独家调查上海外滩踩踏事件：死神如何跨过4道应急关卡

第一篇：独家调查上海外滩踩踏事件：死神如何跨过4道应急关卡

独家调查上海外滩踩踏事件：死神如何

跨过4道应急关卡

凤凰网 2015-01-06

对于外滩跨年当晚的其中36人来讲，死亡比新年更先到来。

东方卫视全球直播的镜头里，“5、4、3、2、1”的倒计时声音响亮，东方明珠亮起的灯光在黄浦江岸显得耀眼夺目。镜头最后定格的右下角之外，陈毅广场通往观景平台的一个台阶处刚发生了一场惊魂未定踩踏事故，其中一些人已经咽气，一些人瘫坐在地上护住倒下的人，听到观景平台上的人在倒计时，心中百味杂陈，近在咫尺，却是一段死亡与狂欢的距离。

台阶上遗留的痕迹，在事故后不久就被清扫干净。多名警察在台阶上方站岗，稍有停留，便立马上前告知：“不要停留。”

就是在这个台阶处，死神跨过了最后一道应急关卡，而此前已至少有3道关卡失守。人群聚集，失控的死亡台阶

陈毅广场通向观景平台的台阶分为上下2段，上9级下8级，中间是20平米不到的一个平台。在人群完成自救与警方抵达之间，有将近10分钟的空档。12月31日当晚，在拥挤的人流为倒地者腾出了一小片空间后，部分遇难者就在这个平台上躺了10分钟左右，度过了跨年。在场的人试图拨打求救电话，打不通，空气中弥漫着汗液、呕吐物等混杂在一起的味道，有躺着的人鼻子和嘴一直往外冒血。而台阶往外则是一片密密麻麻的人头。警察被挡在人群的另一端。根据上海市公安局黄浦分局在1月1日召开的新闻发布会，警方在11点30分左右开始强行突入，第一波警力从人群外抵达事发现场耗时约5至8分钟。而据多位当时在场者的回忆，大批警力是在跨年前后到达事故的核心区域。

一家研发移动终端推送技术的公司解释了当天求救电话打不通的原因：“人流过于密集，基站承载量过高，导致电话打不出去，但网络可以使用。类似的事情，汶川地震时也发生过。” “这个事情估计能做的，只有预防。”24岁的上海人陆震宇是当天的幸存者之一，他站在上半段台阶的位置，看着身边的人先是挣扎、呼救，渐渐地基本不动。即便是在等待救援的无助时刻，他以为死亡人数是一两人，而等回到家搜索新闻，35人死亡。这个数字意味着当天倒地的绝大部分人都没能得救。

他事后回想，当时他们把叠加的人一个个抬到平地上时，说不定已经死亡。“踩踏这件事情如果发生了，你能做的就是尽快的把这些伤患送到医院去，其实反过来想，真的发生了，送过去也许来不及。” 人流对冲，警方在事后分析踩踏形成的机制：人多的情况下，想出的出不来，后面不知道前面情况，所以后面往前拥，两边一对冲，很容易发生踩踏。

为预防对冲，一个常见的举措是，凡有坡度和梯度的地方，用铁栅栏隔离出上下分流的线路，亦或是单向上下行。而上海外滩踩踏发生处，只有一截台阶，和失控的人流。

灯光秀易址，官方消息发布延迟两个月

一条对于上海非常重要的消息，官方的发布会却晚了整整两个月。

一位知情人士向凤凰网透露，2014年11月初，上海分管旅游的副市长赵雯主持召开旅游工作会议，会上宣布了一个决定，2015年元旦外滩跨年灯光秀将不再由上海市政府牵头举办。

从2011年开始，由上海市旅游局、黄浦区政府、上海文广新闻传媒集团（SMG）主办，黄浦区旅游局、东方卫视承办的灯光秀每年跨年夜都在外滩举办，灯光秀由最初的3D发展到2014年的4D，一年比一年盛大。

灯光秀从2011年推出开始，上海市就立志将其打造成一个跟纽约时代广场苹果倒计时和埃菲尔铁塔灯光秀相媲美的全球倒计时品牌，并由东方卫视全球直播。而在中外媒体的镜头里，外滩跨年灯光秀也确与世界各地标志性场合的倒计时活动一起出现。

赵雯宣布的这一决定，意味着2015年元旦跨年当晚，不仅不会有由上海市牵头举办的灯光秀活动，也不可能有区一级或是企业举办的任何跨年活动。换句话说，2015年元旦外滩跨年灯光秀取消。

根据2007年国务院颁布实施的《大型群众性活动安全管理条例》，“大型群众性活动的预计参加人数在1000人以上5000人以下的，由活动所在地县级人民政府公安机关实施安全许可；预计参加人数在5000人以上的，由活动所在地设区的市级人民政府公安机关或者直辖市人民政府公安机关实施安全许可”。而凤凰网检索相关资料发现，2014年元旦外滩灯光秀观众人数超过30万人，2013年的人数超过20万人。

据财新报道，原计划在外滩举行的跨年灯光秀活动，早在2014年11月初的申报阶段，就已被上海市公安局重大活动办公室否决。当时这一部门的主要顾虑，前一年的跨年灯光秀活动观看人数太多、超过负荷，今年继续举办会有安全风险。

由于特殊原因，赵雯宣布的这一决定官方并未及时发布，上海本地媒体也未报道，直到一个半月后的12月23日，新民晚报消息称：“提醒！上海外滩跨年4D灯光秀今年停办。”2天后，东方早报记者从黄浦区相关部门获悉，“外滩灯光秀将转换地点，改到外滩源”。此时，上海官方并未通过任何正式渠道发布外滩灯光秀取消的消息。而12月25日，解放网、东方网等官方媒体仍报道消息称：“外滩的跨年庆祝活动是否取消，是否还有‘灯光秀’还未最终确定，目前市、区的相关部门还在商议中。” “黄浦区政府向上海市旅游局争取过。”上述知情人士向凤凰网透露，这或许是赵雯宣布的消息一个多月后才经由媒体披露的原因之一。据外滩源安保人员透露，12月20日，灯光秀工作组开始在外滩源搭台。

12月30日，上海市召开2015上海新年倒计时媒体通气会，在会议上正式发布灯光秀易址的消息，此时距离跨年只有一天。

31日，上海市政府网站发出通知：今晚外滩跨年灯光秀及倒计时活动取消。而其官方微博“上海发布”重点在预告当晚的外滩源灯光秀。

外滩灯光秀取消，警力由8000降至700人

外滩灯光秀取消的消息，在民众中传播得很滞后，尤其是外地游客，直到跨年当天，一些“2015上海跨年好去处”的帖子还在朋友圈里广泛传播。

很早之前，李慧（化名）就规划好了元旦上海之行，而外滩跨年灯光秀是其中的重头戏。31日上午，她接到旅行社电话，外滩灯光秀取消，转到了外滩源凭票入场，而票不对外发售。

从旅行社网站留言、贴吧、社交网站均可检索到，很多外地游客跨年当天还在求证外滩跨年灯光秀是否取消。

八十年代，上海人住房普遍逼仄，两三代人同住一室。年轻人谈恋爱要到户外去，那时咖啡馆、电影院等场所并未普及，偏僻角落治安又不好，隐蔽而又安全的地方自然成了首选，外滩边的“情人墙”便慢慢形成。

九十年代，浦东新区逐渐发展，黄浦江对岸开始有了亮化工程，尤其在重大节假日，上海人喜欢在外滩观赏对岸的灯光景色。后来，上海市的跨年晚会在外滩观景平台举办，吸引了更多的本地和外地人。

2014年元旦跨年灯光秀后，上海市公安局曾对媒体表示，当年灯光秀人数超过30万，已经属于超负荷了，而他们将活动的安保工作称为“一场战役”。

外滩灯光秀取消，前几年由上海市公安局协调负责的安保工作降级，由区一级负责。2010年，外滩风景区的管理体制已从原来的市区分割和多部门分管转变为由黄浦区政府的统一管理。黄浦区政府统一对外滩风景区的治安、交通、环境卫生等公共事务进行管理，而黄浦区政府所属的外滩风景区管理办公室，具体负责外滩风景区各类公共事务管理的组织和协调工作。

走访外滩风景区，多名风景区安保人员告诉凤凰网，31日当晚他们在人员配置及工作安排上和日常无异，和平时一样有五六十个安保人员上夜班。而这五六十个保安要负责北起外白渡桥，南至新开河的中山东一路，中山东二路全线长约1.8公里的工作。

从地铁2号线南京东路站2号、6号口出，都可步行到外滩。据多名当晚去到外滩的人回忆，31日当晚，在沿线各路口都可以看到身穿绿白马甲的警察。上海黄浦公安分局指挥处指挥中心副指挥长蔡立新在踩踏事件后的新闻发布会上承认“当晚警力布置不足”。据南方周末报道，当晚警力布置为700人。

据新华社从权威渠道获得的消息，31日晚8点多，外滩的人数已超过30万，这是2014年灯光秀的人数，而据上海市公安局的数据，当年的警力布置为8000人。这意味着，2014年元旦跨年夜的警力是2015年元旦跨年的10倍多。

晚8点人数已超去年，未及时启动应急或新增警力

外滩对于去年10月刚到上海的陈昌胜来讲，是个令人向往的地方，尤其是听闻过往年的跨年活动，即便31日晚天气逼近零度，陈昌胜也不顾老乡的劝说，要去外滩“瞧瞧鲜”。当晚跟他有同样想法的人不在少数。

穿了一件红色的棉背心，陈昌胜从嘉定区的住所出门了。从离外滩最近的地铁2号线南京东路站出来，通往外滩的路上到处都是人。

从人民广场往东，经南京路步行街，沿南京东路，一路可走到外滩陈毅广场，全程2公里。周边是商圈，也是上海旅游人群的聚集地之一，31日晚，很多人在此地段吃饭、购物，随后步行至外滩。

通过走访沿路的商家，凤凰网得知从晚上六点开始，人流慢慢增多，快到八点时，南京东路上的“人与人之间已经是贴着走的，步行速度很缓慢，从来没见过那么多人”。一家公司的安保人员说，那时他们已经关上了楼下的铁门，“要不人就会挤进来”。

一家名为个推的互联网公司在外滩踩踏事件后运用“电子围栏”技术，通过移动互联网和大数据分析，测得12月31日晚上六点到次日凌晨三点，外滩地区的人群密度变化图。简单地说，就是在一定区域内设置“围栏”，手机发出的信号“撞”上“围栏”，就会留下一个记录。在一个时间段内，根据手机信号“撞”过的数据，就可以大致推算有多少人正在这个区域内。

从人群密度变化图可以看出，从18点到21点，人流逐步增长，21点形成当晚第一个人流高峰。而据新华社从权威渠道获得的消息，晚8点多，外滩的人数已超过30万。人流的走向，上海黄浦公安分局一直在监控。外滩陈毅广场观景平台下方是外滩风景区综合管理和应急联动指挥室，警方在此监控人流。蔡立新在发布会上表示：“从监控中看到，20时开始，人流密度在逐步增加，但在23时30分前，人流量尚处于正常状态。”这意味着，在监控到30万人流时，黄浦公安认为这仍属于正常状态，并未及时启动任何应急或新增警力。

30万的人流，究竟需要多少警力，才能保证秩序和安全？这可以从2013年12月31日当晚的安保情况得出答案。

上海电视台节目《2014倒计时——大型活动安保工作纪实》，跟踪拍摄了跨年当晚的人流和安保工作。从16点开始，外白渡桥至延安路路口全线封路，18点30分，江堤一带的观景平台开始清场，这意味着往年民众是不能到观景平台上的。节目画面显示，警方前后站成两排，才能防止民众走偏，实现分流。警方不停在现场鸣哨提醒，“大家走起来，不能停留”，防止人群的聚集，避免踩踏事件发生。

去年，上海市公安局领导在指挥中心监控人流量，根据实时数据进行警力调控及现场指挥。

节目中演示，活动区域加上机动车道总共2万平米，2012年12月21日的跨年活动人群超过20万人，“如果不加以控制，让所有人自由进入外滩，整个外滩将会达到每平米十个人的密度”。以此推演，如果让民众自由进入外滩，不加以分流控制，2015外滩跨年在当晚八点便可达到15人每平米。

倒下的多米诺骨牌

如果在当晚8点后，黄浦区警方在监测到人流已超过去年时，随即启动应急或新增警力，或许踩踏事件发生的概率会减小。但结局不能假设。

从个推公司的人群密度变化图可看出，晚上9点后，人流量开始下降，到晚上近11点时，和晚上6点的人流量接近。

甘肃小伙在其认证的腾讯微博上回忆，他当晚和同事想去感受外滩的过节气氛，从古象大酒店步行到和平饭店，走了20分钟。凤凰网通过地图，查到其步行的距离为1.2公里，相当于每分钟走60米。而这个时间是在晚上11点以前。

人群密度变化图显示，十一点后外滩的人数开始激增。陈昌胜和同乡被挤散了，他朝着陈毅广场的台阶慢慢挤过去。南都记者事后发文回忆，11点后，他和朋友经北京东路往陈毅广场走，“这个时候我们才发现去往江边的人流比之前见面时多了无数倍，整条大街都被挤满，摩肩接踵，每一步都前进地很艰难。”“后退哥”因为KTV没有位置，有朋友提议到外滩看灯光秀，十一点多到南京路时，“已经是人挤人了”。这意味着，十一点后，通往外滩的各条道路已经是人挤人的状态，人群已不是甘肃小伙11点前能达到的每分钟走60米的速度。

23点30分，黄浦公安从监控中发现异常，陈毅广场通往台阶处的人流处于停滞状态。而据个推公司的人群密度变化图显示，23点30分的外滩人流量与21点超过30万人流量相比，增加了5到10万人。而从23点30分往后到1月1日零点，人流量还在增加。“大数据分析显示，外滩人流量在31日晚11点之后形成最高峰，峰值时刻人流密度为前一天同时刻人流量的5.5倍。”个推公司CEO方毅向凤凰网分析。个推公司绘制了零点的热力图，图上外滩整个区域处于大面积橙色，“这表示当时外滩的人流极为密集”，而陈毅广场处为深红色。

黄浦公安监测到出现异常时，陈昌胜已经到了台阶处，还有很多人跟他一样在台阶处被挤得动弹不了。随即，台阶最低处便有人倒下，第一张多米诺骨牌一旦倒下，结局便已注定。早些时候和他失散的同乡再找到他时，他已经没有气了。而对活着的人，生活总是要继续。陆震宇说，希望当事人能够尽快从悲伤中走出。他想过，也许是亡故的父亲冥冥之中保佑了自己。此前从不信任何宗教的他甚至打算要去烧烧香，为死去的36个生命。采访当日是1月4日，元旦假期后第一个工作日，距离事发过去4天，聊完当天经历，这个88年出生的年轻人突然问我：“你现在做这个，不会有点晚吗？”

第二篇：上海外滩踩踏事件总结

微观角度

细节决定成败

-----从设计细节方面反思

警醒城市管理者和设计者，更多关注以人为本的细节。

从各家设计方案来看，外滩这一重点城市的特殊地段的滨水区改造更多从景观绿化、休闲空间、步行系统、历史人文、地下空间、机动车交通角度考虑，从车流、人流的研究重点上，还是偏向于车流，而对于外滩这个中外闻名的旅游圣地所面对的超高密度人流问题，需要采取的设计措施和空间应对策略缺乏深入思考，也就是缺乏从人的微观角度看待人流组织和人流引导问题。（演讲稿解释：因为方案的设计者是境外机构，“当时设计的最大问题是人流量，国外设计机构无论如何也难以想象，外滩人流量多到什么地步。”也就是说，外资机构对”中国人口众多”的中国国情没有实质概念，对外滩人流多到什么程度没有确切概念，因为对这个细节不关注，因此2014年12月31日晚间23:35的时候，在两股上下台阶僵持导致底部有人失衡跌倒进而引发踩踏。）

因此就设计本身而言，我们认为可以有下面几点对策： 1.1.人流预测 2.设置大型的缓坡 3.设置可拆卸组装的隔离栏 4.设置大型的台阶

其实，改造后外滩滨江带从宜人和人性角度来说，还是缺乏人性化设施，比如夏季遮阳降温设施、合理的座椅、免费直饮水等。真正影响人们生活其实是一些很小的方面，小到一个吸烟点、无线网、直饮水点。。但是正因为和我们最直接接触的小东西，才组成我们日常生活的环境，而作为城市建设管理者、城市规划师、景观设计师总是忽略他们。即使一个小小的改变，都可以极大地方便市民，但是如何将小的设计做到精致，做到以人为本是值得城市深入研究的。

对于这次事件发生，全国人民都痛心疾首，也是一次沉痛的教训。所以以后应该更加注重公共安全，而公共安全需要各方协调配合。

国家安全部门：需要国家安全部门加大重视力度，尤其对于人流密集的地方，要严格按照法律的相关规定执行，千万不能走过场和形式。其次，面对发生重大安全问题要实行责任问责制度，对于安全问题的发生，一定要严查严办，加大问责力度，让安全部门意识到自身责任的重要性。再次，加大对基层安全部门工作人员的培训力度，以往我们针对突发事件的培训对象都是高层指挥者，而对于基层的人员，缺乏实际锻炼和引导。媒体：媒体要明确责任。信息发布越清晰，导向就会越明确。而这次事件之前，媒体对于灯光秀报道都集中在其如何难得一见，没有过多强调其安全性，也导致人们没有足够的安全意识。

老百姓：对于百姓自己，希望能够提高安全意识，并且掌握必要的急救知识，如果跨年夜人们有足够的安全意识，就不会在人流如此密集的地方上下流动，如果人们有急救知识，也许会挽回几条性命。

第三篇：上海外滩踩踏事件调查报告

“12·31”上海外滩踩踏事件调查报告

2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。（概述事件，时间、地点、经过、结果）

事件发生后，总书记、李克强总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。

市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施<中华人民共和国突发事件应对法>办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详

可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

二、新年倒计时活动变更和准备情况

（一）新年倒计时活动变更的有关情况

2011年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于2014年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。

2014年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，2015年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。

（二）黄浦区有关准备情况

1.黄浦区政府。2014年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委（即黄浦区市政管理委员会，以下简称‘黄浦区市政委’）等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。”12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。

三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况

（一）事发当晚外滩风景区人员流量总体情况

事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业（即申通集团）等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

（二）外滩风景区人员流量监测和报告情况

20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成（民警凭经验对人员密集程度的判断），南京路（河南路至中山东一路）人员流量约5-6成。

20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常；21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心；22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。

（三）黄浦公安分局警力调配情况

20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。

21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副

（南京东路至北京东路）沿线警戒和人群疏导；23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。

23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。

四、事件发生和应急处置及救援情况

（一）事件发生经过

22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

（二）现场救援情况

23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。

五、原因分析

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估

大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位

新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

（三）预防准备严重缺失

黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“‘一点一方案’，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位；对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

八、对事件有关责任人员的处理建议

周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。

彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案；对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警；应对处置措施不力；未及时向本级政府和上级主管部门报送

突发事件信息；对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和2015年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。

陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判；对安全保卫责任区内的风险评估不足；面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估；对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外

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预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

（三）切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。

这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。

（四）切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。

这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单

位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。

（五）切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。

加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5·12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区（乡村）、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区（乡村）组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。

“12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件联合调查组

2015年1月20日

第四篇：上海外滩踩踏事件调查报告八大疑问解析

上海外滩踩踏事件调查报告八大疑问解析

上海市政府新闻办公室1月21日11时10分举行新闻发布会，公布“12·31”外滩拥挤踩踏事件调查报告。2014年12月31日夜间11时35分左右，上海外滩因人群拥挤，发生一起严重的踩踏事件，造成36人死亡，49人受伤。这份调查结果是怎么出来的？综合澎湃新闻、人民网、上海观察 报道2014年12月31日夜，上海外滩跨年踩踏悲剧发生，36个年轻的生命痛别人间。2015年1月21日上午，联合调查组终于给出明确“说法”：对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力，应对措施失当，是这起拥挤踩踏事件发生的重要原因。

（一）对新年倒计时活动变更风险未作评估大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

（二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

（三）预防准备严重缺失黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

（四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。

（五）应对处置不当针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。

（一）黄浦区政府对事件发生负有主要管理责任

（二）黄浦公安分局对事件发生负有直接管理责任

（三）黄浦区旅游局对事件发生负有管理责任

（四）黄浦区市政委对事件发生负有管理责任

（五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件发生负有管理责任

（六）上海市公安局对事件发生负有指导和监督管理责任这份调查报告怎么来的？记者就一些盘桓已久的疑问，专访联合调查组有关成员。1.谁在调查？记者了解到，1月1日凌晨，上海即成立了市政府联合调查组。市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员，前后共有100多名人参与调查取证工作。联合调查组邀请了国家和上海应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。调查专家包括闪淳昌，国务院原参事，原国家安全生产监督管理局副局长，《突发事件应对法》立法专家，上海开放大学公共安全学院名誉院长、首席顾问，2001年“沪东造船厂龙门吊倒塌致死亡36人事故”调查组成员，多次担任国务院重特大事故调查组组长。钟开斌，男，1978年生，中国党员，国家行政学院应急培训中心案例研究中心主任，主要研究应急管理、风险管理、公共政策等。沈国明，男，1952年出生，中国党员，市人大常委会委员。上海市社会科学院研究员，上海市社会科学界联合会党组书记、专职副主席。兼任全国哲学社会科学基金会评审委员会法学组成员，中国法学会学术委员会委员，中国法理学研究会副会长，华东政法大学博士生导师。曾获国家人事部“有突出贡献中青年专家”称号，以及省部级一、二等奖多项。科研方向为法理学、法律社会学。吕红兵，男，1966年生，中共党员，市政协委员。现任市政协社会和法制委员会副主任，中华全国律师协会副会长，国浩律师(上海)事务所执行合伙人。王昊东，男，1965年生，中共党员，现任沪中律师事务所合伙人、副主任，市律师协会行政法业务研究委员会副主任，市律师协会纪律委员会副主任，市法学会行政法研究会理事。静安区“11·15”特大火灾事故处置专项法律顾问。滕五晓，男，1963年生，农工民主党党员，博士，现任复旦大学城市公共安全研究中心主任，主要从事政府危机管理、城市防灾规划与应急预案、城市规划与管理、公共安全管理等研究。董幼鸿，男，1971年生，中共党员、上海行政学院教授，上海城市公共安全应急管理培训中心执行主任。主要研究突发事件应急管理、城市公共安全风险管理和地方政府公共政策等。2.怎么调查？据悉，联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘察，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等进行调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70个小时的视频录像。系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份。对市级10个部门（单位）和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。经调查，联合调查组还原了事件全过程，查明了有关应对情况，分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。外滩拥挤踩踏事件调查报告包含：事发地基本情况，新年倒计时活动变更和准备情况，事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况，事件发生和应急处置及救援情况，原因分析，事件性质，责任分析，对事件有关责任人的处理建议，整改建议等方面内容。3.事隔21天才公布调查结果并问责，是否太迟？一些公众有疑问，从事件发生到调查报告出炉，历时21天左右，“时间是不是太长了”？ 国务院原参事、国家应急管理专家闪淳昌说：“按照国务院302号令，即国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定，对突发事故的调查，要求是在事发60天内提出调查报告。后来颁布的国务院493号令要求也是60天内，如果需要还可以延长。这次调查时间总计20天，第21天公布，应该说是很快了。”上海市安全生产监管局副局长花克勤介绍，调查组中全脱产38人，先后加盟工作的总计超过100人。“在调查过程中，我们对事件经过、对单位和个人的责任认定等，都必须秉持客观、真实、高度负责的态度。”联合调查组成员告诉记者，调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。20天里，先后有51位政府工作人员心情接受调查组谈话询问。调查组还先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等96人调查走访，试图还原事件发生经过，调取查看了外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像。4.问责以上海黄浦区领导为主，更高级别的领导没有出现在问责名单上，问责是否到位？问责依据何在？在问责名单上，有11位领导干部，包括黄浦区委书记周伟、区长彭崧的撤职，也包括上海市公安局指挥部的陈昌俊等的行政记大过。为什么没有更高层级的领导被追责？上海市政府法制办副主任刘平依据《中华人民共和国突发事件应对法》第63条回应：这一条明确了“地方各级人民政府和县级以上人民政府有关部门违反本法规定，不履行法定职责的，由其上级行政机关或监察机关责令改正；有下列情形之一的，根据情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分……”刘平解释说，依据这个法规，突发事件要处分的，就是“直接负责”的责任人。依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，综合调查结果，调查组据此认定：黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。例如，《中华人民共和国突发事件应对法》中第二十条，县级人民政府应当对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，定期进行检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施。省级和设区的市级人民政府应当对本行政区域内容易引发特别重大、重大突发事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，组织进行检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施。县级以上地方各级人民政府按照本法规定登记的危险源、危险区域，应当按照国家规定及时向社会公布。《上海市实施办法》中第十三条，市和区、县人民政府应当组织有关部门对本行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难和公共卫生事件的危险源、危险区域进行调查、登记、风险评估，定期进行检查、监控，并责令有关单位采取安全防范措施，相关单位应当予以配合。按照本办法规定登记的危险源、危险区域，应当按照国家规定及时向社会公布。区、县人民政府应当定期将本区域内的危险源、危险区域的风险隐患排查结果报市人民政府备案。这些都是问责的依据。调查组成员指出，虽说相关的法律法规有不完备之处，但《中华人民共和国突发事件应对法》中，对应急、值守等是有明确条款规定的，但从此次事件来看这些法规没有真正落地，没有很好地启动和运用预警机制。这也值得深刻反思，应该严肃问责。目前在问责名单上的领导干部，不少人在调查组约谈之前，就主动递交检查，表达极度内疚与失职的痛苦。上海市有领导沉痛地说过：想一想那36条无辜的年轻生命，我们还有什么可推诿的，还有什么可委屈的呢！5.外滩踩踏为何定性为“事件”而不是“事故”？在问责方面，两者有什么重大区别？调查报告指出，这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。“事件”与“事故”，有什么本质区别吗？闪淳昌表示，“我们说，这是踩踏事件而不是生产安全事故，两者确实有差别。首先，它不是一种生产经营活动，第二，它也不是有组织的大规模群众性活动。所以把它列为公共安全责任事件。”刘平说，“事实上，事件和事故在处理上并无重大区别。对最终处理来讲，关键是找法律依据。‘事故’,并不一定都要处理到人，如天灾造成核泄漏就处理不到人。有的‘事件’,也得处理人，如公共安全事件。事件还是事故，和如何问责没有直接关系。关键是看政府有没有作为，是直接过错还是间接责任。”1月21日上午11点10分，上海市政府新闻办举行新闻发布会，外滩拥挤踩踏事件联合调查组将通报事件调查情况，并回答记者提问。在回答央视提问时，调查组成员说，这次事件定义为事件而不是事故，是依据《中华人民共和国突发事件应对法》，此次事件不是生产安全事故，也不是有组织的群众性活动。不管是事故还是事件，都应依法依规问责。并不存在定性为事件后，就不追责的情况。6.有无类似事件的“判例”作为参照？在闪淳昌看来，此前外省市一些地方发生的踩踏事件，多为有组织的大规模群众性活动，相关的法规很明确，谁主办、谁组织，谁负责，责任条款非常清楚。但对于没有组织的群众性活动引发的公共安全事件，在相关法规中没有非常明确的责任条款。在这种情况下，如果政府部门不能主动作为，公共安全便出现软肋。他指出，国家在这方面的法律法规有缺陷，需要完善。上海市政府法制办副主任刘平指出，《大型群众性活动安全管理条例》中规定，凡单位组织的大型群众性活动，需要公安部门审批、进行安全检查。但是缺了一块内容，就是没有组织的群众性活动，安全责任和管理如何落实，如何对可能出现的危险进行预判，做出预案等。为此，调查组在整改建议中提到，要按照国务院大型群众性活动安全管理条例，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。刘平透露，《大型群众性活动安全管理条例》的上海实施办法正在制定中，将充分吸取此次事件的教训，补上这方面的盲点。7.对群众自发聚集性活动而非政府组织的公众活动，政府是否负有同样的责任？这一次，上海是“栽”在“群众自发”上面。正因为担心安全会出问题，黄浦区政府于2014年11月13日向上海市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。于是，政府每年在外滩紧绷的这根弦，突然就松懈下来。“往年外滩都有高强度警力配备，今年突然撤空，这就是变更风险。从往年的数千警力到今年的不到700警力，思想上麻痹大意了。”调查组相关负责人也扼腕痛惜。对于群众自发组织活动导致安全悲剧的处理，“还真的没有什么先例。”闪淳昌说。“此前如北京密云彩虹桥踩踏事件、陕西华山庙会踩踏事件等，都是政府组织的群众性活动。像外滩伤亡这么严重的群众自发性群体踩踏事件，确实还是第一例；而群众自发聚集的安全事件处分如此严厉，这也是第一例。”闪淳昌说，“要说吸取教训，就是我们国家这方面法律法规确有缺失，需要进一步改进完善。”调查报告指出，这次事件暴露出上海市公共安全管理盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足，准备不充分，存在管理空白。“有组织的活动明确了谁主办、谁组织、谁负责，责任条款非常清晰。在公共地点如上海外滩这一群众性聚集场所，谁来具体负责？我们法律条款是不明确的。如果政府部门不能主动作为，就会出现公共安全薄弱点或者说软肋。”闪淳昌坦承。调查报告还提示说，这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这次教训，抓紧组织修订上海市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范上海市应急联动体制机制和响应程序，强调指挥协同，提升应急联动处置效能。8：踩踏事件后上海取消或暂停了部分人流密集的公共活动，是否有因噎废食之嫌？外滩踩踏事件发生后，上海经过安全评估，紧急取消或暂停了若干人流密集的公共活动，包括已举行20年的豫园灯会、举办了13届的上海新春农副产品大联展等，不少市民怅然若失。上海市旅游局回应说，新春安排的29项活动，只取消了5项，24项仍然继续举办。一位不愿透露姓名的市政府工作人员认为，安全悲剧刚刚过去，可以理解这份谨慎小心。“再说，这也表明了一个城市悲剧过后应有的心态吧，谁家刚办完白事，还有心情大操大办、大红大绿呢？”“特大型城市的社会治理，本身就是一个非常难的课题，更别提中心城区。”黄浦区一位政府工作人员向记者说，“吸取教训，当然不是停办活动这么简单，关键是要不断提升城市治理能力与水平。”闪淳昌说，在整个城市安全管理上，中央提出一个总的要求，就是20个字：党委领导、政府负责、社会协同、公众参与，法治保障。“从这次事件来看，四个方面都值得反思。地方党委和政府不管怎样都有不可推卸的责任，而社会如何协同，公众在突发事件面前如何自救互救，很多都需要改进。”1月21日上午，上海市政府新闻办举行新闻发布会，在回答联合早报关于今后上海举办大型公众活动的有关情况时，周波副市长说，今年春节和元宵计划举办29项活动，出于安全考虑，通过风险评估，24项活动仍将举办，满足市民需要，各级部门要恪尽职守，认真做好相应安全措施和风险评估,确保安全进行。

第五篇：5月31日上海外滩拥挤踩踏事件调查报告全文

5月31日上海外滩拥挤踩踏事件调查报

告全文

XX年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡，49人受伤。

事件发生后，总书记、xx总理等中央领导同志分别作出重要批示，要求上海市全力以赴救治伤员，做好各项善后工作，抓紧调查事件原因，深刻吸取事件教训，及时准确向社会发布信息。

市委书记韩正同志、市长杨雄同志对事件调查工作高度重视，要求彻查原因，严肃问责，举一反三，深刻吸取教训。依据《中华人民共和国突发事件应对法》和《上海市实施办法》等有关法律法规，上海市迅速成立了市政府联合调查组，市委常委、常务副市长屠光绍任组长，副市长周波任副组长，市政府相关副秘书长和市监察局、市安全监管局、市公安局纪委、市应急办、市政府法制办、市卫生计生委、市旅游局等部门相关负责同志为成员。联合调查组邀请了国家和本市应急管理、公共安全管理、法律等方面的专家为事件调查进行分析论证。

联合调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析等，开展事件调查工作。事件发生后，联合调查组迅速组织力量对事件现场进行勘查，先后对受伤人员、值勤民警、市民游客、地铁工作人员等调查走访，了解事件发生经过，并对事件现场有关情况进行核查。联合调查组还调取查看外滩区域36个监控探头、累计时长约70小时的视频录像，系统梳理相关法律法规，查阅市级和区级有关部门“三定方案”、规范性文件、会议纪要等资料195份，对市级10个部门(单位)和黄浦区政府以及区有关部门领导共51人进行了谈话询问，详细调查相关管理情况。

经调查，联合调查组还原了事件全过程,查明了有关应对情况,分析了事件原因，认定了事件性质，对相关责任人提出了处理建议，并就加强城市公共安全相关工作提出了整改建议。

一、事件发生地基本情况

(一)外滩风景区

外滩风景区是黄浦区辖区内的公共区域，东起黄浦江防汛墙、西至中山东一路和中山东二路西侧人行道、南起东门路北侧人行道、北至苏州河南岸，面积平方公里。

(二)陈毅广场

陈毅广场位于外滩风景区中部(与中山东一路335号至309号段隔路相望)、与南京东路东端相邻、与中山东一路相连，公共活动面积约2877平方米。陈毅广场通过大阶梯及大坡道连接的黄浦江观景平台，是外滩风景区最佳观景位置。此外，陈毅广场附近交通便捷，距离轨道交通2号线、10号线南京东路站约580米，是外滩风景区人员流量最大、密度最高的区域。

(三)拥挤踩踏事发现场

事发现场位于陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的上下人行通道阶梯处。阶梯自上而下分为两组共17级，两组阶梯间距米，阶梯两侧有不锈钢条状扶手。阶梯宽写写帮文秘助手，最高处距地面高写写帮文秘助手，纵深米。

(四)外滩风景区周边情况

外滩风景区东侧黄浦江对岸是上海东方明珠和新落成的上海中心等标志性建筑所在的浦东陆家嘴地区，西侧沿中山东一路有外滩历史建筑群，并与延安东路、广东路、元芳弄、福州路、汉口路、九江路、南京东路、滇池路、北京东路、南苏州路等道路相通。市民游客可沿阶梯上至观景平台，观看黄浦江两岸景观灯和建筑群。

外滩源位于中山东一路33号，邻近外滩风景区，与陈毅广场步行距离约550米，是事发当晚新年倒计时活动的举办地点。

二、新年倒计时活动变更和准备情况

(一)新年倒计时活动变更的有关情况

XX年起，黄浦区政府、上海市旅游局和上海广播电视台连续三年在外滩风景区举办新年倒计时活动。鉴于在安全等方面存在一定的不可控因素，黄浦区政府经与上海市旅游局、上海广播电视台协商后，于XX年11月13日向市政府请示，新年倒计时活动暂停在外滩风景区举行，将另择地点举行，活动现场观众将控制在3000人左右，主办单位是黄浦区政府和上海广播电视台。对此，市政府同意暂停在外滩风景区举办新年倒计时活动，并就另择地点举办的活动，明确要求“谁主办、谁负责”，坚决落实属地管辖，切实把责任落到实处。

XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议决定，XX年新年倒计时活动在外滩源举行，具体由黄浦区旅游局承办。同时，要求区有关部门落实活动的各项保障措施。12月26日，黄浦公安分局作出大型群众性活动安全许可决定书，同意区旅游局举办新年倒计时活动的申请。

(二)黄浦区有关准备情况

1.黄浦区政府。XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议明确：“区公安分局要会同区市政委(即黄浦区市政管理委员会，以下简称 黄浦区市政委)等部门做好活动预案，尽快梳理活动当天全区范围内各类迎新活动，认真研究应对方案，做到统筹协调、有序安排，合理部署各类保障力量，确保外滩、人民广场、新天地等重点地区安全有序。” 12月31日当晚，黄浦区政府未严格落实24小时专人值班和领导带班制度。

2.黄浦公安分局。12月25日，黄浦公安分局制定了新年倒计时活动安全保卫工作方案，主要内容是成立新年倒计时活动安保工作指挥部，下设现场管控、外滩及南京路沿线秩序维护两个分指挥部。新年倒计时活动共安排安保警力771名、主办方保安180名。其中，外滩、南京路沿线秩序维护警力350名(陈毅广场60名，阶梯处7名)，其余警力分别用于外滩源活动现场管控、反恐处突、综合保障、公共安全管理、机动力量武警等。

3.黄浦区市政委。12月31日，黄浦区市政委及其下设的黄浦区外滩风景区管理办公室，共安排了108名城市管理执法人员和社会辅助力量，参加外滩风景区中班时段的管理工作(中班日常工作时间为14时15分至22时15分，当日安排工作时间为14时15分至次日凌晨1时)。

4.黄浦区旅游局。XX年12月9日黄浦区政府第76次常务会议，通过了黄浦区旅游局制定的在外滩源举办的新年倒计时活动方案。12月30日上午9时30分，黄浦区新闻办召开新闻发布会，由黄浦区旅游局对外发布了新年倒计时活动信息。

(三)上海市公安局有关工作情况

XX年12月19日、24日，上海市公安局先后召开两次党委会议，专题研究部署元旦春节安保维稳工作。12月25日、28日，又召开各公安分局领导专题会议，转发公安部《关于切实做好XX年元旦春节期间安保维稳工作的通知》，就做好元旦春节安保维稳工作提出明确要求。12月30日，上海市公安局主要领导在安保维稳工作动员部署视频会上强调，上海中心的亮灯和灯光秀仪式可能造成陆家嘴、外滩等相关区域短时间内游客大量聚集，要按照“一活动一方案”、“一点一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置。

三、事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况

(一)事发当晚外滩风景区人员流量总体情况

事发当晚20时起，外滩风景区人员进多出少，大量市民游客涌向外滩观景平台，呈现人员逐步聚集态势。事后，根据上海市通信管理局、上海市公安局、地铁运营企业(即申通集团)等部门单位提供的数据综合分析，事发当晚外滩风景区的人员流量，20时至21时约12万人，21时至22时约16万人，22时至23时约24万人，23时至事件发生时约31万人。

(二)外滩风景区人员流量监测和报告情况

20时12分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心整点上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。20时20分，黄浦公安分局指挥中心上报，外滩风景区观景平台人员流量5成(民警凭经验对人员密集程度的判断)，南京路(河南路至中山东一路)人员流量约5-6成。

20时27分，上海市公安局指挥中心要求黄浦公安分局指挥中心每半小时上报外滩风景区和南京路步行街人员流量情况。21时14分，黄浦公安分局指挥中心上报陈毅广场人员流量5成，情况正常;21时39分，黄浦公安分局指挥中心指挥员孙成致电外滩分指挥部蔡立新，询问外滩风景区和南京路步行街人员流量情况，蔡立新回复均为6-7成，但电台和电话记录未显示上报上海市公安局指挥中心;22时45分，黄浦公安分局上报，外滩风景区观景平台人员流量5-6成。

(三)黄浦公安分局警力调配情况

20时25分，黄浦公安分局局长助理陈荣霖要求指挥中心收集辖区各派出所可调用警力数。

21时09分，陈荣霖致电蔡立新，外滩风景区仍由黄浦公安分局副局长、外滩分指挥部现场指挥长陈琪负责指挥，南京路沿线交由副局长姚华指挥，并对警力部署进行调整。21时13分，黄浦公安分局调集辖区5家派出所40名警力增援南京路沿线，22时左右到岗;21时18分，通知警训队20名警力增援外滩分指挥部，21时44分，警训队20名警力到岗。

21时20分，指挥中心指挥员俞磊带领40名警力到达外滩分指挥部增援。

20时27分，黄浦公安分局局长周正致电陈琪，询问南京路步行街人员流量、警力配置情况。周正要求采取“铁马”措施，每隔10米安排1名警力;外滩风景区观景平台入口设立单向通行警戒带。

此后，黄浦公安分局根据人员流量情况，对现有警力部署进行调整。22时44分，周正致电姚华，要求南京路沿线警力设置拦截线减缓人群往外滩方向流动。

经调查，截至23时30分，黄浦公安分局在外滩风景区、南京路沿线共布置警力510名，其中陈毅广场80名(阶梯处13名)，南京路沿线150名。

(四)上海市公安局指令和警力增援情况

20时31分，上海市公安局主要领导致电周正，要求重视外滩风景区人员流量情况，落实安保措施。

22时，上海市公安局副局长陈臻、俞烈、陆民在市局指挥中心大厅，通过视频监控查看外滩风景区等区域人员流量情况。陈臻通过视频电话提示周正，外滩风景区人员已经很多，要求其进行安全评估，如有需求及时提出。对此，黄浦公安分局未提出需求。

22时12分，上海市公安局指挥中心指令培训三部200名、培训四部100名、静安公安分局100名、虹口公安分局50名、闸北公安分局50名共500名警力增援黄浦公安分局。23时10分，虹口公安分局增援警力到达中山东一路、滇池路口，任务是负责中山东一路(南京东路至北京东路)沿线警戒和人群疏导;23时30分，闸北公安分局增援力量到达陈毅广场北侧观光隧道入口，任务是引导和疏散观景平台人群。23时35分，培训三部、培训四部增援警力分别位于中山东一路福州路路口、中山东一路北京东路路口，静安公安分局增援力量尚未抵达。

23时24分，上海市公安局指挥中心致电黄浦公安分局指挥中心，建议在外滩风景区沿线的中山东一路两端对机动车进行改道分流，实施交通临时管制措施。黄浦公安分局指挥中心回复，周正的意见是继续保持交通畅通，否则老百姓会认为外滩风景区有大型活动。

四、事件发生和应急处置及救援情况

(一)事件发生经过

22时37分，外滩陈毅广场东南角北侧人行通道阶梯处的单向通行警戒带被冲破以后，现场值勤民警竭力维持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上观景平台。23时23分至33分，上下人流不断对冲后在阶梯中间形成僵持，继而形成“浪涌”。23时35分，僵持人流向下的压力陡增，造成阶梯底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生。

(二)现场救援情况

23时35分拥挤踩踏事件发生后，在现场维持秩序的民警试图与市民游客一起将临近的摔倒人员拉出，但因跌倒人员仍被上方的人流挤压，多次尝试均未成功。此后，阶梯处多位市民游客在他人帮助下翻越扶手，阶梯上方人流在民警和热心的市民游客指挥下开始后退，上方人员密度逐步减小，民警和市民游客开始将被拥挤踩踏的人员移至平地进行抢救。许多市民游客自发用身体围成人墙，辟出一条宽约三米的救护通道。现场市民游客中的医生、护士都自发加入了抢救工作，对有生命体征的受伤人员进行紧急抢救。

23时41分22秒起，上海市“120”医疗急救中心陆续接到急救电话。23时49分起，先后有19辆救护车抵达陈毅广场，第一时间开展现场救治和伤员转运。上海市公安局及黄浦公安分局迅速开辟应急通道，调集警用、公交及其他社会车辆，将受伤市民游客就近送至瑞金医院、长征医院、上海市第一人民医院和黄浦区中心医院抢救。同时，迅速组织力量千方百计收集伤亡人员信息，及时联系伤亡人员所在单位和家属。

(三)事发后应急处置与善后情况

事件发生后，市委、市政府主要领导迅速赶赴现场指挥应急处置工作，并分别赶往医院看望慰问受伤人员和伤亡人员家属。同时，连夜召开紧急会议，决定成立医疗救治、善后处置等专项工作组和联合调查组，各组当即开展工作。

调动全市优质医疗资源全力以赴救治伤员，在专家会诊评估的基础上，按照“一人一方案、一人一专家”的要求，逐一明确医疗方案，尽一切可能挽救生命，截至1月20日，49名伤者中已有46人经诊治后出院(包括13名重伤员中的11人)，3名伤员(2名重伤、1名轻伤)仍在院治疗。通过多种途径尽快确认伤亡人员身份，及时向社会公布遇难者名单，并对出院伤者进行随访。指派专人全力做好伤亡人员家属的接待、安抚，组织专业人士对受伤人员和伤亡人员家属进行心理疏导。通过组织集体采访、书面发布、“上海发布”政务微博及微信等形式，及时向媒体和社会发布相关信息。

1月1日上午，市委、市政府召开全市党政负责干部紧急会议，全面部署各项善后工作和全市面上安全防范工作，并在会议开始前向遇难者表示深切哀悼。1月4日，市领导分别参加市十四届人大三次会议各代表团会前组团活动和市政协十二届三十八次主席会议，会前全体与会人员肃立默哀，向遇难者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召开全市安全工作会议，要求全面开展各类安全隐患排摸，针对薄弱环节和短板，一个一个认真梳理，一件一件细致解决，切实做好人员密集场所的安全管理工作。

五、原因分析

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

(一)对新年倒计时活动变更风险未作评估

大量市民游客认为外滩风景区仍会举办新年倒计时活动，南京路商业街和黄浦江对岸的上海中心、东方明珠等举办的相关活动吸引了部分市民游客专门至此观看。对此，黄浦区政府在新年倒计时活动变更时，未对可能的人员聚集安全风险予以高度重视，没有进行评估，缺乏应有认知，导致判断失误。

(二)新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位

新年倒计时活动变更后，主办单位应当提前向社会充分告知活动信息。但是，直至12月30日，黄浦区旅游局才对外正式发布了新年倒计时活动信息，对“外滩”与“外滩源”的区别没有特别提醒和广泛宣传，信息公告不及时、不到位、不充分。

(三)预防准备严重缺失

黄浦公安分局未按照黄浦区政府常务会议要求，在编制的新年倒计时活动安全保卫工作方案中，仅对外滩源新年倒计时活动进行了安全评估，未对外滩风景区安全风险进行专门评估。黄浦公安分局仅会同黄浦区市政委等有关部门在外滩风景区及南京路沿线布置了350名民警、108名城市管理和辅助人员、100名武警，安保人员配置严重不足。

(四)对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息

12月31日20时至事件发生时，外滩风景区人员流量呈上升趋势。黄浦公安分局指挥中心未严格落实上海市公安局指挥中心每半小时上报人员流量监测情况的工作要求，也未及时向黄浦区委区政府总值班室报告。黄浦公安分局对各时段人员流量快速递增的变动情况未及时采取有效措施，未报请黄浦区政府发布预警，控制事态发展。对上海市公安局多次提醒的形势研判要求，未作响应。

(五)应对处置不当

针对事发当晚持续增加的人员流量，在现场现有警力配备明显不足的情况下，黄浦公安分局只对警力部署作了部分调整，没有采取其他有效措施，一直未向黄浦区政府和上海市公安局报告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落实上海市公安局相关指令，处置措施不当。上海市公安局对黄浦公安分局处置措施不当指导监督不到位。黄浦区政府未及时向市政府报送事件信息。

六、事件性质

这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件。

七、责任分析

按照依法依规严肃问责的要求，依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《上海市实施〈中华人民共和国突发事件应对法〉办法》、《上海市外滩风景区综合管理暂行规定》等法律法规和政府规章，以及市、区相关部门的“三定方案”，黄浦区政府和相关部门对这起事件负有不可推卸的责任。责任分析如下：

(一)黄浦区政府对事件负有主要管理责任

黄浦区政府依法负责本行政区域内的突发事件应急管理的领导工作。对新年倒计时活动场所变更后的风险预判不足;对包括黄浦公安分局、黄浦区市政委等相关部门落实黄浦区政府常务会议要求的情况未进行检查督促;未建立健全预警机制;未严格按照中办、国办的要求“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”;事件发生后，未按规定及时向市政府报告。

(二)黄浦公安分局对事件负有直接管理责任

黄浦公安分局负责本行政区域内重大节庆、重要人员密集场所的安全保卫工作方案和专项安全保卫应急预案的制定与实施。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求，未研究制定专门的应对方案;对12月31日监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不到位;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。

(三)黄浦区市政委对事件负有管理责任

黄浦区市政委负责本行政区域内市容市貌和外滩风景区等重要地区的管理。未落实黄浦区政府常务会议提出的具体要求。

(四)黄浦区旅游局对事件负有管理责任

黄浦区旅游局负责本行政区域内旅游经营活动的指导和监督管理。作为历年新年倒计时活动以及XX年新年倒计时活动的承办方，对活动场所变更风险未充分评估，变更信息向社会公众告知不充分。

(五)黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任

黄浦区外滩风景区管理办公室具体负责外滩风景区内市容景观等公共事务管理的组织和协调工作。未具体落实黄浦区政府常务会议提出的工作要求。未依法制定外滩风景区域内相应的应急预案。

(六)上海市公安局对事件负有指导监督管理责任

上海市公安局负责全市范围内公共场所安全保卫工作的指导监督管理。对黄浦公安分局落实上海市公安局“ 一点一方案，制定周密的安保工作方案和应急处置预案，加强活动现场警力配置”的要求监督检查不到位;对黄浦公安分局12月31日外滩风景区安全保障工作的检查指导督促不够。

八、对事件有关责任人员的处理建议

周伟，市委委员，黄浦区区委书记。贯彻落实国家和本市有关突发事件应急管理工作的法律法规不力，对辖区内相关部门履行突发事件应急管理工作职责不到位的问题失察。在抓干部守土有责、守土尽责的教育管理上失责。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务处分。

彭崧，黄浦区区委副书记、区长。对辖区内突发事件应急管理工作领导不力。未对区相关部门落实区政府常务会议具体要求情况进行检查督促，对辖区内重点区域风险评估不足和黄浦公安分局应对处置措施不到位的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

周正，黄浦区副区长，黄浦公安分局党委书记、局长。未落实区政府常务会议提出的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案;对12月31日当晚监测到的人员流量变化情况风险评估不足，未及时提出预警;应对处置措施不力;未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求执行不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

吴成，黄浦区区委常委、副区长，分管旅游工作。作为主办历年外滩新年倒计时活动和XX年外滩源新年倒计时活动的区政府分管领导，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足、变更信息向社会公众告知不充分的问题失察。未严格落实中办、国办关于“严格执行24小时专人值班和领导带班制度”的要求。未能及时了解事发情况并及时赶到事发现场。对事件负有主要领导责任。事发当夜在参加新年倒计时活动后，违反中央八项规定精神，公款吃喝，造成十分恶劣的社会影响。建议给予党内严重警告、行政降级处分。

陈琪，黄浦公安分局党委委员、副局长。作为12月31日外滩风景区域安全保卫现场指挥点负责人，对外滩风景区域可能出现的大客流缺乏有效预判;对安全保卫责任区内的风险评估不足;面对突发状态，配置警力不合理，应急处置措施不力。对事件负有主要领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。

陈荣霖，黄浦公安分局党委委员、局长助理兼指挥处处长。对12月31日安全保卫区域内的人员流量预估、极端状态、风险因素等方面未作充分评估;对不断上升的人员流量未及时提出预警，应对处置措施不力，未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息;对上级主管部门的要求落实不力。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

徐文虎，黄浦区市政管理党工委副书记、市政管理委员会主任、区城管行政执法局局长。未落实区政府常务会议的具体要求，未认真研究制定专门的应对方案。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

孙忠明，黄浦区旅游局党组副书记、局长。作为具体落实历年外滩新年倒计时活动和XX年外滩源新年倒计时活动的具体负责人，对新年倒计时活动场所变更风险评估不足，变更信息向社会公众告知不充分的问题失管。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

周顺国，黄浦区市政管理工作委员会调研员，外滩风景区管理办公室负责人。未按照职责做好外滩风景区的协调、管理和安全工作。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

陈昌俊，上海市公安局指挥部副主任，分管上海市公安局指挥中心。对黄浦公安分局12月31日外滩安全保卫工作方案指导不到位;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

余志豪，上海市公安局指挥中心主任，负责上海市公安局指挥中心工作。对12月31日外滩安全保卫现场风险评估不足;对黄浦公安分局在外滩安全保卫工作中应对处置措施不力的情况监督指导不到位。对事件负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。

建议责成黄浦区政府向市政府作出深刻检查。

九、整改建议

这起公共安全责任事件，后果极其严重，社会影响极其恶劣，教训极其深刻。必须时刻牢记，维护人民群众生命财产安全和城市运行安全，是政府法定的职责和应尽的义务。事件调查结果警示我们，领导干部思想麻痹是城市公共安全的最大隐患，安全责任落实不力是城市公共安全的最大威胁。事件调查结果告诫我们，各级政府和领导干部必须时刻把人民群众生命财产安全放在第一位，不能有丝毫侥幸，不能有丝毫疏忽，不能有丝毫懈怠，必须以对党和人民极端负责的精神，不遗余力、竭尽全力、殚精竭力，切实保护好人民群众生命财产安全，切实维护好城市运行安全，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事件原因进行深入剖析的基础上，联合调查组提出以下整改建议：

(一)切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识。

要真正把安全作为不能触碰、不能逾越的高压线，把“红线”、“底线”作为守护生命安全的保护线。按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实把安全责任逐级落实到基层、落实到岗位、落实到人头。要严格落实政府部门监管责任，进一步落实区县、乡镇属地管理责任，依法强化企业安全生产主体责任，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责，坚决把好每道安全关。

(二)切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定。

这起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲点，特别是对无主办单位的大型群众性活动安全风险评估不足、准备不充分，存在管理空白。要按照国务院《大型群众性活动安全管理条例》，对大型群众性活动严格依法审批，切实落实相应监管和防范措施。尽快制定出台本市大型群众性活动安全管理实施办法，加强对公共场所群众自发聚集活动管理，填补无组织群众活动的管理空白。对照国家旅游局日前下发的《景区最大承载量核定导则》，本市各景区要抓紧核算游客最大承载量，制定游客流量控制预案。各区县、各部门和单位要按照“分类管理、分级负责、属地为主”的要求，坚持预防为主、关口前移、重心下沉。在6月底前完成对旅游景点、商业设施、体育场馆、娱乐场所、公园、学校、地铁、机场、车站、码头等人员密集场所的公共安全检查，梳理风险隐患清单，落实整改治理措施。要督促相关经营和管理单位制定应急预案，明确最大人流承载量、限流措施和疏散路线等具体内容，做到“有组织活动有预案，群众自发活动也要有预案”，尤其对活动变更要做好风险评估、信息发布等工作。要根据应急预案，落实活动场所的供水供电、临时厕所、移动通信等基本保障措施。各区县要在年底前对涉及公共安全的重要场所进行全面梳理和评估，符合条件的要建立区县级基层应急管理单元，明确管理单元牵头主体，做实特定区域应急管理工作。

(三)切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力。

这起事件反映出，相关管理部门对监测信息研判不够、对人群高度密集产生的后果估计不足。要健全“谁主管、谁监测，谁预警、谁发布”的预警管理机制，针对不同突发事件，完善预警标准和响应措施。进一步加强重点环节、重点领域和重要时段的现场情况监测，结合大规模人员聚集、大流量交通等情况变化，加强分析研判，及时发现苗头性、趋势性问题，及时启动相关应急预案，采取限流、划定区域、单向通行等交通管控措施，重点加强台阶、扶梯、连接通道等特定区域的人员流动管理。要适时在全市重要场所设立显示屏和高音喇叭等安全提示设施，充分利用应急广播、新闻媒体、网络等平台发布预警信息和相关提示，规范引导市民游客采取合理避险措施。要利用大数据加快构建全市统一的公共安全信息平台，实现信息共享，进一步加强预警信息沟通。

(四)切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力。

这起事件表明，“条块分割、条线分割、各自为政”依然是城市运行管理亟需破解的难题。要结合这起事件教训，近期抓紧组织修订本市突发事件应急联动处置暂行办法，进一步规范本市应急联动体制机制和响应程序，强化指挥协同，提升应急联动处置效能。要加强应急队伍训练和管理，组织开展实战化应急演练，特别是要针对轨道交通、高层建筑、危险化学品、人员密集场所等开展专项处置和救援训练及演练，确保现场处置和救援有序高效。各区县政府、各有关部门和单位要认真执行值班值守制度，严格落实重要节假日及重大活动前后领导值班带班制度。要按照突发事件信息报告规定的时限要求，向同级和上级政府总值班室报告，避免信息迟报、漏报，杜绝谎报、瞒报。

(五)切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力。

加强人民群众的公共安全教育是各级政府的一项重要工作，需要常抓不懈。要充分发挥“5 12”防灾减灾日等公共安全宣传活动作用，依托传统媒体和新媒体，开展公共安全知识普及。要扎实推进公共安全宣传教育工作“进社区(乡村)、进企业、进学校”，鼓励市民积极参与社区(乡村)组织的防灾宣传活动，督促企事业单位组织职工开展应急技能培训和实战演练，加强大中小学安全教育，增强青少年学生安全意识和自救、互救能力。加紧研究制定本市院前急救地方性法规。要加强以急救知识为核心的应急技能培训，不断提高急救专业资质人员比例。推动市民参与应急演练和宣传教育，共同树立忧患意识，增强安全防范知识，提高突发事件应对能力。