为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额

第一篇：为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额

为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

2009-8-17 23:16:43 劳动保障部 共有评论0条 进入理财大学

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。

统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹基金支付范围，只有发生100以上的费用，才能由统筹基金对超出部分医疗费用按比例支付。统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶额”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。

湖南岳阳关于调整医保统筹基金支付标准的通知

2011-1-13 18:42 岳阳市劳动和社会保障局 【大 中 小】【打印】【我要纠错】

（岳人社发[2010]57号）

各县（市）区劳动和社会保障局、各医疗保险参保单位、各医疗保险定点机构、市医疗生育保险基金管理服务处：

为适应医药卫生体制改革的要求，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，既减轻参保人员医疗负担，又确保医保基金正常运行，根据《岳阳市城镇职工基本医疗保险实施办法》（岳政发〔1999〕35号）规定，并依据岳阳市统计局《关于发布2009年岳阳市职工平均工资的通知》（岳统发〔2009〕8号），2009年岳阳市在职职工年平均工资总额为21789元/人·年，经请示市人民政府同意，现就调整市直基本医疗保险统筹基金最高支付限额标准通知如下：

一、有效期限

1、自2010年医保年度开始，市直基本医疗统筹基金最高支付限额累计由3.8万元提高至5.5万元。

提标后的分段标准调整为：统筹第一段：1万元以下段（含1万元），在职人员自付12%，退休人员自付7.8%。

统筹第二段：1至3万元段(含3万元)，在职人员自付10%，退休人员自付6.5%；

统筹第三段：3至5.5万元段(含5.5万元)，在职人员自付8%，退休人员自付5.2%；

大病互助段：5.5万至20.5万元(含20.5万元)，在职人员自付10%，退休人员自付10%

超限额段：20.5万元以上段，全自付。

2、各县（市）区参照市直提标幅度，根据各地实际情况确定大病统筹基金支付标准。

二、起付标准

1、在有效期限内第一次住院的起付标准为：三级医院850元、二级医院700元、一级医院400元不变。

2、在有效期限内第二次（含以上）住院的起付标准均调整为400元。

三、公务员补助

1、起付线按40%补助。

2、分段自付比例按统筹第一段在职补助6%、退休补助4%；统筹第二段在职补助5%、退休补助3%；统筹第三段在职补助4%、退休补助2%。

3、大病互助段，在职补助6%、退休补助7%。

第二篇：70%江西省新农合统筹基金不予支付和支付

江西省新农合统筹基金不予支付和支付 部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围

一、不予支付费用的诊疗项目

（一）服务项目类

1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、家庭病床费等；

2、自请特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等；

3、病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、隆鼻、隆胸、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目；

2、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗，如腋臭、口吃、矫视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正等；

3、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目；

4、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目；

5、各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；

6、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

2、眼镜、义眼、义齿、假肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头劲、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、矫形鞋、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；

3、各种自用、家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料，包括以下项目：

（1）手术中所需的常规器械、一次性无菌巾、消毒药品、冲洗盐水、一般缝线、敷料、一次性口罩帽子、一次性手术衣裤、一次性手套、一次性注射器、各种一次性手术包、器械包、麻醉包、接生包等在定价时已列入新项目价格中，一律不得另行收费；（2）注射费已含一次性输液器、一次性注射器、吊瓶、棉签、胶布等消耗性材料和药物配制、用药指导与观察，不得另行单独收费；

（3）换药费已包括拆线费、敷料和换药包等费用，不得另行单独收费。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等；

2、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

3、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

4、气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。

6、各种不育（孕）症（包括试管婴儿、人工受精）、性功能障碍的诊疗项目。

6、各类科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（五）其它

1、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目；

2、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用；

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、医疗收费中项目不明的其他费用；

5、未纳入物价政策管理的诊疗项目。

二、支付部分费用的诊疗项目

支付部分费用的诊疗项目费用的70%列入新农合可报费用。

（一）诊疗设备及医用材料类

1、应用Y－刀、X－刀、X－射线计算机体层摄影装置（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、动态脑电图、动态心电图、血液流变分析、医疗直线加速器、彩色B超、脑地形图等大型医疗仪器进行检查治疗项目；

2、体外震波碎石、高压氧舱治疗项目；

3、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。包括以下项目：

（1）手术中所需的特殊医用消耗材料，如吻合器、医用生物胶、特殊缝线（不含普通丝线、羊肠线、涤纶线、尼纶线）、特殊植入材料等；（2）医疗服务中的输血、输氧费用；

（3）特殊一次性消耗品，包括导尿包、尿管、尿袋、吸痰管、引流管、造瘘管、鼻导管、人工血管、一次性雾化器、一次性穿刺针等；

（4）特殊高价一次性物品，如永久性心脏起搏器、各类介入诊疗的一次性导管和支架、手术吻合器、钛夹、人工关节等；

（5）注射时用的过滤器、留置静脉针、避光输液器、输液接头、肝素帽等特殊消耗材料；

（6）医疗服务过程中不能预先确定是否需要使用或用量差别较大的高价格的消耗品，如特殊缝线、特殊导管、钢管、钢钉等；

（7）手术中使用的电切、电凝、超声刀、氩气刀等。

（二）治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析治疗项目；

2、肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术项目；

3、心脏起搏器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各类支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装置等体内置换的人工器官、体内置放材料及安装或放置手术项目；

4、心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目；

5、冠状动脉造影、心脏激光打孔术、超声乳化、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目；

6、各种微波、频谱、远红外线等辅助治疗项目。

三、不予支付费用的医疗服务设施范围

（一）就（转）诊交通费。

（二）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费、新生儿所用的一切费用（包括婴儿床、保温箱、尿布等）以及水、电、气等费；

（三）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、消费费、理发费、洗涤费等；

（四）门诊煎药费、中药加工费；

（五）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费；

（六）膳食费；

（七）鲜花与插花费；

（八）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品的费用；

（九）用肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

（十）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

四、床位费支付标准

（一）一级医疗机构（含乡镇卫生院）：每人每天超过10元的，按每人每天10元计算。每人每天10元以下的，据实计算；

（二）二级医疗机构：每人每天超过15元的，按每人每天15元计算。每人每天15元以下的，据实计算；

（三）三级医疗机构及非定点医疗机构：每人每天超过20元的，按每人每天20元计算。每人每天20元以下的，据实计算；

第三篇：关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知

关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问

题的通知

京人社医发〔2010〕100号

2010年04月23日

各区县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

为进一步提高我市医疗保险待遇水平，减轻群众就医负担，现就调整城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额的有关问题通知如下：

一、参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元，住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。

二、参加城镇职工基本医疗保险的人员，住院（包括门诊特殊病）发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用，在职职工报销比例调整为85%，退休人员报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

三、在职职工在本市社区卫生服务机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%；在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医，门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。

四、70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医，门诊医疗费用报销比例调整为90%（含退休人员统一补充医疗保险，其中：门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%）。

五、参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员，住院（包括门诊特殊病）发生的医疗费用，一个内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。

六、参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行，2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按本规定执行。

七、定点医疗机构申报的单次住院医疗费用，城镇职工基本医疗保险7万元（含）以上且有大额医疗互助资金支付的，城镇居民大病医疗保险7万元（含）以上的，由市医保中心审核。

八、本通知自2010年5月1日起实施。

北京市人力资源和社会保障局

二○一○年四月十五日