神经内科护理个案

第一篇：神经内科护理个案

护士：陈梦云

科室：青田县人民医院十六楼

此护理个案病情观察到2015-10-02

神经内科护理个案

姓名：王玉红 性别：男 年龄：42岁 住院号：01508309 主管医生：陈小燕 入院日期：2015年09月11日15时40分

初步诊断：

1、脑出血 补充诊断：

1、高同型半胱氨血症

2、高血压

2、双肾结石

3、低钾血症

3、左肾囊肿

4、右侧颈动脉斑块形成 主诉：因“左侧肢体活动障碍伴言语障碍2天”入院。

现病史：2天前劳动时突发左侧肢体活动障碍，摔倒在地，伴有言语障碍，无晕厥抽搐，无恶心呕吐等症状，无呼吸困难等，当时即来本院就诊，查头颅CT示“脑出血”，在急诊留观2天，今复查头颅CT提示血肿周围水肿带增大，今收住入院。

入院查体：T37℃，R20次/分，P86次/分，BP156/104mmHg，神志清楚，精神软，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反应灵敏，口唇无发绀，鼻唇沟未变浅，伸舌不能。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力中投正常，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

既往史：既往体健，未婚。否认高血压病、糖尿病、心脏病、肾病、肝病等病史。否认烟酒嗜好。

治疗要点：1.进一步完善相关辅助检查：如三大常规、生化全套、凝血功能、乙肝三系、心肌酶谱等；2甘油果糖针、甘露醇及速尿针联合脱水防治脑水肿，3.小牛血清去蛋白针、脑蛋白水解物营养脑细胞；4.营养支持，防止电解质紊乱，防止并发症，对症处理。5.吸氧、心电监护，注意患者生命体征变化。病情动态变化：

级别：11/9特级19/9改一级22/9改二级 饮食：11/9禁食16/9改低盐低脂饮食

生命体征：心率：54-91，血压：102-159/75-109，血氧饱和度：97-100%，体温:36.3-37.3，21/9 血压186/110 感头晕，无恶心呕吐，予卡托普利12.5mg口服，复测166/99，21/9诉牙痛评5-6分，予西乐葆0.2g口服缓解。肌力变化：

15/9左上肢肌力1+级，左下肢3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4+级，18/9左上肢肌力1+级，左下肢肌力4级，右上肌力5级，右下肢肌力4+级，2/10左上肢肌力2+级，左下肢肌力4+级，右侧肌力5级 辅助检查：

9-11本院急诊头颅CT提示：右侧基底节区出血，对比2015-09-10周边水肿带明显。2015-09-09血常规 白细胞计数 5.6*10^9/L,中性粒细胞百分比 47.6%,红细胞计数 3.17*10^12/L,血红蛋白 117g/L,血小板计数 169*10^9/L；电解质：血钾 3.10mmol/L。

9-16头颅CT: 右侧基底节区出血，对照2015-09-11片血肿略缩小，密度下降。左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。9-29头颅CT: 右侧基底节区亚急性血肿，对照2015-09-16密度下降，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。

血化验：9-11钾3.98红细胞3.67 氧分压169 9-15钾4.17红细胞3.31 血红蛋白 121 9-20钾3.39红细胞3.24 血红蛋白 119 氯 98.1 钠134.7 9-28钾4.06红细胞3.75 血红蛋白 124氯 98.6 钠139.2

六、主要护理问题及护理措施

P1、躯体移动障碍：与肢体活动障碍有关；

1.协助患者床上洗漱、进食、排泄个人卫生活动等。

2.坚持功能锻炼：针灸，运动疗法，气压治疗（左下肢）BID，关节松动训练（左上肢）BID。

3.逐步增加活动量，加强自理能力的练习，如进餐，梳洗，穿脱衣等。4.告知病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强信心。评价：患者在搀扶下能行走，四肢肌力提高。P2、营养失调：低于机体需要量与禁食有关 1.监测并记录病人的进食量。

2.制定病人合理饮食计划，加强营养。

3.喂食速度慢，避免交谈，防止呛咳，窒息。评价：患者理解，合理饮食，无呛咳情况。P3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 1.保证翻身频率，至少Q2H翻身。

2增加小幅度的移位。

3.使用海绵垫，保证30度侧卧 4.最大限度活动。

5.保护足跟、潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。6.每天观察并记录皮肤状况、预防措施。7.每天遇病情变化时重新评估。

8.采取舒适体位，翻身时不得拖、拉、拽等动作，交接班时认真交接皮肤及护理措施的执行情况。评价：无皮肤受损发生。P4、有发生坠床/跌倒危险

1.向家属及患者讲解预防跌倒知识。

2.拉床栏，留专人陪护，做好安全护理，踩刹车。3.将呼叫器置于患者随手可及处，向其演示用法。4.患者常用物品放置随手可得距离内。

5.病室地板保持干燥，协助患者床上大小便。6.加强巡视，及时给予患者帮助。评价：患者已掌握，无跌倒/坠床发生

P5、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关 1.鼓励病人摄入充足营养，保证身体需求。

2.协助病人床上梳头、漱口、大小便及生活护理，将日常用品放置随手可及处。

3.按摩和被动运动患肢，鼓励指导和协助病人肢体功能锻炼，肯定病人进步，加强信心。4.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要设施。评价：患者自理能力提高，坚持功能锻炼。

P6、潜在并发症：脑疝

1.绝对抬高床头15-30度卧床休息，头部制动。2.严密观察神志、瞳孔、呼吸及肌力变化。3.监测生命体征。

4.保持病室安静，保持患者情绪稳定。评价：无脑疝发生 P7、语言沟通障碍

1.评估患者以往和目前的语言能力。2.给患者及家属解释说话含糊的原因。3.注意保护患者的自尊心。

4.为患者提供安静的交流环境,可以使用身体语言，给患者清楚 简单的指导，先易后难，循序渐进：单音-双音-单词-词组-简句-繁句。先从生活用语学起，在到社会用语。5.给患者足够的时间作出反应。6.给患者自由交谈的机会。

7.鼓励家属与患者交流，指出患者取得的进步，并给予鼓励。评价：言语稍含糊

七、健康教育：

1.生活有规律，注意休息，避免劳累。

2.保持情绪稳定，避免情绪激动，减少探视；保持大便通畅、避免用力咳嗽

防止再出血。

3.有肢体瘫痪及语言功能障碍的患者应及早进行功能锻炼，应循序渐进，持之以恒。

4.按医嘱正确服药，积极控制高血压，保持血压稳定。

5.合理饮食，多吃蔬菜水果。

6.定期复查。

7.瘫痪肢体保持功能位置，禁用热水袋，及早进行关节按摩及被动运动，鼓励主动运动预防肌萎缩。

8.语言功能障碍者应给予言语训练。

第二篇：个案护理第二章第八节神经内科

第八节 神经内科

一、脑出血患者的护理

案例分析：患者，男性，55岁。因“突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时”以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。入院后护理查体：患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,光反射灵敏，运动性失语，口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。T37.2℃,P87次/分，R19次/分，BP160/100mmHg.给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第二天呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃黏膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。选择题

1、脑疝的先兆症状有哪些？（BCDE）

A． 脉搏增快B.脉搏减慢C.血压升高D．意识障碍加重E．呼吸不规则

2、患者右下肢肌力1级，以下哪些符合？（C）

A． 完全瘫痪，不能作任何自由活动B．肌力正常，运动自如C．可见肌肉轻微收缩，无肢体活动D．肢体能在床上平行移动E．肢体能做对抗阻力的运动

3、对患者实施保护性约束时应注意什么？（ABCDE）

A． 使用约束具后做好护理记录B．定期检查约束部位血液循环情况C．约束时间不宜过长，定时松懈D．评估患者及时解除约束E．实施保护性约束时肢体处于功能位

4、以下鼻饲的护理措施，不妥的是（Ｅ）

A． 鼻饲量每次不超过200mlB．注入流质前后注入少量温开水C．胃管定期更换D．每日口腔护理E．每次鼻饲间隔时间不应大于1小时

5、应从何时开始进行康复护理？（A）

A．急性期病情稳定后B．治疗后C．后遗症期D．恢复期E．患者出院后

二、脑梗死患者的护理

案例分析： 患者，男性，63岁，因“右侧肢体无力、言语不能2小时”以急性脑梗死入院，患者既往有高血压、糖尿病史十余年。入院查体：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，P68次/分，R18次/分，BP1170/90mmHg，右侧肢体肌力0级，饮水呛咳，吞咽困难，小便失禁。入院后立即给予脱水降颅压治疗，心电监护、给予饮食指导，肢体功能位摆放及被动运动，入院后第三天患者出现舌后坠，痰液粘稠，不易咳出，经抗炎、吸痰等治疗，19天后康复出院。选择题

1、患者吞咽障碍，进行饮食护理时你应注意什么？（ABCDE）

A． 床头提高30°进食B．选择柔软、不易松散、有一定粘度的食物C．进餐前应注意休息，避免疲劳增加误吸危险D吞咽时头偏向健侧，防止食物残留E．不能吞咽的患者应及早给予鼻饲流质

2、患者右侧肢体瘫痪，仰卧时右侧上肢摆放正确的是（A）

A． 肘关节伸展，手指张开，掌心向上B．肘关节伸展，手指屈曲，掌心向上C．肘关节屈曲，手指张开，掌心向上D．肘关节伸展，手指屈曲，掌心向下E．肘关节屈曲，手指张开，掌心向下

3、该患者入院后急性期不可用的护理措施是（E）

A． 保持环境安静B．保持大便通畅C．慎用灌肠D．头部置冰袋或冰帽E．血压监护，防止降压过快过低

4、洼田饮水试验是让患者按习惯喝下30ml温水，根据饮食结果进行分级正确的是（ABCDE）

A.Ⅰ级：一次饮下30ml温水，无呛咳B.Ⅱ级：分两次饮下30ml温水，无呛咳C.Ⅲ级：能一次饮下30ml温水，但有呛咳D.Ⅳ：分两次饮下30ml温水，有呛咳E.Ⅴ级：屡次呛咳，难以全部咽下

5、患者右侧肢体偏瘫，护理时应注意哪些？（ABCDE）

A．注意良肢体的摆放B．重视患侧刺激，避免患侧忽视C．勤翻身避免患侧受压D．尽量不在患侧静脉输液E．对患侧肢体进行主动、被动运动，以防关节僵硬、肢体挛缩畸形

三、癫痫患者的护理

案例分析：患者，女性，57岁，因“突发意识不清伴肢体抽搐4小时”拟“继发性癫痫、癫痫持续状态”入院。患者半年前曾因脑出血行脑室引流术，3月前出院，5小时前突发意识不清，伴肢体抽搐，口吐白沫，大小便失禁，来我院急诊，收入院。入院后护理查体：患者神志不清，瞳孔左右等大等圆约4.0mm，对光反射迟钝，眼球向右凝视，时有右侧肢体抽搐，给予心电监护，吸氧，抗癫痫，脱水降颅压治疗，于第2天患者抽搐停止，神志转清，一周后出院给予出院指导。选择题

1、该患者入院后首要的护理措施是：（D）

A． 尽快按医嘱用药物控制发作B．不可强力按压肢体C．保持脱水剂快速滴入D．保持呼吸道通畅E．观察瞳孔、心率和生命体征

2、该患者的观察要点是（ＡＢＣＤＥ）

A． 观察癫痫发作的类型、频率、持续时间B．观察癫痫发作的伴随症状、体征C．观察意识D．观察瞳孔E．观察生命体征

3、癫痫持续状态是指（ADE）

A． 一次癫痫发作持续15分钟以上B．一次癫痫发作持续30分钟以上C．一次癫痫发作持续1小时以上D．连续多次发作，发作间期意识未恢复至通常水平E．连续多次发作，发作间期神经功能未恢复至通常水平

4、以下诱发患者癫痫持续状态的因素正确的是（ABCDE）

A． 过度劳累B．精神刺激C．饮酒D．感染E．不适当地停用抗癫痫药物

5、癫痫患侧测定血药浓度在何时采取血标本最有意义？（B）A．服药后B．清晨空腹用药前C．空腹时D．停药后E.任何时间

四、病毒性脑膜炎患者的护理

案例分析：患者，男性，18岁，因“头痛发热四天”拟“病毒性脑膜炎”收入院。患者于四天前感冒后出现头痛伴发热，最高体温达39℃，在当地医院治疗，头痛不缓解病逐渐加重，伴呕吐、疲乏，脑电图中度异常，来我院急诊，收入院。入院后患者头痛剧烈、频繁呕吐，护理查体：患者神志清楚，颈稍强直，T38.7℃,P102次/分，R25次/分，BP120/80mmHg.入院后即行腰穿术，腰穿术后患者去枕平卧期间多次抬高头部，后出现坐起或站立时头痛剧烈，平卧位头痛减轻，给予对症处理，抗病毒治疗，半月后复查脑电图、腰穿未见异常，康复出院。选择题

1、患者入院后头痛剧烈、频繁呕吐，应立即将患者安置于何种体位？（DE）A． 去枕平卧B．左侧卧位C．右侧卧位D．抬高床头15°~30°E．头偏向异常

2、患者体温38.7℃，应采取何种措施？（AbCDE）

A． 物理降温B．通风，保持病室空气新鲜C．维持室温22~24℃D．鼓励多饮水E．给予清淡、易消化的高蛋白、高热量、高维生素饮食

3、该患者病毒性脑膜炎观察要点有哪些？（AbCDE）A． 观察神志、瞳孔B．观察生命体征C．观察头痛、呕吐程度D．观察有无癫痫发作先兆E．观察有无精神症状

4、该患者腰椎穿刺术后要谨防哪些并发症？（ＡＣＤＥ）A． 头痛B．呕吐C．脑疝D．感染E．出血

5、患者行脑电图检查，应做好哪些护理？（ACDE）

A．检查前做好解释B．指导患者检查前一天洗头C．指导患者头发上勿涂抹油性发乳D．指导患者勿穿化纤类衣物，以免静电干扰E．停用镇静、安眠药，检查前一天充分休息

五、重症肌无力患者的护理

案例分析：患者，女性，72岁，因“肢体无力15年，加重两天”入院。患者15年前患有重症肌无力，20天前因感冒发烧，胃口不好自行停药溴吡斯的明，两天后感全身无力，双眼睑下垂，症状早晨轻、下午加重，为求进一步诊治收入住院。入院后护理查体：神志清楚，T36.9℃, R18次/分，BP110/75mmHg.双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm,光敏，眼睑闭合无力，张口、咬合无力，肢体肌力3级，肌张力正常。入院第二天，患者出现言语不清、饮水呛咳、吞咽困难、呼吸憋喘等现象，随即气管切开，呼吸机辅助呼吸，留置尿管、胃管，给予鼻饲流质。17天后病情好转，安全脱机，住院42天好转出院。选择题

1、该患者可能出现的危象有（ABC）

A． 肌无力危象B．胆碱能危象C．反拗危象D．甲亢危象E．垂体危象

2、你认为哪些因素会诱发重症肌无力危象？（ＡＢＣＤ）A． 感染B．外伤C．用药不当D．疲劳或过度紧张

3、患者应用糖皮质激素治疗应观察哪些内容？（ABCD）

A． 观察有无高血压、高血糖、低血钾、水钠潴留等副作用B．观察哟无精神紊乱症状，如欣快感、失眠、谵妄、定向力障碍、抑郁等C．观察患者有无黑便、腹部不适，鼻饲前抽吸胃液，观察胃液的颜色D．当激素减量或停用时，观察患者有无糖皮质激素依赖综合征，如头晕、腹痛或背痛、低热、食欲减退、恶心呕吐、乏力、软弱等症状

4、患者在应用抗胆碱酯酶药时出现肌束震颤及恶心、呕吐、流涎、腹痛等都毒蕈碱样反应，你应考虑为（Ｂ）

A． 肌无力危象B．胆碱能危象C．反拗危象D．甲亢危象E.垂体危象

5、预防呼吸机相关性皮炎，你认为以下哪些正确？（ABCDE）

A．严格执行手卫生措施B．加强口腔护理C、使用人工鼻或湿化器进行气道湿化D．预防深静脉血栓E．病情允许情况下抬高床头30°~45°

六、帕金森病患者的护理

案例分析：患者，男性，67岁，因“行动迟缓3年余，加重伴吞咽困难半年余”入院，患者3年前诊断为帕金森氏病，口服多巴丝肼（美多巴）、吡贝地尔（泰舒达），近半年余感行动迟缓加重，步行障碍，时有摔倒，翻身费力，并出现言语不利，吞咽困难，近一周患者活动时突然出现肢体僵硬，迈不开步子，持续数分钟，又突然缓解，反复出现，故收入住院。入院后护理查体：神志清楚，呼吸平稳，T36.5℃, P78次/分，BP130/90mmHg.神经系统查体：面具脸，行动迟缓，言语欠流利，双瞳孔等大等圆，光敏，眼动充分，眼震无，双上肢肌张力呈齿轮样增高，双下肢肌力5级，肌张力略高。入院后给予调整用药，住院12天好转出院。选择题

1、下列哪些是该患者不会出现的表现？（A）

A． 动作性震颤B．肌强直C．运动迟缓D．面具脸E．小写症

2、该患者运动迟缓有哪些临床特点（ＡＢＣＤ）

A． 随意动作减少B．面部表情肌活动减少，常双眼凝视，瞬目运动减少，呈现“面具脸”C．手指做精细动作困难D．书写时字越小，呈现“写字过小征”E．随意动作增多

3、近一周患者活动时突然出现肢体僵硬，迈不开步子，持续数分钟，又突然缓解，反复交替出多次，你认为患者出现的是什么现象？（A）A． 开一关现象B．剂末现象C．异动症D．疗效减退E．冻结现象

4、该患者会发生哪些意外伤害？（AB）

A． 跌倒B．误吸C．便秘D．尿潴留E．营养不足

5、患者药物治疗期间，你要从哪些方面观察药物疗效（ＡＢＣＤＥ）

A．服药过程中要仔细观察患者震颤、肌强直和其他运动功能是否改善B．观察患者走路姿势，步态是否改善C．语言功能是否改善D．讲话音调与流利程度是否改善E．写字、梳头、扣纽扣、系鞋带以及进食动作等是否改善

第三篇：个案护理

一例多发伤病人术后护理个案

罗

【摘要】：于2016年1月31日收治一例车祸多发伤术后患者，患者在EICU救治期间，我科护理人员运用整体护理的方法、采用高级生命支持、营养支持等途径，对患者行特级护理，目的在于解决患者术后所出现的各类问题，促进病人更好地康复。现将护理期间，针对病人出现的护理问题及采取措施总结并加以整理后写成个案。个案借鉴了中外专家相关著作得以完善，为此表示真诚感谢。由于作者水平有限，文中不足之处望指出并加以补充。

【关键词】：多发伤、整体护理、高级生命支持、营养支持、特级护理。

【病例选择依据】：多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损伤严重，死亡率高。多发伤的特点〔1〕：

伤情严重，病情变化快.病死率高 伤情危重。严重的低氧血症。容易漏诊和误诊。

本案例病人为车祸多发伤，入院后行急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。

【目的与意义】：目的：总结多发伤术后通常出现的问题和采取的措施护理措施，以便今后改正和运用，同时也达到整体性认知多发伤护理程序。意义；有利于自身素质提升，有利于多发伤术后护理能力的提升，有利于看到不足并改正，发现问题并创新。

1病例介绍：

患者，张，男，20岁，因“外伤致腹部疼痛，流血并异物存留1+h”于2016年1月31日入院；

主诉：外伤致腹部疼痛，流血并异物残留1+h。

临床表现：腹痛、出血。

实验室检查：Neut% 84.10,Lymph% 7.60,Ph 7.30,pCO2 45.80。既往史：体健，否认“高血压，糖尿病、冠心病”等系统疾病史。传染病史：否认“肝炎、伤寒或副伤寒、结核”等传染病史。

药物过敏史：否认。手术外伤史：否认。

预防接种史：按时按卡接种。输血史：否认。

个人史：未婚，生长于原籍无外地、疫区长期旅居史，无烟酒2等不良嗜好无毒物、放射性物质及职业粉尘，无性病及冶游史。家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病病史。

入院时查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分BP134/88mmHg,发育正常，急性病容，表情痛苦，神志清楚，精神稍差，查体合作全身皮肤无黄染无瘀斑、瘀点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无明显苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口唇红润，咽部无明显充血扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音，心界不大心率107次/分，心律齐各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平，左下腹见一4cm锐器伤并异物残留，于左腹部季肋区偏左3cm贯通，未见活动性出血伤口周围压痛全腹无反跳痛及肌卫肠鸣音2次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：腹部贯通伤并异物存留：腹腔内脏损伤？

1.1诊疗经过:患者入院后即开通绿色通道，并急诊行胸腹部清创扩创、异物取出术、腹部探查腹壁修补成形术、小肠修补、结肠切除、结肠造瘘、膈肌修补、背部清创扩创探查：背阔肌竖脊肌成形术、胸腔闭式引流术、腹腔引流减张缝合术。术后因患者病情危重，为行高级生命支持转入我EICU。

1.2目前诊断：腹部贯通伤并异物存留，胸腹联合伤：

1.2.1左肋骨开放性骨折。1.2.2左侧膈肌破裂。1.2.3小肠浆肌层裂伤。1.2.4降结肠破裂。1.2.5大网膜挫伤。

1.2.6左肾挫伤并肾周脂肪囊破裂。1.2.7背阔肌竖脊肌不完全离断。

2诊疗计划

2.1重症监护护理，持续呼吸机辅助呼吸，维持氧合，注意监测生命体征变化。

2.2抗感染：予头孢唑肟经验性抗感染治疗，完善相关病原学检查，指导抗生素使用方案。2.3血凝酶止血，泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制消化液分泌，乌司他丁清除炎性介质。2.4补液，营养支持治疗。2.5适当镇静、镇痛。

2.6与患者家属沟通病情，告知患者目前虽已完成手术，但后期是否有迟发性内脏损伤及出血，目前暂不能明确，随时有因循环衰竭等危及生命可能，患者家属表示理解。

3护理诊断/问题 3.1低效型呼吸形态与肋骨骨折导致的疼痛，膈肌破裂有关。3.2体液不足 与损伤致胸腹部出血，胃肠减压、禁食有关。

3.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。

3.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。3.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。3.6焦虑、恐惧 与对疾病认知缺乏及伤口范围大有关。3.7潜在并发症 术后脏器再出血。

4护理问题/目标、措施及评价

4.1低效型呼吸形态 与肋骨骨折导致的胸腹部疼痛，膈肌破裂有关目标 病人未发生呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。措施4.1.1予以呼吸机辅助呼吸.4.1.2定时给患者吸痰。4.1.3予以糜蛋白酶雾化吸入。

4.1.4密切观察病人气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处

〔2〕

。理。

评价 病人无呼吸困难和紫绀，动脉血气分析正常。

4.2体液不足 与损伤致腹部出血，胃肠减压、禁食有关。目标 病人体液平衡得到维持，生命体征平稳。

措施 4.2.1迅速建立静脉通路，遵医嘱给予患者静脉补液

4.2.2记录24小时出入量，适时采集静脉血标本作化验。4.2.3予心电监护，严密监测各项生命体征及中心静脉压。4.2.4观察病人皮肤弹性变化，评估体液丧失程度。评价 体液平衡得以维持，生命体征平稳，无脱水征象。

4.3疼痛 与腹部脏器损伤、胸部组织损伤有关。目标 患者疼痛感减轻

措施 4.3.1遵医嘱予以患者止痛药持续泵入。

4.3.2和患者建立感情，取得信任，安抚稳定患者情绪，消除病人紧张恐惧心理。4.3.3指导家属和患者沟通交流。

4.3.4满足患者对舒适的需求，帮助患者更换舒适体位。

评价 患者疼痛感减轻

4.4有感染的危险 与术后留置各种管道，皮肤黏膜屏障破坏及机体抵抗力下降有关。目标 患者未发生感染或感染得到控制

措施4.4.1严密观察早期感染征象，如高热，必要时留取标本作细菌培养。4.4.2保证引流管、尿管通畅，定期更换引流袋

4.4.3操作前后洗手，各项操作遵循无菌原则。4.4.4严格限制探视人员。

4.4.5仔细观察敷料情况有无渗血渗液，定期更换伤口敷料。评价 患者未发生感染。

4.5皮肤完整性受损 与皮肤擦伤及长期卧床，被动体位有关。目标 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

措施 4.5.1使用充气式床垫，协助患者每两小时翻身一次，并在受压部位放置软枕。

4.5.2各项操作动作轻柔，保持皮肤清洁干爽。4.5.3提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠。

4.5.4根据患者病情营养增加营养，增强抵抗力，促进伤口愈合。评价 病人受损皮肤面积减小，未发生压疮

4.6焦虑、恐惧 与突发意外，伤情严重及突然离开家人有关〔3〕。目标 患者的焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

措施4.6.1避免向病人透露病情，注意观察病人面部表情和肢体语言。

4.6.2加强与患者的沟通，鼓励和安慰病人，增强病人康复的信心。4.6.3病人愤怒情绪状态时避免训斥病人，鼓励其合理宣泄情绪，缓解压力。4.6.4安排家属短时间探视病人，向家属介绍病人病情和护理计划。评价 患者焦虑和恐惧的情绪状态得到缓解。

4.7潜在并发症 术后脏器再出血〔4〕。

目标 病人未发生术后脏器再出血或发现并及时得到处理。

措施4.7.1多取平卧位，禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。

4.7.2密切观察和记录生命体征及面色、神志，末梢循环状况。

4.7.3密切观察和记录引流液的颜色和量，注意有无新鲜血持续引流出。4.7.4预防便秘，避免引起腹壁压增高，伤口破裂。

评价病人未发生术后脏器再出血。

5护理体会：

5.1患者创伤面积大，损伤部位严重，在操作过程中严格遵循无菌原则，观察敷料有无渗血渗液及时发现处理。保证引流管的引流通畅以及固定良好，定期更换引流瓶，有利于降低感染的风险。

5.2密切观察病人引流液的颜色及性状，准确记录24h出入量，监测血压，脉搏，有利于早期发现活动性出血、休克征兆并及时处理。5.3本案例病人病情危重，患者引流管数目多，伤口跨越幅度大，故翻身时要注意动作轻柔，避免牵扯到引流管。

5.4针对肠道修补术行胃肠减压者，要严格禁饮禁食。

5.5多发伤患者术后往往出现诸多心理问题，如焦虑、恐惧、急性应激障碍、认知障碍等，护理过程中及时做好患者心理危机干预，与患者沟通，都有利于患者术后康复。

5.6 除以上专科护理措施之外，由于病人生活不能自理，加之患者伤情严重，做好口腔卫生护理，头发及皮肤护理，会阴护理等，营造良好的休息环境，都可以增加患者舒适感，有利于疾病的恢复〔5〕。

【参考文献】：

[1]张波，桂莉主编.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012.6.76-78.[2]American College of Surgeons.Advanced Trauma Life Support,Student Course Manual.7th ed.Chicago: American College of Surgeons,2008 [3]杨艳杰主编.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.4.227-338 [4]李乐之、路潜主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.11.297-298 [5]李小寒、尚少梅主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2013.3.142-182

第四篇：个案护理

骨2科规培护士出科病历个案护理考核

姓名：高凡婷

简要病史：

患者郑苗钟，19天前被揽绳击伤右髋，随即出现右髋部剧烈疼痛，尚能忍受，无放射痛。可站立可行走，无四肢麻木，无大小便失禁等。未予重视，仍正常行走及活动，后感右髋疼痛不适逐渐加重，宁波第六人民医院完善骨盆平片提示有股骨颈骨折建议住院治疗，现患者为求诊治来我院急诊就诊，拟“右股骨颈骨折”入住我院。查体：T：36.4，P：94次/分，BP：160/98mmHg。

考核要求：针对此患者的股骨颈骨折术后提出护理诊断及相关因素、护理措施。

术后护理诊断/问题

1.知识缺乏：与文化程度、缺少股骨颈骨折术后的相关知识有关 2.疼痛：与手术有关

3.有感染的危险：与营养不良、切口感染等有关

4.潜在并发症：下肢静脉血栓形成：与血管壁损伤、血流状态改变、年龄、长时间卧床有关。术后护理措施： 1.知识缺乏

⑴评估患者的文化程度及自身对疾病的了解程度。

⑵以通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病发生、发展及愈后。⑶与病人一起讨论治疗方案及预期目标。

⑷简要介绍疾病的治疗原则和药物的作用、副作用等。2.疼痛

⑴手术后切口疼痛一般在麻醉作用消失后，疼痛逐渐加剧，术后24h最为剧烈，以手术当晚为甚。手术次日减轻，2~3天后疼痛明显缓解。根据病人耐受情况可以当天夜间口服去痛片、强痛定等即能镇痛，如果需要可用杜冷丁、吗啡类镇痛剂。⑵转移患者注意力，如听音乐、看电视。

⑶教会患者学会评估疼痛的方法，可自行诉说疼痛的程度。3.有感染的危险

⑴术前皮肤准备，术前用抗菌素，术中严格无菌操作，避免血肿形成，术后加强基础护理，做好管道护理，及时更换切口敷料，同时预防褥疮，肺部感染、尿路感染的发生。⑵保持室内空气清新，定时通风。

⑶改善患者营养状况，提高机体免疫力。⑷按医嘱规范用药。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成

⑴术后及时指导患者患者进行踝关节屈伸运动、踝关节旋转、股四头收缩运动，预防深静脉血栓形成。

⑵术后遵医嘱皮下注射低分子肝素钙，宣教药物的作用，不良反应、注意事项等。⑶鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500ml，补充足够的液体。⑷避免下肢静脉穿刺，避免静脉注射对血管有刺激性的药物。⑸鼓励患者下床活动。健康教育

1.告诉病人皮牵引、骨牵引的目的是使髋关节周围组织松弛，为手术创造条件。牵引时，应注意使躯干、骨盆、患肢处于同一轴线，重量不可随意加减，不要触碰牵引针。冬季牵引肢体应注意保暖，防止湿冷。

2.告诉病人在床上自行躯体移动的方法：两臂屈曲、双肘关节支撑，健侧下肢屈曲，支撑、抬高臀背部，以便于卧床排尿、排便。

3.向病人及家属强调患肢保持外展中立位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。内固定术后或全髋关节置换术后需防止患肢内收、外旋，否则，可使钉子脱出或髋关节脱位。穿钉子鞋是为了防止外旋，两腿之间放枕头是防止内收，术后2周内禁止侧卧向患侧翻身。

4.卧床治疗时间较长，应保持愉快心境，积极配合治疗护理，促进康复。

5.出院指导

由于髋关节置换术后需防止脱位、感染、假体松动、下陷等并发症，为确保疗效，延长人工关节使用年限，特作如下指导。⑴保持患肢外展中立位，防止外旋，以免脱位。

⑵饮食宜清淡易消化，多食含钙丰富的食物，防止骨质疏松，促进骨折愈合。

⑶继续功能锻炼，避免增加关节负荷的运动，如体重增加、长时间的行走和跑步等。

⑷日常生活中洗澡用淋浴而不用浴缸，如厕用坐式而不用蹲式。不要做盘腿动作，不坐矮椅或沙发，不要弯腰拾物，禁止爬坡。

⑸预防关节感染，局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防用抗生素。平时注意增强体质，防止感冒。预防关、扁桃体炎。

⑹基于人工关节经过长时间磨损会松动，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊1次。

第五篇：个案护理

个案护理

肝硬化（cirrhosis of liver）是因一种或多种病因长期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝病。失代偿期主要为肝功能减退和门静脉高压所致的症状和体征。上消化道出血为本病最常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

1病例简介

患者男性，69岁，47kg，身高169cm，于1年前出现乏力、消瘦、面色灰暗黝黑等症状，到中心医院就医诊断为肝硬化失代偿期，具体治疗不详。20天前出现腹胀，解柏油样便5次，量共1500ml。于2011年3月10日入住我科。患者脸色苍白，乏力，腹部膨隆，入院后血常规检查：血红蛋白78.3g/L，诊断：失代偿期肝硬化并上消化道出血。

住院期间给予立止血，半托拉唑，凝血酶，奥曲肽，头孢他啶，参麦，输型浓缩红细胞，呋塞米，人血白蛋白等治疗并予加强健康宣教。住院5天，无解柏油样和黑便情况，住院16天患者腹胀较前减轻，体重45kg，复查血常规检查血红蛋白104.8g/L。于2012年5月12日带药出院。

2护理

1上消化道出血的评估评估的主要目的是判断引起上消化道出血的相关因素和出血的量。由于肝硬化失代偿期上消化道出血各因素相互关联，在评估上需综合考虑，主要内容有患者饮食习惯及有无呕血排黑便，并观察患者意识有无改变，眼底及甲床等贫血情况，尿量是否减少等；了解肾功能情况和血生化、血常规结果及患者心理状态。

2出血期饮食护理绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激，消化道出血时暂禁食,观察24h,出血停止后可进温凉饮食,限制蛋白摄入,视病情可增加蛋白量。食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺、甲壳等，药物应磨成粉末，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。蛋白质是肝细胞修复和维持血浆正常水平的重要物质基础，应保证其摄入量。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。密切监测血氨水平，血氨升高时应限制蛋白质的摄入，选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。告知患者饮食要有规律,少量多餐,进食易消化、高营养、高维生素食物,禁食辛辣、油炸、粗糙、坚硬等刺激性食物。3病情观察及对症处理 严密观察病情,预见出血倾向,若发现患者咽部痒感、异物感、胃部饱胀不适、烧心等应考虑

有出血现象。应备好抢救物品,积极采取相应急救措施。4用药观察与护理遵医嘱给予止血药奥曲肽、垂体后叶素,建立两路静脉通道,输足液体量及新鲜血,以维持机体有效循环血量,合理使用药物，肝硬化失代偿期患者服药时要特别慎重,实践证明：一些解热镇痛药如消炎痛、保泰松可引起胃肠道黏膜糜烂、浅表溃疡而致消化道出血,一些解热药如阿司匹林直接影响患者凝血功能而致消化道出血。因此,肝硬化患者服药时必须在医生指导下服用。

5心理护理保持情绪稳定,肝硬化患者由于病情迁延不愈,经济受损,社会价值低,易产生焦虑、抑郁、悲观厌世的情绪,而这些负面情绪对机体免疫功能有抑制作用,对患者身心极为不利,这时,护士要通过各种形式了解患者的心理状态,要给予关心和体贴,疏导他们消除紧张情绪,帮助其分析发病的原因,使其认识到自己个性存在的缺陷,并协同患者消除不利因素的影响,减少焦虑和烦恼,使情绪保持乐观,增强战胜疾病的信心和勇气。

6健康教育指导病人及家属识别黑便的方法，指导病人识别与自身有关的诱发因素，如劳累、长期紧张、生活不规律：忌食粗糙、油炸、辛辣刺激性食物，禁食高蛋白食物，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团小且光滑。指导病人按医嘱用药，勿滥用保肝药物，以免加重肝脏负担。有解黑便上腹剧痛随即急诊。