术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症的评估进展 - 副本[模版]

第一篇：术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症的评估进展 - 副本[模版]

综述

术前肺功能检查对腹部手术风险及并发症评估的研究进展

随着医学的不断发展和进步，腹部外科手术的操作技术和围手术期护理都得到提高，但术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，PPC)远较心脏异常更为普遍,其患病率平均约为30%[1]，是围手术期病死率增加的重要因素。许多腹部手术患者有吸烟及慢性阻塞性肺疾病等病史，肺功能受到程度不等的损害。因此，通过术前肺功能检测来评估判断患者的手术耐受能力、预测围手术期内风险及术后并发症相当重要。本文拟就肺功能检查对腹部手术风险和术后并发症的评估做一综述。腹部手术相关因素对肺功能的影响

外科手术是有创治疗，不同的手术操作方式、手术部位及手术时间及麻醉选择等，均可能引起患者呼吸生理紊乱、有效肺通气及换气功能下降等肺功能障碍，造成轻重程度不一的术后并发症。1.1 手术方式对肺功能的影响 1.1.1 开腹手术对肺功能的影响

开腹手术对患者肺功能产生不利影响的原因表现在以下几个方面:①术后仰卧位、肥胖、腹水、腹膜炎等导致功能残气量(FRC)的下降，以上腹部明显；②手术影响隔肌功能,可持续术后1周时间,进一步加重功能残气量(FRC)的下降；③上腹部手术后常常呈现限制性通气功能障碍的特点,其肺活量(VC)和第1秒最大呼气容积(FEVl)可以减少50%～70%；④术后患者多呈现低氧血症[2]。

开腹手术容易出现肺容积、呼气流量的下降，膈肌功能减弱，通气血流比例失调、肺内分流低通气量等改变，尤其是上腹部手术者，肺功能改变更明显，从而引起多种肺部并发症[3]。国内大量的研究表明开腹组较腔镜组术后并发症多、拔管时间延长、平均住院日长；这与开腹手术的肺功能改变相符。1.1.2 腹腔镜气腹对呼吸功能的影响

与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快，术后并发症少等优点。但CO2气腹时，一方面体内过多的CO2使肺清除的负荷增加；另一方面，增高的胸腹内压力对肺有直接的影响。UmarA [4]等研究表明,腹腔镜手术时,建立CO2气腹,腹腔内压力、呼吸道压力升高,可致肺顺应性降低,肺阻力明显上升,通气功能明显下降。同时建立气腹期间，腹膜吸收CO2增加,使更多的CO2进入血液,动脉血PaCO2不断升高,并持续到手术结束后，这势必降低机体的pH值。不少作者认为腹腔镜手术能降低手术后肺氧合功能及术后肺部并发症的发生；Hemmes Sabrine NT[5]等发现机械通气模式对术前有肺部疾病者的老年人氧合功能有很大影响,且术后肺部并发症的发生率比无肺部疾病的老年人高。1.2 手术部位对肺功能的影响

腹部手术根据手术部位可分为上腹部和下腹部手术。手术后肺功能的改变与手术部位的关系密切，上腹部手术对肺功能影响显着，术后肺部并发症发生率较下腹部手术高[6]。因上腹部手术部位临近胸腔、创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部产生的影响较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍[7]。另上腹部术后膈肌功能减弱，使肺活量和功能残气量显着下降,术后肺容积下降持续时间较下腹部或其它手术明显延长。既往国外大样本研究剖腹手术后肺部并发症的危险因素，认为手术部位及手术方式的不同会对术后肺部并发症的发生率有明显的影响，由高到低依次为胃十二指肠（43.2%）、结肠（34.4％）、小肠（28.9％）、肝胆胰（24.9％）、其它（23.5％）、阑尾（5％）。1.3 手术时间对肺功能的影响

随着手术时间的延长，对患者的损伤亦随之增加，机体的抵抗力则随之下降，细菌等微生物的侵入屏障降低，感染发生可能性更高。林建贤[8]等对腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的患者分为手术长时间（T≥202分钟，119例）和手术短时间（T＜202分钟，213例）组，结果长时间组术后并发症的发生率高于短时间组(16.0%比8.5%),且住院天数 [(14.26.3)天比(12.57.0)天]也较长。Shander[9]亦认为手术时间延长(＞3小时)是全麻腹部手术后肺部感染发生的独立因素.1.4 麻醉方式对肺功能的影响

腹部手术主要采用硬膜外麻醉和全身麻醉这两种方式。早在1992年，北京协和医院对胆囊手术患者进行全身麻醉与硬膜外麻醉术后肺功能影响的研究中发现,全身麻醉和硬膜外麻醉下患者术后肺功能均受到影响,表现为术后即刻的低氧状态和术后24小时、1周的肺功能仍未完全恢复。另腹部手术后疼痛、膈肌功能异常和呼气相腹部、下段肋间肌张力增加等因素可明显降低术后肺功能；结合麻醉的选择，对肺功能损害程度产生影响。

然而，全身麻醉对肺功能影响的研究更为普遍。CanetJ[10]等人的研究表明,全麻术后肺部并发症的发证率可达5%,这些肺部并发症包括肺炎、肺梗塞、全麻期间吸入性肺炎、手术引起的气胸或者胸腔积液等[11]。老年病人全身麻醉对肺功能的影响是苏醒期间必须要面对的一个重要问题。老年人肺功能的退行性改变;长时间手术及机械通气影响了老年患者气道的正常纤毛运动;老年患者无力咳嗽,使得肺内的分泌物得不到有效的排出,这些都增加了术后肺不张的可能。其次腹部手术影响膈肌运动和伤口疼痛的刺激均可在一定程度上使腹式呼吸减弱,加上麻醉药残余作用的影响,老年患者肌力恢复更加迟缓,使得患者不愿呼吸或者通气量不足,均可影响呼吸功能的恢复[12]。既往研究表明，腹部手术老年患者中,术后肺功能均较术前有所降低,主要表现为限制性通气功能障碍,同时合并有阻塞型通气功能障碍。肺功能的改变以术后第一天最为明显,直到术后第十天仍未能恢复到术前水平。过高的潮气量,高气道压力,长时间的机械通气均可引起机械性肺损伤[13,14].硬膜外麻醉时术后肺部并发症的发生率是否低于全身麻醉,对此一直存在争议。许多研究发现应用硬膜外麻醉和止痛可改善膈肌功能、降低术后低氧血症的发生率，减少肺部并发症。于2012年的全国麻醉年会上，岳飞[15]提出硬膜外麻醉对腹部手术可降低肺部并发症及感染的发生率，促进胃肠功能的恢复，与大多数学者的观点一致。患者自身因素对肺功能的影响

除手术方式、手术部位及麻醉等因素对肺功能的影响外，患者自身因素也对呼吸功能造成影响，如高龄、肥胖、长期吸烟及基础肺部疾病等。患者由于个体、健康及吸烟状况的差异，其对手术的耐受力有所不同。2.1 年龄

随着年龄增长，各级呼吸中枢的功能降低,胸廓及肺组织硬化,呼吸肌收缩力减弱,小气道变窄,肺泡扩大,支气管树的叶状结构减少,残气量、功能残气量增加，肺和胸廓的弹性阻力、呼吸道的非弹性阻力增加,肺功能降低.老年患者手术时的通气、换气功能均大幅度受损，通气/血流比例严重失调，呼吸功能恢复较慢；术后卧床时间较长，膈肌反射和咳嗽能力减弱进而出现排痰困难、呼吸道分泌物滞留，加之老年患者对刺激的反应较差，易出现反流、误吸的不良事件，故更易继发肺部感染，进而导致呼吸衰竭的出现。由于生理机能的减退，老年人若术后合并严重并发症，死亡风险相当高[16]。因此，认识到老年人生理变化，做好术前评估和预防手术并发症极其重要[17]。但也很多学者认为,年龄并非腹部手术的绝对禁忌,而更要注重的是患者有无心、肺肝、肾等重要脏器的功能不全；而当高龄和心肺等功能不全两个因素同时存在时,更需要慎重手术,否则术后极易出现肺部并发症。2.2 吸烟

长期吸烟会刺激呼吸道粘膜腺体增生,并使其粘液分泌大大增多,同时令纤毛柱状上皮萎缩,部分纤毛变短甚至出现运动障碍,最终导致分泌物难以排出而造成阻塞；长期吸烟还会诱发肺实质广泛的炎性细胞浸润,释放大量的细胞因子等炎性介质,严重损伤组织结构,甚至出现鳞状上皮化生；另外,烟雾中大量毒素物质会抑制免疫细胞的吞噬、杀菌作用,降低局部的抵抗力,易导致感染的发生[18]。美国医师学会在非胸心手术术后肺部并发症预防指南中明确指出吸烟是增加术后肺部并发症的危险因素[19]。即使没有COPD病史,吸烟病人术后肺部并发症的发生率也将增加2倍,而且手术前2周内仍然吸烟的病人危险性最高。戒烟超过6个月的病人与非吸烟者的危险性相似。2.3 肥胖

肥胖（尤其是重度肥胖BMI＞27kg/m2）对呼吸功能的影响已被国内外学者们所认同.但其发病机制尚不十分明确。Littleton S.W[20]认为，肥胖者过多的脂肪在膈肌、胸壁和腹腔内沉积，使肺和胸壁的顺应性下降，使得呼吸肌做功增加和气道阻力增加，而肌肉内脂肪含量增加又影响到呼吸肌的工作能力，这些既妨碍呼吸深度，又影响到单位时间的呼吸频率，并且前腹壁和腹腔内内脏脂肪组织的增加会妨碍膈肌的运动，在吸气的时候会使肺扩张减少，周围肺泡不完全开放，导致肺通气-灌注异常和低氧血症。叶泽慧、黄英[21]等认为肥胖可促进肺部炎性细胞（以巨噬细胞为主）的聚集，但因肥胖系一种慢性隐匿性疾病，在一定代偿范围内，并不引起肺功能的改变；随着肥胖时间的延长和负面作用的不断积累，脂肪组织在气道周围、膈肌、胸壁的过度堆积，超过机体呼吸系统的代偿能力，肥胖最终会引起肺功能的改变。Cheryl [22]等认为肺通气功能的改变和肥胖程度相关，程度越严重，相应的肺通气功能改变越明显。Astrid van Huisstede等认为，对于病态肥胖者（BMI＞35kg/m2），即使腹腔镜手术前也应常规肺功能检查[23]。2.4 肺部基础疾病

术前有肺部基础疾病的患者，术后更容易发生肺部感染、甚至呼吸衰竭、死亡。哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压及阻塞性睡眠呼吸暂停等呼吸系统基础疾病均使手术后肺部感染发生率增加[24]。其中，COPD是最重要的危险因素之一。COPD患者特征性病理改变包括粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压等，更易出现肺部感染。尽管如此，仍然不能仅仅根据既往肺部疾病史确定病人是手术的禁忌证，需要对手术的必要性和风险进行权衡。术前肺功能检查对腹部手术风险和并发症的评估

手术、麻醉及患者自身因素等相互作用并影响肺功能，特别是对于那些有基础肺部疾病的患者,可引起致命的PPC。如果术前通过一些简便而准确的手段评估手术风险、预测PPC的发生，将提高手术的安全及术后患者的生活质量。术前肺功能检测用于手术评估已有五十年历史，虽然早期在预计手术耐受力及术后肺部并发症的作用上仍有争议，但国内外大多数学者认为术前各种心肺功能检查是可以用来预测术后肺部并发症和评估患者对手术的耐受力。通过长期临床观察，认为以下患者有必要进行术前肺功能评估： ①胸部手术，②上腹部手术，③有长期吸烟史和咳嗽史，④全麻患者，⑤年龄大于70岁者，⑥有呼吸系统疾病史。

3.1 肺功能检查及指标 3.1.1 常规肺功能

肺功能检查的指标主要包括肺通气功能、肺容量、弥散功能等三个方面。肺通气功能主要包括：第一秒用力呼气量(FEV1)、第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)，最大通气量(MVV)；肺容量指标包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、残气(RV)、肺总量(TLC)、残气比肺总量(RV/TLC)；弥散功能包括：一氧化碳弥散量(DLCO)；小气道功能包括：75％肺活量最大呼气流量(MEF75)，50％肺活量最大呼气流量（MEF50）、25％肺活量最大呼气流量（MEF25）。郑劲平[25]认为肺通气功能检查既可反映肺容量的改变，也可反映气道通畅性以及气道反应性的改变，在临床上得到广泛采用，占到所有肺功能检查80%；其它检查如弥散功能测定、闭合气量测定、气道阻力测定、膈肌功能测定、运动心肺功能试验、气道反应性测定等，可对通气功能检查作不同程度的补充。

一般认为大手术病人术前FVC＜预计值的50%，FEV1＜2L,或FEV1/FVC%＜50%，MVV＜50L/min或预计值的50%，RV/TLC＞50%为高危者，术后可能延长支持呼吸时间或难以脱离呼吸机。MVV是反映呼吸储备、呼吸机肉强度和动力水平的指标,无论患者出现阻塞或限制性肺通气功能障碍都会导致MVV下降。国外学者对单纯MVV的意义颇为重视26,认为MVV%＞70%时无手术禁忌,50%~69%者应慎重考虑,30%~49%者应保守或避免手术, ＜30%者为手术禁忌。小气道的受损程度同样影响术后肺部并发症，然而国内外对小气道的指标与术后肺部并发症的关系的研究较少。3.1.2 动脉血气分析

动脉血气分析是肺功能检查的一部分，通过血气分析可以了解病人术前通气情况、酸碱平衡、氧合状况及血红蛋白浓度，还可了解病人的肺疾患严重程度、病程的急慢性和病人肺功能的基础水平。临床上常用PaO2、SaO2、PaCO2指标进行手术前后的血气状态的比较。有研究发现，50岁以上，特别是行上腹部大手术的患者，出现低血氧与呼吸性碱中毒较为常见。大部分学者均认为术前PaO2＜60mmHg或PaCO2＞45mmHg者，如果进行大手术则手术后的并发症和病死率显着增加。Ninan认为运动时血氧失饱和与PPC的发生率及病死率相关，术前PaO2＜50mmHg或PaCO2＞45mmHg者增加了PPC的发生，但单一测量值不能否定手术。腹部手术患者的低氧血症可能由术后肺功能明显下降所致[27]。某些患者由于低通气状态而发生肺不张和肺炎等呼吸系统并发症。行具有高危险因素手术的患者，加强术后血气分析监测有着重要临床意义。3.1.3 肺弥散功能

肺弥散功能(Pulmonary Diffusion Function)是反应肺换气功能的重要组成部分，用于评价肺泡与肺毛细血管间气体交换能力，其测量值明显下降者术后发生呼吸衰竭的危险性增加。尤其对于老年患者，60岁以上者存在弥散功能障碍达25.8%[28]。郑劲平[25]认为当DLCO%＜40%预计值时，需谨慎估计手术的危险性，包括动脉血气分析、心肺运动试验及同位素肺扫描等来进一步评价手术的风险。3.1.4 脉冲震荡技术

脉冲震荡技术（Impulse oscillometry，IOS）是在强迫振荡技术(Forced Oscillations Technology，FOT)基础上发展起来的测定呼吸阻抗的新的肺功能检测技术。通过呼吸总阻抗及其组成部分(粘性、弹性和惯性阻力)的特征性改变反映病人平静呼吸时肺通气功能的改变，尤其适用于老年人、配合不佳者和肺功能差的重症患者的术前评估。国内多项研究认为IOS较常规肺功能对慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、气道反应性测定等更为敏感[29]，能够早期对疾病进行诊断，进而为手术风险评估提供依据。目前国内外尚无脉冲震荡技术与腹部手术风险的相关研究。3.2 运动心肺功能检查

常规肺功能只是评估手术耐受力的初筛检查，其指标不能反映整个心肺和氧传递系统的功能储备。另外,心肺功能在负荷增加时可以相互影响和代偿,而上述指标亦无法反映这种关系。因此，要确保手术的安全,需有敏感性、特异性更高的运动心肺功能检查。国外运动心肺试验（Cardiopulmonary Exercise Test,CPET）用于腹部手术风险评估相当普遍，大多数学者认为运动心肺试验可以用来评估患者对手术的耐受力。

心肺运动试验（CPET）是通过监测机体在运动状态下的携氧量（VO2）、二氧化碳排出量(VCO2)、心率(HR)、分钟通气量(VE)等来评价心肺脏器对运动的反应。由于相关技术的发展，CPET已广泛应用于临床，围手术期的风险评估已成为一个广泛关注的课题。国外早期经过对大型腹部手术的老年患者的CPET进行回顾性分析中证明无氧阈值(AT)对确定术后心血管系统并发症发病率至关重要。近年，EACPR和AHA也认为相对最大携氧量(VO2max)而言, AT(无氧阈)更能反映肌肉线粒体利用氧的能力[30]。AT的测定反映循环系统维持氧运输的能力,且与患者的用力无关。它关系到围手术期ATP有氧代谢内环境的稳定。Goodyear等也认为术前AT＞11ml/kg/min可降低围手术期死亡率、住院费用[31]。另一方面，毛友生[32]等还认为,V02max/pred≥70%组与＜70%组术后心肺并发症差别有统计学意义,而且公斤摄氧量结果更有助于患者风险分层和手术风险预测。当VO2max＞20ml/min/kg，心肺并发症的风险很小；当VO2max＜15ml/min/kg，手术后常常出现并发症。4 展望

术前肺功能检查，对决定手术方式、手术切除范围、麻醉措施，提高术后生存质量及减少术后肺部并发症和死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据，应注意不能仅凭其单一结果决定是否手术。应对病情作出综合判断，尤其应重视患者的体力活动耐受情况，必要时联合心肺运动试验等肺功能检测指标进行综合评估。选取灵敏度及特异度都高的肺功能检测指标进行综合评估，建立简易及精确的肺功能预测方程以纠正国内外术前肺功能预测指标使用意见的不统一，将有利于国内外医学界腹部外科手术的进一步发展。

第二篇：关于加强手术风险评估管理与术前准备工作的通知

关于加强手术风险评估管理与术前准备工作的通知

根据医院近期工作情况反馈及医务科医疗质量检查结果分析，为确保患者安全医疗，要求各手术科室做好手术患者安全有关规定工作的基础上，重点细化落实以下相关要求：

（一）凡需手术治疗的患者，各级医生应严格掌握手术适应症及禁忌症，评估手术风险，如有不利于手术的疾病必须及时请相关科室会诊，评估、处理、并落实相关风险防范措施及处理预案后安排手术。

（二）手术前的完成各项准备和必需检查，有血栓形成高危因素（如高龄、肢体制动、恶性肿瘤等）患者，术前要求做好下肢深静脉彩超检查。

（三）各科室要根据本科患者接台手术时间，严格要求术前禁食（固体半固体食物）10小时以上，术前禁饮（流质食物）4小时以上，以杜绝麻醉期间因胃内容物反流误吸入气管导致的并发症。必要时术前适当静脉补充含能量液体。

（四）手术前麻醉医师必须亲自到病房访视患者，了解患者病情，评估其麻醉风险等级，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。

（五）如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，手术同意书上注明，由在场医护人员双签名，并报告医务科或总值班（夜间、节假日）备案。

（六）手术主刀医师确定应按手术分级管理制度执行。手术前手术主刀医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：手术目的、手术风险、自付费项目等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。

（七）主管医师应做好术前小结记录、术前讨论、手术审批。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任或副主任医师以上人员主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并记录在专用记录本中。

（八）手术时间安排提前通知手术室，所需特殊器械设备需在手术通知单备注栏上注明。

（九）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误，同时完成手术部位的标记，麻醉开始前主刀、麻醉、护士做好手术安全核查工作，主管医师及麻醉师完成手术风险评估单填写并签字。

（十）患者因故停止择期手术，主管医师及时通知手术室并临时医嘱手术暂停处理，病区护士及时将手术通知书医嘱打回医生处，以使手术信息及时消除，避免浑肴。

医务科

二〇一三年七月三日

第三篇：职能部门对手术安全核查与手术风险评估督导检查总结反馈及改进措施

手术安全核查与手术风险评估

督导检查、总结、反馈及改进措施

手术安全核查的目的是保证对正确的患者实施正确的治疗，在医疗行业中，曾发生过多次手术部位或者手术患者错误的事故，因此医护人员都应当高度重视手术安全核查。医务科多次对安全核查与手术风险评估进行过检查，对科室完成情况在院内公示，目前仍存在一些问题。

1、我院制订的制度中包括《围手术期管理制度》、《术前讨论制度》、《麻醉方式制度》等，个别医务人员完成未完成术前检查、术前小结、术前讨论、知情同意等再与手术室联系安排手术。

2、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。有些科室的部分患者年轻，手术简单，分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。

3、手术部位标识在我院实施要求2年多，要求涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。这方面执行力也较差。

4、手术安全核查与手术风险评估方面，手术室护理和麻醉人员核查较好，但是医师核查落实差，签字不及时。原因分析：

个别医生对手术安全核查认识不够深，造成一些在签字上的错误，不能与临床护士沟通相配合。改进措施：

1、严格检查在病人未进手术前的相关检查，确保手术中的安全。

2、积极签署各种术前协议，提高法律意识。

我们有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实，在全国范围内发生过的例子一定要引起我们足够的重视，不能让安全核查成为一句空话。手术间的护理人员进行监督，医务科继续监管，对不能完成的科室进行通报批评或处罚。