第一篇：肝移植术麻醉管理若干对策 - 中华麻醉在线——中华医学会麻 …
肝移植术围术期麻醉管理若干问题与对策
陈绍洋
第四军医大学西京医院麻醉科
710032
肝移植术期间病人可发生多系统复杂的剧烈的病理生理改变。主要表现为血流动力学的剧烈波动，代谢和凝血功能的紊乱，并累及重要器官的功能。麻醉质量的高低是决定肝移植术成败的关键因素之一；麻醉管理重点是对长时间多系统紊乱的病人进行调节，维持其全身各重要器官的功能接近生理状态，预防并治疗严重的并发症。
一、术前评估
由于肝脏具有各种复杂的合成和代谢功能，因而终末期肝病可累及到全身众多的器官。术前除常规检测评估肝脏功能及其相关的指标外，还应特殊关注以下几个的问题：
1.体循环高排低阻
终末期肝病患者高达70%可发生高排低阻血液动力学的改变，表现为心输出量明显增加，外周阻力降低以及低动脉压。肝脏清除血管舒张物质能力的减低，以及动静脉交通支的存在是这种病理改变的最可能的机制，而一氧化氮和环鸟苷酸（cGMP）则被认为是引起外周血管阻力降低的介质。
2.胸水和腹水
胸水、腹水的形成是由于慢性门静脉高压、低白蛋白血症以及醛固酮和抗利尿激素分解减慢，引起的水钠潴留所致。消除胸水和腹水固然可改善呼吸困难。但若治疗时应用大剂量的利尿药，可导致电解质和酸碱平衡紊乱，以及严重低钠血症，故应在术前予以纠正。
3.肾功能异常
肝肾综合征（HRS）是肝功能衰竭患者继发功能性肾衰最常见的病因，它必须与原发性肾病、继发过度使用利尿药以及血容量骤减所致的肾前性高氮质血症相鉴别。HRS特征是尿钠小于10mmol/L和/或钠部分清除率小于1%，内皮素释放增加与入球小动脉收缩有关，一氧化氮升高可损伤出球小动脉的功能，使肾小球滤过率（GFR）进一步下降，交感神经兴奋性增加也是可能的机制之一。肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好，肾功能得到改善，尿量增加；而肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转肾功能及电解质异常。
4.肝肺综合征
顽固的低氧血症，但没有明显的心肺病理变化的存在，平卧位和直立位时的动脉血氧分压差≥30mmHg，肺内动静脉短路、通气/血流比例失调以及继发于腹水和胸腔积液的肺不张是形成动脉低氧血症的重要原因。对比（发泡）超声心动图检查可有助于明确低氧血症的病因，①心内分流：静注造影剂后几乎立即可在左心房内见到微小气泡；②肺内分流：须在心搏5、6次后方可见到微小气泡；③V/Q失调、微小气泡则会被肺组织吸收。因此，术前监测动脉血气、肺功能和心脏B超必不可少。
5.脑功能障碍
肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，通常在不知不觉中发生，可能与氨、GABA、谷氨酸、一氧化氮以及假性神经递质有关。此外，肝性脑病患者脑组织中往往缺乏参与尿素循环（鸟苷酸循环）的酶，需依赖谷氨酰胺来合成。而谷氨酰胺作为一种高渗性化合物，在急性肝功衰竭患者体内聚集，直接作用于星形胶质细胞，导致脑水肿。因此，急性肝功能衰竭患者约有80%可伴发脑水肿，这必须与肝性脑病相鉴别；而慢性肝功能衰竭患者，一般很少出现脑水肿。电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血是肝性脑常见诱因。
6.凝血功能障碍
肝衰竭终末期患者均存在不同程度凝血障碍。肝脏对凝血因子合成的降低，脾功能亢进导致血小板减少、破坏增多，以及促血小板因子的缺乏造成血小板生成降低等是导致凝血功能障碍的常见因素。肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少，在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。术前必须检测包括PLT、PT、APTT、INR和Fbg。
二、监测项目选择及意义
肝移植术麻醉管理的关键是及时、有效的对症处理，而对症处理的先决条件就是必要的监测。麻醉期间可供监测的项目很多，诸如：①心电图；②有创血压；③脉搏氧饱和度；④呼气末二氧化碳分压；⑤体温；⑥尿量；⑦相关血液生化指标；⑧Swan-Ganz导管监测；⑨经食道超声多普勒心动图；⑩凝血弹性记录图（TEG）和Sonoclot凝血功分析仪等。虽然监测越完善，处理越有针对性，但在临床管理中，对于上述一些常规监测（诸如①~⑦）是必需外，其余的监测项目应酌情对待。
1.动脉压
有创血压监测是肝移植术必需的有效的监测手段。收缩压<70mmHg可影响肾小球滤率，出现少尿；<50mmHg则可引起心肌和脑的缺血。但组织的灌注不仅与血压有关，还取决于周围血管阻力。当外周血管收缩，血管阻力增高时，即使血压不低，组织血液灌注仍可能存在不足，因此，不宜单纯追求血压的绝对值。机械通气呼吸周期中最高和最低收缩压差（SPV）为8~10mmHg。SPV可分为高段（Δup）和低段（Δdown），Δup系SBP最大值与呼气末SBP之差，反映吸气时对左心室排血量影响；Δdown是呼气末SBP与SBP最小值之差，反映机械通气对静脉回流量影响。Δup和Δdown相对值的变化对判断病情有重要指导意义。①反映前负荷：出现SPV和Δdown增大，提示低血容量，机械通气、胸内压增高可影响前负荷，致心排血量明显减少；②充血性心力衰竭：Δdown完全消失，Δup相对明显，SPV减小，表明机械通气使静脉回流减少，前负荷降低，对左心衰病人有利，而不影响左心室排血量，藉此可与低血容量时较大Δdown作鉴别。
2.中心静脉压（CVP）：CVP<2.5cmH2O提示血容量不足，心腔充盈欠佳，>10~12cmH2O表示右心前负荷过大，右心功能不全，但CVP不能反映左心功能。临床应注意合并有缺氧、肺血管收缩、机械通气、胸内压增加和应用升压药情况下，可使CVP升高，故应结合HR、BP、PCWP、CO以及全身情况进行综合分析。
3.Swan-Ganz导管监测
放置Swan-Ganz导管，可以监测CVP、PAP、PCWP、CO、CI、SVR、PVR和SvO2等指标，较及时准确了解机体血流动力学的变化和左、右心功能状态，并计算氧供（DO2）和氧耗（VO2）。这对于初期开展该手术麻醉，了解围术期血流动力学的变化规律、积累经验以及危重病人接受该手术，行Swan-Ganz导管监测具有重要的意义。但当积累了一定临床经验，熟悉该手术血流动力学变化规律，或较年青、全身状况尚可的病人，Swan-Ganz导管可不作为肝移植术常规监测。PCWP 用于监测左心室前负荷较CVP 更为直接和可靠，正常值为5~15mmHg。PCWP主要反映左房压（LAP）与左室行舒张末压（LVEDP）的变化，PCWP>15mmHg,可引起肺充血；18~20mmHg，可诱发肺间质水肿；>22mmHg，可引起肺泡水肿。胸内压增高，行PEEP治疗，肺动脉导管不在肺Ⅲ区、心动过速、肺血管阻力增加、二尖瓣返流、狭窄等情况下，PCWP可大于LVEDP；当并存左心室顺应性降低、主动脉瓣返流时，PCWP小于LVEDP。
4.经食道超声多普勒心动图监测
其最大的特点是可以无创经食道了解患者血流动力学或/和心脏结构变化。虽不如Swan-Ganz导管监测参数齐全，但可部分替代。尤其经食道超声心动图，还可监测供肝吻合血管血流状态和肾血流变化。但应注意避免超声探头放置时致曲张静脉破裂出血。
5.TEG和Sonoclot凝血功能分析仪
凝血机能检测是肝移植术中一项重要的必不可少的监测。对于术中出血少、手术时间短的病例允许仅监测凝血状况，PT和INR是反映凝血因子的最重要指标；FDP和D-二聚体是反映纤溶活动的佐证；Hct、PTL和Fbg测定对指导成分输血有明确意义。TEG和Sonoclot凝血功能分析仪，则可及时全面提供凝血和纤溶的信息，鉴别出血系凝血障碍、还是外科手术原因。
6．血浆渗透压
容量治疗时监测血浆渗透压，对指导输液的剂量、种类和速度具有重要的意义。依据测量的液体渗透压（COP）及PCWP，并计算其差值，可将肺水肿分为三类：①心源性肺水肿：PCWP增高，COP正常；②液体渗透压降低性肺水肿：PCWP接近正常，但COP明显降低；③肺毛细血管通透性增加性肺水肿：PCWP和COP均大致正常。上述分类有助于对肺水肿采取有针对性的正确治疗，如液体渗透压降低性肺水肿，则给予血浆、白蛋白或血浆代用品等制剂治疗为佳。
体温监测
维持术中正常体温十分重要，但由于肝移植术切口大，脏器暴露时间长，液体交换多，以及再灌注冷保存液进入体循环等，使术中病人极易出现低体温。其当体温降至34℃，将可明显影响血小板功能和延长凝血酶原激活时间，加重代谢紊乱；尤其低温合并酸血症、高血钾极易诱发心律失常甚至心跳骤停。因此，术中应注意保暖，特别是儿童。保温措施包括加热垫、热风毯、输血加温仪等，使术中体温维持在36℃以上，不低于35℃。
三、术中循环管理
肝移植术中循环的剧烈变化颇为常见。因此，维持术中循环稳定是麻醉管理首要任务之一。
1.病肝切除期
该期管理的重点包括三方面：①适宜的麻醉深度；②放腹水腹内压变化致低中心静脉压；③手术不同刺激阶段程度亦不全相同。
大切口创伤及探查阶段疼痛刺激最强烈，因此需要足够深的麻醉。通常可按芬太尼8~10ug/kg和咪唑安定0.10~0.15mg/kg，在病肝切除期分次静注。既可达充分的镇痛、镇静，又能避免对循环的影响，必要时还可辅用适量的吸入麻醉药，加深麻醉，调控心率和血压稳定。
开腹放腹水后，由于腹内压骤降可出现不同程度循环波动，故应及时、有针对性处理。终末期肝病合并大量腹水高腹内压，可导致心脏前负荷相对增高，CVP升高甚至中度肺动脉高压，但绝对的血容量并不充足。因此，在放腹水前和初始，应在密切监测CVP或PAP变化的前提下，积极超入量的扩容，以补充术前利尿脱水潜在有效循环血量相对不足和预防腹内压下降血容量再分布后、回心血量减少对循环的影响。此外，在放腹水期间，辅用适量的血管活性药物如多巴胺3~5ug/kg/min和控制放腹水的速度对减轻循环的变化十分重要。扩容治疗以胶体为主如6％贺斯或5％白蛋白。
尽管减少术中出血主要依赖于术者技术和自身凝血功能，但从麻醉管理而言，适宜的血压和较低中心静脉压（LCVP）有助于减少出血。这是由于合并门脉高压患者，通过降低中心静脉压可增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，从而减少分离肝门、肝上、下腔静脉时的出血。病肝分离期中心静脉压可控制在3~4cmH2O或降低原有中心静脉压的70％~60%。由于平均动脉压（MAP）=心排出量（CO）×全身血管阻力（SVR）+中心静脉压（CVP），因此当降低CVP却又要维持正常血压时，就应辅用血管活性药物，增加CO或SVR。这给临床医生提供了保持循环稳定清晰思路：平均动脉压的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力，而中心静脉压仅需维持在正常范围即可。因此，希望短时间经过增加中心静脉压达到明显增高平均动脉压是危险的处理，而且效果不确切。
2.无肝期
有诸多的因素可影响血流动力学的稳定，其中阻断门静脉、下腔静脉，是导致循环急剧变化最主要的因素，严重者可使CO降低超过50％。此外，肝功能完全缺失及大量输注血液制品（尤其FFP）可并发柠檬酸中毒性和血清钙显著降低，乳酸盐代谢完全缺乏以及低血压，造成的组织缺氧均可引起酸中毒。因此，无肝期纠正代谢紊乱和低容量是顺利过度到再灌注期的关键。
适当纠正代谢性酸血症，补充氯化钙，快速静输胶体溶液（1000ml左右），调节血管活性药物用量（诸如多巴胺5~10ug/kgmin、去甲肾上腺素0.01~0.1ug/kg/min持续泵注）是常用、有效的措施。
3.新肝期
该期的特点是循环骤变、代谢性酸血症，低体温出血和凝血障碍。有文献报告供肝恢复血流后最初5min内，有8％~30%患者出现短暂性低血压，即再灌注综合征（PRS）。导致PRS取决于两个方面：术前心血管系统自身状态和术中诱因。术中诱因主要包括①开放血流早期全身血液再分布；②酸血症；③电解质紊乱（低钙、血钾）；④低体温；⑤炎性介质等。
预防再灌注综合征方法：①在进入新肝期前纠正低钙血症，提高碱剩余值（BE）；②适当增加血容量和提高平均动脉血压；③纠正和预防低体温；④通过肝下腔静脉放出一定量供肝和门静脉内的血液；⑤调整通气参数，维持PCO2正常水平；⑥尽量减少无肝期时间；⑦出现明显低血压，酌情静注肾上腺素或去甲肾上腺素。
四、容量治疗
终末期肝病患者，因舒血管物质清除减少，体循环血管阻力降低，侧支循环增加，致有效动脉血容量下降以及长时间、大面积手术创伤，血液丢失和体液蒸发和胸、腹水引流等，均需及时、准确评估出入量，以指导合理的容量治疗。
1．正确判断血容量
肝移植术中的容量评估，不仅应补充术前禁食禁饮失水分和正常需要量；同时还应及时判断术中手术创伤失血、体液蒸发、尿量、各种引流量以及麻醉药引起血管扩张对血容量的影响；尤其是某些手术操作步骤（诸如牵拉、挤压血管、阻断门静脉、腔静脉血管），可使血液回流锐减，明显影响循环血量。为此，应结合HR、BP、CVP、尿量或PCWP等监测指标，对血容量作出综合分析判断。
2．合理选择溶液
由于不同的手术期引起血容量改变的原因也不同，如无肝前期，因禁饮、出血、引流和不显性液体丢失，晶、胶液补充应同时兼顾；无肝期由于静脉回流减少，容量治疗应注重质量；新肝期最初因冷、酸、含高钾血液突然进入体循环，以及外周血管阻力降低，循环血量再分布，除积极扩容外，还应及时纠正酸碱和电解质紊乱，应用血管活性药调控输液量。所以溶液的选择也应有针对性，这对维持血液动力学稳定、肾脏功能、血浆蛋白水平和酸碱、电解质平衡、避免组织水肿等均具有重要意义。
胶体液相对于晶体溶液血管内停留更长时间，同时由于渗透压的关系，可以将组织间隙中的液体转移至血管内，以减少组织水肿。用作补充因术前饮水，皮肤、切口、脏器暴露水分蒸发和尿量等，输入适量的晶体液（如 5ml/kg/h）是必要的。一般选用乳酸林格液较符合生理需要。而若输注大量生理盐水，可引起高氯性酸血症，降低肾血流量，减少肾小球滤过率，故应慎用。
人工胶体具有稳定可靠的扩容效应，快速、有效地恢复循环血量，改善微循环，提高携氧能力。新一代羟乙基淀粉万汶（130/0.4），不仅可维持4~6h，100%扩容效应，而且可快速
经肾脏清除，重复应用无血浆蓄积，最大用量每天可达50mg/kg体重，是目前对凝血功能影响最小、最安全的血浆代用品。尤其当病人血浆蛋白水平未降至较低水平前，人工胶体液用量可适当多一些，否则应给予白蛋白和血浆扩容。
维持Hb≥70g/L及Hct ≥ 25%，以确保红细胞的携氧能力。对心肺功能差的老年、危重病人，Hb可适当提高至90g/L，以满足机体氧供需要，肝功能障碍以及输注大量溶液和浓缩红细胞，可使凝血酶原、V、VII、VIII、IX和X凝血因子、血小板、纤维蛋白原等进一步减少。故应根据实验室检测结果，有针对性输注新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀或纤维蛋白原，以改善机体凝血功能。
五、肾功能维护
终末期肝病术前合并少尿性肾衰肝肾综合征，是一个较常见的严重并发症（10.2~25%），加之术中血流动力学的波动，对肾功有毒药物免疫抑制剂应用，均可使围术期急性肾功能不全的发生率增加。
肝移植术期间导致肾功能不全危险因素诸多：①肝功能失代偿，门脉高压，大量腹水；②循环显著改变，高排低阻，血压降低，有效循环血量减少，致内源性血管收缩活性增加，肾血管收缩，肾血流减少；③早期代偿性前列腺素合成增加和血管紧张素II引起出球小动脉收缩，维持肾小球毛细血管压，肾小球滤过率（GFR）变化不明显；④低血压，低血容量，加剧肾血流量和GFR进一步下降；⑤钳夹门静脉致肾静脉瘀血，是术中另一个重要的不良因素。
为增加肾血流和尿量，维持肾脏功能，可采取以下一些措施。1.多巴胺：静脉泵注小剂量多巴胺1~3ug/kg/min，可激动多巴胺受体，使肾血管扩张，肾血流量和GFR增加，同时由于可直接作用于肾小管D受体，抑制Na+重吸收，还具有排Na+利尿作用。尽管近年来对这一观点受到怀疑，但最新的一项研究证实肝移植术中应用小剂量多巴胺（1~3ug/kg/min）可在一定程度上扩张肾血管，提高GFR，其改善肾功能的作用强于前列腺素E(0.4~0.8ug/kg/hr)，且不依赖血流动力学的变化。
2.脱水利尿药：当无肝前期出现少尿，且对输液无反应，应尽早给予强效髓袢利尿剂速尿（20~110mg），以预防肾衰发生。如使用大剂量速尿后尿量仍无增加，可加用渗透性利尿药20％甘露醇（100~200ml）以增加肾血流量和GFR。也可在快速输注20%甘露醇100mL以后，按0.5ml/kg/hr持续输注。对无尿肾衰病人，甘露醇应慎用。
3.去甲肾上腺素：Duvoux认为HRS病人应用去甲肾上腺素（NA）0.2ug/kg/min，可明显改善肾功能。这一结果与传统NA可强烈收缩肾动脉认识相矛盾。实验研究也证实，犬静脉使用与临床剂量相似的NA（0.2~0.4 ug/kg/min），对肾血管起扩张作用，而非收缩效应。这
种血管扩张作用是通过压力感受器介导，使内源性交感神经系统活性抑制所致。
4.血管加压素类似物：Terlipressin或Omipressin治疗HRS患者，可激活动脉壁平滑肌细胞V1受体，引起血管收缩，改善循环，内源性血管收缩系统活性接近正常；同时，可增加肾血流量，GFR，尿量以及尿Na+，使肾功能得到改善。
5.静脉-静脉转流（VVB）：无肝期VVB除维持血流动力学稳定外，对于保护肾功能的作用存在争议。经典肝移植术由于无肝期需阻断下腔静脉，致所肾静脉流出道受阻，加之此时常有血流动力学的剧烈波动，使肾血流量减少。VVB可使肾血流量保持稳定，从理论上讲对肾功能保护有利。Grande等临床观察发现，无肝期行VVB是可减轻肾功能损害，但术后1周肾功能指标与未行VVB组病人无明显差异，故不适应常规使用VVB。尤其当行改良式或背驮式肝移植术，更不主张行VVB。除非病人术前心功能明显低下（>Ⅱ级、C1<2.4、EF<55%.）、高龄和手术操作难度大的患者，方可考虑行VVB。
6.肾替代治疗
HRS是终末期肝病严重的并发症之一。尽管围术期积极采取下述各项措施，包括术前预防诱因、积极调整全身状况、术中维持血液动力学平稳、保证肾功能灌注、避免使用肾毒性药物等，若仍不能改善肾脏功能，则可采取最后的唯一有效的措施，肾替代治疗，以维持内环境稳定。
近年来肝移植技术已经显著提高。稳定血流动力学、调节各种各样的代谢紊乱、纠正凝血障碍和维持重要器官功能等方面起着决定性的作用，使得手术在可控的、稳定的状态下完成。改变了在冷的、酸的状态下长时间低血压进行手术的情况。肝移植的手术成功率和长期存活率明显提高是。然而，怎样降低肝移植的各种并发症，进一步提高生存质量仍是一个长久的课题。
第二篇：恩丹西酮的临床新用途 - 中华麻醉在线——中华医学会麻醉学（模版）
恩丹西酮的临床新用途
扬州市第一人民医院
(225001)
沈通桃
综述
南京医科大学一附院
(210029)
傅诚章
审校
摘要：选择性5-HT3受体阻断剂恩丹西酮(ondansetron)是近年使用较多的强效抗恶心呕吐药。在临床使用中发现了许多新用途，本文就此进行综述。
关键词：5-HT3受体阻断剂，恩丹西酮；临床应用
恩丹西酮是一种对中枢神经系统化学感受区和内脏传入的迷走神经上的5-HT3及其受体具有高度选择性作用的药物。通过选择性阻断5-HT3受体，控制恶心呕吐的发生。已广泛用于化疗、放疗及手术引起的恶心呕吐预防和治疗。在应用中发现了许多新用途，本文就此进行综述。1预防麻醉后的寒颤
麻醉后寒战是一种常见的麻醉并发症。有证据表明有多种神经递质(如5-HT、阿片受体、去甲肾上腺素等)参与这一过程[1]。Robert等[1]研究发现：恩丹西酮可预防全麻后寒战，有剂量相关性，且不影响麻醉后中心外周体温再分布。潘维敏等[2]报告麻醉前静脉注射恩丹西酮8mg可预防行子宫切除术病人椎管内阻滞后寒战的发生,且对腋温无影响。其作用可能是抑制5-HT的重吸收，抑制体温调节中枢对低温的反应，从而抑制寒战。恩丹西酮静脉注射1.5ｈ产生最大效应，半衰期为3.0ｈ，麻醉前用药效果更佳。2 预防术中牵拉反应 2.1 在胃镜检查中的应用
胃镜检查前用恩丹西酮静注，可提高患者的耐受性，减少不适。郭庆棠等[3]报道检查前15分钟给予恩丹西酮4mg静脉注射，与不用药组比较其呕吐饮数、胃蠕动次数、操作时间、患者感受、愿意接受复查的比例等指标，两组均有显著性差异(p<0.01)。恩丹西酮组呕吐次数明显减少，胃蠕动次数减少，便于观察，检查时间短，刺激小，亦无镇静作用。是一种简便、安全、有效的方法。2.2防止腹部手术中的不良反应
腹部手术中病人可因探查、牵拉出现鼓肠、恶心、呃逆及血流动力学变化。张禾田等[4]采用恩丹西酮预防术中的这些不良反应，效果可靠。作者选择行腹部手术的病人80例，行全麻和硬膜外麻醉下手术各40例。两种麻醉下的病人再随机分为恩丹西酮组(E组)和对照组(C组)。E组病人于开腹前静脉注射恩丹西酮0.1mg/kg。结果在同样的麻醉方法和相同的麻醉深度下，切开腹膜前预防性地静注0.1mg/kg恩丹西酮，可以防止手术中肠膨出，全麻病人可延长追加全麻药和肌松药的间隔时间，从而减少全麻药和肌松药的总量。硬膜外麻醉下E组病人，术中无呃逆和呕吐，仅有2例轻度恶心，而C组却有多例发生恶心和呃逆。本研究表明：恩丹西酮无论在全麻还是硬膜外麻醉下，均可有效防止恶心、呃逆和牵拉反应的发生。恩丹西酮通过与5-HT3竞争性地结合其受体，既可在中枢神经系统产生抑制，又能对外周迷走神经产生的恶心、呕吐反射产生阻断，有效地阻止了 恶心、呃逆和呕吐的发生与传导。
恩丹西酮还能抑制阿片诱导的恶心，不改变围术期血液动力学指标，不改变多巴胺、肾上腺素或抗胆碱能受体的活性，与常用麻醉药无相互作用。恩丹西酮已广泛用于腹腔脏器的手术，常在麻醉平面满意后，缓慢静注恩丹西酮4~8mg，术中防治牵拉反应的优秀率可达92.5%[5,6]。但其确切的剂量、与其它药物的联合应用（如氟哌利多、哌替啶、芬太尼、甲氧氯普胺、异丙酚）有待进一步研究。3治疗顽固性呃逆
许坤镇[7]用恩丹西酮治疗顽固性呃逆23例，获得较好效果。其原发病有消化性溃疡、慢性胃炎、癔病、脑血栓、胃肠神经官能症等。病程1～7天，平均2天。方法为单独予恩丹西酮片口服，每次8ｍｇ，每8小时1次。一般于用药后30分钟至2小时内呃逆停止，维持用药3～5天。显效17例；有效4例；无效2例；总有效率为91.3%。其机制可能是通过阻断外周和中枢神经元5-HT受体，抑制延髓催吐化学感受区附近的反射中枢，使膈神经的兴奋性得以抑制，阻止膈肌痉挛。预防和治疗椎管内阿片药引起的瘙痒
瘙痒是椎管内阿片药镇痛常见的副作用，原因尚未明了。有认为瘙痒由吗啡直接兴奋脊髓背角所致，并有赖于5-HT3受体的参与。Yeh等[8]预防性应用恩丹西酮0.1mg/kg可显著性减少鞘内吗啡治疗剖宫产术后的瘙痒。他们将择期剖宫产的产妇在接受布比卡因和0.15 mg 吗啡腰麻后随机分为三组：对照组、静注苯海拉明 30 mg 组、静 注恩丹西酮0.1mg/kg组。结果恩丹西酮组病人瘙痒发生率(25%)显著低于对照组(85%)和苯海拉明组(80%)(p均< 0.05)。Gurkan 等[9]则报道静脉注射恩丹西酮可显著预防鞘内芬太尼引起的瘙痒。脊麻前静注恩丹西酮8mg 或生理盐水，然后行重比重布比卡因加25μg芬太尼脊麻。虽然二组病人开始出现瘙痒的时间及其持续时间无显著性差异，但生理盐水组瘙痒的发生率明显高于恩丹西酮组(68% 对 39%)。
计根林等[10]观察了恩丹西酮对硬膜外泵注芬太尼引发瘙痒的影响。作者选在腰硬联合麻醉下手术患者100例，术后1h行PECA泵注芬太尼和布吡卡因合剂。随机分成2组，分别静注恩丹西酮8mg及生理盐水4mL.。结果恩丹西酮组皮肤瘙痒的发生率及评分为10%和0.3±0.8；对照组分别为26%和1.1±1.6，呈显著差异(P<0.05)，两组疼痛评分、芬太尼用量、SaO2以及BP相似。提示8mg恩丹西酮能有效地降低瘙痒的发生率及其程度。
潘道波等[11]采用口服恩丹西酮8mg预防2mg吗啡硬膜外腔注射引起瘙痒亦有良好的效果。恩丹西酮具有较好的耐受性，既不影响阿片类受体激动剂镇痛效果，又不引发其他副作用，为临床预防和治疗阿片受体激动剂引起瘙痒较好方法。5在疼痛治疗中的应用
恩丹西酮不仅是目前常用的抗呕吐剂，而且还有镇痛作用。有报道[12]恩丹西酮能阻断大鼠脑神经元的Na+通道，局麻作用较利多卡因强。恩丹西酮还可与人μ阿片受体结合，呈现激动剂活性。恩丹西酮 所具有多方面的效能（5-HT受体拮抗剂、Na+通道阻滞剂和μ阿片受体激动剂），使其在疼痛治疗中有一定有作用。5.1 预防注射痛
恩丹西酮可用来减轻异丙酚、依托咪酯、罗库溴胺诱发的疼痛[12-13]。Memis等[13]比较恩丹西酮、利多卡因、曲马多、芬太尼减轻罗库溴胺引起的注射痛。在前臂用止血带后，分别给予生理盐水3 mL、恩丹西酮4 mg、利多卡因30 mg、曲马多50 mg、芬太尼100μg。松开后20 s 给予罗库溴胺并持续10-15 s.观察并询问疼痛反应。无痛率分别为恩丹西酮56%、利多卡因72%、曲马多60%、芬太尼30%。表明预防性静注恩丹西酮可显著预防和减轻罗库溴胺引起的注射痛，其作用仅次于利多卡因和曲马多，比芬太尼有效。刘东等[12]观察预先静注恩丹西酮4mg能减轻约50%病人静脉注射依托咪酯的疼痛。5.2 治疗急性输尿管绞痛
Ergene等[14]研究了64例中到重度急性输尿管绞痛的患者，其中33例静脉注射恩丹西酮8mg，31例肌注双氯酚酸钠75mg, 注射后每15分钟进行疼痛评分。恩丹西酮组疼痛有效缓解为 14例(42.4%), 另有19 例需要额外的止痛药。双氯酚酸钠组疼痛有效缓解为24例(77.4%)，另有7例需要额外的止痛药。显示恩丹西酮对急性输尿管绞痛有一定的治疗作用。
5.3 预防蛛网膜下腔阻滞术后头痛
薛正明[15]观察400例病人，年龄8-65岁，随机分为两组。A组为对照组，B组为预防组。在腰麻平面固定后A组静脉给生理盐水 4ml，B组给恩丹西酮8mg。观察术后15天内头痛发生情况。发现A组发生头痛总例数为28例，发生率为14%；B组发生头痛总例数为7例，发生率为3.5%。B组术后头痛的发生率明显低于A组，差异具有显著性（p<0.05）。恩丹西酮为5HT受体拮抗剂，能有效地阻断5HT释放，预防头痛的发生有一定作用。5.4治疗慢性疼痛
McCleane 等[16]对26例病程一年以上顽固性慢性神经源性疼痛患者采用恩丹西酮治疗。此类患者对常用的阿片药、非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药及抗惊厥药无效果，且具有三个以上主要症状，如烧灼感、麻痹、麻木、刺痛或跳痛及功能障碍。每个患者接受单次静脉注射恩丹西酮8 mg和等量生理盐水且两者间隔至少一周以上。记录注射两者前后48 h内疼痛评分，发现疼痛评分在注射恩丹西酮后2h时下降最明显。提示恩丹西酮对神经性疼痛具有镇痛作用，副作用少而轻。
6预防和治疗心脏手术后的谵妄
Bayindir等[17]对35例冠状动脉搭桥术后在ICU发生谵妄的患者用恩丹西酮治疗获得一定的效果。平均年龄51.3岁(36-79岁)，排除相关的代谢异常后确诊为谵妄，并进行谵妄评分（0分正常，4分严重谵妄）。后接受单次恩丹西酮8 mg,静脉注射，10分钟后重新评估。治疗前2分有 7 例、3分有 10 例、4分有 18 例。治疗后, 28例(80%)病人降至0分;6例(17.1%)病人降至1分, 1 例病人仍为 4分。由治疗前 3.20 ±1.01 分平均降低至治疗后0.29 ± 0.75分，有显著性下降(p < 0.001)。且没有明显的副作用。因此恩丹西酮对心脏术后的谵妄是有效和安全的。恩丹西酮这种积极作用提示色胺代谢障碍可能在心脏术后的谵妄中起重要作用。7治疗迟发性肌张力障碍
恩丹西酮可安全有效地治疗和控制精神分裂症的患者的迟发性肌张力障碍和精神症状。Sirota等[18]对20例用精神抑制药引起的迟发性肌张力障碍的精神分裂症的患者，每天给予12 mg恩丹西酮，持续12周，结果显示恩丹西酮可显著改善迟发性肌张力障碍和精神症状。
参考文献 Robert M, Powell, Donall J, et al.Ondansetron given before induction of anesthesia reduces shivering after general anesthesia[J].Anesth Analg,2000,90(6):1423.2潘维敏,臧凤松,曲 元.恩丹西酮预防椎管内阻滞后寒战的效果[J].齐鲁医学杂志2001,16,(4):372.3郭庆棠,曾 靖,余晓红,等.恩丹西酮在胃镜检查术中的应用[J].现代医院,2004,4(10):33-34.4张禾田,王天元,叶 虹,等.恩丹西酮防止术中不良反应的效果[J].白求恩医科大学学报,2001,27(3): 492.5丁 洁.恩丹西酮用于胆囊切除术的临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2003,24(1):31 6何 列,楼 正.恩丹西酮复合芬太尼与氟芬合剂抑制阑尾牵拉反应的效果比较[J].临床麻醉学杂志,2000,16(5):252.7许坤镇.恩丹西酮治疗顽固性呃逆23例疗效分析[J].实用乡村医生杂志,2001,8(4):26.8 Yeh HM, Chen LK, Lin CJ, et al.Prophylactic intravenous ondansetron reduces
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第三篇：腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化电切术的疗效分析
腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化电切术的疗效分析
【摘要】目的分析为前列腺汽化电切术患者应用腰麻-硬膜外麻醉的效果。方法选取2012年09月~2013年11月于本院行前列腺汽化电切术的患者45例, 按随机数字表法将其分成实验组与对照组, 为实验组患者应用腰麻-硬膜外麻醉, 为对照组应用硬膜外麻醉, 分析两组临床疗效。结果实验组麻醉优良率为100.0%, 高于对照组的85.0%(P<0.05), 比较两组麻醉后10 min的动脉压及心率, 差异具有统计学意义［(73±8)mmHg VS(82±8)mmHg,(91±26)次/min VS(89±25)次/min, P<0.05］。与对照组相比, 实验组前列腺汽化电切术患者的手术效果更佳。结论为前列腺汽化电切术患者应用腰麻-硬膜外麻醉, 麻醉效果好, 可在临床推广。
【关键词】腰麻-硬膜外麻醉；前列腺；汽化电切术；临床疗效前列腺汽化电切术为泌尿科手术, 在临床上比较常见, 术前需麻醉, 为患者选择安全、有效的麻醉方案, 可提升手术效果, 保证患者生存质量。本文为2012年09月~2013年11月25例前列腺汽化电切术患者应用腰麻-硬膜外麻醉, 获得了较佳的临床效果, 现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年09月~2013年11月于本院行前列腺汽化电切术的患者45例, 将其分成实验组25例, 对照组20例。实验组年龄65~86岁不等,平均(71.7±2.7)岁, 10例患者合并高血压, 2例合并冠心病, 1例合并糖尿病, 对照组年龄66~88岁不等,平均(72.7±2.8)岁, 11例患者合并高血压, 1例合并冠心病, 2例合并糖尿病, 两组患者经电解质检查及血常规检查, 均未见异常, 比较两组一般资料, 差异无统计学意义, 具有可比性(P>0.05)。
1.2一般方法进入手术室后, 给予心电监护, 密切观察其血压、心率等生命体征。
1.2.1对照组于2~3腰椎间隙穿刺, 向头端置管, 缓缓注入0.375%的布比卡因(国药准字H20050402, 珠海润都民彤制药有限公司)及15 ml利多卡因(浓度为1%, 国药准字H20059049, 江苏济川制药有限公司)控制麻醉平面在第8~10胸椎之间, 术中常规吸氧。
1.2.2实验组于2~3腰椎间隙, 于硬模外穿刺, 在蛛网膜下腔注入2.0 ml布比卡因(浓度为0.75%), 向头端置管, 通过体位法控制麻醉平面, 以8~10胸椎为宜, 术中常规吸氧。
1.3疗效评定统计麻醉效果(优［1］：肌肉松弛度好, 手术完成顺利；良：轻微用药, 需辅助用药；差：腹肌紧张, 存在牵拉痛, 需全麻), 比较麻醉10 min、30 min两组平均动脉压、心率及血氧饱和度。
1.4统计学方法采用SPSS17.0(Statistical Product and Service Solution)处理全部数据, 计数数据, χ2检验, 以［n(%)］表示；计量数据, t检验, 以(x-±s)表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组麻醉优良率比较实验组麻醉优良率为100.0%, 高于对照组的85.0%, 经统计学处理, 差异具有统计学意义(P<0.05, χ2=10.473)。详见表1。
表1两组麻醉优良率比较［n(%)］
组别 优 良 差 优良率
实验组(n=25)23(92.0)2(8.0)0(0.0)100.0a
对照组(n=20)10(50.0)7(35.0)3(15.0)85.0
χ2 10.473
P <0.05
注：与对照组比较, aP<0.05
2.2两组平均动脉压、心率及血氧饱和度比较比较两组麻醉后10 min的动脉压及心率, 差异具有统计意义［(73±8)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)VS(82±8)mmHg,(91±26)次/min VS(89±25)次/min, P<0.05］, 麻醉30 min后,平均动脉压差异具有统计学意义(P<0.05), 其余对比均具有可比性。详见表2。
3讨论
行前列腺气化电切术的患者多为高龄患者, 高龄患者的基础疾病比较多, 自身抵抗力比较弱, 手术耐受性差, 手术麻醉难度大、风险高。
硬模外麻醉诱导时间比较长, 麻醉阻滞不全, 有学者［2］研究了腰麻-硬膜外联合麻醉应用于经尿道前列腺汽化电切术的疗效, 结果显示, 联合麻醉组的麻醉效果明显优于对照组(P<0.05), 本研究结果显示, 实验组麻醉优良率高于对照组, 比较两组麻醉后10 min的动脉压及心率, 差异具有统计学意义(P<0.05), 实验组的麻醉优良率为100%, 与相关研究结果一致［3］, 提示为前列腺汽化电切术患者应用腰麻-硬膜外麻醉, 麻醉效果好, 可稳定患者心率及血氧饱和度。
硬模外麻醉的缺点限制了其在临床上的应用范围, 腰麻-硬膜外联合麻醉起效快, 操作简便, 术后镇痛效果好, 受到了广大临床医师的认可, 但该麻醉方式对患者的血流动力学影响较大(本研究中, 麻醉后10 min实验组的平均动脉压明显低于对照组, 证实此观点), 因此, 在临床治疗时应适当调整扩容类型及扩容速度。为进一步提升麻醉效果, 应控制好麻醉药量、给药速度及麻醉平面。
综上所述, 腰麻-硬膜外联合麻醉用于前列腺汽化电切术患者, 可获得较佳的松肌效果及镇痛效果, 可在临床中进一步应用。
参考文献
［1］ 丁华.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化电切术的疗效分析.中国实用医药, 2012, 30(15):118.［2］ 张庆超.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化电切术的疗效评价.基层医学论坛, 2012, 34(04):4554.［3］ 李以平.腰麻-硬膜外麻醉用于前列腺汽化电切术的临床观察.中国当代医药, 2010, 04(04):59.［收稿日期：2014-01-15］
第四篇：中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组：中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识(2016)
中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理专家共识
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组
颅脑疾病介入治疗包括颅内动脉瘤、颅脑动静脉畸形、急性缺血性脑卒中和颈动脉狭窄介入治疗及帕金森病脑深部电刺激术。本专家共识旨在提高中国颅脑疾病介入治疗麻醉管理水平，降低围手术期相关并发症，并改善患者术后转归。由于该领域循证医学证据有限，临床实践中需根据患者具体情况，参照本专家共识实施个体化麻醉管理。
一、颅内动脉瘤介入治疗的麻醉管理
管理目标是既要维持足够的灌注压防止脑缺血，又要控制过高血压导致动脉瘤破裂或加重颅内出血风险。
1．术前评估：
颅内动脉瘤的危险因素包括女性、高脂血症、高血压、肥胖、吸烟、饮酒等，病因包括先天因素如脑动脉管壁中层缺少弹力纤维，平滑肌减少，以及后天因素如动脉硬化、感染、创伤等。术前常合并颅内出血、高血压、脑水肿、迟发性脑缺血、电解质紊乱、脑积水、癫痫以及心肺功能异常，对上述合并症进行评估有助于指导术中和术后麻醉管理。
早期颅内再出血以及脑血管痉挛导致的脑缺血、低血容量和颅内压升高均可增加脑血管痉挛和脑缺血风险。对于术前高血压，建议控制收缩压低于160mmHg（1mmHg＝0.133kPa），推荐降压药物包括尼卡地平（负荷剂量0.1～0.2mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5～6.0μg·kg-1·min-1）、拉贝洛尔（负荷剂量0.1mg/kg，持续输注剂量：20～160mg/h）或艾司洛尔（0.5mg/kg，持续输注剂量：0.05～0.30mg·kg-1·h-1），应避免使用硝普钠。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛，其可减少迟发性缺血及改善神经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
血管痉挛引起的迟发性脑缺血是引起患者死亡和致残的重要原因。推荐维持正常血容量，而不是预防性高血容量预防迟发性脑缺血。不推荐经典的3H疗法（高血压、高血容量和血液稀释），必要时可给予血管收缩药物提升血压以降低脑缺血风险，根据心肺功能状态推荐使用去氧肾上腺素（苯肾上腺素）、去甲肾上腺素和多巴胺。根据美国心脏协会（AHA）指南，可以应用胶体液和晶体液；在局灶性脑缺血后的再灌注期，白蛋白通过逆转脑皮质小静脉内的血液瘀滞、血栓形成以及血球黏附，发挥其治疗效应，并且支持其用于急性缺血性脑卒中治疗。
动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血由于脑性耗盐综合征（CSWS）及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）常伴有低钠血症，发生率达30%，给予生理盐水有助于改善低钠血症，维持正常的血容量。由于垂体后叶加压素可降低血钠水平，故不推荐用于蛛网膜下腔出血患者。术前合并高钠血症的患者，其术后死亡率显著增加，可给予呋塞米（速尿），严重者考虑使用透析疗法。蛛网膜下腔出血可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶酚胺风暴，易引起心肌损害，应检测肌钙蛋白水平、肌酸激酶及心电图。术中应注意防止儿茶酚胺风暴造成的心源性血流动力学异常（每搏量降低、低血压、心律失常等）。
蛛网膜下腔出血（SAH）患者常发生贫血，建议术前血红蛋白维持在80～100g/L，对于存在迟发性脑缺血的患者，血红蛋白水平推荐维持在120g/L。谨慎使用术前用药，对于紧张焦虑患者应权衡高血压和出血风险，适当应用镇静剂。
2．麻醉管理：
颅内动脉瘤未破裂出血之前，90%患者没有明显的症状和体征。40%～60%动脉瘤在破裂之前有先兆症状，如动眼神经麻痹。80%～90%的动脉瘤患者因为破裂出血被发现，多见自发性蛛网膜下腔出血。表现为脑膜刺激征、偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经症状，以及血压升高、体温升高、意识障碍及胃肠出血等全身症状，动脉瘤一旦破裂将可反复出血，其再出血率为9.8%～30.0%。根据临床表现，可将颅内动脉瘤分为5级，以评估手术的危险性：（1）Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直；（2）Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有脑神经麻痹外，无其他神经功能缺失；（3）Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失；（4）Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去皮质强直及自主神经系统功能障碍；（5）Ⅴ级：深昏迷，去皮质强直，濒死状态。
对所有动脉瘤介入手术患者常规建立5导联心电图、有创动脉血压、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量以及体温监测。如果条件允许，强烈建议实施目标导向液体管理，监测心排量指数（CI）/每搏量指数（SVI）/每搏量变异率（SVV），按照容量-血压-SVI流程管理术中血流动力学。对于儿茶酚胺风暴造成血流动力学不稳定患者，建议行经食管超声心动图监测。
全身麻醉是血管内介入操作首选麻醉方案，可以保证患者不动，使数字减影成像更加清晰。喉罩全麻对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级需要早期拔管行神经功能评估的患者，但其可能存在漏气和误吸风险，因此不推荐用于急诊饱胃患者以及Ⅲ级或Ⅲ级以上的动脉瘤患者。对于急诊饱胃患者推荐实施快速顺序全身麻醉诱导气管插管，推荐给予快速起效罗库溴铵，剂量为1.0mg/kg，静脉注射。
围麻醉期应该重视颅内压管理，可应用甘露醇降低颅内压，推荐剂量0.25～0.50g/kg，注意输注时间>20min，避免短暂升高颅内压，峰效应时间持续30～45min，根据临床表现，4～8h重复，对于肾功能不全患者谨慎应用。速尿可以同时应用，但应密切监测血容量、电解质、酸碱度以及血浆渗透压。
维持呼气末二氧化碳分压30～35mmHg，可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻中度颅内压增高患者。推荐在全麻中维持正常通气水平。
笑气以及高浓度吸入性麻醉药物因扩张脑血管应避免使用；除氯胺酮外，大部分静脉麻醉药均抑制脑代谢，减少脑容积。围手术期应防止低血压，因其会增加神经功能损害风险。
围手术期需保证患者足够的肌肉松弛。使用弹簧圈进行动脉瘤栓塞过程中，应确保患者充分肌肉松弛并无体动反应，建议监测肌松程度，满足肌松水平强直刺激后单刺激计数（PTC）为0；同时维持足够的麻醉深度。麻醉期间不推荐诱导性浅低温，低温会增加老年患者病死率。严格控制血糖可以增加低血糖发生的风险，加重脑血管痉挛。因此建议维持血糖水平在4.4～11.1mmol/L。
存在儿茶酚胺风暴导致心律失常以及血流动力学不稳定的患者，可以考虑持续输注β1受体阻滞剂，控制窦性心动过速，阻断儿茶酚胺风暴对心肌的损害，如艾司洛尔5～30μg·kg-1·min-1；如果患者同时伴发低血压，可持续输注去氧肾上腺素0.5～5.0μg·kg-1·min-1。
围手术期应有效控制平均动脉压和颅内压波动，以预防颅内再出血或动脉瘤破裂。可给予利多卡因、艾司洛尔或拉贝洛尔减少气管插管反应，穿刺部位局部麻醉药物浸润阻滞可减少疼痛刺激，拔管期间可以给予适当的镇痛药物（如舒芬太尼0.1～0.2μg/kg，静脉注射）、止吐、预防寒战、抗高血压等药物的应用，维持稳定的平均动脉压和颅内压，手术结束前40min也可静脉输注右美托咪定0.5～1.0μg/kg，输注时间至少10min，有助于维持气管导管拔管期间循环稳定；艾司洛尔静脉注射也可减轻拔管期间循环波动（0.5mg/kg,静脉注射）；停药时应先停用丙泊酚，然后再停用阿片类药物，有助于增强患者对插管的耐受性。
术后密切观察患者的症状与体征，预防再出血；高度警惕使用肝素预防静脉血栓时发生的肝素诱导的血小板减少征（HIT）；应继续给予尼莫地平预防脑血管痉挛，减少迟发性脑缺血。
二、脑动静脉畸形介入栓塞治疗的麻醉管理
管理目标核心是在生物胶栓塞动静脉畸形时严格控制血压，减少通过动静脉畸形的血流以及防止生物胶扩散引起的肺栓塞。1．术前评估：
脑动静脉畸形属于先天性疾病，发病年龄多见于儿童和青少年。除小儿常规评估外，还应注意神经功能状态，有无过敏反应史（药物如鱼精蛋白，食物如鱼虾等），是否应用类固醇激素，有无凝血功能异常，是否合并癫痫发作等。
2．麻醉管理：
除常规监测外，建立有创动脉血压监测。注意所有动、静脉通路应确保足够长度，以满足C形臂的检查。使用温毯或加温设备以及输注加温液体保持患者体温>36.0℃。放置尿管监测尿量，注意观察造影剂高渗利尿作用对血容量的影响。
术中栓塞动静脉畸形所用的生物胶可能导致潜在过敏反应，甚至过敏性休克、严重支气管痉挛，可在麻醉诱导前静注甲泼尼龙1～2mg/kg，静脉注射，并准备肾上腺素，以备意外。
麻醉诱导和维持期间保持血流动力学平稳，有利于快速苏醒。采用丙泊酚联合瑞芬太尼实施全身麻醉，肌肉松驰药应避免应用琥珀酰胆碱。
脑动静脉畸形较少发生血管痉挛，注射栓塞剂前可以实施控制性降压，以减少动静脉畸形的血流及防止全身性生物胶栓塞，建议收缩压不超过100mmHg，或平均动脉压低于术前基线血压的20%，可应用拉贝洛尔或乌拉地尔。必要时可用腺苷减少动静脉畸形的血流。使用Onxy胶栓塞血管畸形时易致心动过缓和高血压，也可发生过敏反应致气道痉挛，因此在注胶栓塞脑动静脉畸形血管前，预防性加深麻醉或使用阿托品降低不良反应；对于严重过敏反应，应用肾上腺素纠正低血压，缓解气道痉挛，也可合用甲泼尼龙1～5mg/kg,静脉输注，同时适当补充血容量以弥补液体渗漏至组织间隙导致的血容量不足。
麻醉药物选择以血流动力学稳定和介入操作结束后快速苏醒为目标，以利于快速进行神经学检查。注意围手术期体温监测和保温。应在栓塞后特别是在麻醉清醒气管拔管期间，使用艾司洛尔以及乌拉地尔严格控制血压。
颅内动静脉畸形介入栓塞治疗围手术期并发症包括生物胶过敏所致的气道痉挛或休克、心动过缓或高血压，处理如前述；栓塞所致的颅内出血需要立即使用硝普钠控制降压，鱼精蛋白中和肝素，其他处理要依据患者的临床表现和影像学检查。
三、急性缺血性脑卒中介入治疗的麻醉管理
缺血性脑血管病介入治疗主要包括颈动脉支架、椎-基底动脉支架植入术，以及急诊动脉溶栓术或联合机械取栓术。患者多为高龄患者，常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压以及心律失常等各种慢性病，部分患者在局麻下完成，但风险较大；全身麻醉下行血管内治疗有利于气道控制，避免误吸和体动。研究显示急性脑卒中患者全麻有更高的不良神经功能预后及死亡率，因此麻醉方法选择应与神经介入医师密切沟通，基于患者个体化选择相应的麻醉技术及药物。
1．术前评估：
尽量在短时间内完成（一般<30min），避免延误血管内治疗时间窗。麻醉方式的选择应与神经介入医师密切沟通，采用监护麻醉或全身麻醉。患者的意识状态、合作程度、循环呼吸状态是选择何种麻醉方式的主要考虑因素。监护麻醉有利于介入治疗期间神经学评估，但患者易发生误吸、呼吸抑制以及体动等风险。全身麻醉有利于控制气道以及患者制动，但要注意诱导及麻醉维持期间易发生低血压，且术中无法进行神经学评估。建议对不合作患者、大部分后循环脑卒中患者以及饱胃患者实施全身麻醉。术毕是否拔管依据患者临床表现和血管内治疗情况，与神经介入医师沟通确定。
2．麻醉管理：
核心是目标血压管理。推荐血压监测方式采用有创动脉压力监测，如果采用无创血压，至少3min测量1次。血管再通前应维持收缩压在140～180mmHg，舒张压<105mmHg。研究表明，过高（收缩压>200mmHg）或过低（收缩压<120mmHg）的血压是患者不良预后的独立预测因素。气道管理首选气管插管，麻醉诱导期间避免血压下降幅度超过基础值的20%，对于低血压应根据原因如血容量不足（PPV）、外周血管阻力下降、心律失常等因素进行及时治疗。血管升压药物的选择应基于个体化，推荐使用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素，对于心功能不全患者可给予正性肌力药物，如多巴胺等。闭塞血管再通后，与神经介入医师沟通确定降压目标，但控制血压下降程度不应低于基础值20%。
通气管理目标是避免过度通气，研究表明，低呼气末二氧化碳分压水平与卒中患者不良转归有关。推荐维持正常的呼气末二氧化碳分压水平，避免高碳酸血症。吸入氧浓度应该维持脉搏血氧饱和度>92%，动脉氧分压>60mmHg。
液体管理建议维持等容量输液，避免使用含糖溶液。麻醉学与危重医学-神经科学学会（Society of Neuroscience for Anesthesiology and Critical Care,SNACC）建议血糖控制目标应维持在3.9～7.8mmol/L。若血糖水平>7.8mmol/L，应用胰岛素控制血糖。血管内治疗期间应该维持体温在35～37℃。
四、颈动脉支架手术的麻醉管理
1．术前评估：
围手术期脑卒中风险与颈动脉狭窄的程度及其代偿程度密切相关。术前应注意维持基础（线）血压水平，监测双上臂血压，取较高一侧作为血压测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压监测通道应建立在非狭窄侧。
评估患者是否合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病，详细了解用药情况及控制目标。对于已发生脑梗死的患者应密切注意神经功能状态，有无吞咽困难，饮水呛咳等。
在上述评估基础上，给出脆弱脑功能是否合并脆弱心功能、肾功能的判断，以便设定术中监护标准及术中心、脑、肾共保护的管理方案。
2．麻醉管理：
能合作的患者可以在局部麻醉或者监护麻醉下完成介入治疗。高龄、紧张焦虑、合并冠心病、糖尿病、血压控制不理想或已经发生脑梗死的患者常需实施全身麻醉，控制气道，保持患者制动。喉罩可安全用于颈动脉狭窄支架手术，但对于饱胃及胃食管反流患者应禁用，可以考虑实施快速顺序诱导气管插管。狭窄解除前，需要将血压控制在不低于基础值水平至基础值水平的120%，或者控制收缩压在140～180mmHg，舒张压<105mmHg，双侧颈动脉狭窄≥70%的患者收缩压不宜低于160mmHg。麻醉诱导期间应用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素连续输注，减少低血压发生风险。
支架打开前实施球囊扩张常会引起心动过缓甚至心搏骤停，预防性应用阿托品0.5mg/次（累计不超过2mg）可减轻迷走神经张力，提升心率，有助于降低心脏不良事件发生。血管再通后，宜与神经介入医师沟通目标血压值，合理确定血压控制范围，尤其对于高龄或合并冠心病的患者，低于基线血压20%可能导致围手术期心肌损伤，甚至急性心肌梗死。
术后高血压为脑出血的危险因素，术后目标血压宜控制在术前水平或收缩压在140～160mmHg，当出现脑过度灌注综合征时，宜控制收缩压在110～140mmHg。对于颈动脉狭窄的患者给予高流量吸氧有助于增加缺血半暗带区域的脑灌注，维持正常的呼气末二氧化碳分压，可以增加局部脑组织氧饱和度。
五、帕金森病脑深部电刺激术的麻醉管理
帕金森病脑深部电刺激术的靶点主要包括丘脑底核、苍白球腹后部以及丘脑腹中间核，此类手术患者Ⅰ期在局麻下安装头架进行CT扫描，计算目标核团的靶点，然后进行微电极记录及刺激以确定靶点位置，监护麻醉或清醒镇静以消除患者紧张恐惧情绪，配合手术；电刺激疗效满意后进行Ⅱ期脉冲刺激器植入，全麻或复合头皮神经阻滞均可满足手术要求。
1．术前评估： 应了解病史以及抗帕金森药物的应用情况。帕金森病患者发病年龄的中位数为60岁，多合并慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，应详细询问相关病史，完成体格检查。评估是否存在吞咽困难、呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸功能异常；多巴胺受体激动剂不良反应包括体位性低血压和精神症状；吩噻嗪类药物、丁酰苯类及甲氧氯普安具有抗多巴胺神经能作用加重症状，应避免使用。抗胆碱药物阿托品及抗组胺药物苯海拉明可以应用。
2．麻醉管理：
患者安装立体定向头架后主要进行微电极记录和神经学测试，此期间的麻醉目的在于保证患者的舒适、生命体征监测以及处理相关并发症；使用任何镇静药物需考虑对微电极记录以及患者症状的影响。丙泊酚以及芬太尼也可安全用于微电极记录期间的镇静镇痛，γ－氨基丁酸（GABA）类镇静药物如咪达唑仑已被证实对微电极记录有抑制作用。
右美托咪定能产生类似自然睡眠的镇静效应，对口头指令反应灵敏，对微电极记录及症状影响较小，同时其对呼吸抑制较轻微，能缓解钻孔时患者的紧张焦虑，减少血压波动，有研究表明，右美托咪定具有减少脑血流降低颅内压的作用。推荐在钻孔前15min开始持续输注小剂量右美托咪定0.2～0.5μg·kg-1·h-1，微电极记录定位核团时可减小至0.1～0.2μg·kg-1·h-1，直至完成电极植入，在此期间维持Ramsay评分2～3分，维持脑电双频指数（BIS）>80，当BIS<80时会抑制微电极记录，用药后密切观察心动过缓及呼吸抑制等并发症；如果脑深部核团微电极记录出现明显抑制，可以降低输注剂量或者停止输注，可使微电极记录恢复。高血压是此类介入治疗过程中的常见问题，微电极插入脑深部核团过程中出血是严重的并发症，北京功能神经外科研究所建议的血压维持目标为平均动脉压（MAP）不超过95mmHg，其他医学中心以收缩压低于140mmHg作为血压控制目标。可应用乌拉地尔、艾司洛尔实施降压，但应注意与右美托咪定的协同作用，降压药物宜从小剂量应用，避免低血压的风险。
测试期间患者处于半坐位，应确保患者头架固定于床头时，气道通畅，适当镇静镇痛，仔细观察术中生命体征，注意保温，避免过度液体负荷，减少膀胱充盈，使患者舒适地耐受手术。
脉冲发生器埋置术常采用全身麻醉，复合头皮神经阻滞可以减少全麻用药，加快苏醒。喉罩全麻可以满足手术要求，误吸风险高危患者采用气管插管全麻。对于微电极记录期间采用降压治疗的患者应注意补充血容量，在全麻诱导期由于患者长期使用左旋多巴容易出现低血压，建议给予去氧肾上腺素或甲氧明，避免围手术期严重低血压发生。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放，降低脑内浓度，不推荐用于帕金森病患者升压治疗。麻醉维持采用持续输注丙泊酚，或联合应用瑞芬太尼，避免应用安氟烷，其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常。异氟烷和七氟烷由于血管扩张作用容易导致低血压；肌松药宜选用短效非去极化肌松剂，首选顺阿曲库铵，不经过肝肾代谢。5－羟色胺能神经元可以将外源性左旋多巴脱羧成多巴胺，因此，高选择性5－羟色胺3受体拮抗剂托烷司琼应慎用。吞咽困难、食管肌力障碍的患者应在全麻前置入胃管防止反流误吸。术后镇痛推荐局部伤口局麻药浸润加非甾体类镇痛药联合镇痛。
3．围手术期并发症： 脑深部电刺激术中较常见的神经系统并发症为颅内出血和癫痫，循环系统并发症为高血压和静脉空气栓塞，建议行心前区多普勒超声监测空气栓子。怀疑空气栓塞时应立即将患者置于Trendelenberg体位，叮嘱外科医师灌洗伤口，骨蜡封闭骨孔，充分止血，必要时置入中心静脉导管抽吸空气和血管活性药物应用。吞咽肌群受累时，应警惕镇静期间舌后坠导致的气道梗阻。帕金森病患者运动迟缓，应注意全麻期间知晓的风险，BIS监测可有效预防，对于全麻苏醒延迟的患者，有可能存在颅脑积气，可经CT/MRI检查证实，并加以处置。
执笔者：王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；王国林（天津医科大学总医院麻醉科）
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组成员：组长：王国林（天津医科大学总医院麻醉科）；副组长：王天龙（首都医科大学宣武医院麻醉手术科）；成员（按姓氏汉语拼音排列）：邓小明（第二军医大学第一附属医院长海医院麻醉科）；董海龙（第四军医大学西京医院麻醉科）；韩如泉（首都医科大学附属天坛医院麻醉科）；刘进（四川大学华西医院麻醉科）；刘清海（首都医科大学宣武医院麻醉科）；马虹（中国医科大学附属第一医院麻醉科）；王英伟（上海交通大学医学院附属新华医院麻醉科）；熊利泽（第四军医大学西京医院麻醉科）；袁红斌（上海长征医院麻醉科）；张卫（郑州大学第一附属医院麻醉科）
参考文献（略）
第五篇：中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)（范文）
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组
中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组
髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。
一、发病率和预后
髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。
老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA）Ⅲ～Ⅳ级。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。
老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。
二、老年髋部骨折手术时机的选择
98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。
导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。
三、术前评估和准备
1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。同时详细追问病史，较长时间跌倒不起可引起低温、肌肉溶解和消化道溃疡，必要时应给予针对性处理。建议积极开展对症治疗，包括镇痛和容量治疗。髋部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即进行疼痛评估，建议尽早（入院30 min内）开始镇痛治疗，术前骨牵引对缓解疼痛效果有限，尽早手术为最佳方案。超声引导下髂筋膜阻滞镇痛操作简单有效，容易掌握，建议在急诊室内早期开展。约40%患者并存不同程度肾功能损害（肾小球滤过率<60 ml·min－1·1.73 m－2）；未明确肾功能状态时，应慎用非甾体抗炎药（NSAIDs）类药物。注意控制阿片类药物剂量，重视阿片类药物对呼吸和意识的影响。由于老年患者心肺功能差，肾脏代偿能力有限，容量治疗须谨慎，建议在严密监测下进行。低体温者要积极复温。
2．术前评估：术前评估建议参考《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2014）》系统全面进行。重点评估重要脏器系统功能如心功能及心脏疾病、肺功能及呼吸系统疾病、脑功能及神经系统疾病和精神疾病、肝脏与肾脏功能、凝血功能与血小板计数以及是否使用抗凝或抑制血小板聚集的药物，同时要注意对骨骼肌肉疾病（骨关节和脊柱）、皮肤状况、牙齿和听力检查，了解手术麻醉史及服药史等情况。注意是否存在深静脉血栓风险，如果条件具备，建议术前常规行深静脉血栓筛查。
高龄危重患者，建议按老年人综合评估原则，由多学科团队根据表1进行全面系统评估。约25%患者存在不同程度认知功能损害，需重视相关术前评估。建议对所有患者进行营养状态评估，营养不良（体质指数<18.5 kg/m2）可显著增加术后伤口感染等并发症的发生率，合理的营养治疗能有效减少术后并发症。建议借助相关量表预测围术期风险。Nottingham髋部骨折评分（表2）可预测术后30 d死亡率（表3）。疾病累积评分与患者远期死亡率密切相关。其中酒精依赖自评量表包括以下条目：（1）你是否曾经想到过应该减少酒量？（2）你是否因周围人批评你的饮酒问题而烦恼？（3）你是否因饮酒而自责或悔恨？（4）你是否有过晨饮以稳定情绪或缓解不适？以上每个条目1分，总分>2分考虑酒精依赖。
美国外科医师协会/国家外科质量改进计划（ACS/NSQIP）量表包括心肌梗死或心搏骤停（MICA）和外科危险计算器（Surgical Risk Calculator）两种，为在线评估方法，涉及参数较多。是开源的，有基于网页版的，也有基于IOS和安卓系统的APP。但是计算相对复杂，不能手工计算。其中NSQIP MICA网址为http：//
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