识共享。

4.非计划内的参观学习,必须事先向科室、护士长、护理部提出申请,批准后方可参加。

5.外出学习者必须自觉、严格地遵守学习班或医院的各项规章制度,维护医院和自身的形象,有违纪者5年内不得再次外出参观学习。

护理医院管理制度9

1)护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度,并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。

2)设立护士教育与科研委员会,负责制订护理科研计划,审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果,并推广使用。组织护理学术交流,介绍国内外先进的护理科研信息。

3)护理科研计划与科研项目申请书须呈报护理部审批并登记。

4)凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部,并记人个人技术档案内。

5)凡属科研资料,包括论文、录像、录音、幻灯、照片等,均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。

6)每项重大的'科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。

7)护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批,在领取由护理部发出的论文介绍信后,方可投稿。

8)学术论文评定程序:由各专科区护长审阅后提交科护长审阅,之后上交护士教育与科研委员会复审,盖护理部公章,才可投稿。

9)护理部每年根据医院相关规定,结合护理人员的论文发表数量,论文属性以及论文的影响因子等综合评价指标,对护理人员论文发表情况进行奖励。

10)定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结,总结成功经验,建立相关制度、规范相关标准。

11)科研经费的申请:由项目申请人提交项目标书(申请书),交护士教育与科研委员会评审,再交护理部主任批准,最后提交医院科研处,并做好科研经费使用计划。

12)护理论文完成要求:护师以上人员每年完成学术论文一篇以上,各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。

护理医院管理制度10

一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。

二、严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。

四、内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

七、对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。

八、对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的`落实。

九、对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。

十、认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、严格执行手术确认制度与工作流程。

十二、严格执行消毒隔离制度。

十三、认真执行危急值报告制度。

十四、配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。

护理医院管理制度11

1)内容。基本知识、基本理论、基本技能。

2)实施。在护理部组织下,由护士教育与科研管理委员负责制订培训计划,并组织实施。不同学历层次的护士在毕业后2~5年内,必须完成以下培训内容,修满相应的学时,获得相应的学分,并且各项考核成绩合格,方可认为已完成护士规范化培训。

3)考核。

①考核项目:政治思想、医德医风、实践时间、理论知识及专业,基础护理操作和专科护理操作。

①考核类型:在护理部组织下,由专科护理管理委员会按照培训大纲对临床护士进行阶段考核和综合考核。

③考核内容:基础理论、基本知识、基本技能、综合能力。护士必须修完“三基”考核后方能参加综合能力考核。

3.护士层级培训制度

(1)各层级护士培训重点

1)助理护士。

①医院规章制度和病区管理制度。

②礼节礼仪训练。

③病人卫生清洁。

④消毒隔离技术。

⑤医院饮食种类、喂饭鼻饲饮食的要点及观察。

⑥病人卧位与安全。

⑦出入液量、生活护理等内容的记录。

⑧急救知识和技术;医院意外事故的紧急处理。

⑨病房文秘的工作内容、方法和技巧(计算机操作方法)。

⑩职业安全防护的基本知识;职业暴露的紧急处理方法。

护理业务技术管理制度11其他。

2)初级责任护士(按护士毕业后规范化培训执行)。

①形象塑造及礼仪认识。

②常见疾病及其护理。

③常见检查治疗。

④常见药物。

⑤常见护理技术(包括cpr)。

⑥常见病人护理问题。

⑦护理记录。

⑧相关法律、伦理与护理。

⑨问题分析与处理、文献查证与阅读、案例分析。

⑩品质管理:护理品质概念介绍并参与活动。

3)高级责任护士。

①重症及疑难病人的护理(含身、心、社会层面个案评估)。

②健康教育。

③护理生涯规划。

④护理与法律(医疗纠纷个案讨论)。

⑤问题分析与处理:个案分析,个案讨论。

⑥品质管理:如何制订护理标准并参与活动;持续性护理品质改善之执行方法。

⑦危机管理与处理。

⑧教与学。

(2)专业护士培训重点

特殊护理岗位(急诊、icu、、手术室、血液净化、产科等)的护士,除完成护士规范化培训外,还应接受相应专科的业务技术培训,并通过医院专科护理管理委员会的资格认证。

1)急诊专业护士。

①院前急救。

②急救基本理论与技能。

③急诊病情观察与记录。

④急救仪器设备。

⑤急救药物。

⑥急救工作流程和工作制度。

2)icu专业护士。

①危重病护理的基本理论、基本知识和基本技能。

②急救和监护技术。

③急救与监护仪器使用与管理。

④临床观察、监护参数的临床意义分析、判断与记录。

⑤危重病人护理问题。

⑥消毒隔离和医院感染控制。

⑦心理疏导与非语言交流方式。

⑧其他:专科icu的相关知识和技能。

3)手术室专业护士。

①围手术期护理基本知识和基本理论。

②手术体位。

③手术药械管理。

④手术配合。

⑤手术标本管理。

⑥手术护理记录。

⑦手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

⑧术中麻醉意外与抢救。

⑨手术室护理常规及规章制度。

⑩其他。

4)血液净化专业护士。

①血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

②血液净化-血管通路的护理。

③血液净化病人常见护理问题与健康教育。

④血液净化的常见并发症及护理。

⑤净化病房区域管理、消毒隔离与感染控制。

⑥血液净化系统的管理。

⑦其他。

5)产科助产专业护士。

①围产期基本理论、基本知识和基本技能。

②相关法律、伦理。

③助产技术。

④新生儿急救技术。

⑤分娩期并发症及救治。

⑥母婴保健技术及健康教育。

⑦产科护理常规和规章制度。

⑧产房区域管理、消毒隔离与感染控制。

⑨其他。

4.护理管理干部培训制度

1)二级(含二级)以上医院护理部主任应接受省级卫生行政主管部门指定或认可机构的相应卫生管理岗位培训,经考核和认证,获得省级卫生行政主管部门委托或认可的机构颁发的合格证书。

2)科、区护士长应接受地、市级卫生行政主管部门指定或认可的机构相应卫生管理岗位培训,经考核和认证,获得地、市级卫生行政部门委托或认可的机构颁发的合格证书。

3)所有护理管理者必须持证上岗,参加培训及培训期间的考核结果作为任职和职务晋升的依据之一。

4)培训重点:

①护理部主任卫生管理岗位培训必须包括:现代管理原理、医院战略管理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和利用、相关法律法规知识等方面内容。

②科、区护士长卫生管理岗位培训必须包括:医院管理学、组织行为学、管理心理学、相关法律法规知识、沟通与协调技巧、护理部工作计划解读、时间管理知识、成本核算等方面内容。

③护理管理人员岗位培训重在培养判断决策能力、护理质量管理及控制能力、领导能力、协调人际关系和处理危机的能力。

5.护理人员继续教育制度

1)继续护理学教育是继毕业后规范化专业培训之后,以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生性护理学教育。

2)继续护理学教育的对象是毕业后通过规范或非规范化的专业培训,具有护师及护师以上专业技术职务的`正在从事护理专业技术工作的护理技术人员。

3)参加继续护理学教育,既是护理技术人员享有的权利,也是应尽的义务。

4)参加继续护理学教育活动(学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病历护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等),为同行授课、作学术报告、发表论文和出版著作等,均视为参加继续护理学教育。

5)继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继续护理学教育的重要形式,各单位要积极提供有关的文字和声像教材。参加的学习应坚持所学内容对口,符合本科室业务发展需要。

6)医院护理人员继续教育管理由护理部负责。护理部与各科室共同制订护理人员的学习、培训、进修计划。参加继续教育须提前提出个人书面申请,经科室签署意见后递交护理部审批。

7)护理部应建立继续护理学教育登记制度。登记的内容应包括:项目名称、编号、日期、内容、形式、认可部门、学分数、考核结果、签章等。登记证由省继续医学教育委员会印制和发放,由本人保存。

8)护理技术人员须按规定取得每年接受继续护理学教育的最低学分数,才能作为再次注册、聘任及晋升高级专业技术职务的条件之一。

9)参加继续教育学习原则上在院内进行,各类学分原则上参加院内或学校举办的继续教育项目及学术活动中获取。

10)护理技术人员每年最低学分数为25学分,其中i类学分须达到3-10学分,ⅱ类学分达到15-22学分。主管护师及其以上人员5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予5-10个学分。

6.护理人员外出培训进修制度

1)针对各专科的特点和工作需要,护理部每年要有计划地分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员,去国外、省外、院外的相关科室进修,学习先进经验,熟练掌握先进仪器、设备的使用技能等,培养专科和技术骨干。

2)医院应按技术职称为护士提供每年外出学习的时间,鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流,并做到学习前有任务交代,学习结束两周后将学习心得上交护理部,并汇报讲课或推广运用总结报告。且外出学习获得的资料属于公共财物,应上交护理部,供护理人员共享。

3)医院应支持护士参加全脱产学习班,获取大专、本科或研究生的学历。

4)聘用护士外出参加业务活动以院内正式人员看待。

5)护士长应对本病区外出学习人员统筹安排,必须保证正常的护理工作不受影响。

6)护士长外出学习,提出外出期间病区护理工作负责人选,报护理部审核。

7)各专科选送护长或护士外出学习、进修时,护长或护士须向其上级申报。对于参加学习需占用工作时间者,参照医院有关规定执行。

8)科护长每年选择参加相关的全国性护理会议一次,开阔视野。

7.护士业务学习制度

1)全院性业务学习要实行签到制度或记分制度,学分参照《广东省继续医学教育学分授予细则》执行。

2)临床科室的业务学习,每月不少于2次,学习时间根据各科室具体情况安排,护理部定期检查。

3)科室设立业务学习登记本,每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等,均应做好记录,并定期检查个人学习笔记。

4)各科成立考核小组,制订严格考核办法,对护士的业务知识、操作技能等进行阶段评价及年终考核。

护理医院管理制度12

1.建立健全护理安全网络,专人负责,职责明确,定期活动,及时反馈,按期评估,并有完整记录。

2.贯彻预防为主的管理原则,定期对各级护理人员进行安全知识培训,不断强化安全意识,规范职业行为,护理人员培训率和对相关知识(法律、法规、规范、常规)知晓率>80%。

3.有公共突发事件和院内意外事件应急处理预案,并对护理人员进行培训,提高其识别能力,并掌握处理流程和原则,如汇报、处置、护理、记录等程序。

4.有健全的各级护理人员岗位责任和各项工作的质量标准、技术操作规范、疾病护理常规等,内容完善、实用,操作性强。

5.认真执行护理部有关《护理文件书写规范》。

全院有符合规范要求的护理文件书写标准册,并严格执行。

6.有完善的护理缺陷控制流程和危重患者重点监护的具体措施,如:危险因素评估量表和对应的'护理措施。

7.有护理人员职业安全与职业暴露防护措施,有职业防护知识培训。

8.全院使用统一的标识,各种警示牌醒目、清晰、规范、易懂。

9.各级护理人员必须持证上岗,并不断进行专业技能培训,做到人岗匹配,确保医疗护理安全。

10.各级管理者应运用适当的管理方法和工具,结合具体事例进行剖析、案例讲评,引以为戒,避免类似事件重复发生。

护理医院管理制度13

1、护理人员应熟练掌握各种器械、物品的性能、清洁、消毒、灭菌、保养的方法,严格遵守各项规章制度和各种操作常规。

2、污染、清洁、无菌物品要严格分开,无菌物品应专室贮放,保持清洁、干燥,定期打扫、消毒并每月空气采样培养,每日严格检查有效日期,过期或有污染可疑者应重新消毒灭菌。

3、各种器械包和治疗包的包装应按操作规程。所有包布要每次清洗,器械包、治疗包应有二人核对后包装,并注明名称、灭菌日期或有效日期,器械包装不超过7kg,布类不超过30cm×30cm×40cm。灭菌包(盒)均应放指示剂测定灭菌效果,包外应有指示胶带,未达到灭菌要求的,重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装,若确需将不同类型的器皿开口应朝一个方向,器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和无孔金属盒。

4、做好灭菌物品的清洁灭菌监控,灭菌物品每月抽样检查作细菌培养一次,各项监测符合标准并有记录。

5、每日定期下收下送,下送车内灭菌物品与污染物严格分开放置。每季下科室核对账目,并听取意见,以便改进工作,提高供应质量。

6、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序,凡是接触过病源微生物的物品,应先以化学消毒剂处理(浸泡30分钟),然后进行常规清洗。用流水冲净的物品,需用蒸馏水冲洗,测ph值中性后,方可包装、消毒、灭菌。各导管经常规处理后,用加压冲洗各导管15分钟,凉干,检查导管完整无损后备用。

7、用过的.器材,须由科室初步清洁洗涤。传染病患者用过的物品由科室先行消毒后退还供应室。

8、压力蒸汽灭菌必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间,每锅进行工艺监测,放5个定点指示剂及留点温度计测定,并详细记录。每个灭菌包均有化学监测,大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前行b-d试验,每月做生物监测。消毒物品不能超过灭菌器容积的85%,消毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应严格分室放置。提取无菌物品时必须洗手,戴口罩。

9、回收使用后的一次性物品应用消毒液浸泡并毁形后由指定单位统一回收处理。

10、每日做好清洁整理工作。每周大扫除,空气消毒每天1次,每月室内空气细菌培养1次。

护理医院管理制度14

一、针对各专科特点和发展的需要,有计划选派护理骨干、有进取心的护理人员到省内外学习相关专业知识、先进护理理念、护理经验,熟练掌握先进仪器、设备的'使用等,培养专科和技术骨干。

二、医院为不同技术职称的护士提供外出学习的机会,鼓励护士外出参观学习及参加各种形式的学术交流,并做到学习前有任务交代,学习后将学习心得上交护理部,且外出学习获得的资料应上交护理部,供护理人员共享。

三、医院支持护士参加各种学习班,获取本科或研究生的学历。

四、护士长应对本病区外出学习人员统筹安排,必须保证正常的护理工作不受影响。

五、护士长外出学习,提出外出期间病区护理工作负责人选,报护理部审核。

第三篇：三甲医院护理管理制度

病房安全制度

1.物品固定放臵，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。

3.加强对陪护和探视人员的管理。

4.贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。7.空病房要及时上锁。

8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9.消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。

治疗室工作制度

1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3.各种内、外用药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸无菌持物钳，每4小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。

10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。

11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。

抢救车管理制度

1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。

2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放臵，专人管理，班班清点、检查有记录。

3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。

4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放臵，所有药品有效期标示；抢救物品按无菌物品、一般物品等分层放臵。药品、物品有明显标记，不准任意挪用。高危药品、易混淆药品有警示标识。

5、抢救车必备常用急救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理盐水、5%糖盐、5%碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。

6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸痰装臵、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号）、多功能电插座、手电筒。其他物品各科室根据专科需要准备。

7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

注：

抢救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态

物资、器材管理制度

1.科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点清点，防止霉烂、遗失、过期、差错等。要求账物相符，保证物资安全。

2.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作；需精打细算，做到物尽其用。

3.科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字或科室盖章及专管人员签字，方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。

4.科室建立设备维修登记本，及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。5.各种物资、被服的报废，需经科主任审核后，方可办理报废手续。6.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

7.库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时，应每月盘存。

8.应建立物资、设备的赔偿制度，对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处罚。

患者入院、出院、转院/转科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前准备好床单位。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。（3）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。

（4）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（5）完成护理评估。

（6）根据患者的需要制订护理计划。

2、出院：

（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（5）清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。

（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；叮嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

3、转院转科：

（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。

（3）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（4）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。（5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定

1、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日内凭病员医保证（卡）、入院证、有效身份证件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。

2、办公护士每天核对病员费用，药疗护士每天核对病员药品，确保住院病员的费用和药品日日清。

3、病员出院时先由主管医生开出院医嘱，并核查各种检查完成情况，对因故未做的检查单应及时收回签字以便退费；在医院内网上对各类限制药品进行逐项审签，凡符合医保限用范围规定的选“可报销”，不符合医保限用范围规定的选“不报销”，同时告知病员自费；打血液制品报销单并签字；开具出院证并签字。待上述工作完成后，将全部资料交护士工作站办公护士处理。

4、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。

5、如果病员住院期间做了手术或检查，产生了大型材料费，需提供材料发票按相关规定报账者，请财务结账人员先给病员结账，并登记病员的科别、姓名、手术记费日期及材料发票名称，每天下班前统一送交手术室分管人员，次日由手术室工作人员按要求将所需发票及时送交财务结账处。

6、药房设立出院带药领取的专用窗口，优先满足药疗护士为病员领取出院带药。

7、办公护士获得病员出院信息后：①通知责任护士→告知病员或家属→协助办理出院手续→进行健康教育及出院指导→听取病员或家属的意见和建议；②通知药疗护士→到药房专用窗口领取出院带药→发放出院带药→进行用药指导；③ 停止一切医嘱→完善各种记录→整理各种结账单→交病员或家属→护士全程陪同到财务大厅办理结账手续→指导病员就近复印出院证→完清结账手续。最后护送病员出院。

病房小药柜管理制度

1.病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

病房药品管理制度

1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3.定期清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4.抢救药品必须放臵在抢救车内，定量、定位放臵，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

5.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。7.患者专用的药物，停药后及时退药。8.病房毒麻药管理要求：

（1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。（4）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。

（5）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。

9.高危药品的存放规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9％的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

10.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

护理查对制度

1.医嘱查对制度

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每日定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（4）护士长每周总查对医嘱二次。2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格进行“三查七对”。① 三查：操作前查、操作中查、操作后查。② 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（4）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3.输血查对制度

（1）根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子），并与患者核实后方可抽血配型。

（2）查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（3）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

（4）输血前需两人核对患者①床号、②姓名、③性别、④年龄、⑤住院号、⑥门急诊、病室、⑦血型（含Rh因子）、⑧配血报告、⑨标准输血器，无误后方可输入。（5）输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。（6）输血单应该保留在病历中。

患者身份识别制度

1、医护人员操作（包括穿刺、采血、给药等）时，必须严格执 行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行身份识别。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡腕带以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、所有患者，在各诊疗操作及交接前必须核对腕带，识别患者身份。

4、转送、接收患者，必须认真识别患者身份核对腕带信息，患者转床或转科时床头牌信息随时更换，保证信息的准确性。

6、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

患者腕带使用制度

1、住院及留观患者必须使用腕带，责任护士负责给患者系上腕带，并向患者及家属讲解腕带使用的注意事项及重要性。

2、腕带信息清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若需更新时，需要经两人重新核对。

3、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。患者佩戴腕带标识应准确无误，一条腕带只限一位患者住院期间佩戴，常规佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识，确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者剪除腕带并销毁。

健康教育制度

1、责任护士针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施行为干预：

（1）入院须知宣教（2）传授相关疾病知识

（3）手术前及手术后护理知识（4）出院时康复知识

2、对门诊患者：

（1）门诊诊疗环境（引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问，向病人或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导病人观看医院健康教育视屏）

（2）传授相关疾病知识（3）合理用药知识

3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

8、定期召开病友会，利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇总分析等方法，针对性对病人做好相应的健康教育评价。

探视、陪伴管理制度

1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。2.陪伴适用原则：

（1）病情有可能突然发生严重并发症者。

（2）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。（3）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。（4）语言沟通障碍、失明及失聪者。

（8）年龄过大(超过75岁以上)，年龄过小(10岁以下)者。（9）医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。3.陪伴者须遵守下列规定：

（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。（4）有事离开患者，必须通知医护人员。（5）不得私自将患者带离至院外。

病人外出检查制度

1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2.护士应全程陪同准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。4.护运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6.护送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。

护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文件书写应当使用黑色签字笔。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

5.护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：病室交班报告书写要求： 1.楣栏填写：

楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。

2.病室交班报告书写顺序及写法：

（1）出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出时间。

（2）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

（3）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”或做红色标记“※”。

（4）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。

（4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要写在病室交班报告中。（5）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。（6）书写报告内容时，第一行前面空两格。

（7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

护理人员违反护理规范处罚制度

护理人员在工作中违反护理规范，视情节轻重给予处罚：

1、护理人员着装不规范，如未戴头花、护士帽；无工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋；戴耳环首饰等，护理部主任、护士长扣200元/次，护士扣100元/次。

2、护士在上班期间玩手机、电脑等做与工作无关的事情扣200元/次。

3、病人或家属投诉到护理部视情节轻重扣200-500元/次。

4、违反医院核心制度，发生严重不良事件扣500元/件。如造成病人伤害，根据相关规定，承担相应后果。

观察和处置患者用药与治疗反应制度

1、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

2、加强重点药物观察：如心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。应用微量泵或特殊用药时应密切观察，如甘露醇、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，并积极处理并发症，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。

3、定时巡视病房，加强药物与治疗反应的观察，除按分级护理

要求巡视外还应根据患者的实际情况，如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应时按应急预案处理。

4、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。

5、发现给药错误时按应急预案处理。

6、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。

护理不良事件报告及管理制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.病房应有防范处理护理不良事件的预案，并预防其发生。3.病房应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师和护士长。科主任和护士长对造成不良影响时，应做好有关善后工作。

7.科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

8.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全管理情况进行分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

9.发生护理不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

护理不良事件分级标准及责任评定

一、护理不良事件的分级标准： 0级：事件在执行前被制止；

I级：事件发生并已执行，但未造成伤害；

II级：轻微伤害，生命体征无改变需进行临床观察及输液处理；

III级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； V级：永久性功能丧失； VI级：死亡。

二、护理不良事件的责任评定：

1、无责任

2、有责任：分为一般责任、严重责任 1）、一般责任：①、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程，质量未达到标准要求，尚未造成后果。②、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签全名，尚无不良影响。③、标本留臵不及时，尚未影响诊断治疗。④、执行查对制度不认真，打错针、发错药（一般药物），按给药时间延迟或提前2h,未发生任何反应，无不良后果。⑤、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。⑥、监护失误，静脉注射外渗，面积达3cm*3cm以下者。⑦、做过敏试验后，未及时观察结果，导致重做。⑧供应室发错器械包，但未影响检查、治疗、手术。

2）严重责任：①、凡按规定应作皮试的药物因未作皮试或误注入他人，但未造成不良后果。②、因查对不严输错血未造成不良后果者。③、因护理不当发生占体表面积0.25%下的II度烫（烧）伤或II度以下的褥疮以及婴儿发生II度臀红（皮肤破溃）。④、昏迷病人由于采取措施不当而发生坠床者。⑤、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗但未造成严重不良后果者。⑥、静脉输液中因药物渗漏面积达3cm*3cm者或造成局部坏死，经治疗后症状消失，神经功能恢复者。⑦、分娩时婴儿标记挂错或性别写错者，出院时抱错婴儿，但被纠正者。⑧、因护理不当发生重要引流管脱落，影响预后者。⑨、注射时未按操作原则进行，引起断针给病人造成痛苦者。⑩、未进行术前准备或术前准备不合格，而至推迟手术，尚未造成严重后果。○

11、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。○

12、监护失误，引流不畅，未及时发现，影响治疗；或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。○

13、供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗、手术；发放灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。

3、医疗事故：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故

一级医疗事故：造成病人死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成病人明显人身损害的其他后果的。

护理不良事件主动报告激励机制

1、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励从业人员主动报告。

2、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。

3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承担相关的行政和法律责任。

4、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果的免于处罚。

5、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护理安全有贡献的,经护理部讨论决定将给予适当奖励。

6、对不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处罚。

7、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自采取涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌，有意违反规定者要追究行政责任。

跌倒（坠床）报告制度与防范措施

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

3、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设臵，指导如何得到援助，通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

4、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。督查保洁工人清洁卫生，保证地面干燥，避免滑到诱因。

5、将常用物品臵放于患者视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并臵于适当位臵。

6、责任护士、对高危情况，如：疼痛患者、14岁以下儿童、行动不便患者、有残疾的患者、70岁以上的患者等进行评估，并填写《患者跌倒/坠床危险评估与预防记录单》，评估大于等于45分为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。

7、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

护士职责

1.在护士长领导下和上级护士指导下进行工作。

2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，正确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。

3.做好基础护理和专科护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录病人的病情变化，如发现异常情况须及时报告。

4.认真做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品和药品的准备和保管工作。5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6.参加护理教学和科研，指导护理员、卫生员的工作。

7.定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，做好说服解释工作和采取改进措施。在出院前做好卫生保健宣传工作。

8.维持病房秩序，办理入院、出院、转科、转院手续，以及有关登记工作。

整班护士岗位职责

1.2.3.4.5.6.7.8.提前30分钟接班，接好病员护理物品及药品，完成晨间护理工作。负责所分管病人的综合治疗、护理工作。

按诊疗计划，及时、准确、有效地落实各项检查、治疗和护理措施。落实分管床位的入院介绍、健康教育及出院指导。

在各项护理操作中，严格遵守各项查对、交接班、无菌操作技术、消毒隔离规程。协助护士长，参与病房管理，重视病房安全。

如遇抢救病人，应立即参与危重患者抢救，并及时清理、补充急救药品、物品并做好记录。

保持办公室的清洁、卫生、整齐，随时清扫，下班前必须彻底打扫卫生。

交班护士岗位职责

1.2.3.4.5.6.7.提前30分钟接班，接好病员护理物品及药品，巡视病房，清点用物。

按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，必要时通知医生，做好应急抢救及详细记录。

按时测量体温、脉搏。呼吸。血压，按常规做好注射、治疗、给药工作。做好采集标本的准备工作。

负责办公室、治疗室与一般治疗室的清洁卫生工作。负责指导下级护理人员及卫生员的工作。

门诊护士职责

1、在门诊部主任、护士长领导下进行工作。

2、严格执行首问负责制。对病人态度热情、服务周到，耐心解答病人问题。

3、维持就诊秩序，协助医师检诊，按医嘱给病员进行处臵。

4、主动为病人服务，经常巡视观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前就诊或立即联系总院送急诊科诊治。

5、做好开诊前准备工作，负责诊疗区清洁、整齐及安全管理工作。

6、督促检查卫生员保洁工作，做好消毒隔离及健康知识宣教工作。

7、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，防止差错事故发生。

导医、分诊护士职责

1、在门诊部主任，护士长领导下进行工作。

2、熟悉医院环境，设备，各科开展的检查项目，专家门诊时间及特长。

3、耐心解答病员问题，根据病员病情，合理分诊分科，正确指导病员挂号。

4、遵守医院各项规章制度，积极、热情、主动为病员服务。

5、做好开诊前准备工作，经常巡视大厅病员，维持就诊秩序，协助老、弱、病残和行动不便患者就诊。

6、负责门诊大厅清洁，整齐及安全管理工作。

7、努力学习业务知识，不断提高专业技术水平和与病员沟通能力。

8、做好消毒隔离及健康知识宣教工作。

护理应急管理预案

1.患者紧急状态时的护理应急程序

（1）患者突然发生病情变化时的应急程序。① 应立即通知值班医生。

② 立即准备好抢救物品及药品。

③ 积极配合医生进行抢救，做好病情记录及抢救记录。④立即通知科主任、护士长并通知患者家属。

⑤ 如需要转院，应立即联系总院，启动绿色急救通道全程护送患者至总院。（2）患者坠床/摔倒时的应急程序

① 患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。

② 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

③ 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。④ 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。⑤ 遵医嘱开始必要的检查及治疗。⑥ 必要时应向上级领导汇报。⑦ 协助医生通知患者家属。

⑧ 认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。（3）患者外出（或不归）时的应急程序

① 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。②查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话 ③尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。④认真记录患者外出过程。

⑤ 患者返回后立即通知主管医生及护士长。（4）患者发生输血反应时的应急程序

① 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。② 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

③ 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。

④ 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。⑤ 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

⑥ 怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。（5）患者发生输液反应时的应急程序

① 患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。② 同时报告医生并遵医嘱给药。

③ 情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

④ 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。⑤ 发生输液反应应及时报告药剂科和护理部。⑥ 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

（6）患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

① 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

② 通知主管医生及病房护士长。③ 将患者臵左侧卧位和头低脚高位。

④ 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。⑤ 病情危重时，配合医生积极抢救。⑥ 认真记录病情变化及抢救经过。

（7）输液过程中出现肺水肿时的应急程序

① 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。② 及时与医生联系进行紧急处理。

③ 将患者安臵为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

④ 高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%～30%的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

⑤ 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

⑥ 必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

⑦ 认真记录患者抢救过程。

⑧ 患者病情平衡后，加强巡视，重点交接班。（11）患者发生药物外渗时的应急程序 ① 立即停止药液的注入。

② 发生药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

③ 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，封闭液的量可根据需要配制。

④ 外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

⑤ 避免患处局部受压，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷。（8）患者发生误吸时的应急程序

① 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

② 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

③ 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

④ 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。⑤ 通知家属，向家属交代病情。

2.意外事故紧急状态时的护理应急程序（1）停水和突然停水的应急程序

① 接到停水通知后，做好停水准备包括： a.告诉患者停水时间。

b.给患者备好使用水和饮用水。

c.病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

② 突然停水时，与维修部门联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。③ 加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求。（2）泛水的应急程序

① 立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。② 如不能自行解决，立即找维修部门。

③ 协助维修人员的工作，可通知病室清洁人员及时主动将泛水清理。④ 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。（3）停电和突然停电的应急程序

① 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代方法。

② 突然停电后，立即清查患者正在进行的功能仪器机器运转的情况，确保患者安全。③通过电话与电工组联系，查询停电的原因。

④加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。（4）失窃的应急程序 ① 发现失窃，保护现场

② 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。

③ 协助保卫人员进行调查工作。

④ 维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。（4）火灾的应急程序

① 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及分管医院领导，夜间电话通知院总值班。

② 根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。③ 发现火情无法扑救，马上打“119”报警，并告知准确方位。④ 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

⑤ 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。

⑥ 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器重要科技资料。

⑦ 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。（5）地震的应急程序

① 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

② 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

③ 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。

④ 维持秩序，防止混乱发生。⑤ 注意防止有人趁火打劫。

第四篇：医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度

一、医院成立由分管院长、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。

1、病区护理质量控制组(1级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表，报上一级质控组。

2、科护理质量控制组(2级)：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。填写检查登记表及护理质量月报表,报上一级质控组。

3、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

第五篇：医院护理安全管理制度

医 院 护 理 安 全 管 理 制 度

一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。

二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

三、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病

房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常

心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

四、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

五、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约

束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。

六、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

(1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固

定基数，每班交接并登记。

(2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。

(3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

七、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：

及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期

清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

八、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安

全。加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维

修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等

电器，确保安全用电。

九、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立

即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十一、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

十二、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改

部。

一、输液安全管理

1、确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整

性。如发现不符要求则不可使用。

2、药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更

换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

3、查对制度

医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。

溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不

同方法。

软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有

裂缝，溶液已污染，不能使用；

二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；

四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

3.2.2 瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：

一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧

动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

二摇：轻轻地摇动瓶身；

三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是

否相符，核对无误后方能张贴。

配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格

按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：

检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；

对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其

他补液，应用生理盐水间隔。病情发生变化

2.4 特殊用药/治疗

3、评估频次

1)病情稳定者入院/转入时评估一次即可;

2)病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次;)首次评估病人跌倒风险总分≥4分，需每周评估二次，待病情稳定，总分＜4分，不再评

估；

4、高危人群管理)跌倒总分≥4分，床尾挂谨防跌倒标识；)护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；)留陪人，并宣教有关注意事项；)病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；)加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床：

任何原因造成视觉障碍的病人；

任何意识改变的病人；

入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；

镇静或麻醉恢复阶段的病人；

躯体/肢体移动障碍的病人；

儿科病人；

活动不便的老年病人。)生活所需用物须放在病人易拿取处，协助大小便；)病室光线充足，地面保持干燥。)使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。

5、坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因

分析、整改措施。

三、压力性溃疡预防管理

压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。

1、评估方法：引入压疮危险因素评估，Braden评分法（具体见表1）

2、评估环节：

1)入院时)转入时)病情发生变化时

3、评估频次：)评分＞18分者，住院期间评估一次即可；)评分13～18分者，须每周评估二次；)评分＜12分者，须每日进行评估一次。

4、评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。

5、高危人群管理：Braden评分＜12分者

1)须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；)向护理部/压疮管理小组上报压疮高危事件；

3)压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；

4)使用压疮预防用具，如翻身垫等；

5)保持皮肤清洁与干燥；

6)注意全身营养。

6、申报难免压疮：当估计压疮难以避免时，需向护理部/压疮管理小组申报难免压疮（是否符合应根据难免压疮条件进行界定，具体见申报难免压疮条件）

7、上报处理：发生压疮后须向质改部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

四、病床、轮椅和平车的安全使用管理

1、病床的使用和维护

1)医护人员须掌握正确的病床使用方法：

推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。

抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。)病床的高度：

除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。

除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。)床栏的使用：

(1)下列病人需常规使用床栏：

任何原因造成视觉障碍的病人；

任何意识改变的病人；

入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；

镇静或麻醉恢复阶段的病人；

躯体/肢体移动障碍的病人；

儿科病人；

活动不便的老年病人。

(2)护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理每日评估单上记录床栏使用情况。

(3)如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。(4)病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。

(5)医学工程部：

定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护。

及时修理存在使用故障的病床。

2、轮椅和平车的使用和维护

1)员工应正确地使用轮椅和平车：

新上岗人员须进行相应的培训、考该。

每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。

运送病人前应将病人安置在合适的体位。

转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。

轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。

进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

平车转运病人时，必须有床栏保护。)轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。)使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向维修部提出修理要求。)医学工程部：

定期或按要求（至少每年一次）到各使用部门进行预防性维护。

及时修理破损的轮椅和平车。

六、导管安全管理

1、导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。

高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管

中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管

低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管

2、导管评估

评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。评估：

高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。

中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估

低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估

3、记录：评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。

4、上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报质改部/护理部。

七、职业暴露防护管理

1、医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。

2、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。

1)标准预防核心内容：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。2)标准预防具体措施：

接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。

医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。

发生意外损伤后处理程序：)保持镇静)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。)刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。)受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。)发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。)感染风险的评估及提出整改措施。)高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）

八、用氧安全使用管理

1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

2、在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。

3、易燃物品管理：)氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。)使用含油类物品时应特别小心。)病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。

4、消除火源：

在氧气储存和使用区域禁止使用明火。

所有电器设备应符合国家消防标准, 损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修。有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。

易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。

5、病区用氧安全：

安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。

观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。防止交叉感染。

保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。

九、危重病人安全转运管理

1、转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运：

生命体征不稳定；

意识改变；

抽搐；

气管内插管；

使用镇静药后有意识抑制等改变；

带有有创压力监测管；

静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；

2、医生应评估病人病情，以判断病人：)是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。

心跳、呼吸停止；

有紧急气管插管指征，但未插管；

血液动力学极其不稳定，但未使用药物。)是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。

3、转运病人前按需要做好以下准备：

氧气枕。

开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。

心律和血压监测仪器。

指脉搏血氧饱和度监测。

使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。

型号合适的简易人工呼吸器。

4、转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

5、负责转运的护士，要求至少持有CPR证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有呼吸师陪送；病情需要时，由医生一起转运。

6、转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。