2011年安徽省等级医院评审知识培训班

第一篇：2011年安徽省等级医院评审知识培训班

二附院成功举办2011年安徽省等级医院评审知识培训班

字体大小：[大] [中] [小] 浏览次数：

次

发布时间：2011-09-29

9月28日—29日，受省卫生厅委托，由我校二附院主办的“2011年安徽省等级医院评审知识培训班”在合肥源牌国际酒店举行。

28日上午，培训班举行了开幕式。省卫生厅副厅长李劲风出席开幕式并作讲话，阐明了等级医院评审的重要性和意义，指出各级各类医院在评审过程中普遍存在的问题，并为进行等级医院创建及复审的医院指出了提高和改进的努力方向。医政医管处处长费勤福参加开幕式并为大会致辞，预祝培训班圆满成功。开幕式由安医大二附院党委书记都鹏飞主持。医院领导郭凯、杨利琦、周典、戴晓支、金树及相关科室负责人出席了开幕式。

本次培训班为期两天，为了帮助各级医院更好的了解省卫生厅2011年等级医院评审标准，指导等级医院创建工作，全面提升我省医院管理水平和医疗质量，会议专门邀请了省级权威专家结合2011版各等级医院最新评审标准，分别就临床、管理、医技、院感、护理五组的评审要点及细分指标等进行专题讲座解读。29日上午，各组专家还分别在五个会议室举行分会场答疑，对参会代表们提出的疑惑和难题予以详细的解答。

本次学习班受到全省各地各级医院的踊跃支持，来自全省各级医院的领导、专家260余人参加了此次学习班。参会代表对培训班的举办表示热烈欢迎，并表示本次培训对时下各级医院的等级医院创建工作具有重要的指导意义。29日下午，2011年安徽省等级医院评审知识培训班圆满落下帷幕。（戴睿）

第二篇：等级医院评审知识竞赛复习题

等级医院评审知识竞赛复习题

第一部分 问答题（共80题）

1.二级、三级综合医院评审标准实施细则有多少章节条款？核心条款多少项？

答：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共 67节342条636款标准，其中核心条款共48项。《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》第一至六章共 63节321条583款标准，其中核心条款共33项。2.《医院评审标准实施细则》中标准分几类？

答：《医院评审标准实施细则》中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其

中

核

心 条 款 是

最基本、最常用、最易做到、必

须

做

好的标准条款。

3.评审标准细则中PDCA循环原理的PACD分别指什么？ 答：P即plan（计划），D即do（实施），C即check（监管），A 即action（行动 ．改 进．成效）。

4.评审标准细则中运用质量管理PDCA循环原理的结果判定模式分几档？

答：“A--优秀”、“B--良好”、“C--合格”、“D--不合格”。评审结果判定通则：要达到“B--良好”档者，必须符合“C--合格”档的要求、要达到“A--优秀”档者，必须符合“B--良好”档的要求。5.评审标准细则将评审条款分为A、B、C三个级别,要达到甲等医院标准要求，第一章至第六章基本标准要求是什么？ 答：C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%；其中核心条款要求：C级≥100%，B级≥70%，A级≥20%。6.医院管理的永恒主题是什么？ 答： 医疗质量和医疗安全。7.医院评审总的指导思想是什么？

答：通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。

8.医院等级评审的方针是什么？主题是什么？ 答：方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。主题：质量、安全、服务、管理和绩效

9.什么是追踪评价方法学？

答：追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得 诊疗护理 及 后勤支持 等服务的经历进行追踪。10.医院评审的追踪评价方法包括什么？其重点在于什么？核心是什么？强调什么？

答：医院评审的追踪评价方法包括 个体追踪 和系统追踪；其重点在于质量和安全，核心是“以病人中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

11.评审专家现场评审时方法包括什么？

答：包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。

12.医院质量管理组织主要包括哪些？

答：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。13.科室质量与安全管理小组组成及任务是什么？ 答：科主任、护士长与 具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组；用质量与安全管理 核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

14.医院评审讲求的“两个凡事”内容是什么？

答：“两个凡事”是指：凡事都应有制度．流程．培训 ．执行．检查．反馈．整改．落实．成效；凡事都应有责任部门．责任人．部门之间的协调和协作。

15．医院十五项核心制度包括哪些？ 答：(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度和分级会诊管理规定。(5)危重病人抢救制度。(6)手术分级管理制度。(7)术前病例讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。(10)病历书写基本规范与管理制度。(11)医师值班与交接班制度。(12)临床用血审核制度。(13)分级护理制度。(14)危急值报告制度。(15)新技术准入制度。16.高危药品如何存放？ 答：

（1）高危险药品应设置专门的存放区域/药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。（2）高危险药品存放区域/药架/药柜的醒目位置应用特有“高危药品”的标识牌，提醒药学及护理人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。17.什么是DRGs？

答：DRGs译为（Diagnosis related Groups）疾病诊断相关分组，即根据年龄．疾病诊断．合并症．并发症．治疗方式．病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。

18.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者应检查、筛查什么？ 答：按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。

19.“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？ 答：

（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由科主任批准。

（3）四级手术由医务科及主管院长批准。

20.手术安全核查制度的“三步安全核查”指什么？目的是什么？ 答：“三步安全核查”即麻醉实施前．手术开始前．患者离开手术室前。目的防止手术患者．手术部位及术式发生错误。21.接获危急值报告的医护人员应怎样处理？

答：接获危急值报告的医护人员应完整．准确记录患者识别信息．危急值内容．和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。22.三重一大指什么？

答：指的是：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率≥80%

23.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”的C级标准有哪些要求？ 答：（1）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

（2）有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。（3）每百张开放床位年报告≥10件。

24．国家卫生计生委国家中医药管理局加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？ 答：

（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；

（4）不准违规接受社会捐赠资助；

（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；

（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”。25．如何执行口头医嘱 ？

答：一般情况下不执行口头医嘱，因抢救危急重患者需要下达口头医嘱时，护士须完整复述确认1遍，在执行时双人核查，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。抢救结束后，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。26．麻、精药品“五专”指什么？ 答：麻、精药品“五专”是指 专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。

27.编制各类应急预案”的C级标准有哪些要求？

答：

（1）根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

（2）制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

（3）有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。28.等级医院评审的概念

答：根据医疗机构基本标准和医院评审标准对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级过程的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配臵，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

29.病历中需知情告知的内容，列举七条以上。

答：

（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内。

（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。

说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。

30.职业暴露处理程序是什么？艾滋病病毒职业暴露的定义？

答： 职业暴露处理程序：用皂液和流动水清洗污染的皮肤，粘膜用生理盐水冲洗。捏住伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用酒精或含碘伏消毒液进行消毒，如75%酒精、0.5%碘伏等，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。局部处理后报告感控科与人事科进一步评估和处理。31.患者安全目标

答：

（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（5）提高用药安全。

（6）建立临床实验室“危急值”报告制度。（7）防范与减少患者跌倒事件发生。（8）防范与减少患者压疮发生。（9）主动报告医疗安全（不良）事件。（10）鼓励患者参与医疗安全。

32.叙述实施手术安全核查的内容及流程。

答：

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。33.患者意外事件防范管理 答：

（1）新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据《住院病人跌倒/坠床危险因子评估表》对患者进行记评估，并记录在《护理记录单》上，总分≥4分为高危病人。

（2）责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签署《预防病员跌倒/坠床告知书》，床头挂“防跌”标识。

（3）落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防滑标识等。

（4）跌倒/坠床处理规范： ①立即妥善安臵跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生命体征、神经系统的相应症状与体征。②医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并及时给予相应的处理。③向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。④填写护理缺陷事故报告表。

34.等级评审检查对全院员工的要求是什么？ 答：

（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。

（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。（4）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

（5）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。

（6）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。（7）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。（8）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。（9）全员正确掌握灭火器的使用方法。（10）全员正确掌握心肺复苏技术。（11）全员正确掌握六步洗手法。35.试述危急值报告流程？ 答：

（1）当检查结果出现“危机值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检查“危机值”结果登记本》上详细记录。

（2）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；

（3）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；

（4）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；

（5）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（6）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。报告与接收均 遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。36.患者压疮防范管理 答：

（1）压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响压疮风险评分。（2）高危压疮患者管理要点： ①落实预防措施，措施每班评估；

②24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告压疮小组；

③做好病人及家属的宣教，取得病人配合； ④转归要记录；

⑤监控记录单科内保存一年。（3）压疮患者及难免压疮的管理： ①及时上报护士长，24小时内报告压疮小组； ②落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估； ③护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控； ④转归要记录；

⑤监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。37.医院抗菌药物品种原则

答：医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）

（1）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

（2）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

（3）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。

（4）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（5）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

（6）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。38.停电应急处理 答：

（1）及时向动力部报告停电故障。维修组电话XXXXXX和XXXXXX。（2）启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。

（3）医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。

（4）评估危重患者并提供应急措施。如如使用呼吸机的改用便携式呼吸机或手工呼吸皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。

做好相应记录，及时汇报主管领导或行政总值班。

（5）动力部尽快组织抢修。

（6）设备科指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械的正常使用。

（7）根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。39.信息系统故障应急处理 答：

（1）立即向信息科反映，固定电话XXXXXX

（2）信息科负责人进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：（3）故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部门的应答。

（4）故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办负责人手机XXXXXX 进行汇报，由院办统一通知门办、医疗、护理、财物、医保、后勤、保卫科等相关科室启用部门应急预案，并向主管院领导（电话XXXXXX）汇报。

（5）各部门应急处理（详见应急处理）

①停机30分钟以上，门诊诊间、急诊诊间、门诊药房、急诊药房、住院登记转入手工操作，门诊挂号、门诊收费、急诊收费、医技检查科室使用应急服务。

②停机6小时以上，各住院护士站、住院药房、手术室、医技检查科室转入手工操作。

③停机24小时以上，全院转入手工操作。

④医务部、护理部负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调故障期间的病人转运及文书转送工作。40.病历书写规定 答：

（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。（2）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。41.临床用血﹥2000mL注意事项？ 答：临床一次备血量超过2000ml或24h用血超过2000ml时要履行报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签字后交输血科，分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报医务科审批。

42.氧气故障应急处理

答：

（1）立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解释及安抚工作。

（2）大面积故障通知制氧中心：（电话XXXXXX）（24小时）。

（3）物资保障部提供足量备用氧气并及时排除故障。

（4）密切观察用氧患者病情并做好记录。43.严格执行手卫生规 答：

（1）加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。

（2）普通洗手方法：手术室、ICU、导管室等无菌操作要求高的岗位工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。

（3）快速手消毒剂擦手：使用六步法。44.单病种的选择原则： 答：

（1）根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。

（2）选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。

（3）可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。45.医疗废物分为哪几类？

答：《医疗废物分类目录》规定，医疗废物分为5类：（1）感染性废物（2）病理性废物（3）损伤性废物（4）药物性废物（5）化学性废物。46.何谓职业暴露？

答：职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害的情况。

47.突发公共卫生事件分为几级?分别用什么标志? 答: 根据突发公共卫生事件性质、危害程度、涉及范围，突发公共卫生事件划分为特别重大（Ⅰ级）、重大（Ⅱ级）、较大（Ⅲ级）和一般（Ⅳ级）四级。分别用红色、橙色、黄色和蓝色标示。

48.医院向有评审权的卫生行政部门提交的评审申请材料包括： 答：

（1）医院等级评审（复审）申请书；（2）基本指标对照表及说明材料；（3）医院自评报告；

（4）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（5）完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

（6）评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（7）规定提交的其他资料。

49.“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容包括 答：

（1）有医院感染暴发报告流程与处置预案。

（2）有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。

（3）有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。（4）按要求上报医院感染暴发事件。

（5）相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。

50.在“贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受．处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人”（2.7.1.1款）条款中，C级主要包括哪些内容。答：

（1）设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

（2）设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

（3）定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。（4）有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（5）有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

51.“具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”（4.18.2.2款）中C级要求的内容是 答：

（1）与指定供血单位签订供血协议。

（2）有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

（3）有应急保障（通信、人员、交通）。（4）无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。（5）有输血信息管理系统。

52.临床输血管理委员会，人员组成包括 答：医疗管理、临床专业的专家、输血专业的专家、麻醉专业的专家、护理、检验等相关专业的专家。

53.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)C级要求的内容有 答：

（1）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（2）有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。

（3）相关员工知晓管理要求，并遵循。

54.“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容是 答：

（1）有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。（2）有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。（3）医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。

（4）医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。55.“开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意”（2.6.3.1）条款C级的内容 答：

（1）有开展实验性临床医疗管理的相关制度；（2）有开展实验性临床医疗的审核程序；（3）实验性临床医疗实行个案全程管理；

（4）参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。56.“医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案”（6.4.1.2款）条款C级的内容。答：

（1）有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。

（2）有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。（3）有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。（4）有人力资源配置调整方案与调整程序。

57.根据《病历书写基本规范》，有病历质量控制与评价组织。（4.23.4.2款）C级的内容。答：

（1）有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。（2）有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。（3）临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

（4）职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

（5）院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

58.“每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准”条款（4.5.3.2款）C级的内容包括 答：

（1）根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

（2）根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。

（3）上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。

（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。59.什么是单病种付费、单病种限价？

答：单病种是指不伴有其他合并症的单一疾病，单病种付费是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式。规定一个疾病的最高支付额，即为单病种限价。60.请叙述临床路径的概念？

答：临床路径是一组医护人员共同针对某一病种的治疗和护理所制定的一个恰当的医护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都能按此模式来接受治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能打达到预期质量效果的诊疗标准。

61.“重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求”（4.8.1.2款）条款C级的内容包括 答：

（1）重症医学床位占医院总床位的2%。

（2）医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护士人数与患者之比达到2.5～3∶1，床位使用率达到75%。

（3）医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。

（4）医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

（5）熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

62.“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款（4.3.5.2款）C级的内容包括 答：

（1）有诊疗技术资格许可授权考评组织。（2）有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（3）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。

（4）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。63.“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）C级的内容是 答：

（1）对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（2）有缩短平均住院日的具体措施。

①有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。②有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措（3）应用“临床路径”控制患者平均住院日。64.“部颁标准对护士配备的要求”是： 答：

（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。

（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。65.部颁评审标准，评审专家在实地评审时的评审原则是： 答：1．就高不就低原则。2．平均折中原则。3．分开评审原则。66.医院等级评审的原则是什么？几年为一周期？ 答： 原则：医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、严格标准、动态监管的原则。评审周期：医院评审周期为4年。

67.医院等级评审的核心内容、目的是什么？从哪些方面内容评价？

答：核心内容是围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

目的是通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面综合评审。

68.医院等级评审标准由那部门制定？医院评审结论分为几等？

答：各级各类医院评审标准由国家卫计委统一制订。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格三等。

69.各省级卫计行政部门对医院等级评审标准调整应遵循哪些原则？

答：遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则。70.医院评审的重要意义？

答：医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医院改革政策措施的重要手段，医院评审工作对于促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系具有重要意义。71.本轮评审与上周期主要区别是什么？

答：评审工作强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。72.卫计委颁布行风专项治理的八项承诺是 答：

（1）拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售 企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。

（2）发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。（3）礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

（4）执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

（5）执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

73.卫计委颁布行风专项治理“六项纪律”是什么？ 答：

（1）禁止医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠，医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。

（2）严禁医务人员利用职务之便，接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种多义的回扣、提成和其他不当利益。

（3）严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。

（4）严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。（5）严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。（6）医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金库”。

74.请说出心肺复苏的适应症？

答：由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳骤停者。心搏骤停的标志：（1）意识突然丧失。（2）颈动脉搏动不能触及。（3）呼吸停止，瞳孔散大。

（4）皮肤黏膜呈灰色或发绀（前两项主要标志出现即可判定为心跳骤停，应立即进行抢救）。

75.预防导管相关性尿路感染的核心措施是什么？ 答：

（1）严格掌握适应症，在一般情况下避免使用导尿管；（2）插管时严格遵守无菌操作原则；（3）集尿袋应低于膀胱水平；（4）保持导尿系统的通畅和密闭；

（5）不常规使用含抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗；（6）每日评估，尽早拔除导管。

76.手术部位感染的核心预防策略是什么？ 答：

（1）避免不必要的备皮，确需备皮时，应剪毛或脱毛，且应在手术当天进行；

（2）充分控制糖尿病手术患者的血糖水平；（3）规范围术期预防用药；

（4）术中保持患者体温正常，防止低体温；（5）接触切口及切口辅料前后均必须进行手卫生；（6）换药操作应严格遵循无菌操作原则；（7）除非必要，尽早拔除引流管。

77.抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？ 答：

（1）诊断为细菌向感染者，方有指征应用抗菌药物；（2）应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内代谢过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏，住院病人做到有样必采；

（3）抗菌药物的联合应用要有明确指征；

（4）严格控制氟喹诺酮类药物临床应用；可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染和社区获得性呼吸道感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药检测结果选用。78.医务人员洗手指证有哪些？ 答：

（1）直接接触病人前后；从同一患者身体的污染部位移向清洁部位时；

（2）穿脱隔离衣前后、摘手套后；

（3）进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前；（4）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后；接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及伤口敷料之后；（5）接触患者周围环境及物品之后；（6）处理药物或配餐前。79.请说出戴手套注意事项？ 答：

（1）一副手套只用于一个病人的一个部位的操作，接触下一个病人之前必须更换手套；

（2）操作完成，脱去手套后必须洗手。换上新手套前也要按规定洗手；

（3）接触污染的血液、分泌物、排泄物后，应及时脱掉手套并洗手，以免发生交叉感染；

（4）戴手套操作时如手套被刺，应及时更换。

80.医院向有评审权的卫生行政部门提交的现场评审备用材料包括： 答：

（1）医院组织管理结构图；（2）病区示意图；（3）医院执业许可；

（4）医院前一日住院病人一览表；

（5）当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）；（6）反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。第二部分 判断题（共90题）

1.医院评审的评审原则是 政府主导，分

级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在服务（内涵）。×

2.医院等级评审分为周期性评审．（不）定期重点检查。× 3.医院人员编制要求，每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%。√

4.应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。√ 5.科室质量与安全管理科主任是第一责任人。√

6.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重

病人、急症病人、非急症病人。√

7.省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容可（只）增不减．标准可（只）升不降。× 8.住院患者给药需由医师下达医嘱，护士（药学技术人员）统一摆药，护士按照规范实施发 确保给药安全。×

9.择期手术患者在完成各项 术前准备、病情和风险评估 以及 履行知情同意手续 后方可下达手术医嘱。√

10.影像科的每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到 “分”。√

11.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到95%（100%）。×

12.医院至少开展 2 种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。√

13.急诊病人留观时间原则上不超过72小时。√

14.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。√ 15.医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”。√

16.强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。√

17.需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等。√ 18.检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，（双）签字。×

19.全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。√

19.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的 医疗服务质量、医疗服务效率（医德医风）等情况的重要指标。×

20.各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。√

21.患者出院后，住院病历在5（2）个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。×

22.根据相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务”条款要求对发现的 法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。√

23.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。√

24.医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》，应按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。√ 25.为患者提供就诊接待、引导和咨询服务中A（B）款要求实行“首问负责制”。×

26.落实预检分诊制度，实行首诊负责制，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。√

27.对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。√

28.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。√

29.“医院内部管理机制科学规范”条款中，将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。√

30.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。√

31.对包装相似、听似、看似药品、一品多规 或多剂型 药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥85%（90%），在病区储存必须做到 专柜加锁。×

32.诊疗小组的组长由 主治医师（副主任医师）及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量和安全。× 33.手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%。√

34.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分 级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“（再）授权”机制。×

35.医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出

报

告，生化免疫项目≤2小时出报告。√

36.“抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施”条款达到A级要求门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%。√

37.落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率50%（30%）。× 38.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展（不规则）抗体

筛检。×

39.分级护理、查对、交接班、安全输血等(不）是护理核心制度。× 40.“能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律．法规和规章”条款要求，修改后的文件，有试行-修改-批准-培训-执行的程序，并有修订标识。√ 41.实行成本核算，降低运行成本。控

制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。√

42.医院应有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。√

43.具备病理专业技术任职资格和病理执业证的医生，方可出具病理报告，包括细胞病理学报告；病理科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。√

44.若要达C级，病理诊断报告期限为7（5）个工作日，特殊病例及疑难病例标本除外。×

45.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。√

46.医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。√ 47.医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。√

48.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首珍(首诉)负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。× 49.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求达到A级医院全员手卫生依从性≥90%（95%）。×

50.医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手。√

51.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。√ 52.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告≥10件；要达到B级，每百张床位年报告≥15件；要达到A级，每百张床位年报告≥30（20）件。×

53.ＭＲＳＡ是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，ＶＲＥ是耐万古霉素肠球菌。√

54.病程记录应及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》，（甲级）乙级以上病历率≥90%，无丙级病历。× 55.医德医风管理要求执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。√

56.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，（双人核查）后方可执行。×

57.落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。√ 58.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。√

59.本次医院评审标准起草思路包括强调医院的内涵与规模化建设并举。×

60.手术科室质量监控指标包括住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数等。√

61.医疗信息统计评价的主要内容包括地方政府开展的医疗机构行风评议结果。×

62.医院财务与价格管理中的五项财务制度包括《医院财务制度》、《医院会计制度》、《基层医疗卫生机构财务制度》、《医院财务报表审计指引》。√

63.公立医院所承担的政府指令性任务包括对口支援、传染病防治、急诊绿色通道、健康教育、双向转诊等。√

64.优质护理服务目标和内涵的是由护士取药，以确保患者用药安全。×

65.部颁评审标准设计要求的是体现以病人为中心体现规模化建设。× 66.追踪检查法的目标是通过深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。最终评估医院的管理能力、整体系统、服务态度、技术水平、团队协作。√

67.“2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用规定接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%。×

68.医疗质量安全管理与持续改进章（第四章）中属于质量纵向评价的是医疗质量管理组织、医疗技术管理、住院诊疗管理与持续改进、医疗质量管理与持续改进。√

69.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括优秀、良好、合格、不合格、不适用。√

70.医院卫生专业技术人员配置及结构是卫技人员占全院总人数≥60%、麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1。×

71.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括有医疗纠纷范围界定．处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。√

72.手术安全核查与手术风险评估制度与流程属于“患者安全”（第三章）核心标准条款。√

73.医院应急工作领导小组、主管职能部门、应急队伍属于医院应急管理组织和应急指挥系统。√

74.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款。× 75.医院质量与安全管理组织至少包括医院质量与安全管理委员会、质量管理部门、科室质量与安全管理小组。√

76.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。属于“实验室建立化学危险品的管理制度”。√

77.职能部门对转诊、转科工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容。×

78.紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容。√

79.咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程是“为患者提供就诊接待、引导、咨询服务”是（2.8.1.1款）条款的要求。√

80.推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制是“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容。× 81.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容。√

82.“在诊疗活动中，严格执行‘查对制度’，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是也可以房间或床号作为识别的唯一依据。×

83.实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。√

84.“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容要求综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。√

85.“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。√

86.“医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程”（4.17.3.1款）款C级规定影像报告由具备资质的医学专业医师出具。×

87.“医学影像科有受检者和工作人员防护措施”（4.174.1款）款C级的内容有影像科人员按照规定每两年进行健康检查。×

88.“建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责”（6.6.6.1款）款C级的内容包括医院内部审计机构及专职的审计人员，有明确的岗位职责。√

89.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。属于“根据病情，选择适宜的临床检查”（4.5.2.2款）条款C级的内容。√

90.对临床科室手术医师进行相关教育与培训是“有重大手术报告审批制度”（4.4.6.1款）条款C级的内容。√ 第三部分 观众题（共10题）

1、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作。答：6个月

2、何为双向核对？

答：护士在进行操作时，不仅要认真核实患者腕带信息，并让患者自述其身份信息。

3、医院周期性评审主要包括哪些方面的内容？

答：周期性评审主要包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个方面内容。

4、医院评审周期是几年？ 答：4年

5、什么是药品损害？

答：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。

6、处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过几天？ 答：3天

7、护理交班方法有哪些？ 答：

（1）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。（2）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。（3）口头交接：一般患者采取口头交接。

8、病人的合法权益主要包括哪些内容？ 答：

（1）病人的健康权和医疗权（2）病人的自主权（3）知情同意权（4）保密权（5）人格权（6）肖像权（7）名誉权（8）隐私权

9.回族、基督教、佛教患者有什么特殊饮食习惯？

答：回族——不吃猪肉；基督教——饭前祷告；佛教——素食。

10.“医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”，要求经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供什么服务指导？ 答：服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。

第三篇：等级医院评审相关知识详解

等级医院评审相关知识

一、消防安全

1．病区火情处置原则

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示）

一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。

二、护士如何保证安全用血

1．输血前应当完成的感染筛查项目

肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。2．输血查对重要环节

取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。3．输血不良反应处置

立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，及时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。

4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完

护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。

三、患者的权利

受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。

四、患者安全目标

正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。

五、患者转运 1.转运要求

充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、及时处置；交接清楚、完善记录。2.转运中危急情况的处置原则 患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素及事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。2．不良事件处置、报告流程

及时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。3．病区发生不良事件后的处理流程

病区发生不良事件后应及时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报内容进行填写上报。科室质量管理小组组织分析不良事件原因、制定整改措施。

七、医嘱执行

1.临时医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-二人查对-正确执行-打铅笔勾签全名和时间-转抄打印医嘱记录单-打蓝勾。

2.长期医嘱处理流程

提取医嘱-打印医嘱单-打印执行单打红勾-校对转抄-打印医嘱记录单打蓝勾-签名。3．紧急抢救情况下医嘱下达后处理流程是什么

紧急抢救情况下，医师可下达口头医嘱，护士大声复述，经医师确认无误后执行，执行后保留空安瓿，经第二人核对后丢弃，抢救结束后30分钟内由参加抢救的经治或值班医师补下医嘱，补下医嘱的时间填写执行医嘱的实际时间。4．临时医嘱的有效期为多长时间 24小时。

5．常规长期医嘱应于几点前下达 9：30前下达。

八、用药管理 1.用药查对原则

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。2.用药查对内容

三查：操作前，操作中，操作后

七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法 经第二人核对后执行 3.特殊药物输液外渗处理

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，持续观察。4．药品贮存环境应当注意哪几方面 温度、湿度、光照及环境卫生。5．病区药品如何管理

专人管理、分类存放、定期盘点。6．护士为患者给药前应再次对医嘱进行核对，核对主要内容包括哪些

（1）核对药品名称；（2）核对给药剂量；（3）核对给药途径；（4）核对给药时间；（5）核对患者信息。

7．临床工作（不含药学）用药查对的要求是什么

查对医嘱，准备药品，三查七对，二人查对，操作正规，用药后观察。8．临床工作（不含药学）前三查七对的内容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七对：姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法经第二人核对后执行。

9．临床工作（不含药学）特殊药物输液外渗处理的要求是什么

停止输液，拔除针头，评估情况，妥善处理，必要会诊，及时报告，准确记录，继续观察。

九、法律法规重点内容 1.护士职责

保护生命、减轻痛苦、增进健康 2.护士权利

获取工薪、保险、福利待遇；获得职业防护、医疗保健服务；接受职业健康监护；晋升技术职称；持续学习提高自身素质；获得从事工作的相关信息。3.护士义务

依法执业，服从安排；观察病情，及时报告；发现诊疗行为不当及时提出合理建议；关爱病患，维护权益；主动参与公卫事件处理和疾病控制；紧急情况下可主动实施或参与病患救护。4.执业注册要求

具有完全民事行为能力；完成普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，完成8个月以上临床实习，取得学历证书；通过护士执业资格考试；身体健康。执业注册有效期为5年。

5．不得单独从事护理工作人员范围

未取得护士执业证书；现执业地点与证书规定不符，未及时变更；超过执业许可效期。

十、疼痛评估的要求是什么

住院患者均要进行疼痛评估，要符合资质，依据规范，详细记录，充分告知，及时会诊。

十一、下达医嘱的要求是什么

参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。

十二、感染防护 1．手卫生的时机是什么 无菌操作前；接触患者前；接触患者体液前；接触患者后；离开病房环境后。2．手卫生“六步法”包括哪些流程

手掌向对；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；紧握拇指；指尖对掌心。3．医疗废弃物处理的要求是什么

分类收集、专用容器、专用通道、错时转运、指定销毁、做好防护、准确记录、险情及报。4．院感染管理三级组织是如何规定的

医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室感染管控小组。5．科室感染管控小组包括哪些人员

由科室行政主任/副主任、感染控制医生(兼职)、护士长、感染控制联络护士（ICLN）组成。6．污染物处理的要求是什么

分类收集，回收利用，减量化、无公害，分散与集中处理相结合。7．职业安全防护的要求是什么

专职负责，定期培训，严格监测，做好记录，分析评价，整改落实，建立预案，定期演练；全员体检，健康档案，发生损害，及时处理。

十三、医院人力资源管理

1．医院聘用人员管理的措施有哪些

专门负责（人力资源办、劳动人事办）、分类管理（专业技术人员、工勤保障人员），审核资质、择优录用，培训上岗、技术准入，定期考评、建立档案，一视同仁、严格合同。2．人员紧急调配管理

科室出现紧急人力需求时，先在科室内进行人员调配；科室调配有困难时，报告临床部总护士长进行部内调配；部内调配有困难时，报告护理部进行院内调配。3．哪些人必须参加岗前培训

新入院工作的人员，包括：新分配或调入的军人、非现役文职人员、聘用人员、研究生、进修生、实习生和轮转生、临时提供服务的人员等。

十三、突发事件三级应急指挥体系是如何规定的

1．第一级：由诊区、病区科主任、护士长中现场职务最高者担任指挥；第二级：由临床部、门诊部领导；第三级：由 2．如何处置应急突发事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，并用灭火器扑救。（2）遇重大火情，迅速向院总值班室或应急指挥中心报告，同时报科室、临床部值班领导并组织撤离。（3）遇恐怖、医闹等突发事件，迅速通知治安办前往处置，同时向院总值班室或应急指挥中心报告，保护好患者和自身安全。（4）遇高空坠物、院内交通事故、就诊患者意外摔伤等伤人、财产损失情况，迅速报治安办、保卫处取证、组织救治并做好善后处理。3．病区火情处置的原则是什么

判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。4．火灾时如何组织患者疏散

当判断火情属于中大型火灾时：对能独立行走的病人，由医务人员带领从安全通道步行撤离；对重病人，由医务人员（可组织陪伴人员或轻病人协助）就地取材，用病担任现场指挥； 什么叫临床危急值？

临床危急值也称警告值，是指在该种检验结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态，如能及时、有效处理或治疗，就可能挽救患者生命，否则可能出现严重后果 护理身份核对的要求是什么

至少使用两种方式（床号除外），要求患者参与，无法交流患者与患者家属核对。分级护理的要求是什么

落实医嘱，正确标识，按级巡视，观察病情，护理措施到位。护理文书书写的要求是什么

当班评估，及时记录；内容全面，客观准确；签名规范，符合资质。护理工作安全风险防范的要求是什么？

及时评估，准确记录；风险告知，警示标识；采取措施，再次评估。输液反应处置的流程是什么？

停止输入原液体，保留静脉通道；更换输液器，输入生理盐水；报告医生和护士长，配合处理和抢救，严密观察病情；原液放入冰箱，记录液体名称、批号、输液器批号；填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检，做好护理记录。皮试或药物过敏处置的要求是什么

判断生命体征，采取抗过敏措施或抢救措施，报告护士长和医生，保留注射器具和用物，按医嘱进一步处置，必要时填写《药物不良反应报告表》报告药理室并送检 压疮预防的要求是什么

准确评估，风险告知；针对风险，采取措施；出现问题，分期处置；持续观察，准确记录。对于评估后存在护理风险的患者应采取哪些措施

应告知患者及家属存在的风险，在患者床头放置安全警示标识、采取相应的安全防范措施，每班评估风险变化，做好相关记录。

关于落实医院工作计划，护理管理人员要了解掌握和重点做好哪些工作

要了解医院护理工作建设发展规划和医院年工作计划、做到季有安排、月有重点、每周做好日常工作，有月工作小结和半年、工作总结。什么是三级护理管理组织体系，如何实施护理垂直管理体系 医院-临床部-病区三级管理体系，逐步实施护理垂直管理工作。医院的护理管理岗位有哪些

护理部主任、副主任、护理部助理员、总护士长、护士长。护士长工作记录都有哪些内容

年计划、月计划、周工作安排、临床跟班护理质量检查督导情况，人员培训计划与安排实施的情况，与患者沟通的情况征求意见。请说出至少5项护理核心制度。

值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、安全评估和报告制度、消毒隔离制度，等等。护士长每天的重点工作有哪些

参加交接班，巡视病房了解病区内每个患者的情况和需求。检查医嘱执行情况并查对全天的医嘱。跟班指导临床工作，重点关注的患者有危重患者、手术患者、新入院患者、病情变化的患者、特殊检查的患者和特殊患者护理落实情况；合理安排病区的人力资源；组织护理查房和教学活动。征求即将出院的患者的意见。负责病区安全管理工作。病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些？

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，病区内护士站应该可以随手拿到和看到有哪些护理文件

病区护理岗位职责、工作标准、目标管理考核规定和绩效考核记录；医院护理工作计划、护理训练计划和培训安排，常用护理工作制度、工作流程；本科常见病多发病护理常规与护理操作规范、基础护理标准与要求、专科护理规范、技术操作常规，以及责任制护理工作计划与实施方案和标准要求、各种护理应急预案等。实施责任制护理病区对护士长排班有哪些要求

要安排好护理人员，病区护士与床位比不能低于0.4:1，要求护士要全面负责每个患者的情况，要全面评估患者的病情和心理社会需求，做好整体护理，每个护士负责护理患者的数量不超过8人。

三甲医院标准对护理部的培训要求有哪些

要组织培训全院护理人员学习《护士条例》，《军队护士管理办法》、卫生部与军队颁布的相关法律法规、优质护理服务和责任制护理实施方案、护理专业的新理论、新知识、新技术、心理护理知识和部分专科护理知识，培训临床护理教师、对新入人员和特殊护理岗位要做好岗前培训等等。要有培训记录，检查培训效果，根据培训考核情况批准上岗资质。护理管理人员要熟悉掌握哪些标准

医院标准化工作要求标准、医院常用护理工作制度、各级护理岗位工作标准、分级护理标准、基础护理标准、常用专科护理工作标准、优质护理服务标准、责任制护理工作标准、医院护理岗位准入标准、医院绩效考核标准。病区特殊药品应如何放置管理

毒麻药要双柜（其中一个是保险柜）双锁、每班交接清点、由具有资质的护理人员携带钥匙；高浓度电解质液体等药品放在专门的存放区域并有明显标识和管理规定。护理记录书写的要求有哪些

护理记录应由具有护理记录书写签名资质的注册执业护士记录，应及时记录患者的病情变化和采取的护理措施。实习护士书写的护理记录必须在临床带教老师的指导下书写，并由具有执业资质的临床教师审核后签名。护理记录应及时，首次护理评估要在患者入院后本班次完成。

护理人员岗前培训内容有哪些

有《护士条例》《军队护士管理办法》、各项法律法规、医院组织架构、规章制度、工作职责、管理规定、工作流程、服务理念、护士行为标准、护理规范、操作常规、应急预案等是岗前培训的内容。

整体护理对病区的基本要求是什么

病区每个伤病员都要有护士专人负责其护理工作。患者发生跌倒时，应当如何处置？

不能立即将患者扶起，要先评估患者生命体征、评估损伤部位、评估环境，将患者置于安全位置妥善处理避免伤害，根据需要采取治疗和护理措施。值班护士每班都要评估患者的哪些情况

要评估患者的生命体征、精神意识状态、有无疼痛症状、卧床患者的皮肤情况以及患者的护理需求。

当医护人员工作中被针刺伤后应当如何处理？

要立即挤出伤口的血液、用清水冲洗、然后进行伤口消毒、然后报告有关部门并进行登记。哪些是防范患者跌倒、坠床等意外事件发生的重点对象 重点是儿童、老年人、孕产妇、行动不便和残疾患者。手术后并发症哪些是与护理不当有关系的

如果护士不为患者按摩和活动肢体有可能发生肺栓塞与深静脉栓塞；如果不经常给患者翻身叩背有可能发生肺部感染和压疮。护士交接班时，应怎样巡视病区

护士交接班时，应巡视病区内每一个病房和住院的伤病员，新入院伤病员、手术伤病员、危重伤病员、治疗未完的患者都要床旁交接班；护士还要交接未执行的医嘱和治疗；交接班的护士交接毒麻药品必须要当面核查交接。

护士对患者与家属进行健康教育后应记录的内容有哪些

健康教育的对象，健康教育的内容，教育实施方式和时间，教育效果评价（接受的情况和遵医行为等等）。

围手术期护理的包括哪些内容

患者确定要做手术后，护理人员要做好以下工作:护士要告知解释患者需要做好哪些准备，评估患者应对手术和适应手术后治疗护理的能力，指导训练患者在卧床期间的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好术前的治疗护理，与手术医师进行手术前核查、与手术室护士进行床旁交接、保管好患者的物品，准备好患者返回病房所需要的床单位和各类物品；手术室护士要做好术前访视，接患者时与病房护士核查患者的术前准备完成情况，与医师、麻醉师共同核查患者身份并确认，摆好手术体位，做好术中护理，术后送回患者要与病房的护士做好详细的交接。护理人员要做好术后的康复护理和健康教育并及时记录。为方便护士值班中处置紧急情况，病房护理单元要有哪些应急预案

火灾应急预案、其他自然灾害的应急预案、紧急意外事件的应急预案、输血反应的应急预案，输液渗漏紧急处理的预案，病区发生传染病的应急预案和处置流程等等。哪些是特殊护理单元、有什么的共同特点

手术室、监护室、产房、新生儿监护室、血液层流病房、血液透析室、导管室、供应室等，这些护理单元都对环境有很高的要求，要求环境设置合理，清洁污染区域要明确标识、工作流程合理、物品存放规范，消毒灭菌管理落实、人员进出管理严格。

负压病房的工作压力是多少才能保证工作人员的安全？（手术室和ICU的医疗、护理岗位）-5Kpa～-10Kpa以下

标准预防-“空气传播”防护措施是什么（所有岗位）（1）保持门窗密闭状态；（2）洗手；（3）戴N95口罩 标准预防-“接触传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔离衣

标准预防-“飞沫传播”防护措施是什么？（所有岗位）（1）戴外科手术口罩；（2）洗手

标准预防-“接触隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

预防高度传染性及有重要流行病学意义的感染（带菌），而不必严格隔离者。如带状疱疹、多重耐药菌株感染、大面积皮肤伤

标准预防-“飞沫隔离”的目的是什么？举例说明（所有岗位）

防止传染病经空气中气溶胶的短距离传播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、传染性红斑 标准预防三级防护的等级？（所有岗位）基本防护、加强防护、严密防护 基本防护的对象？（所有岗位）适用于所有的医疗从业人员（不包括医院传染病区、感染性（传染）门急诊人员）加强防护的防护对象（所有岗位）

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；在传染病流行期间进入传染区域和转运传染病人医疗从业人员、司机。严密防护的防护对象（所有岗位）

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开、吸痰，为传染病人进行有创操作或尸体解剖时。

基本防护装备？（所有岗位）工作服、裤、帽、鞋、医用口罩

倾倒引流液时容器是否可以共用？为什么？（护理岗位）不能。应一人一更换，预防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉机管路无须常规更换（医疗和护理岗位、仪器设备工程管理岗位）必须做到一患一更换，预防交叉感染。

从医疗仪器设备中心租借的设备在归还时是否需要进行终末消毒？（护理、外送、仪器设备中心岗位）

需要进行终末消毒，预防交叉感染。备皮刀片可以复用吗？（护理岗位）要一次性使用，禁止复用。

拆线钳应采取何种终末处理方法？（供应室、外科医疗、护理岗位）灭菌。

呼吸机管路应采用何种消毒方法?消毒等级？(医疗、护理、医疗设备岗位)高温水浴冲洗烘干，属为高标准消毒等级。

进行静脉穿刺操作时如何预防锐器伤发生？（医疗、护理岗位）

带防穿刺手套和防护用具；使用有防刺伤装置的锐器；不回套针帽；不徒手捡拾锐器；将锐器盒放置在利于方便锐器丢弃的地方；按程序将针头放入锐器桶内。黄色、兰色、黑色分别装载何种医疗废物（所有岗位）

黄色-不可回收医疗废物，兰色-可回收医疗废物，黑色-生活废物 被清洁的锐器刺伤需要处理和报告吗？（医疗、护理、保洁岗位 需要。因为被刺穿的皮肤处可能带有致病菌，同样会导致职业伤害。

第四篇：医院等级评审自查报告

医院等级评审自查报告

二0一一年十一月十五日

近年来，我院党委在局党委的强力领导下，以深化医药卫生体制改革为主线，以创建全国文明诚信医院暨山东省医院等级评价工作为契机，团结带领全院广大干部职工，牢牢把握“质量与安全”工作核心，严格按照“山东省综合医院评价标准及实施细则”要求，开展了大量卓有成效的工作，为促进医院各项工作快速、健康、可持续发展，为践行“三好一满意”活动奠定了坚实基础，取得了良好的社会效益、经济效益、技术效益，得到了各级党委及社会各界的一致好评。现将医院等级评审自查情况汇报如下：院党委高度重视医院等级评审工作，从细节入手、于宏观调控，科学谋划，齐头并进、狠抓落实，为促进医院又好又快发展夯实基础。我院自1994年被山东省卫生厅评审为二级甲等综合医院以来，历届院领导及广大干部职工严格按照二级甲等综合医院管理标准，规范管理、狠抓落实，医院各项工作得以健康、可持续发展。自2008年以来，市卫生局连续三年组织了科学、严谨的医院等级评价督导检查，针对我院实际情况提出了科学、公正的意见与建议。我院党委高度重视局领导和专家组提出的中肯意见，每年均召开多次专题会议，从细节入手、于宏观调控，科学谋划、积极整改，齐头并进、狠抓落实，在依法执业，科学管理，医院病房调整、改扩建，高精尖设备购置，新综合病房楼建设，人才队伍培养、引进与储备，中层干部队伍建设，文化建设，内涵建设等各个方面均高标准、严要求、重实效，相继推出了优秀科主任、护士长量化赋分评比，优质护理示范病房评比、职工带薪休假等一系列卓有成效的新举措，为夯实二级甲等医院建设乃至申报三级医院夯实了坚实基础。进入2011年来，我院进一步将医院评价标准作为医院规范管理的科学依据，以“深入基层、服务群众”活动为载体，更加注重从提高医护人员的质量意识、规范管理意识和以人为本的服务意识着手，主要领导与职能部门管理人员，深入一线科室广泛开展调研活动，切实发现问题，有效解决问题。10月份庆祝医院建院60周年暨综合病房楼封顶仪式活动的成功举办，极大地激发了全院干部职工“爱院、兴院”的热情。1—10份医院各项管理指标及经济运行数据显示，2011年将又是一个经济效益与社会效益双丰收之年。2011年11月

10日市卫生局开展部署医院评审工作之后，我院立即召开党政联系会议专题研究、部署迎评工作，成立了以局副巡视员、党委书记、院长李宗宝为组长的管理评审工作领导小组和办公室及六个质量小组，按照山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则，逐条自查整改，督导落实。经过认真地准备与自我评估，认为目前条件成熟，经医院研究，正式向市卫生局提出医院等级评审申请。

二、依法执业，科学管理，不断提升医院综合水平依法执业，科学管理，（一）依法执业我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效，按时校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称及诊疗中心名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《执业医师法》《传染病防治法》《献血法》《医疗机构管理条例》《医、、、、疗事故处理条例》等法律、法规，每年大于两次。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。建立健

全各项规章制度和岗位责任制。进一步加强了放射诊疗管理，对医院所开展的诊疗技术进行了建档管理，实行了新技术新项目审批管理制度。认真落实“两非”专项整治方案精神，坚决杜绝医务人员参与非法器官移植。各科室、专业名称规范，不存在科室、病区、诊室出租、转让现象。医疗广告审查规范，无违法、违纪行为的发生。

（二）组织机构和管理

1、我院管理组织机构设置合理，能够满足医院各项管理工作需要。行政人员占职工人数的比例小于20%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。求真务实、科学规范的制定了医院十二五发展规划及2011年工作计划，并经职代会讨论通过。自2008年以来，建立推行“优秀科主任、护士长评选”，重奖各项技术比武中的获奖人员。

2、进一步完善与规范医疗质量管理、病案管理、应急管理、传染病管理、院感管理、药事管理、输血管理等医疗管理组织，定期召开管理会议。做到会前抓调研、会中抓效率、会后抓落实，确保求实效。

3、医院高度重视文化建设。多年来，我院始终坚持将文化建设作为“凝心聚力、提升素质”的重要抓手。注重将文化建设与日常工作相结合，老干部科多年坚 持定期组织走访、查体、旅游等活动，自2009年工会组织实行职工带薪休假外的“旅游假”，组织女职工才艺比赛等活动，设立工伤慰问金、发放职工结婚爱心基金。2010年我院工会被授予“全国模范职工之家”称号。进入2011年，我院以建院60周年为契机，成立了院庆工作领导小组及办公室，不断改善医院院

容院貌，设立了文化墙、改建了医院西门，悬挂庆祝条幅，营造了积极向上的医院氛围。整理档案资料编写《济南市第三人民医院院志》；征集组织稿件编写《风雨甲子如歌岁月》征文集；搜集、整理照片制作《济南市第三人民医院辉煌六十年》画册，组织全院职工千余人拍摄全家福合影；组织相关人员拍摄《信念走过六十年》专题记录片；组织院庆60周年图片展。

（三）人力资源管理

1、制订了与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案，如《济南市第三人民医院博士研究生培养及引进暂行规定》。目前，医院卫生技术人员占全院总人数的83.7%；护理人员占卫生技术人员数的69%；护理人员：床位=0.79:1；病房护士：床位=0.46:1。

2、继续完善医学教育帐户专款专用制度，住院医师规范化培训人员网上注册、培训、报考、登记工作规范、齐全。

3、聘用人员结构、梯队合理。圆满完成了每轮次的职称聘任工作，做到无上访，无纠纷。目前各临床科室医生配备都能满足三级查房需求；卫生技术人员：床位=1.48:1。护士配置基本满足等级护理要求。重点学科主任均由副主任医师以上人员担任。制定、实施了人员培训计划，全面加强医师队伍建设。科主任护士长参加院内管理培训和法律知识培训率95%；医疗、护理、医院感染管理等部门主任接受相应管理和法律知识培训100%。积极推行“聘请客座教授扶持专业发展”工作。全方位加大青年医师、特别是合同制医师队伍的管理。定期召开“合同制”职工座谈会，听取大家意见、建议，不断提高奖金等福利待遇。同时加大对青年医师队伍的业务管理。近年来，随着我院的快速发展，每年都有大批青年医师进入到临床一线。如何切实有效提

高青年医师的培养质量，快速提升其独立工作的能力，不断强化整体素质的培育，是我们在新形势下所面临的“老问题、新考验”。医学是一门实践科学，转科是培养青年医师的有效实践形式，强化医师转科管理具有重要的现实意义和长远的战略意义。医院要求全院各级管理者和各级医师，特别是临床科室主任，务必以高度的责任感加强对青年医师的转科管理。通过建立规范、科学的转科培养管理机制，确保青年

医师队伍的快速成长。

（四）医疗与应急管理

1、医务科、护理部、门诊部等医疗管理职能部门，切实加强了对临床、医技、药学部门的质量管理、评价和监督工作，对急诊科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。

2、医院有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案。各职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。制定突发事件应急预案并组织演练。能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。能及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。

3、进一步建立完善了突发公共卫生事件应急处理与救治体系，制订了人员紧急替代制度、院内、外各种突发事件等应急预案。多年来，我院圆满完成了多起突发公共卫生事件和灾害事故的应急救治和大型活动的医疗保障任务，其快速反应、有效应对、规范处置的整体能力，得到了社会的认可，已成为我院的优质服务与业务品牌，受到了各级领导的高度评价。

（五）教学与科研管理

1、我院于2007年12月被评为济宁医非隶属附属医院，目前承担着济宁医、山东省医学高等专科、济南卫校等院校的临床带教工作以及周边基层医院、卫生院的进修带教、乡镇卫生院全

科医师规范化培训、全科医生转岗培训等。

2、医院高度重视临床教学工作，成立了以院长为主任委员、各临床带教科室负责人为委员的教学管理委员会；设立内、外、妇、儿、五官、影像、护理七个教研室，并设有专职主任，各科室均设有兼职教学负责人。

3、每年定期召开医院教学工作会议，制订下一教学计划，部署教学任务，教学活动资料均由科教科、各教研室、临床科室三级存档。

4、教学师资队伍梯队合理，师资队伍符合临床教学编制要求，严格按照济宁医兼职教师评聘要求每两年聘任兼职教师一百余人。

5、医院成立了科学技术委员会，制订了2009-2012年科教科五年发展规划，规定各级人员科研目标，将科研管理与继续医学教育挂钩，有相关科研管理制度与奖励办法，设立专项科研基金。吸取先进科研管理经验，对申报立项课题、立项课题中期管理、项目经费匹配、项目资料存档等环节规范化管理，取得了较好的效果。医院每两年召开一次科技人才大会，表彰奖励在论文、科研、新技术项目中有突出成绩的业务技术人员。积极组织鉴定课题报奖，近三年来，我院共鉴定21项课题，均达国内领先或国际先进水平，先后有6项课题获山东省科技进步奖、济南市科技进步奖及山东中医药科学技术奖等。

6、自2002年始我院按照上级要

求开展继续医学教育工作，成立了医院继续医学教育委员会，制定了医院《继续医学教育实施方案》等文件并下发实施。每年初都根据医院实际情况制定相关的继续医学教育工作计划，经院继续医学教育委员会讨论审议后下发科室组织实施，每年底对照计划，认真总结经验找出不足，改正提高。

（六）卫生支农与妇幼卫生工作卫生支农与妇幼卫生工作

1、卫生支农工作。多年来，我院始终将卫生支农工作作为一项政治任务来抓，圆满地完成了上级交办的各项任务。严格按照省卫生厅、市卫生局《关于实施“卫生强基工程”的意见》精神，不断加大对商河龙桑寺卫生院、唐王白云分院及高新区、全福社区两个卫生服务中心的支持和帮扶力度，2010年5月与历城区董家卫生院建立合作医院进行对口帮扶。2011年又按照省卫生厅统一安排，与德州市平原县人民医院建立了对口帮扶关系，并务实开展工作。

2、妇幼卫生工作。按照《母婴保健法》等法律法规加强对妇幼各项工作的管理，各类报表均按历城妇保所要求进行专人、定时、准确纸（网）报；高危孕产妇管理率达100%。门诊高危孕妇专人登记建册，定期复诊，电话随访，定时月报。新生儿听筛率达99.6%，足筛99.6%。巩固爱婴医院成果，母乳喂养除个别乙肝母亲母乳中病毒含量高，不适合喂养，个别新生儿有异常需离开母亲治疗外（好转或治愈后进行母乳喂养），纯母乳喂养率达95%以上。

（七）信息管理

1、医院认真落实济南市医疗卫生单位信息化工作考核评估办法，成立了专门的信息化建设领导小组和专门的信息化建设管理机构，严格按照济南市卫生系统信息化建设规范的要求，开展我院的信息化建设工作。

2、为切实保证信息化建设的顺利进行，医院制定了包括《网络安全管理制度》《网络工作站管理制度》《数据备份工作制度》《计、、、算机安全保密制度》等一系列的管理制度，并且为了保证全院网络系统的正常运行，制定了切实可行的网络故障应给预案。在平时的维护工作中做到严格按规程工作，管理有日志，工作有记录。

3、我院自2004年开始使用医院信息管理系统（His系统），该 系统完全符合《医院信息系统基本功能规范》的要求。2010年11月开始使用实验室信息系统（lis系统）；1998年开始引进清华同方的网络期刊检索系统，2009年9月对我院原有网站进行了改版，2008年5月建成并开始使用办公自动化（OA）系统。通过网络实现了信息的高度共享，提高了办公效率。另外我院还拥有一套远程视频继续医学教育系统。我院信息系统正在

进行升级，目前升级工作已接近尾声，电子病历、临床路径、和无线医护等系统的引进工作也正在进行，待升级工作结束后马上就会进入具体的实施阶段。

4、高度重视信息系统安全管理。2007年升级了数据存储系统，将原来的普通存储升级为全光纤磁盘阵列，并且引进了第三方的数据备份软件，进一步增强了数据存储的安全性，内网系统配备了网络版杀毒软件和硬件防火墙，为了加强网络的管理又引进了北信源的内网安全管理软件一套，外网管理方面购买了深信服公司的上网行为管理系统，实现了网络系统科学化、规范化的管理，同时也保证了网络系统的运行安全。

（八）财务管理

1、认真学习国家财经法律法规政策，严格执行《事业单位会计制度》及《医院财务会计制度》，按照国家有关规定，制订医院财务工作管理规范，合理组织医院收入、支出。

2、建立健全财务管理各项工作制度（包括财务科工作制度、稽核制度、固定资产管理制度、财务分析制度、会计内部监督制度、财产清查制度等），完善医院预算、决算管理规定，强化岗位责任制，进一步完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度，设有审计科专门机构负责内部审计工作，发挥有效监督作用。

3、建立有效的医院奖励与考核制度，设有经管办专门负责医院经济运营情况管理工作，核算科室收入支出，做好科室成本核算工作，与医院奖惩与考核制度相结合，充分调动和激动科室工作人员积极性。

4、严格实行国有资产动态管理制度，对国家资产的购进严格执行政府采购制度，对固定资产的处置、报废工作严格遵守财政局的相关报批制度。国资办设有专人负责全院国有资产管理，做到每年的固定资产清查制度，真正做到帐实相符。

5、规范经济决策程序，对国有资产购进、高值耗材、基建项目、大型医院设备购进实行严格的招标制度，按照合同合理购进使用。

6、实行医院重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制，坚决杜决在重大事项上发生一言堂的现象。

（九）医院建设、设备、安全和后勤管理医院建设、设备、1、医院被确定为七大卫生区域中心之一，发展符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。

2、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局体现“以人为本”，能够满足医疗服务流程需要。财务、药库、药房、档案室等部门均安装了电视监控系统，做到定期安检，并有记录。

3、设备、设施安全运转，有应急措施。电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体等关键系统均有专人管理，定期检查维护，并有维修保养计划和记录。拥有济铁线、化肥厂双路供电系统。

4、器械管理制度齐全，职责明确，并有大型设备事故应急预案等相关管理制度；大型设备巡检、维护、保养到位，建有可行性分析表及配置许可证，档案完备；严格执行卫生耗材采购管理制度，一次性材料三证齐全。

5、保卫科具体负责实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案。消防通道畅通，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。有全院消防系统布局图，专人管理消防设施，有定期检查更换计划和记录。有火灾事故的应急预案并定期培训、演练，有演练记录；紧急状态时由总值班、保卫科负责外界联络工作。顺利完成公安部关于消防四个能力的检查。

6、后勤服务流程规范，物资配送及时。

7、危险物品及要害部门

第五篇：医院等级评审要点

一、全院需要掌握的内容

1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。

2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。

5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。

6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。

7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。

8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。

9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。

10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。

11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。

12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。

13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。

14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室

新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科

工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。

掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科

工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。

工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。

6、供应室

重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与暴露后处置报告。

8、口腔科

掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度