定点医院骗取医保基金如何定性关键看定点医院与医疗保险经办机构签订服务协议的性质

第一篇：定点医院骗取医保基金如何定性关键看定点医院与医疗保险经办机构签订服务协议的性质

定点医院骗取医保基金如何定性关键看定点医院与医疗保险经办机构签订服务协议的性质

http://www.xiexiebang.com 2006年05月30日09:00 正义网－检察日报

案情：2002年10月至2005年10月，某城镇职工基本医疗保险定点医院为了牟取私利，违反“市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议”，采取伪造医疗文书、虚假出院、以药换药等手段，骗取市医疗保险管理处医保统筹基金180余万元。后因参保人举报而案发。

分歧意见：关于本案的定性有两种不同意见：

第一种意见认为，定点医院不构成犯罪。该案不符合刑法分则规定的相关犯罪构成要件。首先，不符合保险诈骗罪的构成要件，保险诈骗罪的主体仅指三类特定人员；其次，不构成合同诈骗罪，定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议属行政合同，不属合同诈骗罪里的合同范畴；最后，不构成诈骗罪，本案是单位犯罪，诈骗罪不适用。根据罪刑法定原则，定点医院不构成犯罪。

第二种意见认为，该定点医院构成合同诈骗罪。定点医院为了牟取私利，诈骗医保统筹基金180余万元，性质恶劣，造成了医疗保险基金大量流失，严重危害参保人的合法权益，扰乱了正常的医疗保险工作秩序，构成合同诈骗罪，应受刑罚处罚。

评析：笔者同意第二种意见。本案定点医院不构成保险诈骗罪和诈骗罪很明显，主要的争议在于是否构成合同诈骗罪，要准确定性关键在于对定点医院与医疗保险经办机构签订的服务协议性质的正确认识。笔者认为，该协议不是行政合同而是民事合同，本案构成合同诈骗罪。

第一，行政合同要求一方是行政主体或授权组织，与相对方具有行政管理关系，而医疗保险管理处不是行政主体或授权主体，与定点医院没有行政管理关系。医疗保险管理处是劳动保障行政部门的下属事业单位，仅被授权对医保统筹基金进行筹集和管理，不包括对定点医院的行政管理权。劳动保障行政部门负责医疗机构定点资格的审定和管理，行使对其服务和管理情况的监督检查和处罚等行政管理权。医疗保险管理处只是就医疗服务相关内容、医疗费用的支付与结算等内容与定点医院签订协议。定点医院取得劳动保障行政部门的许可后，依协议对参保者进行医疗，医疗保险管理处按时足额与定点医院结算医疗费用，医疗保险管理处在此只是一个具体的办事部门，就单纯的医保统筹基金进行管理和支付，对定点医院的这种管理是一种纯事务性管理，不带有行政管理的性质，双方是种平等的交易关系，权利地位是平等的，不存在一方将自己的意志强加给另一方，协议对双方具有法律约束力，双方均有变更或解除合同的权利，这是一种民事法律关系，属民事合同范畴。此外，１９９９年１２月２８日劳动保障部医疗保险司在答记者问时进一步肯定了这种民事关系，“社会保险经办机构与定点医疗机构签订合同，就定点医疗服务、进行医疗费用结算和审批等方面签订协议，明确双方的责任、权利和义务，建立平等的民事关系，而不是行政管理关系，通过合同规范管理。”

第二，相对方利用行政合同进行诈骗侵犯的是行政机关的财产权，而医疗保险基金不属于国家行政财产。医疗保险管理处管理的基金是广大参保人员及其单位所缴纳的医疗保险金，无需上交国家财政，不属于国家行政机关的财产，国家对其不拥有所有权，医疗保险管理处只负责对其进行保管和代行支付，无所有权和实质的支配权，保险基金的所有权仍然属于所有参保者。

第三，利用行政合同进行诈骗对市场秩序不会造成直接的损害，民事合同只有扰乱了市场秩序才受合同诈骗罪规范，而定点医院骗取医保基金扰乱了市场秩序。定点医院利用协议骗取医保基金，损害的是参保人的财产所有权，同时又扰乱了正常的医疗保险工作秩序，医疗保险工作秩序显然是属于市场秩序的范畴。

因此，笔者认为，本案中定点医院构成合同诈骗罪。合同诈骗罪所侵犯的客体是国家对合同的管理制度、当事人的财产所有权以及正常的社会秩序。本案中，定点医院为非法占有医保基金，利用与医疗保险管理处签订的协议，采用多种手段，骗取医疗保险管理基金；数额巨大，严重损害了参保人的财产所有权，扰乱了正常的医疗保险工作秩序，构成合同诈骗罪，应受刑罚处罚。

（作者单位：江苏省连云港市检察院）