靶控输注瑞芬太尼行无痛小肠镜检查-09年会投稿-3月26日

第一篇：靶控输注瑞芬太尼行无痛小肠镜检查-09年会投稿-3月26日

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科

靶控输注瑞芬太尼行无痛小肠镜检查

魏威

田鸣

中文摘要

目的研究单纯靶控输注瑞芬太尼用于无痛小肠镜检查的可行性和安全性。

方法

将30位择期行小肠镜检查患者，ASA I-II级，随机分为两组（L组和H组），两组均无术前药。常规监护及BIS监测后进行血浆靶控输注瑞芬太尼，L组预设浓度为2.5 µg/L，H组预设浓度为3.5 µg/L，待效应室达到预设浓度时开始内镜操作。术中患者主诉疼痛难以忍受或出现严重体动影响手术时以1 µg/L为单位提高瑞芬太尼靶浓度，最高不超过6 µg/L。若SpO2低于90%则给予面罩加压给氧。在进镜前后和术中观察并记录无创平均动脉压、心率、SpO2、VAS评分、BIS值、并发症发生率（呼吸抑制、恶心、呕吐、咳嗽、躁动及肌僵）以及瑞芬太尼用药总量，并进行组间比较。

结果

L组与H组患者VAS平均分为别为7.1分和5.7分（P＞0.05），L组和H组平均BIS值分别为86±5和82±7(P＞0.05)。两组患者进镜前后收缩压、心率无明显变化（P＞0.05），L组与H组辅助呼吸发生率为0/15和4/15（P=0.068＞0.05）。L组和H组术中体动的发生率分别为6/15和2/15(P=0.098＞0.05)。瑞芬太尼总用药量分别为825.1±42.1 µg和1165.5±47.6 µg(P＜0.01）。

结论

瑞芬太尼靶浓度约为3 µg/L时可为小肠镜检查提供适合的镇痛强度，同时应注意呼吸及气道管理。

关键词

瑞芬太尼，靶控输注，监测麻醉，小肠镜。

责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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Target controlled infusion of remifentanil in patients

undergoing enteroscopy

abstract Objective To estimate the feasibility and security of monitored anethesia using target controlled infusion of remifentanil in patients undergoing enteroscopy.Methods Thirty patients(ASA Ⅰ-Ⅱ grade), scheduled for enteroscopy, were randomly allocated into two groups.All the patients were administered by plasma target controlled infusion of remifentanil.The target concentrations were 2.5 µg/L in group L（n=15）and 3.5 µg/L in group H（n=15）respectively.Operations began as soon as the effect-site concentration came up to the preconcerted value.Bispectral Index(BIS)was applied in both groups.When patients’ movement appeared that disturbed the operation, higher level of remifentanil could be administered.Oxygen should be given by mask routinely and to make breath manually when pulse oxygen saturation(SpO2)<90%.Mean blood pressure, heart rate, SpO2 and BIS value were monitored.Other parameters included visual analgesia score(VAS), complications, dosage and frequency of remifentanil injection.Results BIS value of the two groups were 86±5 and 82±7 respectively，and the average VAS were 7.1 and 5.7 respectively, which were in well analgesia and were not statistically different between them.The incidence of manually breath were 0/15 in group L and 4/15 in group H（P=0.068）respectively;the incidence of body movement were 6/15 in group L and 2/15 in group H（P=0.098）respectively;total dosage of remifentanil given were 825.1±42.1 µg in group L and 1165.5±47.6 µg in group H.责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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Conclusion The schemes of MAC in two groups are in enough depth of anesthesia in patients undergoing enteroscopy.The concertration of 2.5~3.5 µg/L for remifenanil is considered as safe and effective ,with less advert effects.Key words：remifentanil;target-controlled care(MAC);enteroscopy 责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

infusion;

monitored

anesthesia

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前言

监测麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）是在严密监护下通过一定程度的镇痛镇静，使原本刺激强烈的有创操作变得易为患者所接受。现今MAC已广泛应用在胃镜和结肠镜的检查中，但在小肠镜检查中的应用研究尚无报道。

小肠镜检查是目前诊断上消化道出血的主要手段，现被越来越多地应用于临床。小肠镜虽然是无创操作，但相对于胃镜和结肠镜而言，消化道受到的刺激更强更久，而且患者的紧张焦虑、恶心、体动等不良反应会非常影响内镜下止血等精细操作，提高并发症的发生率。因此，在小肠镜检查中进行MAC可以提高患者的安全性和满意度。

瑞芬太尼是新型强效阿片类镇痛药，具有起效快、持续时间短、不经肝肾代谢等优点，已成为目前MAC麻醉中应用最多的药物之一。同时，采用靶控输注（target-controlled infusion, TCI）的方法可以根据体重、年龄建立出房室模型后进行个体化给药，使血药浓度更合理地增减，降低不良反应发生率。

本实验对择期行小肠镜检查的患者，采用靶控输注瑞芬太尼的MAC方法，观察比较两组不同瑞芬太尼靶控浓度下，患者的循环呼吸指标、BIS值以及术中VAS镇痛评分，从而探索此种手术应用MAC的可行性和合适的瑞芬太尼靶浓度。

责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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资料和方法 病人及分组：

1.1 入选标准：

① 18~60岁，性别不限； ② 拟行小肠镜检查； ③ ASA I~II级； 1.2 排除标准：

① 严重鼾症、过度肥胖等已知困难气道者 ； ② 呼吸道感染，严重慢性阻塞性肺部疾患； ③ 合并癫痫或其它精神系统疾患； ④ 妊娠妇女或哺乳期妇女； ⑤ 有药物滥用史的患者； ⑥ 急性消化道大出血者。1.3 仪器及药物：

Hewlleet-Packard监护仪连续监护心电图（ECG）、无创动脉压（NIBP）、心率（HR）和血氧饱和度（SPO2）；脑电双频指数插件接太空心电监护仪（Aspect Medical System，Newton，MA，USA）连续监测脑电双频指数（BIS）；输注泵采用ORCHESTRA工作站，TCI系统采用泵中内嵌Minto参数；药物为瑞芬太尼(瑞捷，宜昌人福)。方法：

两组患者均无术前用药，入室后给予面罩吸氧，监测心电图（ECG）、无创动脉压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和呼吸频率（RR），于病人前额安置BIS电极，连续监测BIS值。开放上肢静脉，采用ORCHESTRA工作站经静脉进行效应室TCI瑞芬太尼。

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按照患者所在组进行不同靶浓度TCI，分别为2.5 μg/L（L组）和3.5 μg/L组（H组）。待瑞芬太尼效应室靶浓度达预设浓度时开始手术。

术中如患者主诉疼痛或出现体动，则提高瑞芬太尼靶浓度，每次提高1 μg/L。根据血流动力学变化（SBP≤90 mmHg或HR<50 次／分，持续1分钟）对症给予麻黄碱 10 mg／次或阿托品 0.25 mg／次。若脉搏血氧饱和度低于90%则给予面罩加压给氧。

小肠镜操作结束退镜时停止输注瑞芬太尼，观察病人情况，如生命体征稳定则送出手术室。

分别记录患者入室后、进镜前（效应室到达预设浓度后）、进镜后3分钟及术中每15分钟的血压、心率、脉氧饱和度及BIS值，并记录VAS镇痛评分、并发症（呼吸抑制、恶心、呕吐和体动），术毕记录用药总量。

资料分析与统计应用SPSS 13.0，计量数据应用配对t检验，计数资料比较应用X2检验，以均数±标准差（X±S）表示，P＜0.05为存在统计学差异。

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结

果

1．两组患者一般情况组间比较，见表1。

表1 两组患者年龄、体重、手术时间（n=15）

L组 H组

年龄(岁)49±9 46±11

体重（kg）55±9 60±6

手术时间(min)62±14 65±10 两组患者一般情况相近，年龄、体重、手术时间均无统计学差异(P>0.05)。

2．两组患者各项指标变化，见表2。

表2 两组患者各时间点MAP、HR、SPO2、BIS值

组别 L组

H组

时间点 入室后 进镜前 进镜后3min 入室后 进镜前 进镜后3min

MAP(mmHg)

85±8 72±7* 80±11* 84±6 73±9* 80±8*

HR(次/分)87± 9 88±17 94±13 85±15 83±15 84±12

SPO2（%）99±1 95±2 95±3 99±1 92±2 91±3

BIS值 97±1 83±10* 89±11* 98±1 81±8* 86±13* * 组内比较MAP和BIS值，给药前后相比均有显著差异，P＜0.05；

# 组间比较，各项指标变化率均无差异，P＞0.1；

3．两组患者不良反应的发生情况，见表3。

表3

两组患者各种不良反应的情况

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组别 呃逆（例）呕吐（例）咳嗽（例）

辅助呼吸（例）体动（例）轻

重 1 1 L组 H组 0 0

0 0

0 3

0 4* 1 *H组给予辅助呼吸的例数明显增多，P=0.03＜0.05。体动的发生两组无差异。体动程度：轻----轻微动作，不影响术者操作。重----剧烈体动，影响术者操作。

4．两组患者VAS及用药量，见表4。

表4 VAS平均分与瑞芬太尼药量

L组 H组

VAS(分)7.1±1.1 5.7±1.0

瑞芬太尼总量(µg)

825.1±42.1 1165.5±47.6* *总用药量两组有差异。

5.所有患者均顺利完成小肠镜检查术，麻醉效果满意。

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讨 论

瑞芬太尼因其药代动力学特点而被广泛用于MAC。此药镇痛效能强、起效迅速、平稳可靠、作用时间短，麻醉深度易于控制[1]。术后患者恢复迅速，不良反应如嗜睡、意识障碍、活动迟缓等发生程度较轻微，较少出现术后恶心呕吐，恢复质量高。瑞芬太尼已成为目前非住院麻醉中应用最多的静脉镇痛药[2,3]。本实验中所有患者均在MAC下顺利完成手术，提示靶浓度高于2.5 μg/L的瑞芬太尼可为小肠镜检查提供充分的镇痛。

瑞芬太尼对循环和呼吸均有抑制作用，大量应用时引起心率减慢，低氧血症、甚至呼吸遗忘和暂停，机理与其刺激迷走反射和抑制呼吸中枢有关[4]。因此，为避免循环波动和呼吸问题，国内外做了大量的临床实验来探讨瑞芬太尼最佳用法和用量。靶控输注的给药方法使瑞芬太尼的应用更具个体化，血药浓度平稳，减轻了药物对循环和呼吸系统的影响[5]。本实验中两组患者靶控浓度达到预设值后，MAP、SPO2、BIS值均降低。MAP下降幅度均<20%，提示3.5 ng/L 以下的瑞芬太尼浓度对血流动力学影响较小。SPO2在H组最低达88%，L组与H组辅助呼吸发生率为0/15和4/15（P=0.068），提示浓度高于2.5 μg/L 的瑞芬太尼对呼吸有一定程度的抑制作用。Dershwitz M等[6]和Joshi GP等[7]在各自对瑞芬太尼呼吸抑制作用的研究中提到，以1～2 μg/L的浓度靶控输注时，不会产生呼吸抑制，而大于2 μg/L的瑞芬太尼的呼吸抑制呈浓度相关性，这与本实验的结论类似。同时Hulya Bilgin等观察了在脑组织活检术中应用0.25 µg/kg·min的瑞芬太尼，发现患者存在不同程度的呼吸抑制，提示以较大浓度输注瑞芬太尼时应加强对患者呼吸的管理[8]。

脑电双频指数（BIS）和镇静状态及镇静药物浓度如丙泊酚有很好的相关性，对麻醉深度的检测优于其他指标[9,10,11]，但与瑞芬太尼非明显相关[12,13]。本实验中应用BIS进行镇静程度监测，发现在瑞芬太尼达到靶浓度后两组患者的BIS值比术前均下降，说明瑞芬太尼对BIS有一定的影响。但即使瑞芬太尼达作用高峰，患者仍十分清醒。清醒MAC优越性显著：可以做到术中医患交流；患者责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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术中各项生理指标稳定；术后无需清醒时间，有利于手术床位周转等等。Akcaboy ZN在结肠镜中应用瑞芬太尼做MAC，术中患者可按照指令配合手术，且恢复迅速、完全，具有很高的安全性和医患双方满意度[3]。同时，清醒MAC可用于特殊情况下的饱胃患者及肝肾功能不全者，提高了麻醉安全，减少了并发症[3,8]。

两组均有几例患者出现了术中体动，原因包括视野不清、肠袢弯曲度大、操作手法较重等等。L组和H组轻微体动发生率分别为5／15和1／15(P=0.09)，无统计学差异。L组出现一例因疼痛所致的严重体动，增加浓度至3.5 μg/L后缓解，提示3.5 μg/L的瑞芬太尼能提供较强的镇痛作用，同时提示靶控输注方式在术中可迅速有效地改变麻醉深度。

两组均无呃逆、呕吐等不良事件，H组有3例在术中出现咳嗽，考虑可能与瑞芬太尼激动阿片受体有关，也可能与手术操作有关。同时瑞芬太尼引起胸壁强直的问题也值得注意[14]。

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结 论

本试验证实了靶控输注瑞芬太尼为小肠镜检查做清醒MAC时可获得满意的镇痛效果，血流动力学稳定，具有可行性，浓度建议选择2.5～3.5 µg/L。

责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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参考文献

1.Servin FS, Billard V.Remifentanil and other opioids.Handb Exp Pharmacol.2008;(182):283-311.2.Ganzberg S, Pape RA, Beck FM.Remifentanil for use during conscious sedation in outpatient oral surgery.J Oral Maxillofac Surg.2002 Mar;60(3):244-50;discussion 250-1.3.Akcaboy ZN, Akcaboy EY, Albayrak D, etc.Can remifentanil be a better choice than propofol for colonoscopy during monitored anesthesia care? Acta Anaesthesiol Scand.2006 Jul;50(6):736-41.4.Moerman AT, Struys MM, Vereecke HE, etc.Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration.J Clin Anesth.2004 Jun;16(4):237-43.5.De Castro V, Godet G, Mencia G, etc.Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requiremnet.Anesth Analg 96:33-38.6.Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, etc.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease.Anesthesiology.1996 Apr;84(4):812-20.7.Joshi GP, Warner DS, Twersky RS, etc.A comparison of the remifentanil and fentanyl adverse effect profile in a multicenter phase IV study.J Clin Anesth.2002 Nov;14(7):494-9.8.Bilgin H, Başağan Moğol E, Bekar A, etc.A comparison of effects of alfentanil, fentanyl, and remifentanil on hemodynamic and respiratory parameters during stereotactic brain biopsy.J Neurosurg Anesthesiol.2006 Jul;18(3):179-84.9.Inaba S, Hashimoto M, Takahashi M, etc.Comparison of BIS and Ramsay score for evaluation of sedation with propofol in ICU.Masui.2007 Jan;56(1):57-60.责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com

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10.Ozkan-Seyhan T, Sungur MO, Senturk E, etc.BIS guided sedation with propofol during spinal anaesthesia: influence of anaesthetic level on sedation requirement.Br J Anaesth.2006 May;96(5):645-9.Epub 2006 Mar 10.11.Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, etc.Anesthesia awareness and the bispectral index.N Engl J Med.2008 Mar 13;358(11):1097-108.12.Wang LP, McLoµghlin P, Paech MJ, etc.Low and moderate remifentanil infusion rates do not alter target-controlled infusion propofol concentrations necessary to maintain anesthesia as assessed by bispectral index monitoring.Anesth Analg.2007 Feb;104(2):325-31.13.Ferreira DA, Nunes CS, Antunes LM, etc.The effect of a remifentanil bolus on the bispectral index of the EEG(BIS)in anaesthetized patients independently from intubation and surgical stimuli.Eur J Anaesthesiol.2006 Apr;23(4):305-10.Epub 2006 Feb 10.14.Komatsu R, Turan AM, Orhan-Sungur M, etc.Remifentanil for general anaesthesia: a systematic review.Anaesthesia.2007 Dec;62(12):1266-80.责任作者：魏威 联系方式：wei_wei@139.com