社区卫生服务工作手册

第一篇：社区卫生服务工作手册

社区卫生服务工作

手册

（社区部分）

天津市西青区卫生局

二0一二年一月

（内部资料）

目录

第一项 城乡居民健康档案管理 第二项 老年人健康管理

第三项 高血压患者健康管理 第四项 糖尿病患者健康管理 第五项 脑卒中患者健康管理

第六项 重性精神疾病患者社区管理 第七项 残疾人康复管理

第八项 卫生信息电子化管理

第九项 妇女保健与计划生育技术指导

第十项 社区儿童保健 第十一项 卫生知识普及

第十二项 重点人群健康教育

第十三项 传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告

第十四项 传染病防治与突发公共卫生事件处臵

第十五项 预防接种 第十六项 结核病防治 第十七项 艾滋病与地方病防治 第十八项 卫生监督协管服务 我区自主增项：

第一项 老年人血流变检测

第二项 脑卒中患者健康管理（与天津市卫生局要求相一致）

第三项 冠心病患者的社区管理 第四项 糖调节受损人员的社区管理

第五项 低五保人员的社区管理

第一项 城乡居民健康档案理

♦ 我们为社区常住居民建立居民健康档案，要求为常住居民建档率为60%，老年人建档率为90%（电子档案）。

♦ 建档人群主要面向60岁及以上老年人、孕产妇、慢性病患者、0-6岁儿童、重型精神疾病患者及享受民政部门困难救助的人员等。

♦ 档案内容包括个人信息、家庭信息和体检表（0-6岁儿童只填写个人信息和家庭信息）及重点人群健康管理记录表单。♦ 档案内容填写规范及时登记底册并且输入微机。

♦ 居民健康档案合格率应达到90%。居民健康档案使用率应达到60%。♦ 档案存放有序工整。

♦ 对建档后死亡居民及时登记在“建档居民死亡情况登记表”（使用电子登记表），同时在居民家庭信息的“家庭成员基本资料”的本人备注处标注“亡故”，并在“补充更新记录”处注明其死亡日期、最后诊治医院及救治情况、死亡地点、死亡原因等，将档案统一存放。统计指标：

1.居民健康档案建档率＝建档总人数/辖区内常住居民数×100％

2.老年居民建档率＝老年人建档数/辖区内常住老年人数×100％

注：老年人指60岁及以上人群。

3.健康档案合格率＝抽查档案中填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％

注：合格的健康档案是指没有漏项或错误，填写内容符合规范标准。

4.健康档案使用率＝抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％

注：有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

第二项 老年人健康管理

♦ 对辖区常住老年人进行筛查建档。♦ 对既往或此次筛查新发现患有高血压、糖尿病、脑卒中、糖调节受损的老年人纳入到管理。

♦ 对建档老年人每年进行一次体检（包括一般体格检查和血流变、肝、肾功能和血常规、心电图、尿常规等辅助检查），在体检中发现的慢病患者同时纳入到慢病管理。

♦ 老年人健康管理率应到达80%。统计指标：

1.老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区60岁及 以上常住居民数×100％。

注：接受健康管理指建立健康档案并在年度内进行健康体检者。

2.高血压检出率＝确诊高血压人数/健康管理人数×100%。

3.糖尿病检出率＝确诊糖尿病人数/健康管理人数×100%。

4.脑卒中检出率＝确诊脑卒中人数/健康管理人数×100%。

5.健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体 检表数×100％。

老年人的用药的一般原则

1.选药合理：明确诊断，根据老人的病情，体重，性别，用药史，目前用药情况及肝肾功能等实际情况选择安全有效的药物，配药用药一般不宜超过3-4种，避免同类型或相似副作用的药物合并应用；不宜选用不适合老年人的药物（如巴比妥，镇痛剂，利血平）；慎用可能对老人会产生严重和罕见副作用的药物（苯海索，氯丙嗪，依他尼酸，加分那算，甲基多巴，丙吡胺，异烟肼）；对尚无合适治疗药物治疗的病症，宁可不用。2.剂量要适当，剂型应适宜：一般应根据年龄，体重，体质状况，以成人用量的1/5,1/4,1/2,2/3或3/4顺序用药，最好使剂量个体化；靠调整剂量效果不理想者，可通过调整给药次数或给药方式达到目的，有条件应进行血药浓度监测；尽量避免长期用药，疗程宜短；有吞药困难者不宜选用片剂或胶囊剂，老年人宜选用颗粒冲剂，口服液或喷雾剂，因老年人胃排空及运动减慢，使缓，控释剂释放增加，吸引量增加而产生不良反应，故不宜服用这两类制剂。

3.应尽量简化治疗方案，不宜间断用药和长期用药，病情好转后应及时停药；必须长期服药者，应请家属或亲友协助监督，并定期检查肝功能。（1）应掌握用药最佳时间：

① 为避免有些药物引起消化道的刺激症状一般应饭后服，如四环素，铁剂等；

② 有些药物，如健胃药，利胆药，抗酸药，胃肠解痉药，驱肠虫药应饭前服；

③ 有些药物的作用会因药动学的昼夜节律改变而发生相应的节律性变化，应遵循这一变化，掌握最佳用药时间以提高疗效，减少不良反应。如糖尿病患者在上午10点给胰岛素比下午给药效果好；（2）注意饮食的调整： ① 服用抗癌，抗菌化疗药亟须注意补充营养，以提高老年人对药物的耐受力。

② 老年糖尿病患者必须控制饮食，才能使降血糖药获得满意疗效。③ 药使降压药获得较好疗效须控制钠盐的摄入。

④ 使用保钾利尿药，应限制富含钾盐的食物。

⑤ 食用富含维生素B的食物可避免或减少饮酒老年患者维生素B缺乏。（3）控制嗜好：

① 吸烟：a：可诱导肝药酶，加快许多药物的代谢速率，使其血药浓度降低，如普萘洛尔，丙米嗪，喷他佐辛等；b：提高茶碱的血浆清除率；c：影响某些药物在体内的分布。

② 饮酒：a：亦可诱导肝酶药，加快某些药物的代谢速率，如戊巴比妥，华法林，甲苯磺丁脲；b：还可与许多药物发生相互作用。例如：可增强阿司匹林引起肠道出血的不良反应等。③ 饮茶：铁剂，抗精神病药氟奋乃近，氟哌利雨茶共饮可形成沉淀不易吸收。（4）注意提高用药的依从性，尽可能简化用药方案，尽量减少用药次数及不必要的合并用药，耐心向病人讲清用药目的，剂量用法和疗程，必须长期用药者应在相关人员的监控下用药。

第三项 高血压患者健康管理

♦ 高血压可分为原发性及继发性两大类。在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。原发性高血压，又称高血压病，患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。我们主要针对管理的为原发性高血压。♦ 降压药物治疗

1.利尿降压剂：氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、速尿等。

2.中枢神经和交感神经抑制剂：利血平、降压灵、盐酸可乐定。

3.肾上腺素能受体组滞剂：β阻滞剂如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滞剂如苯苄胺、α+β阻滞剂如柳氨苄心安。

4.酶抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利等。

5.钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等。

6.血管扩张剂如肼苯哒嗪、长压定、哌唑嗪、呱氰啶等。

7.神经节和节后交感神经抑制剂如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。

8.5-羟色胺受体拮抗剂如酮色林等。

9.复方制剂如复方利血平片、复方罗布麻片。

♦ 高血压生活方式指导 1.休息与活动：保证充足的睡眠，晨起时勿立即坐起。根据年龄，病情选择慢跑，快走，打太极，气功等运动。

若出现心慌气急时应就地休息，避免竞技性和力量型运动。

2.饮食指导：a减轻体重低盐，低脂，少量含胆固醇的食物，如动物脂肪，蛋黄，燕麦，黑木耳，大蒜，洋葱等。

3.多食含K,Ca的食物，如牛奶，豆浆，香蕉，橘子，土豆，菠菜，红枣，葡萄等。

4.养成良好的饮食习惯：细嚼慢咽，避免过饱，多吃蔬菜，防止便秘。

5.改变不良的生活方式戒烟，限酒，保持乐观情绪。

6.心理指导：保持良好的心理状态，避免情绪激动，精神紧张。

指导使用放松技术：音乐治疗，缓慢深呼吸。

♦ 对35-59岁和60岁以上患有原发性高血压患者每年进行4次面对面随访，随访要求进行测量血压、体重和心率，并计算出体质指数，询问生活方式和并发症，了解用药情况，根据管理效果进行医嘱更改。

♦ 对随访控制不满意患者进行2周时随访（可电话随访）。

♦ 对连续2次随访控制不满意患者，建议转诊上级医院，2周内主动随访转诊情况。

♦ 高血压患者健康管理率应达到30%。♦ 高血压患者规范管理率应达到80%。♦ 高血压患者血压控制率应达到50%以上。

♦ 老年人高血压发病率49.10%。统计指标：

1.高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数（辖区常住人口×0.85×0.188）×100％。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。注：“规范管理”指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。注：“血压达标”指收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg的高血压患者。

4.管理人群遵医状况构成分析=最近一次随访遵医良好（一般、差）人数/已管理的高血压人数×100％。

5.管理人群规律服药状况构成分析=最近一次随访服药规律（间断、不服药）人数/已管理的高血压人数×100％。

第四项 糖尿病患者健康管理

♦ 糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，严重者会造成尿毒症。

♦ 糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。

♦ 社区对35-59岁及60岁以上二型糖尿病患者进行管理随访，要求每年进行4次面对面随访每次要求和高血压管理一致，只多增加血糖测量。

♦ 每次随访中血糖控制不满意，2周内进行回访，连续2次控制不满意进行转诊2周内随访转诊情况。

♦ 糖尿病患者健康管理率应达到20%。♦ 糖尿病患者规范管理率应达到80%。♦ 糖尿病患者血糖控制率应达到50%。♦ 老年人糖尿病发病率12.13% 统计指标： 1.糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/（辖区常住人口数×0.85×0.06）×100％。

2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

注：规范管理指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数。

3.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖控制满意人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。注：“血糖控制满意”指空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L的患者。

4.管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数/已管理的糖尿病人数×100％。

5.管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数/已管理的糖尿病人数×100％。糖尿病口服药物治疗

1.根据降血糖作用机制的不同，口服降糖药物可 分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）、胰岛素增敏剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）和其他药物（α葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。非胰岛素降糖激素类药物有普兰林肽和 Exenatide.3.胰岛素

胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有 正规胰岛素、人正规胰岛素、半慢胰岛素锌混悬液、赖脯胰岛素和门冬氨酸胰岛素；中效胰岛素有 中性低精蛋白锌胰岛素、人低精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。

关于胰岛素的作用机理，目前国内外大量的研究认为，胰岛素是与其受体结合而发挥作用的。首先，它能够增加葡萄糖的利用；加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化；促进糖原的合成与贮存；抑制糖原的异生。其次，它能够促进脂肪合成，抑制脂肪分解，并能抑制脂肪酸和氨基酸转变为酮体。此外，它能够增加蛋白质合成，抑制蛋白质分解。最后，胰岛素和葡萄糖同用时，还可以促进钾从细胞外液进入组织细胞内，纠正高钾血症和细胞内的缺钾。4.生活方式指导（1）合理膳食（2）规律用药（3）心情平和（4）适量运动

第五项 脑卒中患者健康理

脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征．脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。♦ 对建档居民中脑卒中后遗症患者进行管理。

♦ 要求每年4次面对面随访，每次随访要求有一般检查包括询问现病史、症状、服药情况，测量血压、体重、计算体质指数，判定肌力、言语等级，指导康复训练。

♦ 对随访过程中出行不便的患者，社区服务中心的医生会入户进行随访指导。♦ 脑卒中患者健康管理率应达到90%。♦ 脑卒中患者规范管理率应达到80%。♦ 脑卒中患者病情控制率应达到70%。统计指标：

1.脑卒中健康管理率=年内管理脑卒中人数/辖区内已确诊伴有后遗症的脑卒中患者人数/（辖区常住人口数×0.85×0.005）×100%。

2.脑卒中患者规范管理率=按照要求管理的脑卒中人数/辖区年内已管理脑卒中人数×100%。

3.脑卒中病情控制率=1年内病情稳定无复发患者数/辖区年内已管理脑卒中人数×100%。

脑卒中患者康复训练

1.脑卒中早期康复为发病后的2-4周。脑卒中后病情稳定，神经系统症状不再进展48h后就可开始进行。主要目的在于预防关节挛缩和畸形，防止发生继发性损害，抑制异常的运动模式，诱发随意运动。(1)床上体位的摆放：脑卒中偏瘫患者的典型痉挛姿势表现为上肢的肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌曲、手指屈曲；下肢的外旋、髋膝关节伸直、足下垂内翻。早期注意床上体位的正确摆放，可以减轻或预防上述痉挛姿势的发生。

①患侧卧位：即患侧在下，健侧在上。头枕枕头，后背用枕头支撑；患侧上肢前伸，手心向上；患侧下肢伸展，膝关节微屈；健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放臵在枕头上。

②健侧卧位：健侧在下，患侧在上。头枕枕头；患侧上肢用枕头垫起，上举约100°；患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起；健侧肢体自由位。

③仰卧位：头枕枕头，患侧肩部和臀部用枕头支撑；肩关节前伸，保持伸肘、腕背伸，手指伸展，下肢稍屈曲。该体位应尽量少用。仰卧位还可将上肢抬高，但任何时间均应避免半卧位，这可加重躯干屈曲和下肢伸展。

(2)床上翻身：脑卒中后偏瘫患者无随意活动时，翻身很困难，如果在床上固定一个姿势，容易导致压疮，也不利于排痰，时间长就易造成肺部感染。因此应该每隔2～3h翻身变换体位。体位变换还可使肢体的伸屈肌张力得到平衡，预防痉挛。

①向患侧翻身训练；脑卒中患者仰卧，双手叉握，患手拇指压在健侧拇指上；双上肢伸直，指向天花板，下肢屈曲；双上肢向患侧摆动，借助惯性带动身体翻向患侧；健侧下肢跨向前方，调整为患侧卧位。②向健侧翻身训练：第一步同上，双上肢伸直，指向天花板，用健侧脚钩住患侧小腿；双上肢向健侧摆动，同时伸健侧下肢，借助于惯性带动身体翻向健侧。

(3)肢体的被动活动：脑卒中患者肢体瘫痪后，肌肉不收缩可导致淋巴、血液回流不畅，如果肢体制动超过3周，关节内的周围组织发生粘连，肌肉、韧带、肌腱会挛缩，可引起关节强直和变形，因此应早期进行关节的被动活动，以维持关节活动度和避免关节挛缩。关节活动的顺序由大关节到小关节。动作应缓慢，一般在无痛范围内进行，活动范围逐渐加大，切忌粗暴。每个关节活动3～5次，每日训练2～3次。

(4)上肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗者支持患者上肢前屈90°，让其上抬肩，使手伸向天花板，或让患者的手随治疗者的手在一定范围内活动，让患者用手触摸自己的前额、嘴等。

(5)下肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗者握住患者的足，使之背屈外翻，屈曲下肢，指导患者伸直下肢，注意髋关节不能外展外旋。治疗者将下肢屈髋屈膝、足支撑在床上，保持这一体位，随着控制力的增加，指导患者将患肢移开，并保持稳定。

(6)桥式运动：仰卧位，屈曲膝关节．足支撑在床上。将臀部从床上抬起，并保持骨盆呈水平位；训练者一只手向下压住患者的膝部，另一只手轻拍患者的臀部，帮助其抬臀、伸髋。随着控制能力的增加，可以逐渐加大难度，如将 2.实用性训练 ①从坐位到站起的训练：在患肢有一定的负重能力后即可开始从坐到站的训练。训练的重点是重心的转移。具体方法是治疗师坐在患者对面，双膝抵住患者的患膝，让患者头和躯干前倾，重心前移至双足上，然后抬起臀部，髋膝伸展缓缓站起。治疗师提醒患者患侧负重，抬头看前方。

②站位平衡训练：静态站位平衡是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，治疗师逐渐除去支撑，让患者保持站位，注意站位时不要膝过伸，患者能独立保持静态站位平衡后，让患者将重心移到患腿，训练患腿负重，同时让患者用健手向左右拍打治疗师的手，片伴有躯干相应的旋转，或让患者接住治疗师从侧方、前方抛来的球，训练自动态平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已经达到动态站位平衡。

③患侧下肢负重训练：治疗师双手扶助患者髋部，让患者尽量站直，并用患腿负重，健腿向前跨出半步，或踏在前方的矮凳上。

④步行训练：一般患者达到自动态平衡后，患腿负重达体重的一半以上，有屈髋屈膝的力量后可以开始步行。

⑤上下楼梯训练：偏瘫患者上下楼梯训练应遵照健足先上、患足先下的原则。3.后期康复发病后的第4个月后的康复。此阶段训练目的是促进选择性主动运动和改善运动速度，增加运动的协调性。(1)上肢功能训练：可充分利用打字、弹琴、下棋、编织等活动进行训练，同时加强上肢的综合练习，在不同的位臵做插板或图形的配对活动，以完善其正常运动模式。

(2)下肢功能训练；指导患者双手分别做触碰对侧大腿部的摆动练习。步行时，训练者位于患者前方，持患者双上肢配合下肢运动进行摆动。

4.脑卒中患者日常生活活动能力的训练(1)转移训练

①从床上转移到轮椅上或椅子上：患者坐在床边，将轮椅对着患者的健侧，斜对着床(成30°-45°角)，刹好手闸；用健侧上肢支撑轮椅远侧扶手，站起后以健侧下肢为轴转动身体；臀部对准轮椅，躯干前屈，缓缓坐下。

②从轮椅转移到床上：身体健侧靠近床边，轮椅斜对着床(成30°-45°角)，刹好手闸，移开踏板；用继侧肢体支撑站起，健手扶佳床面，以健侧下肢为轴转动身体；缓缓坐到床沿上。

③帮助患者从床沿移动到椅子上：患者坐于床边，双足平放在地面；训练者面对患者，以双膝夹抵患者双膝，将患者前臀放在训练者的肩上，双手抓住肩胛骨的内侧；使患者上身前倾，直至臀部离开床面；使患者以健足为轴转动身体，直至臀部对准椅面，让其缓缓坐下。(2)穿脱衣服

①穿衬衫、夹克衫：患者取坐位，用健手将一侧衣袖穿进患侧上肢，拉至肩部；用健手将另一侧衣袖从背后拉到健侧并穿进健侧上肢；整理衣服，扣上扣子。②脱衬衫：患者取坐位，自行脱下健侧衣袖，再用健手脱下患侧衣袖。③穿套头衫：先将上衣背朝上放在膝上，将患手插入衣袖，并将手伸出袖口；再将健手插入衣袖并伸出，用健手将衣服尽量往患肩上拉，然后将衣服后身部分收起并抓住，头从领口钻出，最后整理衣服。④脱套头衫：用健手将衣服后身部分向上拉起．先退出头部，再退出双肩与双手。

⑤穿脱裤子：患者取坐位，将患腿放在健腿膝盖上；用健手穿患侧裤腿并尽量上提，患足着地；再用健手穿健侧裤腿，站起。将裤子提到腰部，系好腰带；脱裤腰则先脱健侧，后脱息侧。

第六项 重性精神疾病患者社区管理

精神病(psychosis)指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。

♦ 对辖区重性精神病患者进行建档并纳入到慢病管理范围。

♦ 对病人每年进行4次面对面随访，每年在本人或家属的同意下体检一次，体检项目包括血糖、转氨酶、心电图、血常规含（白细胞分类）等一些常规检查。♦ 重性精神疾病患者健康管理率应达到80%。

♦ 重性精神疾病患者规范管理率应达到80%。

♦ 重性精神疾病患者病情控制率应达到50%。

♦ 重性精神疾病患者年检率应达40%。♦ 社区对重性精神病患者起到“小预防，大控制”的原则。为国家的稳定发挥着我们的力量。统计指标：

1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。

注：估算管理人数的计算公式为：辖区常住人口×0.88×0.005 2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

3.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。

精神疾病急性发作状态时的处臵原则

当患者精神状态很差时，患者和其他人都会很急躁和困惑。请记住以下三条原则。要用理解的态度坦诚地与患者交流。不要推推嚷嚷，冲动或者触碰患者。先把患者转移到比较安静、安全、开放的环境中。可能的话，将患者有可能用来自伤或伤害他人的东西拿走。向医生，社区精防人员或者警察求助。尽量表现得比较平静、自信。坚定而不失友好，不要威胁患者。及时求助，等待救援到来。

以精神疾病患者的现实表现为主，结合肇祸滋事史、疾病诊断和目前监护条件、个性特征等情况综合分析评估，经评估小组确认，按照风险等级分出必须住院、家庭病床、机构康复、在家监护四个级别，落实分级管理。

第七项 残疾人康复管理

♦ 对本辖区残疾人进行建档，对残疾人中有康复需求者纳入到残疾人康复管理范畴。

♦ 康复需求患者不能低于残疾人的30%。

♦ 残疾人与脑卒中管理者重复的，只在脑卒中中进行管理。

♦ 对有康复需求的残疾人，每年进行面对面4次随访和康复训练指导。

♦ 对有康复需求患者的随访旨在控制和缓解症状，保持状态，防止进一步的不良后果。

♦ 肢残患者健康管理率应达到30%。♦ 肢残患者规范管理率应达到80%。♦ 肢残患者病情控制率应达到80%。统计指标：

1.管理率=年内已管理肢体残疾人数/辖区内登记在册肢体残疾人数×100% 注：参照管理人数＝辖区全部残疾人数×30% 2.规范管理率=按照要求管理的肢体残疾人数/辖区年内已管理肢体残疾人数×100% 3.控制率=实际管理的肢体残疾人中一年内病情稳定患者数/辖区年内已管理肢体残疾人数×100%

第九项 卫生信息电子化管理

信息化管理工作逐渐成为我们今后工作的重点，一个好的单位首要的就是要有一套完备的信息化体系。

♦ 信息资料室设备设施齐全，应配臵专用的资料柜及专用计算机。♦ 各中心设专人负责管理资料工作并公示，各科室信息管理要明确责任人并公示。

♦ 保证系统软件功能及运行良好，做好日常维护。

♦ 建立健全的专项制度，明确职责并责任到人。

♦ 信息资料集中管理，收集归档，借阅登记填写规范。

♦ 日常信息资料采集完整，排放有序，做到及时汇总及输机。

♦ 电子案卷文件夹层级设臵应合理，电子文档名称完整规范，并能够方便检索查阅。

♦ 做好信息利用及反馈工作。

♦ 做好日常信息资料保管与维护工作。

我区自主增项内容

♦ 首先包括对辖区内困难人群（15岁以上）进行每年一次的查体，查体项目同老年人查体项目。

♦ 对血脂改为血流变学检测。♦ 增加了冠心病的管理。试管理50名冠心病患者，每年面对面4次随访，每次随访要求有心电图检查。

♦ 增加了对60岁以上糖耐量受损患者的检测，每年面对面随访4次，随访内容同糖尿病。

♦ 对以往试管理的脑卒中患者，增加为只要有脑卒中后遗症患者全部纳入管理范畴。

简易心电图读图

一排二找三率四轴五波形 1.“排”是标记导联排顺序 2.“找”是找P波确定心律

若P波方向与正常相反，PAVR PI、II、AVF，代表交界区心律 P波消失，代之以不规则的纤颤或锯齿状的扑动波，代表房颤或房扑。3.“率”是

测量P-P（R-R)间期 确定心率

如果R-R间距或P-P间距不一致，应测量至少5个间距，求平均数 如果R-R间距或P-P间距相差很大，表明心动周期不一样，分别计算心房率和心室率。

测量6秒内P波或QRS波群出现的数目 在长条心电图上，以P波或QRS波群起始部作为起点，测量至6秒处作为终点，清点6秒内P波或QRS波群的数目，乘以10（在纸速为25mm/s时，15厘米为6秒钟），即为每分种的心率。4.“轴”是心轴。

I和III导联和口诀“尖对尖，向右偏；口对口，向左走“，左偏的有左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞，右偏有右心室肥厚、完全性右束支传导阻滞；这时看QRS波群的时间是否延长，延长时间大于0.12秒的，是传导阻滞； 5.”波形"是P-QRS-T波群

期前收缩区分室性和房性，看宽大变形的QRS－T波群前是否有P波，宽大变形的QRS－T波群是否与P波有关联，有P波，有关联的是房性；否则为室性； 房早撇（前有异常Ｐ波即P'波）室早阔（QRS波群宽大畸形，代偿完全）窦缓二十五（PPRR间期大于２５小格）窦速十五格（PPRR间期小于１５小格）房扑很规整（F波形态大小一致，节律规则，以固定比例下传）房颤不抡个（F波形态大小不致，节律不规则，RR间期绝对不等）

室上速比10少（RR间期<10小格)室速就是室早多(QRS波群宽大畸形,连续出现,140--200次/分)左室（肥大）五五二百五（V5导联

R波高度＞５大格

2.5mV)右室（肥大）右偏一刀(导)切(V1导联R波高度＞1.0mV,R/S>1，电轴右偏）左阻左偏Q群宽(左束支完全性传导阻滞,电轴左偏,QRS增宽)右阻V1 M型（rsR＇波型）

心梗Ｔ倒（臵）ST变（弓背向上提高）急性异Ｑ要出现（QsQrQR,Q波时间＞0.04s，深度＞1/4R)前壁要在3到5(V3--V5出现异常Q波)(前)间壁1至3导间(V1--V3出现异常Q波)侧壁Ⅰ、L和５、６(Ⅰ、L、V５、V６出现异常Q波)广泛前壁一溜烟(V1--V3出现异常Q波)下壁Ⅱ、Ⅲ加F(Ⅱ、Ⅲ加F出现异常Q波)后壁１２Ｔ波尖（V1、V2R波增高，T波高耸，V７--V９出现异常Q波）

缺血ST多下移（ST段普遍下移＞0.05mV)典型可见T着冠(倒臵T波较深,升支与将支对称,称为冠状T波。常用健康处方参考： 参考一：

冠心病防治

1.注意休息，劳逸结合；心绞痛发作时立刻休息，一般病人症状可消失。

2.日常生活中备一保健盒及随身携带药品；心绞痛发作严重者可用硝酸酯类治疗。

3.脑力劳动与体力劳动互相结合协调。

4.定期复查，及时治疗诱发因素（高血压病、高胆固醇血症、吸烟等危险因素）。

5.注意饮食调节：勿过饱和暴饮暴食，忌烟酒，低盐、低糖、低脂、多维生素、多纤维素及补充矿物质饮食原则。

6.学会自救的急救措施和自我保健知识。参考二：

高血压防治原则

1.服药原则：坚持长期服药，剂量与用量因个体化（即不同的人服相同的药剂量不一定相同）。不可随意停药或间断服药。

2.饮食：低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高维生素饮食。以植物油为主，少吃动物内脏（胆固醇含量高），忌浓茶、咖啡、酒等刺激性食物。

3.适量活动：注意休息，劳逸结合，避免过度劳累；适当体育活动，如：作操、散步、太极拳；控制体重。

4.降压：不可急剧降压，定期定时定部位测压，按时服药，注意体位性低血压，平时起床、起立等改变身体位臵时动作要缓慢。

5.保持良好的心态，避免各种紧张、激动等，养成良好的生活习惯，戒烟酒。

6.保持大便通畅。参考三：

糖尿病防治原则

1.饮食治疗：是糖尿病治疗的基础。①遵循饮食个体化，少食多餐，增加食用纤维，限制钠盐，根据标准体重及活动量计算所需总热量。②蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例依次为：15%、20-25%、60-70%③三餐分配比1/

5、2/

5、2/5或各1/3。

2、活动和休息：适当的体育活动和体力劳动，每周至少锻炼5-6次，每次约30分钟。以感觉不疲劳为准，不可过量。

3.日常护理：保持皮肤、口腔清洁，预防感染，保暖，随身携卡，注明联系方式，以防意外发生。

4.严格按剂量服药，不得随意更改剂量及停药。

5.定期复查：每月1-2次到医院化验尿糖、空腹血糖等。

6.低血糖反应：心慌、出冷汗，面色苍白，脉速，饥饿感，可立即口服葡萄糖。参考四：

脑中风防治原则

1.冬季起居与太阳同步，早睡迟起。2.头颈锻炼要谨慎，因为一旦颈部动脉硬化严重并伴有硬化斑块脱落，就会阻碍大脑血管供血，造成缺血性脑中风。

3.有饮酒史的病人发病率高。4.冠心病患者更要注意稳定情绪，因为有研究表明冠心病是诱发脑中风的九大危险因素之首。

5.不要将家务劳动集中在一定时间之内，因为身体疲劳时抵抗力降低。

6.70％的慢性病都和肥胖直接相关，合理膳食、减轻体重则会降低脑中风二次发作。

7.脑中风和高血压的关系密切，患者一旦检查出高血压，要坚持服用降压药、减少盐的摄入和控制体重，这样可以减少脑中风复发。

8.假日生活规律改变，更要注意按时服药，否则会引发脑中风。

第二篇：社区卫生服务

社区卫生服务

摘要

社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等一体的综合、基本、便捷、连续、有效、经济的管理或实施行为。

发展社区卫生服务的意义

第一、是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。社区卫生服务覆盖广泛、方便群众、能使广大群众获得基本卫生服务，也有利于满足群众日益增长的多样化卫生服务需求。社区卫生服务强调预防为主、防治结合，有利于将预防保健落实到社区、家庭和个人，提高人群健康水平。

第二、是深化卫生改革，建立与社会主义市场经济体制相适应的城市卫生服务体系的重要基础。社区卫生服务可以将广大居民的多数基本健康问题解决在基层。积极发展社区卫生服务，有利于调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，形成以社区卫生服务机构为基础，大中型医院为医疗中心，预防、保健、健康教育等机构为预防、保健中心，适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的城市卫生服务体系新格局。

第三、是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切要求。社区卫生服务可以为参保职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病，帮助参保职工合理利用大医院服务，并通过健康教育、预防保健，增进职工健康，减少发病，既保证基本医疗，又降低成本，符合“低水平、广覆盖”原则，对职工基本医疗保险制度长久稳定运行，起重要支撑作用。

第四、是加强社会主义精神文明建设，密切党群干群关系，维护社会稳定的重要途径。社区卫生服务通过多种形式的服务为群众排忧解难，使社区卫生人员与广大居民建立起新型医患关系，有利于加强社会主义精神文明建设。积极开展社区卫生服务是为人民办好事、办实事的德政民心工程，充分体现全心全意为人民服务宗旨，有利于密切党群干群关系，维护社会稳定，促进国家长治久安。

发展社区卫生服务的总体目标和基本原则

发展社区卫生服务，要以邓小平理论为指导，坚持党的基本路线和基本方针，坚持新时期卫生工作方针，深化卫生改革，满足人民卫生服务需求，与经济社会发展相同步，构筑面

向21世纪的、适应社会主义初级阶段国情和社会主义市场经济体制的现代化城市卫生服务体系。到2000年，基本完成社区卫生服务的试点和扩大试点工作，部分城市应基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系；到2010年，在全国范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分，使城市居民能够享受到与经济社会发展水平相适应的卫生服务，提高人民健康水平。

发展社区卫生服务应遵循以下基本原则：

坚持为人民服务的宗旨。依据社区人群的需求，正确处理社会效益和经济效益的关系，把社会效益放在首位。

坚持政府领导，部门协同，社会参与，多方筹资，公有制为主导。

坚持预防为主，综合服务，健康促进。

坚持以区域卫生规划为指导。引进竞争机制，合理配置和充分利用现有卫生资源；努力提高卫生服务的可及性，做到低成本、广覆盖、高效益，方便群众。

坚持社区卫生服务与社区发展相结合。保证社区卫生服务可持续发展。

坚持实事求是。积极稳妥，循序渐进，因地制宜，分类指导，以点带面，逐步完善。

设置原则

一、大力推进城市社区建设，改善社区居民的卫生条件，提高人民群众的生活水平和生活质量，促进城市经济和社会协调发展，构筑以社区卫生服务为基础的城市卫生服务体系新格局，必须把城市卫生工作的重点放到社区，积极发展社区卫生服务，不断丰富城市社区建设内涵。

二、社区卫生服务是社区建设的重要组成部分。社区卫生服务机构的建设须纳入社区发展规划和区域卫生规划，要与城镇医药卫生体制改革、城镇职工基本医疗保险制度改革紧密结合，并充分利用中医和西医卫生资源。

三、社区卫生服务机构属非营利性医疗机构，是为社区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等服务的综合性基层卫生服务机构。

四、设置社区卫生服务机构由地市级政府卫生行政部门审批。

五、社区卫生服务机构以社区卫生服务中心为主体。社区卫生服务中心一般以街道办事处所辖范围设置，服务人口约3-5万人。对社区卫生服务中心难以方便覆盖的区域，以社区卫生服务站作为补充。社区卫生服务机构设置应充分利用社区资源，避免重复建设，择优鼓励现有基层医疗机构经过结构和功能双重改造成为社区卫生服务机构。

六、社区卫生服务机构业务用房、床位、基本设备、常用药品和急救药品应根据社区卫

生服务的功能、居民需求配置；卫生人力应按适宜比例配置。

七、社区卫生服务机构的建设要坚持社区参与的原则。

八、社区卫生服务机构的设立、运行应引入竞争机制。

九、社区卫生服务中心的命名原则是：区名+所在街道名+识别名（可选）+社区卫生服务中心；社区卫生服务站的命名原则是：所在街道名+所在居民小区名+社区卫生服务站。

第三篇：社区卫生服务

社区卫生服务-1-

“随着居民生活水平的提高，人民群众不仅要有病治病，而且

对家庭生活周期的正确理解是E 家庭生活周期的”新婚期，第要无病防病，追求健康长寿，提高生命和生活质量。居民不但需要医疗服务，还需要预防、保健服务，需要在引进有益健康文明的生活方式方面提供指导。“此描述是表述： B 卫生服务多层次和多样性的需要2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 会好 19 20 21 22 医生 23 24 25 26 27 28 29

病人角色行为强化表现为： A、病人的病情虽已稳定，而病病人能冷静客观地对待患病现实并规范自己的行为属于B、不符合全科医学基本特征的一项是D、以常见病诊治为导不属于社区卫生服务业务管理的特点的是[D]、导向性不属于社区资源的是D．人力资源 成本核算的方法包括E、以上都正确

促使全科医学产生的背景不包括： E 人们经济收入的提高 人在心理上却仍然依赖医生的治疗和照顾

病人角色行为冲突表现为C 病人不承认患病，病人不安心扮病人角色行为减退C、病人忽视自己当前的疾病，过多地承病人角色行为减退表现为： B.病人忽视自己的疾病，过多地病人角色行为强化 D、病人行为习惯化，疾病已稳定仍依赖_____既是制定社区卫生服务计划的出发点，也是评价社区卫1887年德国学者谁提出了社区这一概念阿A.汤尼斯 COPC的理想阶段，也是它的最中目标是D．4级 LCU分值大于多少时，患病的可能性为80%B．300 LCU分值最高的事件是A．配偶死亡 SOAP书写内容中的A表示： C、评估

SOAP书写内容中的O表示：B、病人的客观资料SOAP中最重要也是最困难的一部分是[ C]、A爱国卫生运动的主要内容是[ A]、两管五改

按一定顺序机械地每隔若干个观察单位抽取一个组成样本的按照卫生部对一级医院的要求，社区卫生服务机构的病死率保持家庭稳定的核心是E、感情

保持家庭稳定的最重要的核心功能是[E] E、情感功能 保证社区卫生服务计划实施的条件是[ E]、以上都是 病人的层次需要依此包括A、生理需要、安全需要、爱与归病人忽视自己当前的疾病，过多地承担了正常角色的责任和病人角色行为冲突A、病人不承认患病或不切,实际认为很快

一个孩子出生期，学龄前儿童期…老化家庭期”等不同阶段是根据家庭功能来区分的 31 32 33 34 35 36

对慢性非传染性疾病的社区干预措施应注重： C、改变不良对慢性非传染性疾病的社区干预措施应注重C 改变不良的行对社区卫生服务计划目标与其实施方案的一致性及可行性进对社区卫生人员在工作实践中完成任务的数量和质量进行的对社区卫生事业的发展具有决定性作用的社区卫生资源是对所在社区情况的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人的行为、生活方式为、生活方式

生服务效果的尺度[ D]、适应居民对社区卫生服务的需求

行论证和评价，属于：B、适宜性评价

考核，属于C.工作成绩考核[A] A、社区卫生人力资源

健康资料，根据医生的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。此属COPC（以社区为导向的基层卫生保健服务）的B 1级37

对所在社区情况的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人

方法属于： A、单纯随机抽样

应控制在以下[ C]、1%健康资料，根据医生的主观印象来确定健康问题的优先顺序及解决方案。此属COPC（以社区为导向的基层卫生保健服务）的：B、1级38 39 40 41 42 43 44 45 尝试 46 47

关于个人健康档案叙述错误的是： A、问题目录中记载的必关于合理配制社区卫生资源，下列说法正确的是： C应依据须是有明确诊断的疾病

父母独处期（空巢期）的主要家庭问题是： D、重新适应夫父母独处期（空巢期）的主要家庭问题是D 重新适应夫妇关个人健康档案不包括[ D]、家系图E、家庭病床记录 个人健康档案中，健康问题的描述用SOAP记录，其中A代个人健康问题记录中，可以不设[E]、病情流程表 各项指标不仅反映总目标的特点，而且应符合当前卫生政策根据求医行为可分为A、主动求医行为、被动求医行为、强关于COPC的说法错误的是： B COPC是20世纪70年代妇关系，定期体检，预防更年期及老年性疾病

属的需要、尊重的需要、自我实现的需要

系，定期体检，预防更年期及老年性疾病

义务，这属于C、病人行为减退

表[C]C、评估

演病人角色

担了正常角色的责任和义务

和方针。此为确定评价的指标体系的： D、导向性原则制求医行为

承担正常角色的责任和义务

Sidney L.Kark首先提出的，然后在南非、以色列、印度等国家开始

病人行为适应 向的健康服务

区域卫生规划和社区的经济水平、卫生资源的情况，合理安排社区卫生事业内部结构和布局 48 49 50 51

关于家庭功能叙述正确的是： E 家庭功能具有多样性，包括关于健康的正确理解应包括下列几方面内容E、A+B+C 关于全科医生对病人的尊重与理解的内容包括E、以上都是 关于全科医生应具备的能力要求，有误的一项是[C]生育功能，情感功能等等。

社区卫生服务-1-

C、掌握临床各科的诊疗技术52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

关于全科医学的定义，说法错误的是： B 自20世纪60年代关于社区的错误概念是[B] B、社区范围内人群文化水平应关于社区卫生调查说法错误的是： E 进行一项社区卫生调关于社区卫生服务的叙述错误的是： D 社区卫生服务就是以关于社区卫生服务机构内的科室设置要求，错误的是： C、关于社区卫生服务站描述正确的是E、以上都正确 关于社区卫生服务中心描述正确的是E、以上都正确 关于社区医学的描述不正确的是A、以人为中心核心家庭又称A．小家庭

患儿的父母亲不能接受医生的意见，坚持要求给患儿使用高起源的新型二级临床专业学科

87

居民健康档案的编写在形式上要求A.统一、简明、实用居民健康档案的内容主要包括E、以上都正确

考核社区卫生人员在工作实践中完成任务的数量和质量，此离婚在家系图中的正确表达是： C、左方中间两个斜杠右圆 临床综合资料的收集方法和评价包括E 以上都是

满足质量要求的核心，是能否达到质量目标的关键是： B 环美国的社区卫生服务的运行机制是C、商业医疗保险为主的某男，45岁，于2004年4月20日到社区卫生服务中心就诊，属：C、工作成绩考核

相近

查，首先要做的就是确定调查方法：全面调查还是非全面调查

节质量管理

病人为中心的医疗服务

医疗保障制度

社区保健医生在诊疗过程中记录：病人脸红体胖，性格开朗；血压180/110mmHg，HR96次/分；眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。这些记录内容属于SOAP的D.客观资料88 性 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

某社区在SARS流行期间，拟通过全社区普种丙种球蛋白的评价所确定的社区主要卫生问题的针对性的是 [ B]、恰当性全科医疗的基本特征包括 E、以上都正确 全科医疗的目的是：E、满足病人的需要 全科医疗的目的是E 满足病人的需要 全科医疗服务的基本特征有E、以上都正确

全科医疗服务与专科医疗服务的最大区别在于A 主动性服务 全科医疗健康档案与其他专科病历中的相似之处在于： D 临全科医疗与专科医疗最大的差别是[A] A、主动性服务全科医疗中的家庭健康档案包括E．以上都是

全科医疗中个人健康问题记录多采取以问题为中心的医疗记某社区在SARS流行期间，拟通过全社区普种丙种球蛋白的在门诊诊室的设置上，可借鉴专靠挂牌的形式

方式进行预防，从社区诊断的基本原则来看，未考虑：E、效益

级抗生素进行治疗，否则会对孩子有危险。他们这种态度主要是由于： B 对病程进展或用药问题有误解 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

家庭保健的常用方法中不包括A、家庭计划家庭的核心特征是： E 感情 家庭的三要素是指E、A+B+C

家庭对家庭成员健康的影响是指 E 以上都是

家庭尽力为其成员提供物质资源，此为家庭的E 经济功能 家庭是社会的基本消费单位，家庭一般都尽力为其成员提供家庭治疗的主要服务内容不是指[C]C、疾病的诊断与

方式进行预防，从社区诊断的基本原则来看，未考虑E 效益性 评价

物质资源。此为家庭的： E、经济功能 治疗

家庭主要问题目录中所列的问题可依偏号按方式描述床体征的描述 家庭资源理解错误的是： D 家庭资源只来源于家庭成员，服健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括心理-生理-社会适应

[B]、SOAP务于家庭成员

录，其简称为C.POMR

全科医生的素质不包括：E 不仅会处理患者的常见健康问题，还一定要能处理患者的疑难危重问题

全科医生对此情况可能采取的最佳做法是B 充分解释教育，说明不开抗生素的理由，然后由患儿父母决定，并约定随访计划 102 全科医生关心爱护病人，协调好病人之间的关系。此举可以满足病人的C 爱与归属的需要

全科医生是D 经全科医学专业培训合格，在社区提供长期负责式医疗保健的医生

全科医生以实际行动关心、鼓励病人，注意协调好病人之间的关系。此举是满足病人： C、爱与归属的需要

全科医生在家庭保健服务等级中的第五级是指： D 定期与家庭会面，改变家庭内与心身疾病有关的不良的相互作用模式 106 全科医生在家庭保健服务等级中的第五级是指D 定期与家庭会面，改变家庭内与心身疾病有关的不良的相互作用模式

能力的完好状态是由什么组织或什么人首先提出来的A、1948年WHO72 73 74 75 76 77 78 79

健康档案书写的基本要求是[E]、以上都是

进行社区诊断时，以下哪项不是决定优先解决的问题应考虑就目前社区卫生服务工作而言，居民健康档案应包括部居民健康档案的编写要求包括E．以上都是

居民健康档案的编写原则是结构化和______：D.灵活性居民健康档案的编写在内容上应具备： D.完整性、逻辑性、居民健康档案的编写在内容上应具备D、完整性、逻辑性、居民健康档案的编写在形式上要求： A、统一、简明、实用的原则： E 问题的综合性

分[ B]、四

准确性、严肃性、规范化

准确性、严肃性、规范化

全科医师除了应具有高尚的职业道德，还应具备的业务素质是：E、以上均对

全科医师的医疗保健实践能力应能解决社区常见健康问题的E80%以上

全科医学“以家庭为照顾单位”的原则意味着： D 全科医生应了解家庭情况，利用家庭资源进行健康与疾病的管理

全科医学“以社区为范围的卫生服务”必须做到： C 以一定的人群健康需求为基础，提供个体和群体相结合的服务 111 全科医学产生于C 20世纪50年代

全科医学的“持续性服务”是指 C、全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段都负有健康管理责任 113 全科医学的研究方法包括E、以上都是 114 全面调查就是C．普查

确定社区卫生服务评价指标体系应遵循一定的原则。每组甚至每个指标都应与评价目标相一致，这种原则称之为B.一致性原则116 人的层次需要理论是谁首先提出来的？ D、马斯洛 117 人类最基本的需要是[C] C、生理的需要

日本、澳大利亚等国的社区卫生服务的运行机制是B、社会医疗保险为主的医疗保障制度

如果调查的目的是家庭生活对健康的影响，则调查的对象为D．家庭

如果调查的目的是流行病学特征，则调查的对象为A、病人 121 社区的构成要素包括E、以上都是 122 社区的构成要素是： E、以上均是

社区的构成要素中不包括E 有功能完备的大医院 124 社区卫生服务的方式有E、以上都是

社区卫生服务的六位一体是指B、预防与医疗、保健与 康复、健康教育与计划生育指导

社区卫生服务的内容包括E、以上都是

社区卫生服务的内容不包括[E]E、实施计划生育手术 128 社区卫生服务的业务管理的基本内容，不包括E.疑难杂症的诊治

社区卫生服务的中心内容是E.健康教育

社区卫生服务的重点对象不包括[E] E、急诊病人 131 社区卫生服务的主要服务方式不包括[B] B、疑难病症诊治

社区卫生服务的主要内容包括E A+B+C 133 社区卫生服务的组织原则包括E、以上都是

社区卫生服务机构的“四部一室”A、全科医疗部、社区预防部、社区保健部、康复部、综合办公室

社区卫生服务机构的任务不包括： E、疑难杂症的诊治 136 社区卫生服务计划得以实施的重要前提是： B、社区卫生财力资源

社区卫生服务计划得以实施的重要前提是B.社区卫生财力资源

社区卫生服务计划的目的[ E]、以上都是

社区卫生服务计划的内容不包括： D 本活动的长期健康效益 140 社区卫生服务计划的制定原则不包括[B]B、正确处理社区基层卫生机构与社区内专科医院关系的原则 141 社区卫生服务具有什么特点？ E.以上都是

社区卫生服务评价按内容分的是哪个评价： A 进度评价 143 社区卫生服务人力的聘任程序是 [A]、制定招聘计划→进行职位研究→规定任职条件→公开招聘→应聘者报名→考试和考核→审批→签订聘用合同

社区卫生服务质量管理的内容包括： E 以上都是

社区卫生服务质量管理的主要任务，不包括B.建立建全社区卫生服务的各项规章制度

社区卫生服务质量管理中医疗质量特性的判断依据是[C]C、以预定的技术标准

社区卫生计划实施的保证条件E、以上都正确

社区卫生资源中最重要的资源是： D、社区卫生人力资源149 社区卫生资源中最重要的资源是D.社区卫生人力资源150 社区这一概念在我国最早是由谁引入的A、费孝通 151 社区诊断的特点D、诊断为病名1、2、3------

152 社区诊断的主要内容不包括[D]D、诊断社区常见疾病 153 社区诊断可达到的目标不包括： D 确定全面建设社区卫生资源的详细计划

154 社区诊断首先要进行哪一步骤： B 汇集社区调查资料 155 生活变化单位（LCU）与个体健康有关，LCU在150～300之间时，出现健康问题的可能性约为[D] D、50%156 生活压力事件的种类不包括D.感情生活压力事件

157 生物-心理-社会医学模式首先由谁提出来的B、1977年Engle158 世界全科医师和家庭医师协会的缩写是A、WONCA159 世界全科医师和家庭医师学会简称： E、WONCA160 世界全科医师和家庭医师学会是EWONCA161 特殊人群保健记录不包括：D、慢性病随访记录162 提高遵医率的途径有E、以上都正确

163 提供专项服务的社区卫生服务机构有E、A+B+C

164 通常，全科医学学科正式建立的标志是： D 1969年，ABFP的成立

165 为适应计算机管理，居民健康档案的内容编排要，像积木块一样可灵活移动[ A]、结构化

166 我国的社区卫生服务总体规划目标是:到年在全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系 C 2010

167 我国规定计划免疫接种率一般要求在多少以上D.95%～99%168 我国居民死亡的主要原因是[A] A、心脑血管疾病169 我国社区卫生服务资金来源有： E、A+B+C

170 下列关于调查项目的要求错误的是： A、应尽可能用医学专用名词

171 下列关于调查项目的要求错误的是A 应尽可能用医学专用名词

172 下列关于个人健康档案的描述错误的是： D 在每一次就诊中

都应该采取“S、O、A、P”形式进行健康问题描述

173 下列关于各种资源对实现社区卫生服务计划的作用的说法正确的是： B合理构建社区卫生服务组织和机构，是制定社区卫生服务计划考虑的重点

174 下列关于家庭健康档案的描述，错误的是： D 家庭健康档案不应包含各家庭成员的健康档案

175 下列关于居民健康档案管理的叙述，错误的是C.一般规定其照顾者以外的人员随时可以阅览或提取

176 下列关于全科医生的角色描述，错误的是：全科医生应多使用权威型决策模式

177 下列关于全科医生的角色描述，错误的是A 是唯一的社区医疗实施者

178 下列关于全科医学的描述中错误的是E不属于临床医学专科

179 下列关于社区干预的叙述正确的是： A社区干预应有计划、有组织地进行

180 下列关于社区干预的叙述正确的是A 社区干预应有计划、有组织地进行

181 下列关于社区卫生服务的叙述中，错误的是D 以病人为中心182 下列关于社区卫生服务机构的设置的叙述中错误的是： B 要求能够提供“六位一体”的综合性卫生保健服务

183 下列关于社区卫生服务机构的叙述，错误的是E.社区卫生服务中心原则上应按照营利性医疗机构要求及区域卫生规划设置 184 下列关于社区卫生服务机构的叙述，错误的是E以上均不是 185 下列关于社区诊断的描述不正确的是： D 社区诊断仅是对社区家庭和环境的诊断，而临床诊断仅是对患者个体的诊断 186 下列关于社区诊断的描述错误的是： B 社区诊断的对象是社区内患者

187 下列关于社区诊断的描述错误的是B 社区诊断的对象是社区内患者

188 下列关于生活压力事件，叙述正确的是： E.生活压力事件越消极、越突然、无法预料和控制，引起的压力越大

189 下列关于制定社区卫生服务计划的基本原则的叙述，不正确的是C.制定社区卫生服务计划时其卫生资源的配备应不受社区经济发展的限制，尽量追求新颖而全面

190 下列描述中除____外都是社区的组成要素D.社会制度 191 下列描述中属于全科医疗综合性服务特点的是B 全科医疗服务包括医疗、保健、预防、康复等内容

192 下列哪项不是制定社区卫生服务计划的原则： C正确分析社区所处环境条件，确定可行性目标的原则

193 下列哪项不属于社区卫生服务的业务管理： E 业务收入方面的管理

194 下列哪些机构共同构成了社区卫生服务体系E、以上都正确 195 下列哪一个不是社区卫生服务业务管理的特点：E、可及性 196 下列哪一个不是社区卫生服务业务管理的特点D.可及性197 下列哪一个是描述全科医疗主动性服务的特点： E.全科医生

不仅在机构内接诊，更多的是主动到家庭、社区提供服务。198 下列哪一个是描述全科医疗综合性服务的特点： B、全科医疗服务包括医疗、保健、预防、康复等内容。199 下列哪一个属于家庭保健措施： A、家庭计划

200 下列说法错误的是： C 社区疾病防治计划是针对社区中存在的主要疾病进行的有计划的防治而提出的安排，这是社区卫生服务计划的基础。

201 下列说法哪项不是描述社区卫生服务工作的质量特征的： C.可靠性

202 下列叙述不属于居民健康档案的编写要求是： D 简明性 203 信息处理的关键环节是： B 信息加工 204 信息处理的关键环节是B、信息加工

205 信息的两的重要特征是D．可传递性与可测量性

206 选择社区卫生服务的评价指标，不同的人应用这一指标结果都是一样的是指标的[C]可靠性

207 一般而言，病人在下列哪种情况下会产生求医行为E.上都正确

208 一对年轻夫妇携5岁男孩看病，该患儿高热2天，体温39度。经检查为病毒性感冒，一般情况尚好，无继发感染。

209 一位中年男性在经历一次紧张事件时，感觉到轻微头晕，他便来到诊所与全科医生讨论会不会有什么问题。此属于什么原因就诊： C、出现信号行为

210 一位中年男性在经历一次紧张事件时，感觉到轻微头晕，他便来到诊所与全科医生讨论会不会有什么问题。此属于什么原因就诊C 出现信号行为

211 医疗工作管理中的管理是提高卫生工作质量的基础，也是社区卫生服务机构工作人员业务水平和医德医风的具体反映[ D]、技术操作

212 医生不考虑使用抗生素，其伦理学方面的正确依据是： B 有利于患者的原则

213 医学上最常用的非全面调查是B 抽样调查

214 以“S、O、A、P”形式进行健康问题描述中的“O”代表： C 客观资料

215 以SOAP形式进行健康问题描述不包括C 流行病调查 216 以病人为中心的服务模式要求全科医生避免B 把注意力集中在所假设的疾病上

217 以病人为中心的服务模式要求全科医生避免B、把注意力集中在所假设的疾病上

218 以病人为中心的服务应包括 E、以上都正确

219 以病人为中心的患者管理，基本内容是指： E 以上全部内容220 以病人为中心的全科医疗服务，其指导原则不包括： C 满足病人提出的各项要求

221 以社区为导向的基层卫生服务的缩写是D、COPC222 以问题为中心的健康问题记录，每一个问题按SOAP的形式进行描述，其中S代表： A.病人的主观资料223 以问题为中心的医疗记录的缩写是A、POMR

224 以下的说法中，错误的是： A 家庭评估是对家庭结构的一种分析

225 以下关于“以病人为中心的服务”的说法不正确的是： D 以病人为中心的服务模式要求医师要细心倾听患者的诉说与抱怨，不能打断患者的叙述

226 以下基本类型的家庭中，关系不健全的是C 单亲家庭 227 以下哪项不是社区卫生服务业务管理的特点： C 可及性 228 以下三题共用题干：

229 以下说法错误的是D 亚健康是处于健康与疾病之间的一种疾病形式。

230 英国的社区卫生服务的运行机制A、全民免费的国家医疗保健服务

231 英国的卫生服务模式是： C、国家经营管理模式 232 影响求医行为的因素主要有E、以上都正确 233 影响遵医行为的因素有E、以上都正确

234 由一对夫妻及其未婚子女组成的家庭是：B、核心家庭235 由一对夫妻及其未婚子女组成的家庭是B 核心家庭236 与全科医学的定义不符的一项是[C] C、功能定位是满足病人的医疗需求

237 与全科医学相关的学科包括E、以上都正确

238 与以病人为中心的服务方法不符的一项是[A] A、全科医生与病人交谈最好有第三者在场

239 在保健工作的管理中，要重点做好的保健[ C]、儿童、妇女、老年人

240 在临床诊疗过程中，医生往往过分强调药物和治疗手段的作用，病人常常只能被动接受，对疾病诊治方案、检查项目、价格等均无发言权。此为忽视了： C 病人的主观能动性

241 在临床诊疗过程中，医生往往过分强调药物和治疗手段的作用，病人常常只能变动接受，对疾病诊治方案、检查项目、价格等均无发言权。此为忽视了：C、病人的主观能动性

242 在全科医疗的基本特征中，反映全科医疗与专科医疗的最大区别表现在： A、主动性服务

243 在社区卫生服务评价中确定评价指标体系应遵守的原则不包括： D 效益性原则

244 在我国城市中，最常见的家庭类型是[ B] B、核心家庭245 在下列各项社区卫生服务评价指标中，属于健康状况评价指标的是D.患病率

246 在以问题为中心的记录中S、O、A、P分别表示B、主观资料、客观资料、评估、计划

247 占60%以上我国家庭的主要类型是A．核心家庭

248 制订社区卫生服务计划之前，必须首先进行[ A]、社区卫生调查

249 制定社区卫生服务的计划要求E、以上都正确

250 制定社区卫生服务计划的前提是：A、准确、及时、可及的卫生信息资源

251 制定社区卫生服务计划的前提是A.准确、及时、可及的卫生

信息资源

252 制定社区卫生服务计划的原则E、以上都正确 253 属于家庭健康档案内容的是C.家庭问题目录

第四篇：社区卫生服务工作

个人工作总结

1、进一步落实医政管理的各项项制度。认真落实医疗机构违法违规行为记分管理制度，在乡镇医疗机构中开展了违法违规行为记分管理；认真落实医疗机构准入量化评审制度，2家不符合要求的医疗机构（九洲医院和华康诊所）给予限期整改处罚；认真落实医疗机构巡查制度，每年对乡镇卫生院和个体诊所进行两次医疗质量巡查；认真落实医疗机构集中校验制度，完成了216个医疗机构的集中校验，认真落实医疗机构执业服务信息公示制度，在局卫生信息网上和沾化县电视台公示乡镇卫生院和个体诊所的执业服务信息。完成全县343名护士延续注册工作和800多名医师的定期考核工作。

2、深入开展专项整治行动。今年，重点开展了打击非法行医和非法采供血专项行动，卫生、公安、工商、计生、药监五部门联合制定印发了《沾化县打击非法行医专项行动实施方案》，成立了沾化县打击非法行医和专项整治领导小组，组织联合专项检查1次，重点查处非法行医、超范围开展诊疗活动等不法行为。先后三次对县内300多家医疗卫生单位、个体诊所及药店进行监督检查，取缔非法行医18家和口腔诊所；查处超范围开展诊疗活动的医疗机构2家。

3、加强急救体系建设，急救绿色通道24小时场融通，组织县医院、二院、中医院、泊头镇卫生院等医疗机构，于2013年9月23日在冬枣城进行了突发公共卫生事件演练，并邀请市局组织专家观摩指导，取得好评。

4、全面加强中医药工作。沾化县中医院为承建单位，进一步健全了县乡村三级中医预防保健和康复服务项目单位的推广和实施.对全县65岁以上老人进行了中医健康指导和体质辨识，对6岁以下儿童进行了中医指导，积极推行中医适宜技术推广，先后份两期组织80名乡医到滨医附院学习5天，提升了乡医的中医服务能力。

5、加强公共卫生服务的督导管理。根据各乡镇卫生院的实际情况，我们不定期对公共卫生服务项目进行督导检查，建立进度周报制度，对全县现从事公共卫生工作的人员分2次，西部乡镇在卫生院，东部乡镇在中医院进行了培训，公共卫生服务有了较大的进步。但由于我们乡镇卫生院妇幼医师不足，妇保，儿保工作还有待加强。

6、标准化卫生室建设。协助熊局长、罗局长到卫生室进行实地考察、督导，多次和乡镇主要负责人进行协调。我县73处标准化卫生室建设工作进展较快，质量较高，全市我县率先投入使用。

王克科

第五篇：社区卫生服务标语

“社区卫生服务标语、口号征集” “我身边的社区卫生服务”有奖征文

评选结果揭晓

日前，在卫生部妇幼保健与社区卫生司支持下，由中国社区卫生协会、健康报社共同举办的“社区卫生服务标语、服务口号征集”及“我身边的社区卫生服务”有奖征文活动圆满结束。该活动旨在促进中国社区卫生服务的内涵建设，展示社区卫生服务的风采，促进社区卫生服务交流，更好地将中国社区卫生服务独特的服务理念和服务模式展现出来。

本次活动历时9个月，共征集到标语、口号2793条、征文155篇。作品来自全国26个省、自治区和直辖市，从不同的角度描述和总结了中国社区卫生服务发展的时代特点。作者以社区卫生服务工作者、社区居民及其他医疗卫生行业从业者为主。

经过多层面评审后，本次活动从征集到的标语、口号中共评选出20条优秀奖作品、20条纪念奖作品，单项奖空缺；从征文中评选了一等奖作品1篇、二等奖作品5篇、三

等奖作品5篇，单项奖空缺。本活动得到了拜耳中国社区卫生促进项目的支持。

“社区卫生服务标语、口号”有奖征集活动

优秀奖作品及纪念奖作品名单

作者

优秀奖作品

涂强 江西省上高县民政局 李希阳 山东省安丘市奥宇钻石厂 乔刚 胜利石油管理局海洋研究所 卢旭 北京市怀柔区庙城镇卫生院

健康生命有约，真情服务无限。走进社区，深入家庭，服务百姓，健康人生！

身边的医生，健康的使者

老人、儿童、病人、残障是我们的家人，宣传、预防、控制、调理是我们的工作，细心、全面、努力、不弃是我们的理念，健康、幸福、快乐、和谐是我们的目标。用心服务，用爱相助，社区卫生铸就健康路。

单位 获奖标语内容

靳志凌 太原轨道交通装备有限责任公司

梁兴理 深圳市宝安区沙井镇万丰村福景服务社区以人为本，关爱健康以情感人。

楼 刘彦波 山东省肥城市光舜城

树社区卫生爱心、热心、细心、耐心的服务理念，创居民就医暖心、舒心、放心、欢心的医疗氛围。

社区卫生服务时时处处,保障健康惠及家家户户。

谢立兵 江苏省邳州市中铁二局二处医院

刘竹昌 福建省泉州市梦翔广告创意工作社区卫生人人参与，健康生活家家受益。

室

家门口的贴心医护，社区里的健康卫士。健康一个居民，幸福一个家庭，和谐一个社区。

魏洪言 山东省烟台市渤海轮渡公司 周宁 海南省昌江县农业银行客户部

汤增高 浙江省海宁市星莹家具园地编辑亲情的关照，真心真意守护百姓身体健

部 康

规范化管理，尽职尽责奉献社区卫生服务

马长瑛 北京市通州区甘棠卫生院 贴心暖心与民心真情相映，便民惠民与

人民健康相随。唐志勇 广东省中山市三宝斋文化传播有让社区与健康更近，让服务与百姓更亲。

限公司 蔡文远 广州市白云区石井接张村 贾华 四川省宣汉县黄金镇书园村 费贤树 南京军区南京总医院 王维生 山东省商河县岳桥乡政府 傅一鸣 湖北省宜都市纪委 陆志清 无

张志强 中国耀华玻璃集团公司雷庄矿 纪念奖作品

熊建武 湖南长沙市香樟路德馨园 刘振彬 辽宁省盘锦市辽河油田老干部处 夏门波 湖北荆州市荆州区南门小学 任树冬 北京市怀柔区雁栖医院

心系万千家庭，情牵百姓健康。关爱传递真情，服务赢得健康。健康人生路，社区永呵护。面向社区、面向居民、面向家庭，关爱生命、关爱健康、关爱百姓。卫生服务人为本，健康呵护爱为魂。我当卫生服务使者，你享健康社区生活。社区卫生齐参与，健康生活共受益。社区医生赤心、精心、热心、耐心服务，人民群众暖心、放心、舒心、省心医疗。卫生服务有情有义，健康生活无忧无虑。卫生与社区时时相伴，健康和百姓息息相关。

预防为主，教育当先，博爱人间洒惠雨； 扎根社区，造福民众，健康社会沐春风

胡新静 中铁三局社区卫生服务中心

上联：社区卫生进千户，下联：健康生活暖万家 横批：共建和谐

郎雪静 北京市延庆县康庄镇社区卫生服社会风气好，服务进社区。

务中心 老弱妇孺悦，白衣应急需。

居民全建档，随访入寓居。医患同防治，健康永相续。

许世其 江苏省昆山市玉山镇富华东村 小家大家社区一家，千好万好健康最好。谢道宏 安徽省无为县农村信用合作联社 陈平江苏中南控股集团有限公司 谭小强 辽宁省东港市椅圈镇于家小学 窦中冬 山东省高唐县第一中学 张英湘 湖南绥宁县瓦屋中心小学 李根 吉林省安庆市安庆检查站 陆志逊 江苏阜宁县实验初中语文组 叶金成 福建厦门广爱创意工作室

用心服务，让爱导航，科学高效，保障

健康。

防患未然，愿人人健康； 雪中送炭，祝家家平安。送健康到家，结关爱奇葩。感受社区服务，享受健康无忧。居民健康大管家，真诚服务为大家。老弱妇孺皆受益、又防又治社区医。社区和百姓两相连，卫生与健康一线牵。卫生为健康护航，服务携社区腾飞。

邓秀彬 江西省赣州市章贡区教育局教育居民的贴心人，健康的守门人。

科 葛进昌 河北省保定市王快水库管理处

您在社区卫生服务的关爱里，社区卫生服务在您的健康中

罗福 广东省三水劳动教养管理所第二关爱无处不在，健康实实在在。

分所 田庆友 辽宁省凌海市民政局

卫生服务无限情，社区居民乐融融。健康佳话随处有，丹心济世立大功。

附件2

“我身边的社区卫生服务”有奖征文

获奖作品名单

姓名

一等奖作品 刘秀梅

北京市丰台区方庄医院

别说我是研究生

单位 标题

二等奖作品 李军华 龙河水 郑云蒸 梁震宇 李鹏 马双锁

北京市顺义区第二医院

社区康复工作信札

广州市番禺区桥南街社区我身边的社区卫生服务 卫生服务中心 温州市卫生局

一位责任医生和他的“行医图”

石家庄市社区卫生服务管社区卫生服务细节取胜 理中心

石家庄市桥西区玉成社区院前抢救十分钟 卫生服务站

三等奖作品 张炜旭 赵颖 温敏 蔡佳丽 邓霞 王勇

天津市和平区中医医院

我身边的社区卫生服务

成都市青羊区苏坡社区卫老人的依赖与寄托生服务中心

北京市怀柔区杨宋镇卫生 难数的药片 院

成都市武侯区簇锦社区卫记一次难忘的社区卫生工作经历——会战生服务中心 麻疹疫苗强化免疫接种 北京市东城区甘雨社区卫 甘雨新生 生服务站