第一篇：丙泊酚引起长时间的逆行性遗忘2例报告
丙泊酚引起长时间的逆行性遗忘2例报告
张曙
谢海辉 唐兴宁(广东省东莞市人民医院麻醉科 东莞523018)Prolonged retrograde amnesia following with propofol: 2 cases report
Zhang Shu Hai-Hui Xie Xin-Nin Tang(Department of anesthesiology The people Hospital of Dondguan, Dondguan ,523018 China)丙泊酚因其起效快、苏醒迅速、平稳、副作用少等特点，已广泛应用于临床各科手术麻醉和各种躁动的镇静治疗及日间手术的麻醉。短暂的顺行性遗忘是丙泊酚可以有效的减少术中知晓，我院收集2例患者用药后出现较长时间逆行性遗忘，在临床上极少见，现报到如下。临床资料
病例1 患儿，男，14岁，38kg，因“跃伤致尾骨脱位”拟在静脉全身麻醉下行“尾骨脱位复位术”。患儿伤后意识清晰，无头痛头晕，无肢体抽搐等。术前末用药，患儿入手术室前进神清，但非常紧张，流泪恐惧，入室前患儿曾与麻醉医师说：“我坚决不让麻醉药麻倒，要用毅力不睡过去”。9：15入手术室后，予心电监护，开放外周静脉，静推丙泊酚160mg，10min内推完，手术时间10min，术中患儿安静，生命征平稳，SPO2＞98%。术毕15min清醒，对答切题，自诉术中梦见在旅游。回病房后仅诉骶尾部疼痛，并表示想外出旅游的愿望。10Am，其家人诉患儿全麻已麻醉，不认识所有家人，对亲人的姓名、相貌无法回忆，自觉所有都陌生，对麻醉前所发生的事均遗忘，只记得麻醉医师静注麻醉药入体内。
第二天，仍不认识家人，但对日常生活用品，衣服的品牌及NBA球员姓名均记忆良好。第三天，头颅CT示：无异常，患儿对家人仍不能完全辨认，对家中事物、老师、同学有选择性遗忘，经提醒可回忆部分。第四天，患儿选择性遗忘改善不明显，神经内科与心理医师会诊，神经学检查，除记忆缺失无其他思维异常。MRI示：无异常。
2个月后患儿可以返回学校，4个月后记忆恢复90%，但对手术前的那段记忆仍未恢复，此后，患儿接受神经内科门诊随诊。
病例2 患者，女，25岁，已婚，因G3P2妊娠13周，拟在静脉全麻下行人工流产术，3年前曾患产后抑郁症，3个月前在静脉全麻下行人工流产术，患者入手术室后，开放静脉通道，静脉推注丙泊酚15ml，3分钟后追加5 ml，术中生命征平稳，术毕20分钟后清醒，丈夫搀扶时，患者发现她不认识丈夫与自己的小孩及家人，经追问患者对近6年的事记忆不清，而且始终认为自己还是19岁，末婚，对弟妹的记忆还停留在6年的记忆中，对近年来的个别熟人只知姓名，不知怎样联系。后转入神经内科，头颅CT、MRI示：无异常。末经特殊治疗，3个月后患者记忆基本恢复。讨论
丙泊酚是一种中枢神经系统抑制药，它可以直接兴奋GABAA受体，抑制NMDA受体，并且可以通过慢Ca2+通道调节Ca2+聚集。即使长时间使用后仍具有快速催眠、快速清醒的特征。虽然短期的逆行性顺行性遗忘常有报道，但这种长时间的逆行性遗忘在临床上极其罕见，其确切的机制目前仍未阐明，长期以来，大多数学者认为丙泊酚可能通过干扰“海马中心”而影响记忆。然而这一结论过于简单化，海马并非独自发挥作用，实际上其他的脑区，如基底外侧杏仁核，对介导遗忘亦起到关键作用。另外，记忆相关蛋白对记忆的作用也很关键，Ren等学者研究表明：在大鼠的实验中丙泊酚对双侧基底外侧杏仁核GABAA的激活从而下调双侧基底外侧杏仁核的去甲肾上腺素能的活性，间接调节记忆在海马的形成，另外丙泊酚能降低海马记忆相关蛋白表达水平[1]。Nagashima K研究证实，丙泊酚对大鼠海马长时程增强的抑制较短期遗忘更明显[2]。此外，在大鼠实验中也证实其有剂量依赖性。另一项大鼠实验证实：将微量的NMDA受体的神经毒素注入海马区，可以产生逆行性遗忘，这种暂时的遗忘与区域性损伤有关[3]。
人类正电子发射体层显像研究发现：记忆的存储和检索是非常高级的组织和区域分工任务。与空间和时间回忆相比，具体事物的随意再现主要集中于右侧额叶下方和右侧前外侧颞叶。面部特征位于右侧海马区域。正电子发射体层显像分别比较了使用丙泊酚与硫喷妥钠镇静病人的局部脑血流情况，证明丙泊酚具有剂量依赖性减少右侧额叶局部脑血流的作用[4]，另一方面，小剂量丙泊酚没有明显减少颞叶局部脑血流的作用，但大剂量可见颞叶局部脑血流明显降低。这种血流量与血压的维持有关[5]。综上所述，对于使用丙泊酚引起严重的长时间的遗忘可能机制：①有些病人可能对丙泊酚过敏，从而严重减弱了细胞水平的海马长时程增强。并且可以减弱海马对距离记忆的快速反应。②丙泊酚对双侧基底外侧杏仁核GABAA受体的激活及下调海马记忆相关蛋白表达水平，从而损害记忆在海马的形成。③遗忘的延长是常规镇静时丙泊酚的用量上限，从而严重减少了额叶和颞叶的局部脑血流。尽管两位患者CT或MRI末发现缺血的证据，但不能排除麻醉中有局部脑血流减少。虽然两位患者没有癫痫病史，但第一位患者在术前均表现异常紧张，而第二位患者术前有精神病史，这些是与会加重丙泊酚对海马与双侧基底外侧杏仁核的干扰呢，这有待进一步观察。事实上，近来的研究也证实了人类GABAA亚单位突变与临床主要的一些症状如失眠、癫痫发作有关，有上述表现的病人可能没有从丙泊酚的神经保护中受益，实际上可能危害更大。
总的来说，丙泊酚具有减少脑氧耗和抗惊厥的作用。然而它剂量依赖性低血压是常见并发症，尤其是血容量不足的病人。大剂量丙泊酚注射可能会引起高酯血症、胰腺炎、丙泊酚综合征，而丙泊酚对麻醉病人的认知功能的影响有待更多的病例观察。
参考文献
[1] Ren Y, Zhang FJ, Xue QS, et al.Bilateral inhibition of gamma-aminobutyric acid type A receptor function within the basolateral amygdala blocked propofol-induced amnesia and activity-regulated cytoskeletal protein expression inhibition et in the hippocampus[J].Anesthesiology.2008 ,109(5):775-781.[2] Nagashima K, Zorumski CF, Lzumi Y, et al.propofol inhibits long-term potentiation but not long-term depression in rat hippocampal slices[J].Anesthesiology.2005 ,106(3): 318-326.[3] Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al.Informatiom loss over time defines the memory defect of propofol:a comparative response with thiopental and dexmedetomidine[J].Anesthesiology.2004 ,105(6): 831-841.[4] Veselis RA, Feshchenko VA, Reinsel RA, et al.Thiopental and propofol affect different regions of the brain at similar pharmacologic effects[J].Anesth Analg 2004;99(4):399-408.[5] Veselis RA, Feshchenko VA, Reinsel RA, et al.Propofol and thiopental do not intherfere with regional cerebral blood flow response at sedative concentrations[J].Anesthesiology.2005 ,106(1): 26-34.
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