7、大型综合性医院麻醉科学科建设与人才培养的体会(邓小明等)

第一篇：7、大型综合性医院麻醉科学科建设与人才培养的体会(邓小明等)

大型综合性医院麻醉科学科建设与人才培养的体会

第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明

万小健

麻醉学是临床医学中极为重要的二级学科，尤其是随着现代医学、信息学、电子物理学等发展，当代麻醉学在疼痛机制研究与生命机能调控方面也取得快速进展。同时，随着人民生活水平的提高，对医疗水平的要求逐渐提升，麻醉科在综合性医院中的地位更显重要。麻醉科已成为综合性大医院的平台科室，在满足临床医疗需求同时进一步提升患者医疗的舒适性以及在创造社会效益的同时为医院创造更多的经济效益方面起到至关重要的作用。但是必须清醒认识到，目前我国的麻醉科在学科建设与人才建设方面仍存在许多问题，如缺乏适合本单位麻醉学科发展的短期目标与长期归划；仅仅满足于应付临床手术科室需求的“小富即安”心态；人员严重缺乏等。学科发展规划是学科结合自身的发展环境和学科定位，充分考虑现有的学科基础，系统地提出学科建设的总体思路、具体目标和运行计划，从而促进学科建设的协调、可持续发展[1]。

长海医院麻醉科始建于1952年，在王景阳教授等老一辈专家领导下取得了非凡成就，如1965年完成了我国第一例人工心脏瓣膜置换术的麻醉，研发生产了国产麻醉机等。从上世纪80年代开始，我科为适应医院与学科发展需要，进入了快速发展时期。1986年为硕士学位授予单位，1993年为全军唯一麻醉专业本科教学单位，2001年为博士学位授予单位，2005年成为全军麻醉学与危重病医学中心。但是，对比全国其它医学院校麻醉科，我们仍存在许多不足与缺陷。现就根据我科近年实际情况，谈一下麻醉学科建设与人才培养的体会。

1．建立安全高效的麻醉平台，服务医院整体需要

临床麻醉是麻醉科建设与发展之根本，而提高临床麻醉质量与安全是其重中之重。我院麻醉科目前共有各类手术室46间，分布在六个不同的地点或区域，存在点多面广的管理难题。2010年共完成麻醉2.5万余例，其中75%为全身麻醉，但是近16年近30万例麻醉除一例恶性高热患者死亡外无一例患者因麻醉永久伤残或死亡。我科为应对手术量的不断增加，手术地点的扩张等造成的管理问题，采用抓主线的管理模式，做到纲举目张。科室主任负责全科所有点、片的医疗安全与医疗质量；各手术点与片指派高年资副主任医师以上的技术骨干全面具体负责，确保各自管辖区域的医疗质量与安全，向科室主任负责；临床麻醉实施主治医师负责制，即主治医师对其麻醉的患者负有医疗与法律责任，有意外情况及时向上级医师汇报请示。每天早交班时，各片对前一日麻醉医疗情况点评，并对当天择期手术患者的特殊情况由片区负责人给予适当指导建议及注意事项提醒，或负责人直接负责危重患者或特殊病患的处理。

现代麻醉学随着计算机技术发展而发展，但任何时候“电脑”都不能取代“人脑”。美国每年有约9.8万例患者由于人为因素的原因导致死亡，更有很多患者导致终身残疾或住院时间延长。对我国近年许多麻醉意外事件的回顾性研究发现，约有80％的意外事故与人为因素有关[2]。日常工作中每当发生麻醉差错，大多数情况下都是科室领导对当事人进行批评，这仅 仅起到“亡羊补牢”的作用，还需透过这些微小的差错找出影响麻醉安全的特殊因素。Reason指出，潜在因素(Latent)和显性因素(Active)是导致人为差错的两个基本元素[3]。显性因素指个体行为或个体间的相互作用，是直接导致错误发生的因素，具有情形特异性和产生效应的即刻性。常见的显性因素包括：①小差错(Lapse)，如麻醉前未使用检查清单(checklist)，过度相信记忆导致重要安全检查步骤遗忘。②疏忽(Slip)，指做正确的事情但过程中某个做法出现错误。③过错(Mistakes)，由于对患者病情判断错误导致错误的处理行为，是决策和行动的失误。④违章操作，如未验证患者姓名等明显违反医疗操作常规的行为。潜在因素隐藏于所有机构和人员内部，往往很难确定。

围麻醉期的人为因素只能通过近似错误和不良事件发生后的报告才被发现，这种滞后性导致麻醉管理制度难以落实，有计划的培训也难以有的放矢。所谓“麻醉意外”，如果想到了，预料到了，准备充足了，也就不称之为“意外”。因此，优化麻醉医师的个人素质才是降低人为因素风险的最佳也是最基本的途径。

建立严格的准入制度，提高从业人员的素质。麻醉医师的素质对保证麻醉安全有着决定性的作用，麻醉医师只有掌握扎实的医学理论知识才能对患者做出正确的评估，采取有效的措施避免术中危险情况的发生，在危急的情况下做出迅速、准确的判断，采取正确的处理方式。单纯的麻醉专业培训很难满足临床医学现状对麻醉医师全面、深入的知识要求。如果没有内科学、外科学方面牢固而扎实的相关知识，麻醉医师在处理病人时的思路和方法上未免局限。我科在2003年开始较大规模地实施住院医师标准化培训，培训周期为5年，为住院医师提供科学系统的继续教育。每位麻醉住院医师均要参加全院的住院医师培训计划，并通过各项理论与实践结合才能正式上岗。

建立健全安全防范体系，防微杜渐。“麻醉无大小”做任何麻醉都不能掉以轻心，众多的差错都来源于细节没有处理好。在学科内部应建立安全文化的理念和准则，提高每个医务人员的安全意识，消除一切安全隐患，永远把安全放在首位[4]。麻醉的标准化是减少医疗差错的重要措施。严格履行各自职责和各项规章制度，遵循指南或医疗操作规范实施麻醉工作，做到有据可依。医疗活动的复杂性多变性、众多医疗环节的分散性、不系统性、是造成易于出错的重要原因，因此有必要建立医疗行业的安全核查表，以一种科学的风险管理模式来解决环节的漏洞或错误。

随着医院的发展，外科床位的扩张，在保证麻醉安全的同时也应当保证麻醉科高效率的运转。手术室是是各种医疗资源密集的单位，被认为是降低成本最有潜力的部门，其使用效率的提高，能够稳步降低平均住院日，能增加手术患者的周转，减少患者的无效住院时间，对医院的经济和社会效益的提高起着重要作用[5]。国内外就如何有效缩短接台时间的研究结果是一致的，设立麻醉诱导室和麻醉苏醒室可在不影响手术流程，保证医疗质量与安全的前提下，将原来需要在手术间进行的血管穿刺、麻醉诱导等工作在麻醉诱导室内完成，而手术结束麻醉未清醒患者进入麻醉苏醒室苏醒，从而提高手术室的利用效率。我院对110例全麻手术运行情况进行回顾性研究分析，依据六西格玛的五步作业程序(DMAIC、其中D为定义，M为测量，A为分析，I为改善，C为监控)四制定手术室与病房运送患者制度、合理调整手 术次序及扩大苏醒室容量等措施对手术的接台流程进行改造。改造后运行3个月初显成效：平均手术接台时间由改进前的43min缩减到37min，流程能力指数(Cp)也由改进前的0.92跃升为1.38。麻醉科主任负责手术室协调高效运转，手术室护理组在麻醉科主任与护理部主任双重领导下，从而保证参与手术的护理人员与麻醉医师团结协作，提高工作效率。同时，我科从2009年开始每年选拔一批本科护理专业毕业生进行麻醉护理培训，使其在麻醉医师的指导下进行临床工作。麻醉护士进一步解放了麻醉医师，使麻醉医师从“亦医亦护亦工”的怪圏，从而提高麻醉医师的工作效率与效能。

2．借助相关学科优势，提升学科水平

学科的发展建设离开不学科的生存环境，应当根据本单位的实际情况规划学科发展方向与目标，提升自身学科水平。我院目前有消化内科、普外科、泌尿外科、骨科、血管外科、神经外科、胸心外科、烧伤外科等重点学科，借助这些优势学科发展麻醉科，在心脑血管麻醉、烧伤麻醉、脊柱矫形与创伤麻醉、困难气道处理等方面形成自己的特长，并促进危重病1600余例，无1例术中死亡；完成封堵器脱落、支架植入致急性心梗急诊手术麻醉；心脏手术约1800例/年，围手术期死亡率仅5%；每年参与大面积及特大面积烧伤围术期处理约70余例，未发生1例围手术期死亡，救治成功率国际先进。借助国家重点学科，我科“气道管理新技术在困难气道管理中的应用”获2010年军队医疗成果二等奖，“吸入麻醉药行控制性低血压在复杂脊柱手术中的应用”获2009年军队医疗成果二等奖。

3．拓展麻醉科生存空间，扩大麻醉科临床影响力

危重病医学是麻醉学的重要分支之一，且麻醉学是目前本科医学教育中唯一开设危重病医学课程的学科。麻醉科因本身在临床监测、生命机能维护和镇静镇痛方面的优势，利于开展危重病医学，设立加强医疗病房（ICU）。麻醉科ICU（AICU）属专科ICU性质，根据卫生部卫医政发[2009]9号《卫生部关于在<医疗机构诊疗科目名录>中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》的要求，AICU是医院重症医学科的重要补充，其工作范围主要针对术前及术后，包括：①心肺脑复苏；②围术期急危重症患者的术前准备与诊治；③术后继续对患者生命机能进行监测与调控；④围术期重要器官功能保护与复苏等。AICU的建设与管理有助于保障危重疑难病例及重大手术患者的安全，提高危重病人的抢救成功率[6]。

我科ICU组建于1989年，当时仅为2张床位，逐渐发展成目前的22张床位。主要收治外科围术期危重病患者，同时能更好地保障麻醉质量与安全。目前年收治危重病患者约3200余例，死亡率低于3%，抢救成功率>98%，是上海市ICU适任护士培训基地。ICU不仅仅保障全院医疗安全与医疗质量，同时也为其它科室开展新技术新项目提供保障，缓解医患矛盾。

AICU拓展了麻醉科的工作范围，麻醉医师不再仅仅局限于手术室工作，使麻醉医师真正成为围术期诊治的临床医师。我科目前以ICU为基地，努力发展壮大学科建设，以“脓毒症”的临床与基础研究为重点发展方向，目前相关在研的国家自然科学基金4项，全军重点项目1项，其它省部级基金多项，同时主编的《危重病医学》获总后百部精品教材称号。

4．利用麻醉科优势，创建无痛舒适医疗 医学发展。危重心脏瓣膜手术麻醉国内心脏手术麻醉一大特色，完成危重冠心病手术麻醉

随着社会经济的发展及人类生存质量的改善和提高，人们对疼痛疾病的治疗需求也日益增加，并确立了以患者为中心的医学模式，“无痛医疗”自然成为医学发展的一个方向。日益增多的实验和临床研究表明，加强疼痛诊疗业务的建设及管理对减少或消除痛苦，轻松去除疾患，提高患者生存质量，增强他们生活的信心非常重要，考虑到道德和社会经济因素，开展疼痛的诊治就更为迫切[7]。“无痛医院”的最终目标是形成医院管理者高度重视无痛治疗、医务人员积极开展无痛治疗，患者及家属主动要求无痛治疗的局面。无痛医院需要依托医院强大的综合实力及雄厚的技术支撑，不断采用新技术、新设备，积极开展对各种急性、慢性及顽固性疼痛性疾病的诊断、治疗与研究。创建“无痛医院”的重任势必落在麻醉科的肩上，这是麻醉科疼痛诊疗的特性，与疼痛科的工作内涵是各有侧重，相辅相成的[6]。对晚期癌症病人，根据肿瘤转移程度，制定强有力止痛效果的个体化治疗方案是无痛医院建设的主要内容。术后镇痛、无痛人流、无痛分娩及安全舒适的无痛内窥镜检查技术等，在临床深受患者及家属欢迎，产生良好的社会效益，同时也为医院与科室创造一定的经济效益。

积极创建“无痛医院”为麻醉科发展提供了新的机遇与发展点。我院麻醉科除负责全院的临床手术麻醉外，同时承担着门诊无痛内窥镜中心、无痛人流室的麻醉工作，并早在1988年即开设疼痛诊疗门诊，尤其是近年来疼痛诊疗取得了长足进展，开展了臭氧与射频治疗椎间盘突出症等新技术新项目，在疼痛治疗方面目前承担2项国家自然科学基金项目。

5．培养团结向上人才梯队，实现可持续发展

人才队伍建设是一项长期工程，是学科可持续发展的基础。麻醉专业人才队伍的建设特别是学科带头人的培养是学科建设的核心，麻醉专业高级学术带头人的素质直接影响了麻醉科的地位，没有高素质学术带头人麻醉科也不能真正独立起来。麻醉学科带头人必须德才兼备，要具备站在学科发展的前沿来驾驭学科发展的能力，否则就没有凝聚力、不能将麻醉学科推向前进[8]。在整体素质与水平提高的基础上，人才队伍建设重点要抓学科梯队建设，学科梯队建设的基本思路应以“主治医师为基础，分支学科及亚科人才为中坚，学科带头人为核心”[6]。根据教育部国家重点学科申报学科简况表中的有关参选指标逐一比较，将反映影响学科建设与发展的主要指标体系分为4个一级指标：学术团队、科学研究、人才培养和条件建设。统计分析显示，高层次领军人物和青年学者是影响学科发展的关键要素。人才队伍是学科建设发展的核心，在发展学科时要考虑持续发展，抓人才建设，要有“人人进学科，人人有研究方向”的意识[9]。

在学科带头人发展自身的同时，必须发展一支团结协作向上的人才梯队，这样才能保证学科建设的可持续性发展。只有积极为年青医师创造发展平台才能有助于学术发展。目前我科有多名副教授在全国或上海的学术组织中担任职务。长期以来，我科一方面每年派送2~3名优秀年青医师到发达国家长期学习进修，开拓眼界，增长学识；另一方面，我们积极与国外知名大学医学院建立联系，邀请知名专家给予学术指导与点评。目前，我们已经与美国华盛顿大学、威克森林大学、克里夫兰医疗中心、宾州大学医院、加拿大多伦多大学、阿尔伯塔大学、德国海涅大学、新加坡中央医院、香港中文大学威尔斯亲王医院等多家医学院或医疗机构建立了良好的临床培训与科研协作关系。医院的学科建设更离不开基础研究的支撑。临床和基础密切互动，是推动学科建设的另一个关键所在。临床遇到的很多问题，只有深入进行基础研究才能解决。这种临床和基础密切互动，临床提出问题，基础寻找答案，再将基础研究成果转化为临床应用(from bench to bedside)的模式，已成为当代医学发展的主流。新英格兰医学杂志多年来始终坚持“Clinical Implication of Basic Research(基础研究的临床应用)”专栏，专门介绍基础科研成果如何在临床实践中应用，产生了广泛而深远的影响。因此，为了促进学科建设，要鼓励临床和基础相互渗透、密切合作，促进以临床为导向的基础研究，拿出能够解决临床问题的科研成果，才能真正带动学科发展。这也是近年来提出的转化医学(translational medicine)所追求的目标[10, 11]。因此，我们不仅仅充分利用本校资源，与我校优势学科，如免疫学、药学院、生理学等学科进行临床研究与基础研究相结合，同时与中科院上海脑研所、中科院大连化物所、复旦大学生命科学院等多家研究建立广泛深入的研究与合作。目前我科确定的二大研究方向分别是“脓毒症的预警及免疫调理”和“神经病理性疼痛的机制”。

建立健全“住院医师规范化培训”机制，确保住院医师个人素质。我国麻醉学专家经过讨论认为，理想的麻醉科医师培训方式应该是招收临床医学专业的毕业生，进行为期3~5年的麻醉学科规范化住院医师培训或称麻醉学专科医师培训，取得“麻醉学科住院医师培训结业证书暨麻醉学专科医师证书”者才能从事麻醉科医师的工作。麻醉学专业住院医师的培训目标为：完成培训后达到低年资麻醉专科医师水平，能够独立地和基本正确地运用常规麻醉学方法，对接受常见手术和检查的病人实施麻醉、监测和管理，为围手术期医疗工作提供麻醉专科会诊，具有科学的临床思维能力、基本的临床教学和临床科研能力，具有高尚的医德、高度的责任心和良好的人际关系[12]。我院为上海住院医师规范化培训基地，每年均有约10名毕业生参加我科住院医师培训计划。每名住院除参加院内各科室的轮转考核外，尚需参加麻醉科各亚专科的轮转，并需通过理论与实践考核后方能独立上岗。

继续加强麻醉学本科生教育，重点发展硕士博士研究生教育。我校是全国较早建立麻醉学系的医学院校之一，我科目前有博士生导师3名，硕士生导师4名。本科生教育是医学教育的基础，为临床一线培养基础性医学人才，同时利于扩大学科影响，起到教学互长的目的。我国的本科教育将由精英型教育向大众型教育转变，其教育内容也会逐步地减少专业知识的比重，本科教育将成为基础教育的延续，或是基础教育向专业教育的过渡性教育[13]。同时，随着我国高等教育发展，尤其是对医学类高等人才需求的增加，重点发展硕士博士研究生教育。

总之，学科建设与人才培养是一项系统复杂的工程，学科的建设重点是人才培养，培养优秀人才才能促进学科的发展。培养具有完善知识结构，基础知识和专业知识扎实，且科学思维活跃，勇于创新的中青年人才更是学科建设的重点。参考文献

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