第二届东方胆胰内镜论坛介绍（合集五篇）

第一篇：第二届东方胆胰内镜论坛介绍

第二届东方胆胰内镜论坛

第二届东方胆胰内镜论坛于2010年9月9日至11日在第二军医大学召开，论坛由上海东方肝胆外科医院主办，香港消化内镜学会、中华医学会消化内镜分会ERCP学组、上海市医学会消化内镜分会内镜护理学组和《中华消化内镜杂志》等单位协办。论坛邀请了多位来自日本、韩国、德国、美国、香港地区以及20余位国内消化病及消化内镜的顶尖专家到会，同200余名与会者一起共同研讨了胆胰内镜技术的最新进展以及热点、难点问题。

本次论坛层次较高、内容丰富。在学术报告单元，来自日本京都第二红十字医院的田中圣人教授介绍了超声内镜检查在诊断胆胰疾病中的应用，全面展示了该领域的最新进展；来自德国杜塞尔多夫福音医院的舒马赫教授全面回顾了胆道镜技术的发展演变与临床应用；来自韩国首尔娥山医学中心的李尚洙教授介绍了壶腹部肿瘤的内镜下治疗的经验；香港中文大学的刘润皇教授和吴国伟教授分别作了有关肝门部胆管梗阻的内镜下治疗进展和消化道改道患者实施ERCP的策略的报告，此外梁永昌教授介绍了短导丝交换技术在ERCP胆胰管支架中的应用、张澍田教授就ERCP的规范化操作提出了精辟的见解、杨爱明教授介绍了有关自身免疫性胰腺炎的诊疗经验。学术报告射猎面广，既紧贴临床实际，又展现了国际上该领域的最新动态，使与会者倍受启发。

在手术演示单元，本次轮坛共全程直播了20多台不同类型的内镜手术，涉及胆管结石、胆道恶性梗阻、慢性胰腺炎、良性胆管狭窄、营养不良等的内镜治疗。专家们一边操作，一边讲解，与会场互动交流，气氛十分活跃。本届论坛的演示内容十分丰富，许多内镜手术均属国内首次开展或演示，成为本次论坛的一大亮点，所有演示专家使出浑身解数，充分展示其精湛的技艺，使得观摩者大开眼界，直呼过瘾。以下截取几个手术演示的精彩片断。

病例1，一位66岁男性患者因梗阻性黄疸入院，CT检查提示胆囊肿瘤伴肝内外胆管梗阻，肝、肺内见多发转移灶，TBil 246.7umol/L，CA19-9>1000。由来自韩国的李尚洙教授向大家展示通过ERCP技术放置胆道支架。然而当內镜进入十二指肠时，发现肠壁已被肿瘤组织侵犯，肠腔狭窄，尽管采用肠道水囊扩张内镜仍不能通过狭窄段抵达十二指肠乳头。于是李教授决定采用国际上最新的超声内镜引导经胃穿刺胆管支架引流术。采用最新的线性超声内镜进行观察，在胃底部找见临近扩张的左肝内胆管，用19G穿刺针成功穿至目标胆管，经造影证实肝内外胆管扩张伴肝外胆管梗阻，随后插入导丝越过梗阻部位及乳头开口进入十二指肠腔。经过反复扩张狭窄段及穿刺窦道后，成功将一根金属支架放置在肝门部胆管，支架远端留置在乳头外。李教授介绍这种EUS引导的胆道支架置入术在他们单位已完成了40余例，主要用于常规ERCP方法不成功的病例，安全性较高，患者生活质量优于经皮经肝引流（PTCD）。本患者手术后黄疸迅速减退，5天后胆红素退至105 umol/L，恢复良好，顺利出院。EUS引导的胆道支架置入术过程，经胃底成功穿刺至左侧肝内胆管（A），导丝成功通过肝外胆管狭窄部位（B），用柱状气囊实施狭窄段扩张（C），成功放置胆道金属支架（D）。

病例2，一例73岁男性患者，因壶腹部肿瘤导致梗阻性黄疸，入院前曾行PTCD引流术，目前胆汁引流量>1000ml/d，黄疸降至200 umol/L左右徘徊不降，患者食欲较差，呈恶液质表现，因而临床医师希望能通过内镜实施胃造瘘空肠置管，以期加强肠内营养支持，并能将胆汁回输至空肠，减少水电流失。吴国伟教授和胡冰教授合作实施内镜下胃造瘘空肠置管术（PEGJ）。在胃镜引导下，经腹壁穿刺至胃窦前壁，插入导丝由内镜引导从口中导出，然后连接至专用胃造瘘管，将后者反向拉入胃内，经腹壁小切口取出。再从胃造瘘管插入一根导丝，由内镜引导至十二指肠第4段，循导丝插入空肠营养管，在透视下成功调整至近段空肠。经胃造瘘置管可以避免经鼻置管给患者带来的咽部不适，减少返流、误吸等不良反应，适合于需要长期肠内营养及胆汁回输的病例。

造影显示营养管顺利抵达空肠近段。

内镜下可见胃内造瘘管及空肠营养管。

病例3，39岁男性，因乙肝肝硬化失代偿于2007年11月行肝移植术，8个月前出现反复发热、黄疸，于2010年3月19日在东方肝胆外科医院接受ERCP诊疗，发现胆管吻合口明显狭窄，并见大量结石生成，采用10mm柱状气囊进行充分扩张后，取出大量结石及胆泥，并留置了一根可回收的金属支架进行局部支撑，目前患者已支撑近6个月，拟取出支架重新评估胆管狭窄。由天津人民医院的李文教授实施操作，该金属支架是特殊设计的全覆膜支架，完全放置于胆管内，用于狭窄部位扩张与支撑，支架末端有一回收线留置在乳头外，通过抓取回收线，十分顺利地将支架从内镜钳道中完整取出，经清理胆泥后行胆管造影，发现吻合口部位的狭窄已基本消失。可回收金属支架治疗胆管良性狭窄是近年来国际上新兴的技术，其疗效优于传统的多根塑料支架，本例患者应用的支架是由东方肝胆外科医院与南京医疗科技有限公司共同研发的、具有自主知识产权的产品。

李文教授顺利取出胆道金属支架。

内镜治疗前（A）、后（B）的胆管影像。

第二篇：第二届全国妇科内镜学术研讨会论文

中华医学会第二届全国妇科内镜学术研讨会

论文集汇编

中华医学会

2003 10

重庆

目录 专题发言

新世界的妇科腹腔镜手术„„„„„„„„„„„„„„„„„„郎景和 Laparoscopy – current status and future directions„„„„„„ Felix Wong 腹腔镜适应证和禁忌证的认识、变化及发展趋势„„„„„„„„周应芳 内窥镜下子宫肌瘤剔出术 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 姚书忠

腹腔镜下各种子宫切除术的比较及评价 „„„„„„„„„„骆一凡 微型腹腔镜的临床应用„„„„„„„„„„薛翔

关于输卵管妊娠腹腔镜手术几个相关的问题„„„„„„„„ 林秋华

子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和 卵巢肿瘤腹腔镜治疗的有关问题 „„„„„„„„„„„林俊

Laparoscopic surgery during pregnancy（妊娠期间腹腔镜手术）„„阮邦武

妊娠期腹腔镜下卵巢囊肿切除术„„„„„„„„„„„„阮邦武 盆腔炎的腹腔镜处理„„„„„„„„„„„„„„„„林金芳 各种子宫内膜去除术的术式比较及评价„„„„„„„„夏恩兰

宫腔镜适应症、禁忌症的认识、变化以及发展趋势 ┉┉┉┉┉┉ 段华 子宫畸形的内镜治疗„„„„„„„„„„„„„„„„李奇龙 妇科恶性肿瘤与内镜„„„„„„„„„„„„李光仪

腹腔镜手术的基础研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王世军，崔恒 盆底结构松弛的腹腔镜手术„„„„„„„„„„„梁志清

腔镜技术在女性不孕症诊治中的应用 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王永来，栾南南 妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 刘彦 腹腔镜手术的并发症的预防、处理和对策„„„„„„„„„„卢美松 宫腔镜手术并发症的防治 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 申爱荣 妇科内腔镜手术与热损伤 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 杨延林 妇产科腹腔镜手术与麻醉安全„„„„„„„„陶国才 妇科窥镜手术中护士角色简介„„„„„„„„陈小燕

Nursing Role in Gynecological Laparoscopic Surgery„„Leung Ching-han 妇科腹腔镜现况与前景 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 史常旭 大会发言

A1 完全腹腔镜下全子宫切除术25例临床分析 ┉┉┉┉┉ 沈铿，彭澎，杨佳欣 A2 腹腔镜下标准鞘内子宫切除86例临床分析 ┉┉┉┉┉ 黄凤英，方小玲，林秋华 A3 腹腔镜筋膜内子宫切除术268例临床分析 ┉┉┉┉┉ 封全灵，申爱荣，边爱萍 A4 腹腔镜下全子宫切除加阴道顶端悬吊术80例分析 ┉┉┉┉┉ 朱丹阳

A5 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的157例分析 ┉┉┉┉┉ 段华，夏恩兰，赵艳

A6 腹腔镜下不同术式子宫肌瘤挖除126例 ┉┉„„┉┉┉ 陈勇，梁志清，徐惠成 A7-1腹腔镜下子宫动脉阻断术在治疗子宫腺肌症中的应用 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清 A7-2腹腔镜下子宫体三角形切除术 ┉┉┉┉┉ 梁志清，熊光武，徐惠成，何畏

A8 应用超声刀行腹腔镜下全子宫切除术103例 ┉┉┉┉┉ 姚书忠，黄建昭，陈淑琴 A9 PK刀在腹腔镜下子宫次全切除术中的应用 ┉┉┉┉┉ 张巧玉，梁志清，熊光武 A10 两种不同方式子宫切除术对卵巢功能及生活质量影响的临床研究┉┉┉ 张凤兰，高卉 A11子宫切除术三种途径的临床评估„„„„„„„„„„ 朱兰 郎景和 刘珠凤

A12 4180例子宫切除术的手术途径、适应征及卫生经济学初步分析 ┉┉谭先杰，郎景和 A13 三种微创子宫切除术式选择及其并发症防治的研究 ┉┉┉┉ 华克勤，林金芳，朱芝玲 A14 腹腔镜筋膜内子宫切除术的术后并发症探讨 ┉┉┉┉┉ 李斌，楮黎，刘陶 A15 经腹全子宫切除术、腹腔镜下全子宫切除术和经阴道全子宫切除术对患者手术期围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究 ┉┉┉┉ 李华军，郎景和，冷金花

A16 腹腔镜子宫切除术对机体免疫功能的影响 ┉┉┉┉┉ 李文，刘彦，金志军 A17 腹腔镜下异位妊娠保守治疗的临床观察 ┉┉┉┉┉ 方小玲，黄凤英，林秋华 A18 输卵管妊娠腹腔镜手术的卫生经济学分析 ┉┉┉┉┉┉ 李文，刘彦，金志军

A19开腹及腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿手术的探讨 ┉┉┉┉┉ 梁旭东，王世军，富琪 A20卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗：腹腔镜与开腹疗效的比较 ┉┉┉┉ 孙笑，周应芳 A21 腹腔镜与开腹术下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后疗效比较 ┉┉┉┉ 韦成厚，姚书忠 A22 经腹腔镜手术(体外法)切除卵巢良性畸胎瘤 ┉┉┉┉┉ 杨清，王永来，王玉，张静 A23 腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤175例 ┉┉┉┉┉ 邓锁，卢美松

A24 卵巢畸胎瘤的手术治疗：腹腔镜与开腹手术的比较 ┉┉┉┉┉ 王爱芹，周应芳 A25 腹腔镜手术中卵巢良性畸胎瘤破裂临床分析 ┉┉┉┉┉ 刘晨，赵彦，崔恒

A26 腹腔镜手术治疗卵巢上皮性肿瘤的安全性探讨 ┉┉┉┉┉ 刘栋擎，姚书忠，黄建昭 A27 Experience of Laparoscopic Management of Ovarian Dermoid Cysts at Liverpool Hospital„Jenny Bin Shao A28腹腔镜手术中发现的非良性卵巢肿瘤的临床特点及处理 ┉┉ 冯凤芝，冷金花，郎景和 A29腹腔镜手术治疗附件包块208例分析 ┉┉┉┉„„┉ 王素敏，石晓燕

A30腹腔镜检查诊断537例结核性腹膜炎分析 ┉┉┉┉┉徐惠成，梁志清，陈勇，熊光武 A31腹腔镜在诊断治疗慢性盆腔疼痛的价值 ┉┉┉┉┉ 金力，冷金花，郎景和，范光升 A32腹腔镜诊治慢性盆腔痛168例临床分析 ┉┉┉┉┉ 韩燕华，苏园园

A33宫腔镜子宫内膜切除术的临床应用及远期疗效评估 ┉┉┉┉┉ 夏恩兰，段华，黄晓武 A34-1双极汽化电切技术在绝经后妇女宫腔内病变的应用 ┉┉┉┉ 周蓉，崔恒，魏丽惠 A34-2绝经期子宫内膜息肉的雌、孕激素受体表达及临床治疗的探讨„周蓉，崔恒，魏丽惠 A35 诊断绝经后子宫出血患者子宫腔内病变准确性的临床评估 ┉┉┉┉ 庄育洪，任慕兰 A36 宫腔镜电切术治疗异常子宫出血156例临床分析 ┉┉┉┉┉ 陈忠东 A37 子宫内膜电切术与热球子宫内膜去除术比较 ┉┉┉┉┉ 郭淑丽

A38 微波子宫内膜去除术治疗月经过多的疗效分析 ┉┉┉┉┉ 陈玉清，姚书忠，牛刚 A39 宫腔镜子宫内膜切除术对子宫各级动脉血流动力学的影响 ┉┉┉┉┉ 刘玉环，夏恩兰 A40 宫腔镜对子宫内膜息肉诊断价值的探讨 ┉┉┉┉┉ 陈正云，林俊，张信美 A41 腹腔镜辅助阴道成形术的术式研究 ┉┉┉┉┉ 凌斌，孙敏文，孙芳林，胡卫平A42腹腔镜在阴道成形术中的应用 ┉┉┉┉┉ 何畏，徐惠成，梁志清，熊光武

A43腹腔镜下女性内生殖器官全切术在性再赋手术中的应用 ┉┉┉┉ 刘彦，李文，刘晓军 A44腹腔镜子宫恶性肿瘤根治术64例分析 ┉┉┉┉┉ 李光仪，尚慧玲，李秋萍，A45腹腔镜辅助下与经腹子宫切除及腹膜后淋巴结切除治疗子宫内膜癌临床分析 黄惠芳，赵学英，潘凌正

A46 根治性宫颈切除和腹腔镜淋巴切除术在早期子宫颈癌中的应用 梁志清，徐惠成，陈勇 A47 腹腔镜妇癌根治术 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 张震宇，陈晨，王淑珍，等

A48-1 CO2 人工气体对裸鼠体内移植的人子宫内膜细胞生物学行为影响的实验研究„徐春阳，梁志清

A48-2 CO2对人工气腹对人子宫内膜癌细胞体外生物学行为影响的实验研究┉徐春阳，梁志清

A49 腹腔镜Burch氏膀胱颈悬吊术治疗女性张力性尿失禁 ┉┉┉梁志清，徐惠成，熊光武

A50 经阴道注水腹腔镜4例报告 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 夏恩兰，黄晓武，郑杰 A51 微型腹腔镜在不孕症诊治中的应用研究 ┉┉┉┉┉┉ 胡小良，徐宏里，李延河 A52 宫腔镜下插管通液术治疗输卵管性不孕疗效分析 ┉┉┉┉┉┉ 刘培淑，张培海，候萍 A53 整复性宫腔镜手术在不孕不育症治疗中的作用 ┉┉┉┉┉┉ 卫兵，潘孝华

A54-1体外模似的二氧化碳气腹环境对卵巢癌细胞增殖的影响 ┉ 蒋宇林，郎景和 冷金花 A54-2 体外模拟的二氧化碳气腹环境对诱导卵巢癌细胞凋亡的影响 蒋宇林，郎景和 冷金花 A55 腹腔镜与开腹卵巢囊肿剥除术对机体T细胞亚群的影响 ┉┉┉┉┉┉ 雷巍，杨延林 A56 宫腔镜手术对卵巢功能的影响研究 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 刘明，薛翔 A57 妇科腹腔镜手术输尿管损伤的临床特点及处理 ┉┉┉┉┉┉ 高劲松，冷金花，郎景和 A58 妇科腹腔镜手术几个罕见的并发症与对策 ┉┉┉┉┉┉ 冯丽萍，黄建昭，王宁宁 A59 腹腔镜盆腔淋巴结清扫术中血管损伤5例报告 ┉┉┉┉┉┉ 王刚，李光仪，陈蔚瑜 A60 膀胱注液后行B超监护宫腔镜手术术后的泌尿系统状况分析 ┉┉ 郑杰，夏恩兰，段华 A61 宫腔镜联合B超检查在子宫疾病的诊断价值 ┉┉┉┉┉┉李兰芬，宋学英，段华 A62 宫腔超声造影术对宫腔内疾病的术前评价作用 ┉┉┉┉┉杨延林，王利，杨太珠 A63 宫腔镜联合三维超声造影对子宫内膜器质性病变的诊断价值 ┉┉┉杨清，王永来 A64宫腔镜联合B超诊治子宫纵膈临床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 杨淑玲，申爱荣，白桦 A65 妇科腹腔镜手术后疼痛的影响因素分析 ┉┉┉┉┉┉ 孙正怡，冷金花，郎景和 A66 腹腔内留置利多卡因对妇科腹腔镜术后疼痛的影响 ┉┉┉┉┉张怡，胡蓉，彭国庆 A67 宫腔镜手术的护理配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李晓萍

A68 妇科腹腔镜手术的护理体会 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 龙玲，吴凤英，邓艳 A69 腹腔镜与腹式筋膜内子宫切除术手术与护理比较 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 刘莉 A70 内窥镜手术设备及器械的管理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 魏佳岩，王彩云 大会交流

腹腔镜子宫手术

B1腹腔镜辅助阴式子宫切除术157例随访资料分析 ┉┉┉┉ 王荣春，郑伯双，李春芳 B2腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术的探讨 ┉┉┉┉┉┉ 沈立翡，喇端端 B3腹腔镜下筋膜内子宫切除术123例临床观察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 盛晓滨

B4电视腹腔镜下筋膜内子宫切除73例分析 ┉┉┉┉┉┉ 吕伟超，郑红枫，许琴仙 B5改良式腹腔镜鞘膜内子宫切除术178例分析 ┉┉┉┉┉┉ 袁晓雁，贾利平，李晓琼 B6超声刀应用于腹腔镜下筋膜内子宫切除术40例分析 ┉┉┉┉┉┉ 夏艳，张玲玲 B7两种腹腔镜下子宫切除术式比较„„„„„„

陈淑琴，姚书忠 B8腹腔镜子宫切除术126例分析 ┉┉┉┉┉┉ 张萍，曾嫣，凌奋 B9腹腔镜巨大子宫切除术探讨 ┉┉┉┉┉┉ 徐惠成，梁志清，陈勇 B10腹腔镜子宫切除72例 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 梁毅姝，江夏，孙荣生

B11复杂子宫肌瘤腹腔镜下切除术的可行性研究 ┉┉┉┉┉┉ 张震宇，李淑红，陈晨 B12 Laparoscopic Subtotal Hysterectomy in Chinese Women – An Initial Experience with 33 Cases „„„„ Lo Leslie

B13腹腔镜子宫切除术手术要点及体会 ┉┉„„┉┉┉┉ 曲维，杨丹，邵芳怡

B14腹腔镜超声止血刀在子宫肌瘤挖除术中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 B15腹腔镜下子宫肌瘤剔除术62例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 施飞凤，周萍萍，李玲 B16腹腔镜下圈套法子宫肌瘤剔除术临床应用 ┉┉┉┉┉┉┉ 曲维，杨丹

B17电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术28例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王英红，郭晓清 B18腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的对比性分析 ┉┉┉┉┉┉ 陈露诗，李光仪，王刚 B19 458例子宫肌瘤的微创手术治疗 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陈捷，宋一一，林元，陈丽

B20子宫肌瘤微创治疗94例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 冯力民，杜彬，王伟娟 B21腹腔镜下子宫腺肌病的处理 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 桑翠琴，张震宇，陈晨 B22子宫切除术后盆腔包块30例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 岳晓燕，周应芳 B23妇科腹腔镜手术1350例临床分析 „„„„„„„„程忠平帅桂珍 B24妇科腹腔镜手术350例临床效果分析 ┉┉┉┉┉┉ 胡玉玲，杨国华 B25妇科腹腔镜手术532例临床分析 ┉┉┉┉┉┉┉ 凌斌，雷蕾，孙敏文 B26腹腔镜手术治疗良性妇科疾病103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 张波，孙静芳 B27腹腔镜手术在老年妇科疾病中的应用价值 ┉┉┉┉┉┉ 刘彦，候庆香

B28 Ligasure AtlasTM腔镜闭合切开器在腹腔镜中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 杨丹，曲维 B29妇科腹腔镜手术对血液凝固性影响的临床研究 ┉┉┉┉┉┉ 刘彦，石晓敏 B30腹部手术史者行妇科腹腔镜手术的临床讨论 ┉┉┉┉┉┉ 张波，孙静芳 B31腹腔镜在妇科手术中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 夏秀英，罗晓，吴羽

腹腔镜附件及盆腔炎手术

C1腹腔镜治疗异位妊娠200例分析 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 王荣珠 C2输卵管妊娠的腹腔镜手术治疗 ┉┉┉┉┉┉ 王延国，田柏岚，李东云

C3腹腔镜下子宫角切除术治疗输卵管间质部妊娠的临床探讨 ┉┉刘剀，郭朝红，刘植华 C4腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠1例报告 ┉┉┉┉┉┉ 李红，王爱芹，周应芳 C5腹腔镜保守治疗输卵管妊娠103例分析 ┉┉┉┉┉┉ 王言奎，崔竹梅，姚勤 C6输卵管妊娠：保守手术还是切除？ ┉┉┉┉┉┉ 关铮，李亚里，李立安 C7不同方法保守治疗输卵管妊娠临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 陈勇，常青，李玉艳 C8腹腔镜异位妊娠手术及引流的选择 ┉┉┉┉┉┉ 郭建新，李立，胡珊 C9电视腹腔镜诊治异位妊娠60例分析„„„„„„„„何力 李筠 陶莹 梁波 C10电视腹腔镜治疗异位妊娠的临床价值„„„„„„杜建新 王维华 李丽华 等

C11腹腔镜对未生育异位妊娠患者进行保留及恢复生育功能的处理 ┉关菁，韩红敬，沈浣 C12腹腔镜在输卵管妊娠中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 罗晓利，荣贵川

C13腹腔镜治疗异位妊娠开窗术18例分析 ┉┉┉┉┉┉ 谭少荣，张金花，谭秋玲 C14单操作孔腹腔镜双极电凝治疗输卵管妊娠的临床研究 ┉┉┉┉ 赵福杰，王永来 C15腹腔镜下抽吸羊水治愈卵巢妊娠一例 ┉┉┉┉┉┉ 林舟，郑耀华，陈玉华

C16阴道B超引导下双腔取卵针穿刺注射小剂量氨甲喋呤治疗宫外孕78例临床分析┉王中凡，张文先

C17腹腔镜下卵巢内膜样囊肿手术的临床研究 ┉┉┉┉┉┉ 吴晓杰，刘霞 C18腹腔镜下盆腔子宫内膜异位症45例治疗 ┉┉┉┉┉┉ 陈光元 C19子宫内膜异位症71例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 黄水莲，蒋义强

C20卵巢内异囊肿合并不孕两种保守手术治疗的对比研究 ┉┉┉林小娜，舒静，方素华 C21腹腔镜治疗未生育妇女的卵巢子宫内膜异位囊肿 ┉┉┉┉┉龙雯晴，朱岚，吴步初 C22腹腔镜手术治疗中重度内膜异位症的术后用药观察 ┉┉┉王朝华，高慧莉，姚远洋 C23盆腔子宫内膜异位症腹腔镜手术治疗58例随诊小结 ┉┉┉┉┉ 颜士杰，沙玉成 C24腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后应用妈富隆的疗效观察 ┉┉王琳，常青 C25腹腔镜下手术联合术后药物治疗子宫内膜异位症(附96例临床分析)┉夏晓梦，方小玲，黄凤英

C26腹腔镜手术治疗卵巢内膜样囊肿77例 ┉┉┉┉┉┉ 石晓燕，王素敏

C27应用腹腔镜行卵巢畸胎瘤剥出术45例分析 ┉┉┉┉┉┉ 金淑美，兰美连，胡晓薇 C28腹腔镜手术治疗巨大卵巢黄素囊肿一例报道 ┉┉┉┉┉┉ 彭超，周应芳

C29腹腔镜处理巨大卵巢粘液性囊腺瘤2例报告 ┉┉┉┉┉┉ 黄晓武，夏恩兰，张洪涛 C30腹腔镜下附件囊肿剥出手术30病例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 刘颖涛，冯炜炜

C31腹腔镜辅助外卵巢囊肿剥除术附件切除术(附58例临床分析)┉┉┉易村犍，王晓雯 C32腹腔镜手术治疗卵巢良性肿瘤的临床价值 ┉┉┉┉┉┉ 唐萍，毛嘉平，朱巍立 C33腹腔镜辅助微创直视切除附件病灶临床观察 ┉┉┉┉┉┉ 夏平，艾婷华，林红 C34腹腔镜与开腹行良性卵巢囊肿剥出术的对照研究 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂兰，房桂霞 C35腹腔镜下卵巢甲状腺的诊断和治疗-附7例病例分析 ┉┉┉┉┉┉ 刘海元，郎景和 C36腹腔镜诊治多囊卵巢综合征的意义„„„„„„„„„„张建生 刘刚 高青 姜桂英 C37腹腔镜治疗耐克罗米芬的多卵巢综合征75例分析 ┉┉┉┉┉┉ 翟乃良，崔艳国 C38腹腔镜检查对围绝经和绝经后妇女盆腔肿块的诊断价值 ┉┉┉┉┉┉ 苟学平，徐惠成 C39卵巢热损伤的初步观察 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 罗珊，杨延林，杨开选

C40腹腔镜手术结合中药外敷在慢性盆腔炎中的治疗价值 ┉┉┉┉┉┉ 张巧玉，梁志清 C41腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 郑灵芝，潘素珍

C42腹腔镜在MRKH综合征合并盆腔痛一例诊断和治疗的应用 ┉┉┉┉┉ 施如霞，林金芳 C43腹腔镜手术治疗盆腔感染性疾病价值的探讨 ┉┉┉┉ 薛晓红，林金芳，孙翠翔，等 C44腹腔镜诊治盆腔脓肿59例分析 ┉┉┉┉┉┉ 施永鹏，陆勤，王敏芳，李莉，甘晓卫 C45腹腔镜治疗盆腔脓肿33例分析„„„„郑红枫 吕伟超 邱敏芬 C46腹腔镜技术革新体会 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 焦伊胜，王永来 宫腔镜手术

D1宫腔镜、腹腔镜联合诊断及手术的临床应用及评价 ┉┉┉夏恩兰，段华，黄晓武 D2宫腔镜手术中遇到的子宫肉瘤临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 段华，彭雪冰，赵艳

D3子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血疗效与预后影响因素分析 ┉ 段华，夏恩兰，张玫

D4宫腔镜电切术治疗月经过多131例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吴浩泉

D5宫腔镜子宫内膜切除术对卵巢动脉血流动力学及卵巢功能的影响 ┉┉刘玉环，夏恩兰 D6达那唑预处理及TCRE术对子宫内膜EGFR和VEGF表达的影响 „„„„段钊 薛翔 刘明 D7子宫内膜电切术和子宫全切术对患者近期卵巢功能的影响 ┉┉┉┉┉┉ 黄宇，杨延林 D8经宫颈子宫内膜电切术后微血管密度、血管内皮因子及其受体表达变化的研究„„冯力民，张华，杨保军

D9宫腔镜下电切环手术治疗粘膜下肌瘤 ┉┉┉┉┉┉ 汪清，徐爱姝

D10宫腔电切术对子宫粘膜下肌瘤治疗效果的评价 ┉┉┉┉┉┉ 蒋兴伟，钟玲，胡丽娜 D11 B超监视下宫腔镜手术治疗子宫粘膜下肌瘤的临床分析 ┉┉申爱荣，杨淑玲，封全灵 D12宫腔镜电切术治疗子宫纵隔25例分析 ┉┉┉┉┉┉ 刘能辉，张怡

D13 B超监护下宫腔镜子宫纵隔切除术40例临床病例分析 ┉┉┉刘培淑，张培海，候萍 D14宫腔镜子宫纵膈切除术后生殖预后分析 ┉┉┉┉┉┉ 赵艳，段华，夏恩兰 D15宫、腹腔镜联合诊治子宫纵隔(附38例报告)┉┉┉┉┉┉ 马葆荣，程兰 D16宫腔镜在子宫内膜息肉诊治中的作用 ┉┉┉┉┉ 温宝宁，詹雪梅，阮晓红 D17宫腔镜治疗子宫内膜息肉的临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 彭雪冰，夏恩兰，段华 D18宫腔镜诊断和治疗子宫内膜息肉的临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 汤晓秋

D19宫腔镜手术治疗子宫内膜息肉的临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 冯力民，王伟娟，张红霞 D20宫腔镜和B超声对子宫内膜息肉的诊断价值分析 ┉┉┉┉┉彭雪冰，夏恩兰，成九梅 D21宫腔镜手术治疗重度宫腔粘连27例的临床研究 ┉┉┉┉┉┉ 葛春晓

D22 B超和(或)腹腔镜监护下宫腔镜诊治粘连108例分析 ┉┉┉┉ 成九梅，夏恩兰，段华 D23经腹超声监测在宫腔镜手术中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 杨延林，王利，杨太珠

D24宫腔镜诊治妊娠物残留28例报道 ┉┉┉┉┉┉ 张培海，刘培淑，候萍，张玉琴 D25宫腔镜在不全流产诊治中的价值 „„„„„„„„„„„„„„„„徐大宝 薛 敏 D26宫腔镜手术治疗宫内病变82例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 吴颖，王爱芹

D27宫腔镜在宫内异常节育器取出中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 成九梅，夏恩兰，段华 D28 B超与宫腔镜联合在困难取器中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 王海波，周艾琳，逮彩虹 D29宫腔镜在围绝经期妇女取器困难中应用 ┉┉┉┉┉┉ 潘孝华，卫兵

D30宫腔镜内膜热水消融治疗异常子宫出血18例报告 ┉┉┉┉┉┉熊光武，陈勇，张巧玉 D31宫腔镜下热盐水循环灌注治疗月经过多疗效初步评价„„„程忠平帅桂珍 胡莉萍 D32宫腔镜诊断和治疗138例围绝经期子宫出血 ┉┉┉┉┉┉ 沈育红，吴步初，沈立翡 D33 The complementary role of endometrial sampling to outpatient hysteroscopy in the management of suspected intrauterine pathology in postmenopausal women „„Leung Pui Ling D34宫腔镜技术在诊断和治疗妇科疾病中的价值(附875例病例分析)┉ 刘培淑，张培海 D35宫腹腔镜联合在诊治妇科疾病中的应用进展 ┉┉┉┉┉┉ 刘培海，董瑞英，候萍 D36宫腔镜检查在异常子宫出血的诊断价值 ┉┉┉┉┉┉ 宋晓玲

D37宫腔镜诊断绝经期异常子宫内膜的临床应用 ┉┉┉┉┉┉ 杨丹，曲维，张佐峰 D38宫腔镜与B超联合检查在异常子宫出血中的诊断价值„„„„„„朱莉 董铁军 肖薇 D39宫腔镜诊治输卵管性不孕的临床应用研究工作总结„„„„„„„„陈云萍 D40宫腔镜下输卵管插管疏通术112例疗效分析 ┉┉┉┉┉┉ 邵华江

D41 B超监护宫腔镜输卵管插管疏通术诊治不孕症 ┉┉┉┉┉┉ 王晓黎，刘青，穆荣肖 D42宫腔镜B超联合检查117例不孕症临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 靳琳，成九梅，夏恩兰 D43应用宫腹腔镜手术诊治输卵管不孕症78例分析 ┉┉┉┉┉┉ 刘江，杨延林 D44 241例不孕症患者宫腔镜检查结果分析 ┉┉┉┉┉┉ 高嵩，王永来

D45经宫颈纤维输卵管镜联合宫、腹腔镜在不孕症诊治中的应用 ┉陈捷，徐爱梅，林元 D46宫腔镜治疗宫颈良性病变的临床应用 ┉┉┉┉┉┉ 申爱荣，杨淑玲，封全灵

D47电视宫腔镜锥切术在宫颈良性病变中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 高永星，任慕兰，赵维英 D48宫腔镜诊断与传统诊断性刮宫的比较(附75例分析)┉┉┉┉┉┉ 程玲，王伟萍 D49宫腔镜诊治512例子宫内膜息肉临床分析„„„„„„„„„„刘晓丽

D50米索前列醇置于阴道后穹隆在宫腔镜检查前应用的体会„„„„„„„„„„文艺 D51国产宫腔镜在诊断宫内病变中的作用评估„„„„„„张平俊 生殖道畸形、盆底结构异常和恶性肿瘤腹腔镜手术

E1腹腔镜下盆腔腹膜移植阴道成型术 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 冷金花，郎景和，李华军 E2腹腔镜子宫颈颈骨骶韧带固定术 ┉┉┉┉┉┉ 梁志清，徐惠成，熊光武 E3腹腔镜下库柏氏韧带悬吊术治疗压力性尿失禁 ┉┉┉┉┉┉ 朱兰，郎景和

E4腹腔镜下主动脉周围淋巴结切除在妇科恶性肿瘤分期中的应用(附31例报告)梁志清，徐惠成，熊光武

E5腹腔镜与剖腹手术治疗早期子宫颈癌37例临床分析 ┉┉┉┉李光仪，王刚，陈露诗 E6子宫内膜癌腹腔镜手术治疗 ┉┉┉┉┉┉ 沈铿，彭澎，黄惠芳

E7腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫颈癌的对比分析 ┉┉┉┉┉┉ 王刚，李光仪 E8腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤(附8例报告)┉┉┉┉┉┉ 郑红枫，金淑美，朱丹阳

E9 EVALUATION OF THE USE OF LAPAROSCOPY IN THE TREATMENT OF WOMEN WITH ENDOMETRIAL CANCER „„„„ Pang Chung Pui 不孕症的腹腔镜诊治

F1探讨腹腔镜在不孕症盆腔疾病诊治中的应用价值 ┉┉┉┉┉┉ 钟玲，曾飚，蒋兴伟 F2腹腔镜(laparoscope)在不孕症诊治中的应用价值 ┉┉┉┉梁毅姝，李秀玲，周定杰

F3腹腔镜在不孕症诊治中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 唐均英，徐小梅 F4不孕症的腹腔镜诊治进展 ┉┉┉┉┉┉ 关铮，才金华，李亚里

F5腹腔镜下治疗输卵管远端阻塞性不孕症临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 栾南南，王永来

F6电视腹腔镜在输卵管性不孕诊治中应用的评价(附123例分析)┉┉┉ 金淑美，郑红枫 F7不孕症的腹腔镜检查及手术治疗 ┉┉┉┉┉┉ 谭笑梅，桂晶

F8腹腔镜对120例不孕症病人的病因诊断及治疗„„曲正花 戴凌 吴芸 腹腔镜和宫腔镜手术并发症及防治

G1腹腔镜手术中输尿管损伤 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 赵辰佳

G2妇科腹腔镜手术泌尿系统损伤2例临床分析 ┉┉┉┉┉┉ 王小尚，郑红枫，吕伟超 G3腹部手术史对腹腔镜穿刺安全性的影响 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 陈建玲 G4腹腔镜手术腹壁穿刺致大阴唇血肿一例 ┉┉┉┉┉┉孙传信 G5浅析妇科腹腔镜并发症 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 李士华

G6腹腔镜手术中脏器与血管损伤并发症的诊断与处理 ┉┉┉┉┉┉ 段华，夏恩兰 G7妇科腹腔镜手术并发症临床分析„„„„„„„„„„杨慧云

G8腹腔镜手术中转开腹的因素分析„„„„„„„„„„朱兰，刘珠凤，孙大为

G9糖尿病合并子宫肌瘤宫腔镜电切术后出现重度钠血症1例 ┉┉┉┉┉┉ 沈进，陈丽玉 G10一次性使用医用双腔导管在腹腔镜下喷洒医用纤维蛋白封闭剂治疗手术创面出血的应用„„孔若琦 护理与器械维护

H1腹腔镜手术器械的维护与管理 ┉┉┉┉┉┉ 程勤，李永红 H2经阴道注水腹腔镜的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 罗玫 H3腹腔镜气腹机的使用与手术中监测 ┉┉┉┉┉┉ 赵霞

H4膀胱镜TVT吊带手术的配合 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 傅东英 H5宫、腹腔镜联合手术的准备与配合 ┉┉┉┉┉┉ 杨宝韫 其它

I1射频热凝固微创技术治疗子宫良性病变规范初探 ┉┉┉┉┉┉ 尹格平，杨枝君，陈铭 I2 B超介入射频热凝固微创治疗子宫肌腺瘤和腺肌病 ┉┉┉┉┉尹格平，陈铭发，朱彤宇 I3射频治疗子宫良性病变33例临床观察 ┉┉┉┉┉┉ 胡卫平，李红，凌斌 I4经阴道子宫肌瘤剔除术的临床研究与应用 ┉┉┉┉┉┉ 柳晓春，谢庆煌 I5现代常见阴式子宫手术的技巧 ┉┉┉┉┉┉┉┉┉┉ 谢庆煌，柳晓春 I6阴道镜在诊断宫颈上皮内瘤样病变及子宫颈癌中的应用„„„„黄新 I7阴道镜下宫颈组织活检诊断宫颈病变 ┉┉┉┉┉┉ 唐桂兰，赵淑霞

I8阴道镜检查早期诊断宫颈上皮肉瘤病变的价值 ┉┉┉┉┉┉ 王丽华，应玉萍，陈秀敏 I9阴道镜在宫颈癌及癌前病变诊断中的应用 ┉┉┉┉┉┉ 苑中甫，乔玉环

I10电子阴道镜及Reid阴道镜评分在子宫颈疾病诊断中的应用 ┉┉┉┉ 陈庆云，卞美璐 I11 1384例CCT与病理学结果比较分析 ┉┉┉┉┉┉ 王建捷，冯凌，靳家玉 I12巨块型子宫颈癌术前介入化疗“三日疗法”临床总结 ┉┉┉┉┉┉ 林新生

I13剖宫产瘢痕处妊娠早期临床特点及处理(附5例临床报告)┉┉┉┉┉┉ 杨清，王玉 I14妊高征患者血浆纤维结合蛋白变化及意义 ┉┉┉┉┉┉ 李丽娜，张颖，刘冰艳 I15外阴癌中HPV感染与MMP-

9、TIMP-1蛋白表达的关系„„姚济芬，王水英，付晓敏

专

题

讲

座

新世界的妇科腹腔镜手术

郎景和

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院妇产科（100730）

腹腔镜手术作为内镜手术的重要组成部分，已经成为外科革命的先锋，它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来，是传统的手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术的以及各种能量传导等结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸，它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧，正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术的应用广泛、技术发展迅速。有人甚至预言在二十一世纪最初的四分之一过去后，妇科的绝大多数手术都可以通过内镜来完成。我们姑且不去评论这一预言的可实现性，但其趋势是毋庸置疑的。诚然，这种外科革命也必将带来新的问题，正如我们常说的，契机和挑战并存。

一、为微创手术的腹腔镜外科的迅速发展

1、从1947年Palmer首次将腹腔镜应用于妇科临床，迄今只有半个多世纪，但腹腔镜检查和手术业已妇科最常规的操作技术之一。这其中可以分以下几个重要里程：上一个世纪50-70年代，主要用于检查，简单的手术操作，如输卵管绝育（电凝环夹）及取卵术等。70年代是一个飞跃，一是手术适应证的扩大，如卵巢囊肿、宫外孕、盆腔炎症、内异症等；二是有专著出版；三是美国成立了腹腔镜医师协会（AAGL）及召开学术会议。这期间，我国也开始了腹腔镜的应用。1989年Reich 首次的腹腔镜子宫切除及Querlen的淋巴清除使妇科腹镜手术提升到了一个新的水平，于是才有了近十年的迅速发展，才有了Semm的豪言壮语“没有腹腔镜下不能做的手术！”。

现今，腹腔镜手术在以下几方面显示其优点，并得到确认和广泛应用：

1、妇科急腹症——可以及时诊断，及时处理，如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。早期宫外孕通常可以保留输卵管；破裂的、休克型宫外孕可以在迅速的操作下得以完成。我们甚至可以说，对妇科急腹症腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因为它标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及的尺度的表现（有相当多数的可操作者才能胜任各个时间段的急诊）。

2、妇科良性肿瘤——主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。腹腔镜手术应该是首选方式，有的医院对此类肿瘤的腹腔镜手术可达90%或100%。

3、子宫内膜异位症——腹腔镜是内异症诊断的金标准，是rAFS分期的依据，是最好的治疗途径。无论是腹腔型或卵巢型都可以通过腹腔镜手术达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于阴道——直肠内异症，腹腔镜手术虽然会遇到困难，但可以和阴道手术联合应用，以增加其安全性。重要的是，我们不主张对可疑内异症或附件包块的观察和实验性治疗，因为它可能会贻误病情（如卵巢癌），特别是血清CA125水平较高（>200iu/ml）或影像学检查提示特别者。

4、慢性盆腔疼痛（CPP）——这是由多种原因造成的常见的症状，腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的CPP可以得到缓解。对于EM引起的CPP，也可以在镜下做子宫骶骨神经横断术（LUNA）或骶前神经切除（LPSN），达到70%以上的缓解率。

5、盆腔炎症性疾病（PID）——PID在20年前曾是腹腔镜检的相对禁忌证，现今认为 无论是急性或慢性PID都可以施行腹腔镜检，达到阻止炎症进展，预防败血症及休克，减少盆腔粘连及CPP、不育的目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底，将可长时间拖延疾病，镜下切开引流或附件切除等会改善治疗进程和结果。

二、腔镜手术选择的问题和新领域的开拓

像任何一个手术方式、手术范围的选择一样，腹腔镜手术的适应证也应该是审慎的。下图表达了一个重要原则，即手术和病人或疾病必须相互完全适合，否则就是不合理，甚至是、错误的，应该调整和改变。

选择合适的手术 

不合适 

病人 手 适 合

&

最佳选择

疾病 术

不合适 

选择合适的病人 

这和新技术的开展和应用是不矛盾的，我们的目的是寻找和实施最适合的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。

1、子宫切除——这是妇科最常见的手术之一。先前，我们可以通过开腹或

这和新技术的开展和应用是不矛盾的，我们的目的是寻找和实施最适合的手术，而不是追求和炫耀某种技术和器械。

1、子宫切除——这是妇科最常见的手术之一。先前，我们可以通过开腹或经阴道完成，现在又可以通过腹腔镜施行。腹腔镜子宫切除是在前两者的基础上，或辅助下完成的，它不能，也不应该完全取而代之。它们都各具优点和局限性。聪明的医生应该善于扬其利而避其弊，聪明的医生应该善于知已知彼，已者是自已的特长，彼者是病人的情况。如是，选择才是正确的，否则不仅自己会遇到麻烦，病人也会遭遇损害。新近，有人甚至把腹腔镜子宫切

适 合

除术除了TLH(全部腹腔镜子宫切除)和CISH或Semm手术（筋膜内宫颈上子宫切除）以外细分为LAVH和VALH，即前者是在腹腔镜下处理附件、子宫上段或大部分，其余均通过阴道完成，所以称之为腹腔镜辅助的阴道子宫切除；而后者是在腹腔镜下基本完成了所有操作，只是通过阴道穹窿切开、切下子宫而已，故曰阴道辅助下的腹腔镜子宫切除。虽是两个字（L及V）的位置变化，表明了概念的细腻，也说明要根据自己和病人的具体情况决定手术操作，所谓区别对待。

2、子宫肌瘤剔除术——肌瘤剔除是保留生育功能的手术，若从腹腔镜进行，对其日后健康及分娩都有裨益（如可能再次手术或剖宫产等），但亦应考虑以下问题：⊙一般以单发的、<5cm的肌瘤为最佳适应证；⊙多发，特别是3个以上，或>7cm，或单发>15cm，或位置深入阔韧带，或靠近下段及宫颈肌瘤不适宜腹腔镜下施行；⊙镜下很难检查隐匿于壁间的，或粘膜下的肌瘤，增加遗留及复发的机会；⊙取出剔除的肌瘤也非易事，因有粉碎器而带来方便。否则，要切割成小块——拿出，颇费工夫，或可从切开之穹窿取出；⊙要有熟练的缝合技术，或间断8字缝合，或连续缝合，或内打结，或外打结。相机行事，灵活掌握，要确切止血，消灭死腔；⊙有报告在镜下电凝、激光或冷冻以消解肌瘤的临床价值均尚待验证。

3、妇科恶性肿瘤——腹腔镜手术在女性生殖道癌瘤的应用充满希望又兼生异议。应该说，比较有共识的是在I期子宫内膜癌，若子宫切除后，需要清除盆腔淋巴结，则镜下施行此术，简便而安全。对于子宫颈癌，可在镜下作前哨淋巴结(Sentinel Lymph Notes)切除，以提示改作放疗抑或继续完成根治性子宫切除；虽然不乏有技术高超者能在镜下施行，但似乎不宜推广之。倒是对早期浸润癌有一种保留子宫颈根治术（Trachelectomy），其中一个重要步骤是先行腹腔镜下盆腔淋巴结切除，若冰冻切片（-）性，再继续以下手术，可以说是腹腔镜的巧用。腹腔镜对卵巢癌的诊断和初步临床分期已得到充分利用，先期化疗者亦应以此为依据，“二探”虽有局限性，但毕竟损伤小，而病人愿意接受。I、Ⅱ期的卵巢似可用腹腔镜手术，但对Ⅲ、Ⅳ期者勉强为之，则不值得推崇。

4、盆腔重建——腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂（POP）和压力性尿失禁（SUI）的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠缩术、骶前阴道固定术等，这些手术虽能步骤与开腹手术基本相同，但损伤小，恢复快，可以达到理想的效果，需要有非常好的诊治经验和镜下缝合技术。

5、选择中的医学和人文原则——所谓医学原则是对疾病的诊治策略，即能针对病情给予最适宜的手术；而人文原则是愈更多地考虑治疗对其生活质量的影响，以及重视病人和家属的意愿。同时注意各种可能的风险和并发问题的知情理解。比如，妊娠期的腹腔镜检查和手术，原来被视为禁忌，近年已有报告在妊娠中期施行卵巢囊肿手术，效果亦可。但气腹以至CO2对妊娠的影响等均待观察，其利弊权衡应能得到病家的知情同意。

三、并发症的防治和技术训练与规范化

我们始终强调和牢记，和其他任何手术一样，并发症的防治是不可须臾忽视的。也许，我们不能完全预测和避免任何可能发生的手术问题，但是减少和避免发生严重的手术伤害却是可能和力争达到的。

非常遗憾和令人警戒的是，一位美国学者报告并预测，腹腔镜手术的并发死亡率是十万分之四，他甚至强调说，不会少于这个数字！因此，才有所谓“微创”可成“巨创”之说。

因为镜下操作视野会受到限制，器械和能量均可能带来损害，还有（CO2）气腹、体位等对身体的影响。腹腔镜手术是器械依赖性操作，经验和技巧比在其他手术更有决定性作用。

可以根据一个施术者的工作时间表，分列出两种级别的问题：初始阶段，通常发生的是“低级性问题”，如充气不成功造成的皮下气肿，充气针或 Tracar穿刺而发生的损伤、电操作所致烧伤、血管处理不确切而发生出血等。

比较有经验的内镜医师，甚至内镜专家，可能不发生诸如此类的问题，但却可能遭遇“高级性”问题，如解剖宫旁造成的输尿管损伤，清扫淋巴结时发生出血以及严重盆腔粘连手术时可能有肠管或膀胱破损等。因此，我们可以说，每位施术者都有遭遇危险的机会或遭遇不同的危险！为此：

1、每个施术者不仅要注意手术程序和操作本身，也能非常熟悉腹腔镜手术各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素。要掌握并发症的临床表现及预防处理措施。比如要随时有改为开腹处理出血、损伤等准备等，以减少和避免并发症的发生及产生严重后果。

2、严格操作规范。《中华妇产科杂志》曾于1997年发表了专家组讨论的“两镜”操作规范（草案）、但实施得并不很好，也需要修改和完善。

3、强化技术培训及资格审评、认可制度。应该根据有些国家的手术级别和培训规划，并从我国具体情况，制定出切实可行的技术培训方法，规划学习曲线，循序渐进。并有审评、考核及资格认可制度，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己。

四、腹腔镜手术的进展与未来

由于腹腔镜手术的技术推广和应用拓展，以及现代科技的渗入和促进，腹腔镜手术无论从器械革新和技术改进都有了新的发展，微型腹腔镜、无气腹腔镜以及经阴道水腹腔镜等，均出自微创伤、低干扰之目的。各种手术配件器具的精巧使外科医生更加得心应手。由于计算机技术发展，使图像的真实还原及器械的灵活可控，机械手下的腹腔镜手术已经诞生。为了克服镜下的“无触觉”缺陷，也有以手镜联合操作之创举，即以小切口进入一、二手指，在镜下辅助器械操作，应该认为是灵活掌握和合理“武器”的聪明作法，显示一种不拘泥于一种途径及“非得以一种方式干下去”的应变观念。电子信息技术的发展，如宽带网络的利用，使远程会诊、手术及示教都得以实现，使腹腔镜手术的勃勃生机和丰富多彩。

作为微创外科，腹腔镜手术肯定会受到医生和病人的青睐。随着科学技术的发展，腹腔镜手术会日益完善，并有广阔的应用前景。但它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手术。它们的关系是相辅相成、扬长避短。一个医生也该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长。我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇科疾病的手术；也不能要求每个妇科医生都能用腹腔镜做任何手术。Laparoscopy – current status and future directions

Felix Wong

University of New South Wales, Australia

Laparoscopy was recognised as a safe and effective diagnostic procedure which had enjoyed a lot of popularity around the globe.The recent development of advanced laparoscopic surgery has further pushed it into an era of huge enthusiasm and support.The safety and efficacy of laparoscopic surgery has been compared to that of laparotomy.It appears to be as safe as laparotomy and generally has the advantage of shorter hospital stay and earlier return to normal activity.However, the place of laparoscopic surgery depends on a variety of factors including surgeon’s ability, the degree of difficulty in learning the technique, the availability of surgical training, the safety and results of the surgery compared to laparotomy, and cost-effectiveness compared to other surgical techniques.One of the problems holding back the application of endoscopy is the difficulty learning the techniques and in some procedures, the increased time taken to perform the procedures.The future in laparoscopic surgery depends upon the acceptance and recognition of several of its benefits.Firstly, the economic gain because patients can return to work earlier.Secondly the health care gain as women suffer less pain, less time in hospital, and earlier return home to support the husband and children;and thirdly, possible cost benefits to the government, insurance agencies and individuals having such treatment.The cost of laparoscopy will be greatly reduced in the future with the increased use of better equipment and reusable instruments.Disposable instruments will become cheaper, and reusable instruments will gradually improve to replace disposable ones.The future will also emphasize time reduction procedures.It will be recognised in the future, that more difficult procedures, such as hysterectomy, severe endometriosis, and pelvic floor repair may best be performed only by the most skilled endoscopists, as the skills take longer to achieve, which will reduce complication rates and the duration of surgery.The speed will improve by utilizing certain surgical techniques e.g.minilaparotomy, combined laparovaginal surgery and use of new instruments which are developed to make suturing easier and vessel ligation more reliable.Staples have been a great advance but their costs have reduced their relevance to many countries.Equipment improvement, such as the harmonic scalpel, LigaSure diathermy device may speed surgery by the absence of smoke and ability to control haemostasis/cut without the risks of postoperative bleeding or electrothermal injury.In the future, surgery may be performed by combining ultrasonic, magnetic resonance and other imaging with computer controlled instrumentation to perform the surgery.This is still experimental at present, and very expensive.However, it may lead to ‘spin offs’ whereby, e.g.ultrasound may be mounted on the end of a laparoscope to provide 13 views of occult pathology such as ovarian endometriomas, intramural fibroids or adenomyosis.While robotic surgery is being developed to reduce the need for an assistant at surgery, its use would be restricted in countries where assistants are readily available.Even in the developed countries, the extreme cost makes it less feasible.As technology improves to include voice control of all theatre systems, suction, irrigation, temperature etc.the system may become relevant to operative procedures and be cost effective.Telemedicine using video broadcasting technology from the websites enables doctors to learn laparoscopic surgery at a distant.The author is in the process of developing a laparoscopic surgery teaching website where surgery can be learned at any time without the needs of travelling.New technique also allows telesurgery whereby the expert is able to perform the surgery using transmitted information generated at the distant site and translated into surgical action by robotics at the operation site.The large expense of these systems has limited telesurgery mostly to education and training of surgeons at national or international meetings.More limited use exists to talk surgeons through a new or difficult operation where the expert has constant surveillance of the operation.腹腔镜适应证和禁忌证的认识、变化及发展趋势

周应芳

北京大学第一医院妇产科（100034）

从腹腔镜的研制开发发展到技术成熟的今天经历了漫长的一个世纪。1940年以前为诊断性腹腔镜时期，之后进入了治疗性腹腔镜探索期，约半个世纪后腹腔镜手术才得以迅速发展，尤其是20世纪80年代监视器的应用打开了现代腹腔镜手术的大门，至1989年随着子宫切除及盆腔淋巴清扫术的成功实施才真正进入了技术成熟时期，10多年来又经过来众多内镜学者的不懈努力和大胆实践，腹腔镜手术才有了今天的辉煌。

一个世纪以来，人们对腹腔镜手术的适应证和禁忌证的认识在不断变化，与特定历史条件、同时代科技发展及人们的思维观念等有密切的关系。1 对腹腔镜手术适应证的认识

可以说，腹腔镜手术是传统手术技术的一场革命，它使用了微创技术，改变了传统手术的入路，提高了患者的生活质量。但是，对疾病的治疗方法和传统手术相比，并无本质的区别，因此，腹腔镜手术的适应证和手术范围应该与传统手术一致。然而，由于腹腔镜手术切口小、需使用气腹、需通过仪器和器械进行操作以及手不能触摸等特点，影响一些手术的开展，腹腔镜手术的适应证至少包括以下疾病。1.1 子宫内膜异位症

开始腹腔镜仅用于异位症的诊断，直到20世纪70年代末期CO2激光的应用开辟了腹腔镜治疗异位症的新篇章，以后电凝及电切技术的广泛应用极大地推动了腹腔镜手术治疗异位症的步伐。现在，腹腔镜手术已成为公认的子宫内膜异位症手术治疗的最佳方法，各期子

[1-3]宫内膜异位症均适合做腹腔镜手术。国外一些腹腔镜手术专家可以做腹腔镜下肠切除术 14 治疗肠道子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症几乎无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚不够娴熟，对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除术或判定为很复杂的手术仍以开腹手术为宜。1.2 异位妊娠

1977年Bruhat首先报道腹腔镜下输卵管妊娠的保守治疗，目前，输卵管线形切开术（开

[4-5]窗术）已成为手术治疗异位妊娠的“金标准”。腹腔镜手术优点为准确、安全易行、融诊断与治疗为一体，在有条件医院已将其作为治疗异位妊娠的首选手术疗法。输卵管间质部妊娠曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证，但近年来，由于手术技巧的提高及内套圈的应用，国内外已有许多腹腔镜手术成功的报道，因此，对技术熟练者不应再视为禁忌证。

异位妊娠破裂大出血休克也曾被认为是腹腔镜手术的禁忌证。但是，近年来国内外已有不少学者认为，在有丰富的手术经验及良好手术设备的前提下，异位妊娠内出血休克者仍可安全地接受腹腔镜手术，这是因为腹腔镜手术时的臀高头低体位对休克患者有利，加上腹腔镜下能迅速找到出血部位，迅速止血，随后进行自体血回输，从而有效地治疗休克。1.3 卵巢良性肿物

随着内套圈、打结缝合技术、电外科技术和超声刀的应用，腹腔镜手术已成为卵巢良性肿物的适应证。腹腔镜手术时，人们最担心的是卵巢肿物是否为恶性，因为手术中肿物可能破裂，内容物会进入盆腔甚至腹腔，如果是恶性，至少在理论上会导致癌细胞扩散。幸好，腹腔镜手术遇到恶性肿瘤并不多见。从目前有限的资料来看，术中恶性肿瘤破裂是否影响患者预后，导致死亡率上升尚缺乏临床证据，但因病例数较少，不足以下结论。恶性肿物术中破裂时往往会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或术毕腹腔内留置抗癌药物等，均可能减少了癌细胞种植的机会。因为早期（无转移）卵巢癌不是腹腔镜诊断的适应证，故应强调术前常规

[6-7]超声检查（尤其是阴道超声检查）和肿瘤标记物测定等，结合患者年龄帮助了解肿物性质。对40岁以上的高危患者建议做患侧附件切除术，以减少剥破恶性肿瘤的可能。

畸胎瘤是否适合做腹腔镜手术曾一度有争议。成熟性畸胎瘤剥除时常常破裂，其内容物有污染腹腔、引起化学性腹膜炎的危险。然而，十多年来的观察表明，只要用大量温盐水冲洗腹腔，术后发生化学性腹膜炎者罕见。加上畸胎瘤恶变可能性仅约2%。因此，现在认为腹腔镜手术治疗卵巢畸胎瘤安全、可行。医生应不断提高肿瘤剥除的技巧、掌握标本取出的技巧，尽可能避免肿物破裂污染盆、腹腔。1.4 子宫肌瘤

有生育要求或要求保留子宫时行保守性手术，适合于带蒂的浆膜下子宫肌瘤及突向浆膜下的肌壁间肌瘤，但肌瘤直径不宜过大（直径< 8~10cm），数量不宜超过2~3个；黏膜下肌瘤则以宫腔镜手术为宜。无生育要求者可行子宫切除术。

对肌壁间子宫肌瘤的腹腔镜手术至今仍有争议。反对者认为腹腔镜做此类手术技术难度大、手术时间长、缝合可能有缺陷，还可能剔除不干净。近年来，不少学者研究发现与开腹手术相比，腹腔镜手术时间长、出血少、恢复快，近期效果较好，远期效果相似。我们认为腹腔镜子宫肌瘤剔除手术对术者的手术技巧要求较高，术者应量力而行，不要勉强。近年来，有报道使用耻骨联合上腹部小切口(针对子宫前壁或宫底肌瘤)或阴道后穹窿切开（针对子宫后壁下段肌瘤）辅助腹腔镜进行子宫肌瘤剔除术，提高了手术的成功率和安全性，扩宽了腹腔镜手术的适应证。

腹腔镜是否适合做子宫切除术曾有很大争议。然而，10多年来经过国内外许多医生的临床实践与研究，腹腔镜子宫切除术现已得到肯定，而且在许多医院正在逐步取代开腹手术。根据术者的能力及爱好可行腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜全子宫切除术，适用于子宫大小在孕14周~16周以下者。1.5盆腔炎

以往认为急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担心腹腔镜手术时的臀高头低位可能引起炎症扩散。经过数年来的临床实践，现在已不再将急性盆腔炎列为腹腔镜手术的禁

[8]忌证，相反可以作为适应证。因为腹腔镜不但可以及时明确诊断，同时还可以进行手术治疗，例如分离粘连、冲洗炎症部位、行脓肿切开引流，配合抗生素应用加快炎症消退过程，更有利于保护患者的生育功能。急性炎症期的组织充血、水肿，粘连常常疏松，易于分离，但需注意慢性脓肿常形成致密粘连，手术难度和损伤的风险增加，手术时需十分小心。1.6 不孕症

一直是腹腔镜手术的适应证。90年代以前，腹腔镜主要作为诊断，以后在诊断同时往往进行治疗，因为多数患者有异常发现。近年来，经阴道水腹腔镜技术（THL）已悄然兴起。THL是基于后陷凹镜的原理，但使用的扩充介质是温盐水而不是气体，类似于子宫镜检查，手术时间平均仅8分钟，成功率为95%，和腹腔镜诊断的符合率高达81.8%。国外已有十多篇报道使用该技术诊断不孕症，对输卵管是否通畅及有无粘连的诊断准确性高于子宫输卵管

[9-10]碘油造影，有作者认为对无明显原因的不孕患者40%以上行THL诊断已足够,估计THL会逐步取代诊断性腹腔镜，还可能会取代部分子宫输卵管碘油造影。1.7 急、慢性盆腔痛

对急腹症以往腹腔镜主要作为诊断，发现问题后即刻开腹治疗。90年代以后，在明确诊断同时可进行治疗，大大提高了工作效率，已成为许多医院诊治急腹症不可缺少的得力工具。慢性盆腔痛也是腹腔镜手术的适应证，约1/3可发现子宫内膜异位症，1/3有盆腔粘连等其他异常，其余1/3盆腔大致正常。腹腔镜在诊断同时进行治疗，术后多数腹痛减轻或消失，但确有部分患者持续疼痛，腹腔镜治疗无效。1.8 生殖道畸形

以往诊治子宫畸形以宫腔镜手术为主，然而，诊断可能不全或不确切，还容易遗漏盆腔异常，若行宫腔镜手术还有子宫穿孔、损伤周围脏器的可能。现在，有资料表明，对有子宫

[11]者，宫腹腔镜联合诊治生殖道畸形效率高、安全系数大，值得推广。我们最近对3例先天性无阴道者还开展了腹腔镜辅助腹膜法阴道成型术，均获得成功。1.9 宫腔镜子宫手术的监测

随着宫腔镜技术的深入开展，宫腔镜手术适应证不断拓宽，子宫穿孔等风险亦随着增加。国外一些学者喜欢在腹腔镜的监视和指导下做一些难度较大的宫腔镜手术，比如子宫纵隔切除术，较大的肌壁间突向黏膜下肌瘤的切除术等。1.10 早期内生殖器恶性肿瘤

以往认为生殖器恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，因为腹腔镜手术难度大、损伤风险高、手术时间长，CO2气腹还可能导致癌细胞扩散。然而，随着术者技术的熟练、手术方法的改进、新设备（如超声刀）的应用，近年来，越来越多的医生开始步入以腹腔镜手术治疗生殖器恶性肿瘤的行列。目前，估计我国已有近十家医院开始了腹腔镜下盆腔淋巴清扫术和子宫根治术。不过，腹腔镜治疗生殖器恶性肿瘤还限于早期病例，如早期子宫内膜癌、早期宫颈癌和早期卵巢癌等，手术范围同开腹手术。从目前有限的资料看来，对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术相比手术时间虽长一些，但出血量少、术后恢复快，术后病率低，近期[12]疗效相似。但因病例数较少，确切疗效仍有待于进一步观察。2 对腹腔镜手术禁忌证的认识

随着腹腔镜设备不断完善和手术技巧日趋熟练，腹腔镜手术的禁忌证越来越少。刘彦 [13]编著的实用妇科腹腔镜手术学（1999年）中列出的绝对禁忌证为：①心血管疾病及肺部疾患不能耐受麻醉；②严重心律失常,II度以上房室传导阻滞；③血液动力学改变；④败血症。相对禁忌证为：①神经系统疾病；②血液凝固障碍；③腹部肿块上界超过脐水平；④妊娠超过4个月；⑤腹壁疝、膈疝；⑥肠梗阻；⑦过于肥胖；⑧多次腹部手术史等。夏恩兰和 李自新主编的妇科内镜学(2001年)一书中还将“缺乏经验的手术者”作为腹腔镜手术的绝[14]对禁忌证。

中华妇产科杂志编委会于1997年发表的妇科内镜操作规范（草稿）中还认为过度肥胖

[15]或过度消瘦、局限性腹膜炎及年龄大于60岁等亦为腹腔镜手术的相对禁忌证。但Nezhat [3]等（2000年）认为，妊娠、肥胖、重度腹腔粘连、既往开腹手术史、腹腔癌肿、腹疝、低血容量休克及肠穿孔伴弥漫性腹膜炎等不再是腹腔镜手术的禁忌证。确实，这些所谓的禁忌证尤其是相对禁忌证如中期妊娠、过度肥胖、腹壁疝、多次腹部手术史及老龄在许多医院已不再作为手术禁忌证。随着内镜医生技巧的熟练、麻醉技术的提高以及无气腹腹腔镜的应用，高龄患者也完全可能顺利接受手术，我们曾给３例心肺功能良好的高龄妇女（72岁~78岁）成功地作了腹腔镜下一侧附件切除术。3 腹腔镜手术适应证的变化趋势

随着内镜医生的不懈努力、腹腔镜设备的不断完善、手术技巧的不断提高及手术方式的不断改进，相信腹腔镜能完成的手术种类也越来越多，手术的适应证必将越来越宽，禁忌证将越来越少。现在认为是手术禁忌证的疾病，可能会逐渐列入相对禁忌证的范畴，而现在认为是相对禁忌证的可能会逐渐成为适应证，这样逐步取代开腹手术，最终绝大多数盆腔手术可通过内镜等微创技术完成。

参考文献

1.冷金花，朗景和，杨佳欣.子宫内膜异位症的诊治进展.中华妇产科杂志，2000，35：53 2.周应芳,崔恒,乔杰,等.应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的规范化.中国妇产科临床，2001,2(2):68—71 3.崔恒, 王秋生主译.妇科腹腔镜手术:治疗原则与技巧(第2版).第一版.北京:人民卫生出版社, 2002:135 4.Pouly JL.Strategy for treatment of ectopic pregnancy:conservative treatment.In Endoscopic Surgery For Gynecologists, edited by Sutton C,Diamond MP.WS Saunders Company Ltd.Second edition, London,1998:150-158 5.岳晓燕，周应芳.输卵管妊娠治疗现状与趋势.实用妇产科杂志,2002,18(3):149-151 6.Audebert AJM.Laparoscopic ovarian surgery and ovarian tortion.In Endoscopic Surgery For Gynecologists, edited by Sutton C,Diamond MP.WS Saunders Company Ltd.Second edition, London,1998:150-158 7.崔恒, 王秋生主译.妇科腹腔镜手术:治疗原则与技巧(第2版).第一版.北京:人民卫生出版社,2002:103-115 8.刘国礼主编.现代微创外科学.科学出版社, 2003年第一版,北京,P717-718.9.Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, et al.Does transvaginal hydrolaparoscopy render standard diagnostic laparoscopy obsolete for unexplained infertility investigation? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001，94(1):97-102 10.Moore ML, Cohen M, Liu GY.Experience with 109 cases of transvaginal hydrolaparoscopy.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003，10(2):282-285 11.段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37(6):342-345 12.李光仪,陈诗露,王刚等.腹腔镜手术与腹式手术治疗早期子宫内膜癌63例临床分析.中国微创外科杂志,2002,2(2):105-106 13.刘彦 著.实用妇科腹腔镜手术学.第一版.北京:科学技术文献出版社, 17 1999:P126-131 14.夏恩兰,李自新主编.妇科内镜学.第一版.北京:人民卫生出版社,2001:308-330 15.中华妇产科杂志编辑委员会.妇科内镜操作规范(草稿).中华妇产科杂志,1997,32(5):267-27

内窥镜下子宫肌瘤剔出术

姚书忠

中山大学附属第一医院妇产科 广州 510080

子宫肌瘤由平滑肌和结缔组织所组成，又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，多见于30-50岁的妇女。子宫肌瘤是否引起临床症状和接受治疗取决于患者的症状、子宫肌瘤的大小、数量、部位及患者对生育情况的要求。子宫肌瘤的类型及内窥镜手术方式的选择

根据子宫肌瘤发生在子宫上的位置，子宫肌瘤主要分为浆膜下肌瘤：肌壁间肌瘤：粘膜下肌瘤。不同部位的子宫肌瘤引起的临床症状完全不同。子宫肌瘤可为单个，但多数为多个肌瘤同时存在，称为多发性子宫肌瘤。

浆膜下肌瘤指子宫肌瘤向子宫表面生长，肌瘤表面仅覆盖少许子宫肌层。浆膜下肌瘤有两种特殊的类型，分别为带蒂的浆膜下肌瘤和阔韧带内肌瘤。带蒂的浆膜下肌瘤其蒂部常有明显的血管为肌瘤供血。浆膜下肌瘤是最适合作腹腔镜手术的一类肌瘤。

肌壁间肌瘤指肌瘤位于子宫肌层内，周围有正常的肌层包绕，肌瘤与肌壁间界限清楚，常将围绕肌瘤被挤压的子宫肌壁称为假包膜。壁间肌瘤生长到一定大小后，可分别向子宫表面或子宫腔突出，形成壁间外突型（浆膜下）或壁间内突型（粘膜下）子宫肌瘤。

以上两种类型的子宫肌瘤均适合行腹腔镜下子宫肌瘤剔出术。

粘膜下肌瘤指子宫肌瘤向宫腔方向生长，大部分或全部突出于子宫腔，表面覆以子宫内膜。此类子宫肌瘤不适合用腹腔镜手术，常通过宫腔镜手术将肌瘤切除。子宫肌瘤患者的术前评估：

术前评估的目的主要是准确判断子宫肌瘤的大小，数量，部位以及肌瘤与子宫腔的关系，从而决定患者是否适合作内窥镜下肌瘤剔出术并选择相应的手术方式，制定最佳手术方案。

子宫肌瘤的诊断主要依靠临床诊断及影像学诊断。临床诊断主要依靠症状及双合诊检查。子宫肌瘤的常见症状有盆腔肿块、月经过多、盆腔疼痛、不孕和反复流产。双合诊可了解子宫大小及形状，初步判断子宫肌瘤的情况。通过超声波检查、特别是阴道超声波检查，可以准确判断子宫肌瘤的部位，大小及数目，对患者手术方式的选择具有极大的帮助作用。一般来说，超声波检查已能够满足对子宫肌瘤的诊断并为选择手术方式提供依据。核磁共振(MRI)也能清楚地显示子宫肌瘤的具体情况，特别是在判断肌瘤是否有蒂方面比超声波更加准确，然而由于MRI价格昂贵且使用有限，因而没有必要常规使用这一方法来对子宫肌瘤患者进行检查。尽管影像学检查对子宫肌瘤的部位可作出定位，但仍存在局限性，这种情况常见于不能对阔韧带内肌瘤作出准确判断。对于粘膜下肌瘤术前最好先行宫腔镜检查明确诊断并评估是否可行宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术。内窥镜下子宫肌瘤剔除术的指征 3.1 腹腔镜子宫肌瘤剔出术的指征

对于一个需要行子宫肌瘤剔出术的患者来说，选择腹腔镜手术还是开腹手术主要取决 18 于子宫肌瘤的大小、数目、位置、手术者操作技能及仪器设备情况。腹腔镜手术剔出肌瘤虽然可行，但由于手术时缺乏手指触感，不能对较小而没有引起子宫表面变形的肌瘤进行定位，故对于较小的肌壁间肌瘤就不能发现，因而不可能完全替代开腹的子宫肌瘤剔出术。子宫肌瘤剔出还应考虑患者的年龄、生育情况、对子宫保留的需求等因素。从患者的具体情况考虑，腹腔镜手术指征主要有以下几点：①症状明显如月经过多、疼痛，肌瘤所致的压迫症状。②因肌瘤引起不孕或习惯性流产。③最好选择直径大于4厘米的单发子宫肌瘤。④多发子宫肌瘤，但个数应在3-4个以内，且应位于子宫表面。⑤阔韧带内肌瘤也可进行腹腔镜下剔出术。以下情况不适合做腹腔镜下子宫肌瘤剔出术①子宫肌瘤过小，无任何症状，不需要手术。②巨大肌壁间子宫肌瘤，直径大于10厘米。③多发性子宫肌瘤，部分小的肌瘤位于子宫肌层深部。④子宫颈肌瘤。⑤粘膜下肌瘤。

3.2 宫腔镜下子宫肌瘤切除术的手术指征仅为粘膜下子宫肌瘤，最好瘤体突出于宫腔超过50%以上，肌瘤大小应以直径小于5厘米为佳。手术器械

4.1 腹腔镜子宫肌瘤剔出术除了基本的腹腔镜设备外，主要需要以下手术器械：10毫米子宫抓钳一把，20毫米电动组织粉碎器一套，5毫米钩剪一把，5毫米左弯分离钳两把，5毫米持针器一把，单极电凝针或电凝勾一个，冲洗吸引管一条。

4.2 宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术则需要全套宫腔电切镜，包括膨宫机及电切镜，电切镜以直径9毫米的电切镜比较理想。Hegar宫颈扩张器一套，最大直径应为10号。腹腔镜下子宫肌瘤剔出术的手术方法

5.1 体位：患者需取头低的膀胱截石位，经阴道放入5毫米子宫穿孔杆至宫腔底部，可协助摆动子宫，有助于手术进行及术野暴露，并可在剔出肌瘤达宫腔时作一指示。如患者无性生活，也可取平卧头低位，但手术难度明显增加。此时如为后壁子宫肌瘤，可在缝合创面时将双侧圆韧带悬吊于前腹壁，以利暴露术野便于缝合。由于采取头低位，必需使用肩托以防止患者下滑。

5.2 穿刺点的选择：一般在下腹部两侧置入两个穿刺套管即可完成手术，必要时在耻骨联合上方放置第三个穿刺套管，由助手协助手术。经脐部穿刺气腹成功后放入腹腔镜，经右下腹穿刺放入5毫米穿刺套管，用于放入5毫米手术器械（分离钳、剪刀、持针器），经左下腹穿刺放入10毫米穿刺套管，主要用于放入10毫米大抓钳来夹持肌瘤。

5.3 子宫肌瘤的剔出术的手术技巧 5.3.1 有蒂的浆膜下肌瘤剔出： 用10毫米子宫抓钳抓着瘤体，用单极电凝或剪刀将蒂部切断即可，单极电凝常产生较多烟雾从而影响视野。使用超声刀切断肌瘤蒂部时比较容易，主要是没有太多的烟雾产生，不影响手术视野，同时止血作用亦较好。

5.3.2 壁间肌瘤的剔出：

这类患者在切开子宫前，最好在子宫肌层注射20单位催产素或10%垂体后叶素，同时在静脉输液瓶中加20单位催产素滴注，可引起子宫明显收缩，减少子宫切口出血。

无论是无蒂浆膜下肌瘤还是壁间肌瘤，均可使用单极电凝或超声刀在肌瘤表面最突出处作一纵形切口，长度略小于肌瘤的直径，深度达肌瘤表面。切开的的正常子宫肌层往往自然收缩，使肌瘤暴露于切口。左手持10毫米大抓钳，抓紧肌瘤并向外牵拉，右手持勾形剪刀向反方向推子宫肌层，两者协同作用将肌瘤从宫肌层分离。如遇到假包膜与肌瘤连接较紧，即可用勾剪剪断，待到最后只剩下少量包膜时，可旋转肌瘤，使剩余的肌瘤假包膜扭转成一束，再用剪刀翦断，剔出肌瘤。在剔出较大的子宫肌瘤时，需不断变换抓钳钳夹肌瘤的部位，以便暴露该分离的肌瘤假包膜。如果为壁间内突型肌瘤，则在肌瘤剔出后见到子宫内膜鼓出，或者内膜穿破，见到位于宫腔内的子宫操纵器尖端。如果子宫有多个肌瘤，应尽量按照同一 19 切口剔出相近肌瘤的原则，如肌瘤相距甚远，则需分别切开剔出肌瘤。肌瘤剔出后放置于子宫直肠窝或右髂窝，待缝合修复子宫并止血后用肌瘤粉碎器取出。

5.3.3 阔韧带内肌瘤的剔出

阔韧带内肌瘤实际上是一种特殊类型的浆膜下肌瘤，它向阔韧带内突出，表面被覆阔韧带的腹膜，周围无明显的血管供应，因此在剔出是不会有明显出血。此类肌瘤的剔出关键在于切口的选择。如果肌瘤向前方突出，则应选择从阔韧带前叶、圆韧带下方切开腹膜，达肌瘤表面，紧贴肌瘤分离组织，剔出肌瘤；如果肌瘤向后方突出，则应在肌瘤表面切开阔韧带后叶腹膜达肌瘤表面，剔出肌瘤。如果肌瘤最突出部位在圆韧带与输卵管之间，也可在此切开腹膜，达肌瘤表面，分离出肌瘤。术时一定要分清输尿管的位置及走向，避免损伤输尿管。但一般来说，输尿管往往被肌瘤推向外侧，位于肌瘤与盆壁之间，在剔出肌瘤时紧贴肌瘤分离组织则可避免输尿管的损伤。

5.4 创面止血及子宫缺损的修复

尽管单极电凝和双极电凝均可用于手术创面的止血，但仅用于较小的浆膜下肌瘤剔出后创面止血。对于肌瘤剔出后子宫缺损创面较大的情况，电凝止血效果相当差，而且不能将肌瘤剔出后子宫缺损的创面修复。因此，缝合是最好的止血及修复子宫缺损创面的方法。娴熟的镜下缝合技巧是保证腹腔镜下子宫肌瘤剔出术顺利完成的关键！

5.4.1 有蒂的浆膜下肌瘤

对于有蒂的浆膜下肌瘤，如果肌瘤小，蒂较细，可用单极或双极电凝钳电凝肌瘤蒂部止血后剪断。但是一般来说带蒂的浆膜下肌瘤常有动脉血管供血，对于较大的浆膜下肌瘤，在切除肌瘤后会见到动脉活动性出血，此时可用单极电凝或双极电凝钳钳夹出血点电凝止血，其余创面渗血需用缝合止血。也可先用套圈线套扎蒂部后切除肌瘤，但因残端较短，结扎线容易脱落，故使用内缝合是比较稳妥的止血方法。由于创面不大，且没有明显张力，故可采用单层连续缝合的方法止血即可。

5.4.2 浆膜下和壁间外突型子宫肌瘤

这类肌瘤在剔出时往往不穿破宫腔，因此手术时创面的修复方法为将切口两侧的子宫浆肌层组织作连续内翻缝合，将多余的肌瘤包膜组织翻入肌瘤腔内，对创面起到压迫止血的作用。根据肌瘤腔的大小不同，连续内翻缝合的层数可有不同，可以是两层，也可以是三层甚至更多层连续内翻缝合。

5.4.3 壁间内突型子宫肌瘤

这类肌瘤在剔出时多穿破宫腔，在肌瘤剔出后可见到子宫内膜鼓出于切口处，并可见到子宫内膜与肌层之间之分界。创面的修复需要分层进行，首先要将靠近子宫内膜的肌层作连续缝合或八字缝合，关闭瘤腔的底部。在缝合瘤腔部肌层时，可将子宫穿孔杆自宫腔内穿出，作为指示，保证切口的角部被缝合，避免术后切口出血。底层缝合后再将切口两侧的子宫浆肌层组织作连续内翻缝合，将多余的肌瘤包膜组织翻入肌瘤腔内，对创面起到压迫止血的作用。

5.4.4 阔韧带内肌瘤

这类肌瘤常自子宫一侧向外生长，突出于阔韧带内，可向子宫侧前方或后方突出，肌瘤表面仅覆盖一层腹膜，而肌瘤仅有少部分与子宫壁相连，相当于一个有蒂的浆膜下肌瘤。肌瘤剔出后也仅在蒂部创面有少许创面渗血，不会有明显活动性出血，因此只将蒂部出血点电凝或缝合止血。剩余的肌瘤腔不必缝合，只需将切口边缘腹膜缝合。瘤腔内可放置明胶海绵或止血纱布止血。值得注意的是，阔韧带内肌瘤往往与输尿管的距离较近，剔出肌瘤或缝合切口时要注意勿损伤输尿管。

5.5 肌瘤组织的取出

较小的肌瘤可从左下腹10毫米穿刺套管取出；直径大于20毫米的肌瘤需要使用电动 20 齿缘状组织粉碎器取出。要据肌瘤大小，可选择不同直径的粉碎器。在原左下腹10毫米穿刺切口处略扩大切口，更换为直径更大（直径15, 18, 20毫米不等）的穿刺套管，选用相应的齿缘状组织粉碎器，将肌瘤组织逐块取出。现已不用经后穹窿切开或腹壁小切口等其它取出肌瘤组织的方法。宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤切除术

6.1 术前准备：宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术使用9毫米电切镜，术前必须软化扩张宫颈，常用方法有术前晚宫颈管放置海藻棒或插入16号导尿管，或者在术前晚在阴道后穹窿放两颗米索前列醇软化宫颈。

6.2 体位：患者一般取膀胱截石位。

6.3 手术方法：用Hegar氏宫颈扩条将宫口扩张至10号，置入宫腔电切镜，先观察宫腔内子宫肌瘤与宫壁的关系，判断是否可行宫腔镜手术，手术开始时从肌瘤表面切起，逐块将肌瘤切出。切割方向应自上向下进行，以避免子宫穿孔。切割肌瘤时还需注意肌瘤与正常子宫肌壁之间的关系，以免误切正常子宫肌层。每次切下的肿瘤组织不急于取出，待聚积在宫腔内的碎块影响操作时，用卵圆钳夹出。当剩余肌瘤组织较小时，可用卵圆钳将其着自宫壁拧下。对于有蒂的粘膜下肌瘤，不可先将蒂部切断，以免肌瘤无法固定而影响手术。如为无蒂的粘膜下肌瘤，则视突出宫腔部分的多少而定。一般来说，肌瘤埋于肌层部分越多，手术难度越大。切除壁间内突型肌瘤时，最好在B超监视下进行，这样可避免子宫穿孔，也可避免肌瘤组织残留。对于一次切除有困难的壁间内突型肌瘤，可在切除突出于宫腔部分肌瘤组织后停止手术，待剩余的肌瘤组织再次突出于宫腔手术再行二次手术。并发症及处理

7.1 腹腔镜下肌瘤剔出术

对于剔出较小的浆膜下或壁间外突型子宫肌瘤，一般无并发症发生。如果肌瘤较大，部位较深，位于肌壁深部，在剔出肌瘤时往往穿破子宫，表现为手术后阴道少量出血，可给予催产素肌肉注射或静脉注射，促使子宫收缩以止血。如果切口缝合不好，可引起切口深部出血自宫腔排出，在术时即可见宫口血液出，此时应考虑再次缝合或将子宫切除。

肌瘤剔出术后再妊娠时子宫破裂是此类手术的另一个远期并发症，但不是必然发生的并发症。尽管目前有术后妊娠子宫破裂的报道。但其发生率却不明确。这主要取决于肌瘤的大小，术时子宫是否穿破，缝合是否良好，术后有无感染等情况。如有以上因素，妊娠时密切观察，分娩时采取剖腹产是避免子宫破裂的有效方法。

宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术

对于粘膜下肌瘤的宫腔镜下切除，主要的并发症有子宫穿孔、术后出血、液体超负荷等。子宫穿孔如果发生在钳夹肌瘤时，多为机械性穿孔，此类穿孔可经腹腔镜下修复。如果穿孔为电切刀穿孔，一般为小的穿孔，不必用腹腔镜修复，但要注意有电损伤肠管的可能，术后一定要严密观察，如果出现肠穿孔的表现，应及时剖腹探查。如果穿孔在小肠，可行部分肠切除及吻合术。如果穿孔在结肠，则要行造瘘及二期吻合术。粘膜下肌瘤切除时发生出血用电凝即可止血。术后往往有少许出血，数天后可自行停止。如果术后出现多量出血，可用导尿管的球囊压迫止血。体液超负荷是一种比较严重的并发症，术时应尽量避免其发生。其临床表现为血氧饱和度下降及肺水肿。治疗方法主要有速尿肌注，静脉补充生理盐水，迅速使血纳恢复到正常水平。

腹腔镜下各种子宫切除术的比较及评价

骆一凡

澳门仁伯爵综合医院妇产科

子宫切除术是最常采用的妇产科手术之一。传统的经腹及经阴道子宫切除术已有150多年历史。从80年代以来，尤其近10多年，随着各种腔镜医疗器械的发明、发展，以及手术者经验的积累及创新，发展了许多改良腹腔镜辅助子宫切除方法，使腹腔镜子宫切除术逐渐成为了妇科常规手术。

一、腹腔镜子宫切除几种基本方法：

腹腔镜子宫切除有许多种方法，下面仅介绍几种方法的基本步骤。

1、诊断性腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(DLVH)：

腹腔镜仅作为诊断性，以判断是否能行阴式子宫切除术。如镜下观察无盆腔病变(盆腔粘连、附件病变等)，有阴式手术条件时，以阴式子宫切除术完成手术。

2、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)： 在腹腔镜下处理附件，打开宽韧带前叶及腹膜反折，下推膀胱。通过阴道处理子宫血管、主韧带及骶韧带，游离的子宫从阴道拉出。

3、腹腔镜下全子宫切除术(LH)：在腹腔镜下处理子宫附件，打开宽韧带前后叶，下推膀胱，处理子宫血管上行支，在镜下或从阴道处理子宫主韧带及骶韧带，通过阴道拉出切下的子宫，通过阴道缝合阴道切口。

4、完全性腹腔镜全子宫切除术(TLH)：切除子宫的所有程序均在腹腔镜下完成。游离的子宫从阴道拉出或用腹腔镜切碎器切碎子宫后取出。在腹腔镜下缝合阴道切口。

5、腹腔镜次全子宫切除术(LSH)：在腹腔镜下处理附件，打开宽韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，处理子宫血管上行支，在宫颈内口水平切除子宫体，缝合宫颈残端，用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体或切开后穹窿从阴道取出子宫体。

6、腹腔镜下经典筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)：用导引棒从阴道通过宫颈，在腹腔镜观察下穿通过宫底，用校准切除器行筋膜内宫颈管核心切除，双级电电凝阴道残留宫颈，在腹腔镜下套圈环扎宫颈残留筋膜，切除宫体。用腹腔镜切碎器切碎并取出宫体。电凝盆腔残留宫颈端。

7、腹腔镜辅助下Döderlein子宫切除术(LADH)：在腹腔镜下处理附件、打开宽韧带前后叶及膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，从阴道切开阴道前穹窿，用拉勾勾住宫底，将其从阴道拉出，从阴道处理子宫血管及骶、主韧带。

8、阴式辅助腹腔镜子宫切除术(VALH)从阴道环切宫颈，上推膀胱，打开阴道前后腹膜，处理子宫骶、主韧带及子宫血管，将宫颈推入腹腔，连续缝合阴道切口，建立气腹，腹腔镜下处理其余子宫韧带，用腹腔镜切碎器切碎并取出游离子宫。

根治性腹腔镜子宫切除术 Radical Laparoscopic hysterectomy(RLH)及腹腔镜盆腔淋巴清扫术加根治性阴道子宫切除术laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy(LARVH)属于妇种瘤手术，在此将不作讨论。

二、各种子宫切除术的比较及评价

1、手术时间的比较

据统计显示，腹腔镜子宫切除术手术时间比传统腹式或阴式子宫切除术时间明显延长。子宫次切所需时间比全切长, 因子宫次切时，采用镜下子宫粉碎器粉碎并取出子宫，比全切时从阴道取出子宫所需时间相对延长。

各种子宫切除术手术时间的比较还受以下因素影响：

(1)、子宫体积: 子宫体积大，暴露差，操作困难，所需时间延长(2)、盆腔粘连: 尤其是严重盆腔粘连，分解粘连，增加了手术时间

(3)、手术者经验：包括镜下操作经验，在手术中的应变力及对盆腔解剖的熟悉，特别是对一些盆腔重要标记的认识，以帮助更准确更快的进行分解游离。

(4)、手术器材及设备：先进的手术器材及设备，可加快手术进程，例如使用EndoGIA处理附件，可明显的缩短手术时间。

表1 各种子宫切除术手术时间的比较 Wattiez France 2002 86.1 87.7 124 90

>0.0001 Mettler Jugnet Germany France 1997 2001 128 126

158

70.8

67.6 111.5 >0.0001

Kim Korea 1998 142 169 174

Luo Macau 2003 90 55 120 150

梁志清 2001

145

>0.05 TAH TVH LAVH LH TLH CISH LSH p

2、各种子宫切除术出血量的比较

Wattiez2002年的综述显示，腹腔镜下子宫切除术比传统手术的出血少。Jugnet等认为，腹腔镜下子宫次切比全切的出血多。因次切仅切断子宫动脉上行支，宫颈残端创面亦比阴道残端大，止血相对较难。术中出血量也同样受到下列因素影响：(1)、子宫体积：子宫体积大，暴露差，操作困难，血管丰富，盆腔充血，出血多。(2)、严重盆腔粘连：分解粘连，创面大易出血。

(3)、手术者经验：对盆腔解剖的熟悉，分离及处理子宫血管的操作熟练，应变能力好，可减少出血。

(4)、手术器材及设备 手朮器材的反复使用，如双极电凝钳，接触不好，增加出血的机会。而EndoGIA的使用，不但可加块手术速度，且可减少出血。

表2 各种子宫切除术中出血量的比较(毫升)TAH TVH LAVH LH Wattiez 2002 305 342 262

Metter 1997 718 387

Jugnet 2001 182

梁志清 2001

120.6

Luo 2003 339 80 154 240 TLH CISH LSH

401 98 230 50.7

3、各种子宫切除术并发症的比较

并发症与术者对术式的经验，对盆腔解剖结构的熟悉有一定关系。并发症主要有：

泌尿道的损伤 肠道的损伤 血管的损伤

腹部伤口、阴道式残端或宫颈残端的出血或血肿 术后残端的感染 尿路感染

Harkki 的综述显示腹腔镜手术比传统手术并发症高。相对SLH 及CISH术式不需下推膀胱，不需切断子宫血管及主韧带骶韧带，对泌尿道及肠道的损伤机会少。但Wattiez认为TLH与SLH同样是处理子宫动脉上行支，对输尿管的损伤的危险也应相同。

表3 各种子宫切除术并发症的比较

TAH TVH LAVH LH TLH SLH CISH Hãrkki Finland 0.2 0.04

2.3(n=13895)

Kim Korea

7.7(n=91)

5.4(n=50)

3.7(n=82)

Milad USA(n=105)(n=27)

Jugnet France 1 0

Mehra India 31.34 12.36 13.72

4、腹腔镜子宫切除术与传统手术相比的利弊

腹腔镜子宫切除术的突出优点：(1)、手术视野清楚.出血相对较少

(2)、能清楚了解腹盆腔脏器解剖及病变(3)、能安全进行粘连分解及附件切除(4)、腹部伤口小，术后伤口疼痛轻(5)、住院时间短，康复迅速

腹腔镜子宫切除术的不足：(1)、需内窥镜特殊器材及设备(2)、需腹腔镜下操作技术(3)、较大子宫，镜下操作受限(4)、手术时间相对较传统术式长(5)、医疗费用昂贵

三、ISH及SLH是否能取代LAVH、LH或TLH？ 目前世界上有许多文章认为全子宫切除术是过度治疗，CISH及SLH能取代全子宫切除术。

1、子宫次全切除术。

由于腹腔镜下子宫切除术的开展，于1990年Lyons开始运用腹腔镜下子宫次全切除术。提倡保留宫颈的作者[14]认为有以下优点：(一)、对病人：

不切断子宫骶韧带及主韧带，不影响盆腔解剖。需从宫颈推开膀胱及直肠，更好的保持了直肠及泌尿道功能。切除宫颈可能影响支配膀胱尿道的神经，出现膀胱控制功能障碍。病人心理有时难以接受切除其正常宫颈。保持满意性生活(二)、对手术医生

只需处理子宫血管上行支，较少机会损伤膀胱及输尿管 手术时间短

术中及术后并发症少

需进行阴道手术操作，相对手术过程较易 对LSH的相反意见认为：

1.虽然有Pap Smear及宫颈阴道镜，浸润性宫颈癌的问题并未完全解决 2.全子宫切除术是安全的手术

3.保留宫颈并未显示能促进妇女健康

4.保留与不保留宫颈两种术式对健康的性生活并无显著差异 5.保留宫颈术式出血相对较多，手术时间较长 6.宫颈残端周期性出血，疼痛等残端症状频率较高

Okaro对70例LSH病人进行了平均66个月的随访，发现其中有17例(24.3%)病人有宫颈残端症状，16例需第二次手术切除残端。术后病检：内膜异位在宫颈残端上4例(23.5%)，残留宫内膜4例(23.5)，CIN I 3例，正常宫颈 6例(35.3%)。认为行LSH病例，术后因宫颈残端症状需再次手术的频率较高。

2、经典腹腔镜筋膜内宫颈上子宫切除术(CISH)Semm 教授于1991年开始施行此术式，并认为CISH应可代替80%的全子宫切除术。CISH具有LSH的优点：保持了盆底结构的完整性，减低损伤膀胱及输尿管的机会，减少了术中及术后并发症，同时切除了宫颈移行带和宫颈管内膜，减少了术后宫颈残端癌的可能性。

表4 CISH在国内的开展 手术者 李光议 梁志清 施永鹏 程忠平

地区 佛山 重庆 上海 上海 例数 321 25 72 217

子宫体积 手术时间 出血量(周)(分钟)(毫升)>12-16 6-14 7-14

137.4 102.5 82.24 91.2

111.32 50.7 86.11 88.3

并发症(%)9.03

6.5

住院(日)4 10.56 7.3 蒋丽江 楼宝阳 顺德 汕尾

95

正常-12 正常-12

107.31 85

73.14 40

11例 1例

8.53 4.3 CISH只能确保完全切除最易恶变的鳞柱交界部，但不能保证切除所有宫颈腺体，故仍能完全排除宫颈残端腺体恶变的可能。术前需行常规宫颈刮片细胞学检查，必要时宫颈阴道镜检查、分断刮宫、宫腔镜检查等以排除生殖器官恶性病变。术后仍需对患者进行随访。梁志清教授曾比较了LAVH与CISH两组手术术后性生活的恢复，LAVH平均需45.2天，CISH只需35.6天(P<0.05)。Kim对CISH108例，TH 125例进行术后性功能恢复的回顾性分析，发现两种术式并无统计学上的显着差异。

总结

结论：各种术式的腹腔镜子宫切除术，各有其利弊和相应的适应症。目前还无足够资料能证明哪一种术式为最好，也无法以一种术式取代另一种，且还需要长期随访。在决定手术方式时，慎重选择适应症，仔细准备必要的手术器材及设备以及提高手术者技术及技巧，避免并发症的发生，是手术成功的关键。要普及同推广微创手术，重要的是需培训年青医生的腹腔镜手术技术及阴式手术技术，使得所有有子宫切除手术指针的病人都有机会获得避免开腹的机会。

微型腹腔镜的临床应用

薛翔

西安交通大学医学院附属二院妇产科 710004

腹腔镜手术是微创外科发展的标志性产物，随着人们对微创手术的更高要求和高科技水平的发展，微型腹腔镜在妇科临床的应用引起了人们广泛的兴趣。微型腹腔镜是以纤维光导束为基础的腹腔镜，代替了原有的透镜视管。使得腔镜在未明显降低视野的清晰度和分辨率的状况下，镜体变的更细，从而使手术创伤变的更小，更具有安全性，手术并发症更低，病人恢复更快，也降低了医疗费用；由于局麻下行微型腹腔镜手术有着很多优点，使得许多原来需要住院的病人在门诊就得到了治疗；另外，随着微型腹腔镜手术器械的进步，如：微型双极电凝等的出现，微型腹腔镜以从单纯的腹腔镜检查发展到能进行一系列的腹腔镜手术，并且手术适应症也将进一步的拓宽。从该演示我们可以看到微型腹腔镜手术愈来愈类似于普通腹腔镜下完成不同类型手术。但是在现有的手术器械的状况下，如何掌握好手术的适应症，避免并发症的发生是当前临床医师的重要任务。因为微型腹腔镜手术和普通腹腔镜手术同样还存在着一些其特有的问题，如：手术视野小，由光反射造成的视野模糊, 气腹排通不畅，手术后样本取出问题等，有时在微型腹腔镜下显得更为突出。但是，微型腹腔镜的优势显而易见，是诱人的。随着临床经验的增多，特别是新的技术和新器械的出现、发展，相信微型腹腔镜的应用有着美好的未来。

关于输卵管妊娠腹腔镜手术几个相关的问题

林秋华

中南大学湘雅二医院妇产科

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，其中以输卵管妊娠为最好发的部位，约占95%以上。近年来发病率呈上升趋势，然而其死亡率确有明显的减少。分析认为前者与性传播疾病发病 率增加及现代抗生素治疗盆腔炎减少了输卵管完全阻塞的永久性不孕，而少部分形成了通而不畅。所以有盆腔炎的病史者，易发输卵管妊娠，其发病率增高6倍[1]，后者是由于当今医学科学及医疗器械设备突飞猛进的发展，促进了疾病诊治新手段和新技术的不断开展和提高，例如，高敏感度血、尿HCG、β-HCG的检测与普及，B超声等影像学在临床上广泛的应用，明显的提高了异位妊娠，早期诊断和及时治疗。特别是近20~30年来腹腔镜在妇科临床上应用的迅速发展，使输卵管妊娠由创伤较大的剖腹手术向微创的腹腔镜手术转化，成为异位妊娠手术治疗的第三次突破[2]。其先进的诊治技术不仅降低了死亡率更有效的改善了病人以后的生育状况。实际上输卵管妊娠的腹腔镜诊治技术是开展最早的，最易普及，完成数最多，效果好又安全的方法，而且越来越成熟，目前已经成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。因为它能体现诊断、治疗为一体，它又能及时尽早的确定高度怀疑而又难以确诊的病人，使输卵管妊娠诊治在未破裂和腹腔内大出血之前。并能在明确诊断同时立即在腹腔镜下进行手术，其术式可以根据病情及病人对生育的愿望与要求而定。输卵管妊娠部位不同风险的程度不同，所采取的手术方式也不同。(1)线形输卵管切开或造口术；(2)部分输卵管切除，即切除病灶部位，可在手术当时或II期应用显微外科技术由有经验的医师进行输卵管吻合手术；(3)根治术是由于输卵管妊娠破裂大出血情况紧急，没有条件进行保守性手术，为了挽救病人生命有时只好做根治手术，后两种术式不存在术后出血和持续性输卵管妊娠的后患。从输卵管妊娠的部位分析间质部妊娠要比峡部和壶腹部妊娠处理起来困难的多，甚至有时不得不由腹腔镜下手术改为开腹手术。

1.关于腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术治疗的问题

输卵管妊娠约2/3是发生在其外侧，间质部妊娠少见，仅占2%~4%，由于该部位结构特殊，它位于输卵管通向子宫腔的交界处，周围包绕着较厚的肌肉组织，并具有丰富的血供，所以孕囊可达16~18周时才破裂，一旦破裂情况紧急临床表现很像子宫破裂，出血急而多，处理不及时会导致病人死亡。间质部妊娠诊断有特点：B超下可清础辩认出子宫角部突出，并可见妊娠环及胚胎，宫腔内无妊娠物，尽管病人情况危重，对有腹腔镜操作经验的医师来说，仍然可以在腹腔镜下完成间质部妊娠的手术。首先在术中可以根据园韧带的位置与突出包块关系加以区别是子宫角部妊娠还是输卵管间质部妊娠，后者的围韧带是位于突出包块的内下方，间质部妊娠手术治疗要根据子宫壁的病变范围和病人对生育功能保留的愿望而定，约有50%以上是切除病灶，再行缺损处的修补手术，对于妊娠已发展到子宫角部修补困难而病情又危险者要果断进行子宫切除。对病灶较小的间质部妊娠可行保留远端的输卵管的手术，以后再适当的时候进行Ⅱ期手术，将输卵管种植于子宫腔中，以保留其生育功能。一旦确诊应尽快手术，大部分病人是在破裂时急诊就医，情况往往紧急，必须在边抗休克、边手术下进行抢救，一定要由有经验的医师主持腹腔镜下操作。腹腔镜下手术首先要用大口径10mm的吸引管吸出腹腔中的游离血及部分血块暴露术野，分离粘连，可见妊娠部位在子宫与输卵管之间，色泽不同与正常子宫组织，有时呈葫芦状，术者首先用钳夹轻轻夹住基底部正常的子宫组织与输卵管组织，在其外侧置入套扎线的线圈，套扎住病变的部位，为防止线结在抽拉时逸出，先后套扎两次，缓慢抽紧套扎线逐渐加强抽拉力度不勒断、又扎得紧，避免滑脱和出血，然后切开并钳取胚胎组织，残端再套扎1~2次。并用内凝防止出血或在病灶局部注入氨甲喋呤(MTX)。

陈旧性输卵管妊娠也属于较复杂的手术范围，在腹腔镜下操作时应格外谨慎小心，充分估计其困难程度。因为它与周围广泛粘连，大量的陈旧血块使得其解剖关系模糊，难以辩认，加之组织水肿、坏死、机化变脆，在处理和套扎时容易断裂引发再次活动性出血，病人情况陷入危急，术中有时难以分离，应采取从外向内逐步分离、部分套扎、再分离、再套扎的方法，拉力不要过猛，准备两次套扎。每步操作勿必认清组织关系后再行套扎，在分离患侧输卵管时切记不要损伤卵巢，更要避免套扎住卵巢与输卵管一并切掉。粘敷在肠管、盆壁上的 27 一些陈旧血块和粘连物无活动出血不必再处理，待自然吸收。但必须将血腹清洗干净，术后病率低，恢复快。

输卵管间质部妊娠及陈旧性输卵管妊娠均属较复杂的疑难的病例，在腹腔镜下处理时，一定要根据当时病人的生命体征，病情危险程度及医师的操作技术水平和经验来决定，应随时准备好由于病情的发展和变化，有可能会改变为开腹手术。

2.关于腹腔镜下保守性手术后持续性输卵管妊娠的治疗问题

当确定为输卵管妊娠后可根据病人对生育功能的要求来决定腹腔镜下的手术方式，近20年来输卵管妊娠的保守性手术日益增多，已公认为腹腔镜下手术是安全、有效的微创方法，对要求保留生育功能的病人是最佳的选择已被广泛的接受了。但是由于保守性手术是要把患侧的输卵管保留下来，无论是采用妊娠部位的线形切开，还是部分病灶切除再吻合等方法，其最常见的并发症就是持续性输卵管妊娠，发生率约为3%~20%[3]，因为输卵管妊娠种植在输卵管腔内的胚囊很快侵入固有层和肌层而成为腔外种植，事实证明滋养细胞的侵入可以是管腔内或外为主的或偶尔二者皆有。所以在任何情况下通过挤压的方法从切口或伞端来清除妊娠物都是不可取的，因为它不仅会损伤粘膜组织，而且常常不能完全清除所有已经侵入的滋养细胞，从而导致持续性输卵管妊娠，有人曾主张用大量温的林格氐液冲洗管腔将已剥离的妊娠物及血块冲出，同时防止术后粘连和减少再次宫外孕的发生[1]。对于保守性手术防止残留的滋养细胞继续生长，术后要特别监测HCG是非常关键的，在正常情况下术后1~2周内HCG即可降至正常，所以术后每周检测HCG可以尽早发现持续性输卵管妊娠，及时应用氨甲喋呤(MTX)预防性治疗，以减少其发病率。一旦发生持续性输卵管妊娠以药物性治疗为首选。主要的方法是应用MTX治疗，主要机制是抑制细胞型滋养细胞的增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成。具体治疗方案是MTX肌肉注射，剂量按体重(1mg/kg)和体表面积(50mg/m2)计算，成功率达98%，此方法治疗很少需要一个疗程以上。

3.关于输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术保留生育功能的问题

腹腔镜下对输卵管妊娠进行微创的保守性手术是保留生育功能的最理想的选择，可以提高术后宫内妊娠率，降低再次宫外孕的机率。据Anne等经过15年的观察报导[4]，腹腔镜下保守性手术行输卵管切开术后妊娠率为61.4%，再次宫外孕率为15.4%，如果行患侧输卵管切除术其妊娠率为38.1%，再次宫外孕为9.8%，如果是仅有的一侧输卵管妊娠经保守治疗后妊娠率为54.5%，而再次宫外孕为20.4%，由此可见对要求保留生育功能的病人在腹腔镜下行保守性手术其效果明显优于根治术[5]，当然不能排除影响生育功能的其他因素，包括病人本身所具备的条件[6]，如(1)病人既往是否有盆腔炎或有不孕症的病史等都会影响术后妊娠率，可能会下降4倍。(2)术中认真检查对侧输卵管的情况，如有病变者也会下降约1倍。(3)周围炎性粘连严重者。(4)病人的年龄及是否有吸烟习惯等，所以保守性手术治疗后，生育功能的恢复个体差异较大。经过国内外大量临床观察验证输卵管妊娠的腹腔镜下手术治疗优越性明显，公认是一种新科学、新技术的体现，以它快捷、微创、并发症少、缩短住院时间，恢复快，术后迅速恢复正常的工作和生活，特别在保留生育功能，提高术后宫内妊娠率及减少再次宫外孕方面效果特别显著，因此，可以肯定输卵管妊娠的腹腔镜手术是当今首推的最理想的选择。

参考文献

1.John A.ROCK主编, 杨来春等编译.铁林迪妇科手术学.山东科学技术出版社, 2003, 1, 485.2.夏恩兰主编.妇科内镜学.人民卫生出版社, 2001年5月第1版, 347.3.Seifer DB.Persistent ectopic pregnancy and: an argument for heightened vigilance and patient compliance.Fertil steril, 1997, 68(2): 402.4.Anne E, Damien S, et al.Survival analysis of ertility after ectopic pregnancy.Fertili steril 2 001, 75(3): 560.5.Bouyer J, Job SN, Pouly JI, et al.Fertility after ectopic pregnancy: first results of population-based cohort study in France.Br J Obstet Gynecol, 2000, 107(6): 714.6.Tay JI, Moore J.Walker JJ.Ectopic pregnancy.BMJ, 2000, 320(4): 916.子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗

冷金花 郎景和

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院

子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达10%-15%, 它所引起的疼痛及不育严重影响病人的生活质量，卵巢巧克力囊肿(巧囊)也是生育年龄妇女常见的附件包块。手术是内异症最基本的治疗方法，手术的同时亦可明确诊断。手术的目的是减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和延迟复发。内异症可分为腹膜型、卵巢型(巧囊)以及阴道直肠隔及盆腔外内异症四种。腹腔镜以其手术效果好、恢复快等优点，不仅是内异症诊断的金标准，而且成为腹膜型及卵巢型内异症手术治疗的首选方式。内异症手术的指征包括：卵巢巧囊、不育以及疼痛包括痛经及慢性盆腔痛(CPP)。治疗应根据病人的年龄、生育要求、症状的轻重、病变严重程度以及既往治疗情况而定，实施个体化。手术方式包括保守性手术如内异症病灶减灭术、卵巢巧囊剔除术或烧灼术、盆腔神经阻断术，根治性手术即全子宫双附件切除术以及半保守手术即子宫切除术(保留卵巢功能)。

一、内异症腹腔镜的手术方式及其适应症：

1、腹膜内异症的减灭术：内异症的临床病理形态亦颇为复杂，其临床病理类型目前可基本分为腹膜内异症、卵巢内异症及直肠阴道内异症。腹膜型内异症最常见的一种内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宫骶韧带和直肠子宫陷凹的腹膜表面上，可分为红色、黑色及白色3大类。其中红色病变为活跃病变。腹腔镜下可应用电烧灼、激光或剪刀，破坏或切除内异症病灶，达到减灭病灶的目的。

〔〕

2、卵巢巧囊的手术：≥3cm的巧囊应手术治疗1。保守性手术的目的既要切除病 灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔镜手术方式有囊肿抽吸+囊壁烧灼术及巧囊剔除术。内异症囊壁烧灼术是将巧囊液穿刺抽吸冲洗后，再应用激光或电凝将囊肿内壁破坏，手术注意保护卵泡，减少损伤。如果电凝过度，可引起热损伤。由于术中常常不易完全破坏囊肿壁，故术后复发率高。且手术标本少或无标本，可能遗漏恶性肿瘤的诊断。卵巢内异症有一定的恶变率，其发生率约为1%。卵巢癌特别是透明细胞癌及子宫内膜样癌合并内异症的发生率约为14.1%[2]。巧克力囊肿剔除术可将囊壁完全切除进行病理检查，可除外恶性病变且术后复发可减少。但对卵巢损伤较大，卵泡破坏较多，术后易形成粘连。Hachisuga[3]的研究发现：即使巧囊壁无明显粘连容易剥离，术后病理仍显示所有剔除的巧囊壁镜下均有正常卵巢组织残留，而且卵巢白体残留发现率为49.1%(30/61), 始基卵泡的发现率为68.9%(42/61),平均为6.6个(1-25个)。目前的研究表明，与腹腔镜下囊肿壁烧灼术比较，腹腔镜囊肿剔除术术后疼痛缓解率明显提高，而复发率明显降低[4,5]。但两组术式对妊娠的影响尚无定论。多数作者认为卵巢巧囊的处理以剔除为首选，但术中应注意保护卵巢功能。

3、阻断盆腔神经通路的手术：包括腹腔镜骶前神经切除术(LPSN)及宫骶韧带切断术(LUNA)。手术的指征主要为盆腔中部的疼痛，药物治疗效果不好，且希望保留生育功能。理想的神经切除手术仅仅阻断盆腔器官的感觉神经，而其他神经神经不受影响。子宫体主要受交感神经支配，而子宫颈主要受副交感神经支配，盆腔的痛觉传入神经与之相伴而行。交 29 感神经纤维与子宫动脉、髂动脉及肠系膜下动脉伴行，通过骶内脏神经丛进入骶前神经干形成“骶前神经。而副交感神经通过位于宫骶韧带近端的Lee-Frankenhauser神经丛及盆腔内脏神经丛进入位于骶棘的神经节。LPSN及LUNA切除盆腔神经的通路而达到止痛的目的。但这种手术并不能解除两侧下腹痛，因为来自附件痛觉传入神经纤维，通过卵巢丛，经过漏斗骨盆韧带，进入胸主动脉和肾丛[6]。Perez[7]在1990年首次描述了腹腔镜骶前神经切除术（laparoscopic presacral neurectomy, LSPN）。手术一般选择四个切口，分别为脐周、左右侧下腹及耻骨上。手术时患者处于较深的头低脚高位。首先进行粘连分离或者处理内膜异位症，向左侧牵拉乙状结肠以暴露骶前的解剖部位。可用电刀、激光或剪刀，在骶胛上方做横向切口，然后钝性解剖进入疏松的网眼状组织。切除的界限向右到输尿管，向左到肠系膜下动脉，痔上动脉和乙状结肠。向上垂直扩大腹膜窗一直到腹主动脉。手术时应注意骶神经的后方骶中血管。分离骶前神经束后，分别在近端和远端切断之，切除2到3厘米长进行病理检查。腹膜不必关闭。LUNA80年代初开始应用，手术时首先要看清输尿管的走行，如粘连重输尿管看不清，则应解剖输尿管。电凝双侧宫骶韧带近宫颈端再切断之，称为Doyle 手术，如果同时同时切开子宫直肠反折，则称为AT(arcus taurinus)术或“水牛角”术[8]。手术时应注意宫骶韧带外侧的血管。

4、腹腔镜子宫切除术：对年龄较大、无生育要求以及保守治疗无效者应考虑切除子宫，同时切除一侧或双侧卵巢。可根据术者的经验进行腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)或完全的腹腔镜子宫切除术(TLH), 但不主张进行部分子宫切除术，理由是大部分内异症均有子宫直肠窝及宫底韧带的病灶。保留卵巢的优点是保留了病人的内分泌功能，但复发的机会增加，而且有恶变的可能。有研究表明保留卵巢可以使复发的危险性增加6倍，再次手术的危险性增加8.1倍[9]。

二、腹腔镜手术对痛经及慢性盆腔疼痛的治疗效果: 内异症的疼痛与下列因素有关：1)腹腔液中前列腺素的增高，诱发局部炎性反应，产生激肽，导致局部痛觉敏感而引起痛经。前列腺素含量的增高一方面由于合成较快，另一方面是代谢减慢，使体内前列腺素不容易排出灭活，从而造成了局部的蓄积；2)、盆腔血管充血时，血管膨胀，血管壁的神经受到压迫及撕裂性刺激;3)、痛阈的降低;4)、散在的经血流出而刺激腹膜表面产生尖锐的烧灼痛;5)、子宫周围病变的刺激收缩强烈而不规则，产生痉挛性下腹痛；6)、子宫周围的粘连及病变受子宫肌纤维收缩的牵引而产生撕裂样疼痛;

7、卵巢巧囊在经前或经期由于反复出血导致囊内压力增高，可导致导致巧囊破裂而溢出内容物，刺激腹膜引起剧烈腹痛。8)、疼痛与病灶的浸润深度有关，深部侵润内异症(DIE)多位于宫骶韧带及子宫直肠窝，病灶激感觉神经末梢引起疼痛。腹腔镜切除内异

[10,11]症病灶，可有效缓解疼痛。文献报道腹腔镜手术疼痛的缓解率为60-80%。但这些报道均为无对照的、非盲法研究，而疼痛为主观感觉，受人为影响因素较多，故存在选择的偏倚。Sutton[12]1994年报道激光治疗轻中度内异症的前瞻性、随机双盲对照研究，发现治疗组及对照组术后3月的疼痛缓解率相似，分别为56%及48%;术后6月两组疼痛的缓解率才有统计学差异，分别为62.5%及22.6%。研究提示腹腔镜手术的安慰剂效果可持续3月，此后安慰剂效果逐渐消失，手术治疗效果在3月才逐渐出现。LUNA及LPSN可有效缓

[13,14]解中下腹疼痛尤其无明显盆腔内异症的原发性痛经，有效率可达75%-80%。最近有研

[15]究表明对有明显盆腔内异症的患者，切病灶的同时行LUNA，对疼痛无进一步缓解作用。

三、腹腔镜手术对不育的治疗效果：

腹腔镜手术是内异症合并不育的基本治疗。手术不仅可以切除病灶、分离粘连、恢复解剖，而且术中大量生理盐水的冲洗，可去除盆腔局部对精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。一项多中心、前瞻性、随机双盲对照研究的结果表明，腹腔镜可明显提高轻中度内异症不育患者的妊娠率，治疗组及对照组的术后1年妊娠 30 率分别为37.5%及22.5%(p=0.002)[16]。Jacobson [17]对腹腔镜治疗内异症不育的效果进行汇萃(Meta)分析，结果显示腹腔镜手术可促进术后生育(比值比：1.64，95%可信限: 1.05－2.57)。

四、腹腔镜巧囊剔除术对试管婴儿(IVF)效果的影响： 不论是巧囊剔除术还是巧囊内壁烧灼术，手术的机械损伤以及能量器械的热损伤，有可能影响卵巢的功能，因而术后是否对生育有影响引起关注。Geber[18]报道腹腔镜巧囊剔除术后，小于35岁的患者IVF卵巢的反应性包括药物用量、卵泡发育数目、以及受精率以及妊娠率均与对照组无差异，但取出的卵子数目较少；而35以上的患者，卵巢的反应性及妊娠率均明显低于对照组。Marconi 的研究结果表明腹腔镜巧囊剔除术对IVF的结果无影响。由于巧囊剔除术对IVF的影响目前尚无大样本前瞻性随机对照研究面世，故需要进一步研究。

五、腹腔镜在DIE治疗中的应用价值：

DIE指内异症病灶浸润的深度达到了5mm以上，主要位于阴道直肠隔、宫骶韧带。[19]Koninckx 及 Martin将其分成3种类型：I型：最为常见，为重度盆腔内异症，有明显的粘连及宫骶韧带纤维增生；Ⅱ型：内异症病灶与肠道粘连，造成直肠的牵拉及变形，有时腹腔镜下并无明显病灶，而三合诊检查病灶明显；Ⅲ型：病灶全位于腹膜的表层以下，有时可穿透阴道粘膜粘膜，这一类型内异症腹腔镜的诊断最为困难，检查可能会忽视。[20]Donnez等认为阴道直肠隔内异症是完全不同的病理类型，可能是来源于来自于苗勒氏管遗迹化生的腺肌症。手术的目的是尽可能将深层的病症切除，以开腹手术为主。由于病灶位置深，而且缺乏触觉，故腹腔镜操作比较困难，而且不易将病灶切除干净，故需要纯熟的手术技术。腹腔镜手术一般选择四切口，术中要结合直肠、阴道检查诊触，确定病灶的位置，再仔细解剖并尽可能地将病灶切除干净。手术通常需要游离肠道、阴道、输尿管等脏器，有时甚至需要切除部分直肠壁或阴道壁以去除病灶，浆膜的缺损面通过间断缝合关闭。在完成操作后，要检查直肠壁的完整性，在Douglas窝内注入生理盐水，在直肠内注入100ml空气或美兰。如DIE侵及侧盆壁，应注意输尿管损伤的可能，可在静脉注入亚甲

[21]兰或靛胭脂后行膀胱镜检查。

六、卵巢巧囊腹腔镜术后的复发：

腹腔镜是卵巢巧囊首选的治疗方法。术后巧囊的复发率与随诊的时间有关。Busacca[22]等报告366例行腹腔镜下巧囊剔除术术后复发情况。手术后或术后停药后随诊至少6个月，于术后3、6、12月进行阴道超声检查，以后每年检查1次。超声波检查巧囊复发的标[23]准：

1、卵巢内见均质光点回声，2、卵巢内1个或多个无回声区，3、早卵泡期复查囊肿不消失。术后48月累计囊肿复发率为11.7%，85%复发位于同侧卵巢，而15%出现于对侧卵巢同时伴有症状复发者占73%；再次手术率为8.2%。临床IV期以及既往手术史为不良的[5]预后因素，而与年龄、囊肿大小以及术后妊娠与否无关。Beretta等对腹腔镜下巧囊剔除与巧囊壁烧灼术进行对比，结果显示术后 24个月累计复发率前者明显低于后者，同时平均复发时间分别为19个月及9.5个月。妊娠率分别为66.7%及23.5%。提示巧囊剔除术明显优于巧囊壁烧灼术。

七、内异症腹腔镜手术后的粘连形成及预防：内异症常常引起腹膜损伤及粘连的形成。

[24]内异症腹腔局部环境因素如转移生长因子β(TGFβ)与粘连的形成密切相关。内异症粘连的特点：

1、分布广泛，可位于盆腔各个器官表面，但多位于子宫直肠窝；

2、内异症粘连的两侧腹膜面均受影响，故粘连致密，无明显界限，而手术引起的粘连多有界面；

3、由于内异症常常伴有血管的增生，故分离粘连时出血较多，从而影响手术的操作；

4、深部粘连纤维挛缩可器官牵拉变形，解剖结构不清。由于以上特点使得内异症手术较为困难。腹

[25]腔镜为微创手术，Wiseman的 meta 分析表明与开腹手术相比腹腔镜术后粘连的发生率 31 低。但手术技巧很重要，如果腹腔镜技术差，术后再粘连的机会可达80%以上，而且由于

[26]手术造成的新的粘连形成的机会亦明显增加。腹腔镜应遵循微创外科的手术原则：减少组织损伤，止血完全，避免组织坏死及异物残留(如缝线)，完全切除病变组织，于正确的解剖界面分离组织或剥出囊肿以及保持组织的湿润等。要减少手术造成的新的粘连形成(如手术部位的粘连以及腹膜创口的粘连)，除了精细的手术操作以及完全的止血外，还应尽可能减少腹壁穿刺切口的直径及数目。内异症术前应用GnRH-a是否可以减少粘连形成目前尚

[27]无定论。有研究表明术中应用林格氏液代替盐水冲洗腹腔可减少粘连的形成。近年来已

[28，29]经有研究表明CO2气腹对腹膜有损害作用，而且与充气的速度、压力及作用时间有关。因此，腹腔镜手术中充气速度不能过快，压力不能过高，而且应该尽量缩短手术时间。手

[30]术中应用放粘连屏障如Interceed 或 防粘连制剂如Intergel 可有效防止粘连的形成。

八、腹腔镜手术的局限性及并发症：与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下特点：1.手术非直视下进行，而是在二维影像下的操作； 2.手术的体位不同，常需要头低脚高位；3.手术时需要气腹以暴露手术视野；4.手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械；5.一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难，常需要开腹完成。因此腹腔镜手术本身有一定的局限性，如腹腔镜处理深部内异症是病灶暴露及切除的困难性。腹腔镜手术的并发症与手术的难度以及术者的经验相关[31],而重度或深部内异症腹腔镜手术通常难度较大，故术中出血、损伤的机会较多，因此，应努力提高手术技术，以减少并发症的发生。

小结：

腹腔镜是腹膜型及卵巢型内异症首选的手术方式，手术的方式包括保守性手术如病灶减灭术、巧克力囊肿剔除或烧灼术以及盆腔神经的阻断术，子宫切除术以及全子宫双附件切除术。手术方式的选择根据患者的具体情况个体化。腹腔镜手术对内异症疼痛及不育疗效确切，巧囊剔除术是处理卵巢囊肿最常用的方法，但术中要注意保护卵巢组织，巧囊剔除术是否影响术后IVF的效果还缺乏有力证据，需要进一步研究。腹腔镜对深部内异症的治疗有一定的局限性。由于腹腔镜手术微创的特点，术后粘连的发生率较低，但手术技术、气腹的压力、流量及手术时间均可影响术后粘连的发生。要注意手术并发症的预防，特别是在重度及深部内异症，发生出血及损伤的可能性。

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林俊

浙江大学医学院附属妇产科医院

腹腔镜（Laparoscopy）从1937年Hope首次将其应用于诊断输卵管妊娠至今已有60余年的历史，已逐渐从诊断性腹腔镜和腹腔镜下绝育术扩展到多种妇产科疾病的治疗，甚至已涉足妇科恶性肿瘤处理。目前腹腔镜在良性卵巢肿瘤中的治疗已是一种普及和成熟的手术方式，有作者报道该院98%的卵巢囊肿切除和93%的附件切除采取腹腔镜下手术。其术中术后并发症少，其有效性、安全性得到公认。但卵巢恶性肿瘤的处理也都主张开腹手术。卵巢肿瘤术前或腹腔镜手术中如何检查确诊及规范

手术操作是值得我们探讨的问题。

一、腹腔镜术前、术中对卵巢肿瘤的评价

目前由于受手术医生操作技能和腹腔镜器械的限制，以及腹腔镜可能会使肿瘤治疗不彻底、引起肿瘤扩散等原因影响，尚不提倡对已明确的卵巢恶性肿瘤行腹腔镜手术，因此术前、术中对卵巢肿瘤患者进行筛选必不可少。

（一）发生率：美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）1990年调查了腹腔镜下卵巢囊肿手术13739例，仅有53例为卵巢癌，恶性肿瘤发生率0.4%。

（二）术前筛选

1.患者年龄：卵巢肿瘤10%为恶性，恶性卵巢肿瘤在绝经前占7-13%，绝经后占8-45%，幼女及少女的恶性卵巢肿瘤多为恶性肿瘤。

2.卵巢肿瘤存在的病程及增长的速度，增长快者恶性度高。

3.体格检查：恶性肿瘤多大而实性、固定或形态不规则，双侧性，有腹水。

4.超声检查：良性卵巢肿瘤多呈囊性、单房、单侧，小于10cm，边界规则，恶性者多大于10cm，有乳头，有实性成分，隔厚（﹥2-3mm），伴腹水者更应怀疑恶性。但肿瘤的形态结构不足于充分识别 34 良恶性，多普勒超声和三维超声能了解肿瘤的血管参数（RI、血管显影的强度等），认为有助于进一步排除恶性肿瘤，阴性预测值达97.2%。恶性卵巢肿瘤的平均RI﹤0.41，良性者平均RI﹥0.77。

5.肿瘤标志物：有CA125、CA199、CEA、AFP等。以CA125应用较广、价值较高，得到众多学者的认可。CA125﹤35U/ml被认为是良性肿瘤，I期卵巢癌中50%会升高，Ⅱ期卵巢癌中90%会升高。但子宫内膜异位症、子宫肌瘤、畸胎瘤、妊娠等也会升高，因此肿瘤标志物正常时也不能完全排除恶性可能。

6.CT、MRI能进一步识别良恶性肿瘤，但价格昂贵。

Iacobs I等提出了卵巢肿瘤的恶性肿瘤风险指数(risk of malignancy index，RMI)=U*M*CA125（U-超声评分，M-绝经评分，CA125为绝对值），超声显示肿瘤多房（大于两房），实性成分，双侧性，腹水及卵巢外肿瘤各1分，绝经后妇女绝经1年以上为4分，绝经前妇女为1分，200为临界值，﹥200提示高度恶性。研究表明RMI的阴性预测值可达99.1%，假阴性见于交界性肿瘤和非上皮性肿瘤。

经过上述初步检查后对高度怀疑恶性者直接行开腹手术，认为是良性肿瘤者可行腹腔镜者又可分两组：（1）毫无可疑迹象者；（2）仅卵巢局部有可疑迹象，即超声可疑或肿瘤标志物升高。但术前不能完全排除恶性肿瘤的可能。因此必须术中进一步评价卵巢肿瘤。

（二）术中评价

1.充分探查：腹腔镜时头低脚高位和腹腔镜的放大作用有利于发现早期卵巢癌，应仔细探查肿瘤的大小、表面性状、色泽、囊实性、有无粘连，盆腔腹膜以及脏器表面有无充血、粟粒结节，有无腹水及性状，并检查小肠、结肠侧沟、大网膜、膈下，尤其右膈下。

2.囊肿穿刺细胞学检查：大部分穿刺液细胞学检查结果不可靠，甚至在恶性肿瘤阳性率才10-65%。3.腹水细胞学检查

4.冰冻切片：当卵巢表面有赘生物、卵巢周围有致密粘连、腹水时必须行冰冻切片检查，可疑部位活检能提高切片的准确率。

腹腔镜下见卵巢外观有可疑迹象时应立即中转开腹，仅卵巢上有可疑迹象时镜下行附件切除术，同时抽取腹水送细胞学检查，保持肿瘤完整，切下附件置于标本袋中，经适当大小的腹壁切口取出组织，防止肿瘤破裂使分期升高或肿瘤扩散，视冰冻切片结果采取下一步手术方式。

经过上述严密的筛查程序后既能使一部分患者避免行开腹手术，又大大减少因漏诊恶性肿瘤而行腹腔镜手术而耽误治疗的可能性。因大多数的卵巢肿瘤是良性的，因此大部分的卵巢囊肿可以腹腔镜代替开腹。即使到术后病理才提示恶性卵巢肿瘤，短期内即行根治性手术并不影响预后。而恶性卵巢肿瘤也不是腹腔镜的绝对禁忌症。此外对于年轻有生育要求的交界性卵巢肿瘤患者在腹腔镜下行保守性手术能最大限度地保证其术后的生育率。

二、腹腔镜对卵巢小肿瘤的处理

卵巢肿瘤的治疗原则认为对于﹤5cm的肿瘤主张继续观察，对于直径大于7cm的肿瘤和直径在5cm而观察6-8周不消退者才考虑赘生性囊肿有手术指征。因此医生对呈囊性的小卵巢肿瘤多不重视。但Nezhat报道的4例卵巢癌中3例肿瘤直径﹤7cm，其中1例Ⅳ期卵巢癌直径6 cm。国内资料发现47例小卵巢肿瘤中发现2例恶性肿瘤，此类患者的病程往往较长，已多处诊治。术前诸多的检查方法均不能确诊卵巢癌，而腹腔镜比其它任何一种诊断手段更能发现早期卵巢癌。因此对性质不明、持续3个月不退的小卵巢肿瘤认为应积极行腹腔镜检查。

对于卵巢微小肿瘤可以采用针刺探测法。

三、卵巢肿瘤扭转的处理

近年来研究发现，扭转卵巢肿瘤的表面蓝紫色主要是由静脉和淋巴供应阻断所致，而不是供应卵巢的卵巢和子宫血管阻断，卵巢肿瘤扭转经复位后行卵巢肿瘤剔除几乎不发生栓塞现象，因而认为，除非扭转的卵巢肿瘤为恶性或有严重的坏死和感染，卵巢肿瘤扭转行卵巢保留手术是完全可能的[3]。有报道4例卵巢囊性畸胎瘤扭转高度出血，表面呈紫褐色，经小心将卵巢肿瘤剔除后，剩余卵巢组织经用湿盐水巾包裹后观察30分钟，卵巢组织血供恢复，而行卵巢肿瘤剔除术，予以保留保留。其中2例和1 35 例分别经8年和5年的随访，患侧卵巢经B超监测具有排卵功能。另外1例因术后1年未见有排卵，仍在随访中。

四、腹腔镜下良性卵巢肿瘤的手术方式

1.囊肿的抽吸术：但复发率高，不能明确诊断，不太主张。对于﹤3cm的功能性囊肿或诱发排卵后持续存在的囊肿以及囊肿扭转尚未坏死时可采用抽吸术。

2.开窗术：取下部分囊壁送病理检查，但手术不彻底，仅用于四周粘连囊肿无法剥除者。

3.囊肿剔除术：是绝经前妇女最主要的术式，应尽量保持囊肿完整，对较大囊肿可先穿刺后剥离囊壁。附件或卵巢切除术：绝经后妇女或卵巢肿瘤可疑恶性时先行附件切除术。

五、良性卵巢肿瘤腹腔镜下与开腹治疗的比较和评价

目前良性卵巢肿瘤镜下治疗以畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿最多，持续不退的功能性囊肿、浆液性和粘液性囊腺瘤也常见。与开腹手术比较发现以下数方面腹腔镜治疗也能与开腹手术相媲美。

1.水分离比钝锐性分离的手术时间短，囊肿不易破裂。

2.使用内镜专用标本袋尽量完整取出囊肿，同时能缩短手术时间和减少囊肿内容物外溢的发生率。如果囊肿破裂应充分冲洗盆腔，畸胎瘤破裂后化学性腹膜炎和粘连的发生率也并不比开腹高。腹腔镜下囊肿破裂的发生率与开腹接近，分别为27.3%和30%，可能与腹腔镜时先行囊肿穿刺有关。

3.囊肿剔除后创面是否缝合的问题：缝合会使局部组织缺血而加重粘连，动物实验证明不缝合术后粘连的发生率低，对畸胎瘤患者的腹腔镜治疗后再次腹腔镜探查也发现不缝合者粘连轻微，但对子宫内膜异位囊肿术后是否缝合仍有不同意见。也有使用Interceed胶合创面。

4.中转开腹：约3/4的病例能顺利完成镜下手术，中转开腹率8-12%，原因有肿瘤恶性、粘连致密、出血多、巨大囊肿、曾有盆腔手术史或同时行子宫切除等。以畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿中转开腹率最高，可疑卵巢癌而中转开腹有资料报道达14%，这与术前筛查是否严密明显有关。

5.手术时间：腹腔镜需要不断更换器械，尤其取出标本较费时，因此镜下行附件切除时比开腹时间长，国外有资料显示平均手术时间分别为61.8和35.4分；但行囊肿剔除时两者相当，平均59.9和52.7分，可能与开腹时均行创面缝合有关。

实践足以证明腹腔镜治疗的安全性和有效性，其优越性也不言而喻，近期有创伤小、术中出血少、术后病率低、术后恢复快、疼痛轻微、住院时间短，腹腔镜尤其能发现早期卵巢癌；远期有切口小、美观，尤其盆腔粘连轻微，盆腔疼痛少，术后不孕的发生率低。在卵巢肿瘤的处理中并发症的发生率约8%，主要与盆腔手术史及同时子宫切除有关，有丰富内镜经验的医生在场能减少并发症发生。目前认为对高度怀疑卵巢恶性肿瘤者仍应行开腹手术。随着腹腔镜技术的进步和腹腔镜对恶性肿瘤治疗水平的提高，腹腔镜对卵巢肿瘤治疗的适应症将进一步放宽。

Laparoscopic surgery during pregnancy

妊娠期间腹腔镜手术

Yuen Pong Mo 阮邦武

Consultant & Director of Gynaecological Endoscopy, Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Hong Kong Honorary Clinical Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynaecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong President, The Hong Kong Gynaecological Endoscopy Society

The advance in technology and skills in operative laparoscopy has revolutionized the surgical approach to many different procedures in gynecology and other surgical specialties.Many conditions that were previously considered as a contraindication to laparoscopy can now be operated on using this approach.Pregnancy, especially in more advanced gestation, was considered as an absolute contraindication for laparoscopy.This is probably because of the fear of injury to the enlarged pregnant uterus, resulting in leakage of amniotic fluid, bleeding, abortion and even gas embolism.The creation of pneumoperitoneum and the use of carbon dioxide may decrease uterine blood flow, resulting in fetal hypotension, hypoxia and acidosis.The relative lack of space available for surgical manipulation further limits the possible procedures that can be performed.However, over the last decade, more and more case reports and retrospective studies have appeared and reported the safety of operative laparoscopy during pregnancy.Non-obstetric surgery is performed in 1.6-2.2% of pregnant women, but operative laparoscopy during pregnancy has been limited largely to appendcectomy, cholcystectomy and removal of adnexal mass.Laparoscopic Adnexal Surgery The reported incidence of adnexal mass complicating pregnancy ranges from 1 in 81 to 1 in 2,500 live births, with an average of 1 in 600.Corpus luteal cysts account for a third of the adnexal masses and benign cystic teratomas contribute to another third.Surgical removal of the mass during pregnancy is associated with a significant increase in fetal loss, especially when performed during the first trimester or in an emergent situation.It has been suggested that all persistent adnexal masses should be electively removed at second trimester to avoid delay in the diagnosis of a possible malignancy and to avoid the risk of complications, as functional corpus luteal cyst would have regressed by then.The incidence of malignancy in an adnexal mass in pregnancy is reported to be 2-8%.It has been suggested that ultasonography of an adnexal mass in pregnant women could be used to distinguish benign from malignant lesions, and unilocular cysts could be managed conservatively.However, sonographically simple cyst does not exclude

malignancy, in particular borderline malignancy, and the reported incidence varies from 1.5% to 20%.Retrospective reviews of the outcome of pregnancies with adnexal masses found that 13-42% of cases resulted in complications in the second half of gestation, often necessitating urgent surgical intervention.The risk of torsion is estimated to be 6.5% to 50% and that of cyst rupture is 9% to 17%.Emergency surgery is associated with a higher fetal wastage rate compared with elective surgery.The risk of obstruction of labor is 17-21%.The complications are more likely if the mass are greater than 5-6 cm.These acute presentations are associated with increased fetal morbidity and mortality, primarily due to premature delivery.There have been worries about the effect of surgery on the pregnancy and the fetus.A large registry study of pregnancy outcomes following non-obstetrical surgery identified an increased incidence of low and very low birth weight infants, and an increased incidence of infants born alive but dying within 7 days.Patients undergoing laparotomy before 23 weeks had significantly fewer adverse pregnancy outcome than those after 23 weeks with an odds ratio of 0.15(95% CI 0.03-0.69).The current data suggest that laparotomy for adnexal mass during second trimester of pregnancy do carry a 3 to 6% risk of fetal/perinatal morbidity.Despite the advance in operative laparoscopy in the management of adnexal masses, laparoscopy has not been widely performed during pregnancy.Two recent reviews of the current literature could only identify a few small series and case reports concerning laparoscopic adnexal surgery during pregnancy(错误！未找到引用源。,错误！未找到引用源。).Virtually all the procedures performed after the first trimester of pregnancy reported uneventful operation and good pregnancy outcome.Although these procedures are performed with increasing frequency to date, the use of laparoscopy during pregnancy is still uncommon.Since the report of our initial experience in laparoscopic management of persistent ovarian masses

in the second trimester of pregnancy in 1997, we have adopted laparoscopy as the standard approach to this condition.Over the past 9 years, we have operated on 67 cases with minimal morbidity.Our result is very encouraging.The conversion rate was only 3% and this occurred early in our series.Abortion occurred in only one pregnancy(1.5%)which was unlikely related to the operation as it happened 6 weeks afterwards.There appears to have no effect on future fertility potential.Surgical Technique Laparoscopy during pregnancy is best performed with the patient in the supine position.The conventional dorso-lithotomy position should be avoided as manipulation of the uterus through the cervix cannot be used.The lithotomy position may also cause undue pressure on the legs, thereby increasing the risk of deep vein thrombosis which pregnant women are more susceptible.There is usually no difficulty in exposing the adnexal mass as the enlarged pregnant uterus tends to displace it towards the top of the uterus.Even when the mass is situated in the pouch of Douglas, mobilization of the mass has not been a problem.The exposure of the adnexal region can further be facilitated by the head down position and lateral tilt of the patients.Open laparoscopy should be employed for primary trocar insertion.This avoids the risk of penetrating injury to the pregnant uterus by either the Veress needle or the trocar cannula.Very often the primary trocar needs to be inserted supraumbilically and it should be at least 6 cm from the uterine fundus.This would allow an adequate distant between the tip of the laparoscope and uterus for proper visualization of the abdominal cavity and a wide surgical field for ease of instrument manipulation without changing the visual angle.Similarly, secondary trocars must be inserted under direct vision in a controlled manner.The exact sites for the secondary trocars should be individualized to allow easy manipulation of the adnexal mass and avoidance of the uterus.Effects of Pneumoperitoneum There is no evidence to support any detrimental effect of the CO2 pneumoperitoneum on the fetus.It has been demonstrated that operative laparoscopy has little effect on maternal blood gases.39 Given the hyperdynamic nature of the pregnant circulation, any CO2 that diffuses across the placenta should be rapidly removed.A recent study on the fetal response to CO2 pneumoperitoneum in the pregnant ewe confirms the lack of adverse effects of CO2 insufflation on the fetal placental perfusion and blood gases.In our series all the fetuses have not demonstrated any adverse effect, the pregnancy and neonatal outcome were all normal.However, the absolute safety of this procedure during pregnancy has as yet to be established.As in laparoscopy on a non-pregnant woman, the intra-abdominal pressure should be maintained at a pressure below 15 mmHg to prevent ventilatory and circulatory problems, and the risk of gas embolism.The potential effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the pregnancy is unknown.Provided that the end tidal CO2 level is monitored and maintained within the normal range throughout the operation, insufflation of CO2 should not have any significant effects on the metabolic milieu.Laparoscopic Surgery for Adnexal Torsion Adnexal torsion is an uncommon occurrence during pregnancy.Its incidence is reported to be 1 in 5,000 pregnancies with the highest incidence during the first trimester of pregnancy.The condition is rare during the second or third trimester of pregnancy.Diagnosis of the condition is frequently delayed, resulting in ischaemia and even infarction of the adnexa.Traditionally, adnexal torsion has been treated by adnexectomy without untwisting the adnexa especially when it has become gangreneous and necrotic.However, there are increasing reports of successful preservation of the ovarian function without increasing morbidity following de-torsion and cyst puncture or removal irrespective of the degree of ischaemia and the macroscopic appearance.However, the experience during pregnancy is very limited.There is a concern that the inflammatory reaction following this “adnexal-sparing” approach may irritate the peritoneum and uterus, resulting in a higher risk of miscarriage and premature labour.Until there is more solid evidence in supporting this conservative approach, adnexectomy is still the standard procedure during pregnancy.Laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy

Heterotopic pregnancy is the co-existence of intra-and extra-uterine pregnancy.It is extremely rare in spontaneous pregnancies with an estimated incidence of 1 in 30,000 pregnancies.However, with the wide spread use of assisted reproductive techniques, the incidence may be as high as 1:100 to 1:500.So far there are 22 cases of laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy being reported.All cases were diagnosed in the first trimester of pregnancy.Of the 19 tubal heterotopic pregnancies, salpingectomy was performed in 16 and salpingostomy in 3.For the 3 cornual heterotopic pregnancies, 2 underwent corneal resection and one cornuostomy.Following the procedure, there were 3 miscarriages and one fetal death after chorioamnionitis at 26 weeks.Laparoscopic Appendectomy Appendicitis is the most common indication for non-obstetric abdominal surgery in pregnancy.The incidence is estimated to be around 0.5-1 per 1,000 pregnancies.Appendicitis during pregnancy poses significant diagnostic and management challenges due to the displacement of the appendix by the gravid uterus and the leucocytosis associated with pregnancy.Delay in the diagnosis is not unusual, resulting in rupture of the appendix and increasing the fetal and maternal morbidity and mortality.Laparoscopy allows the performance of both diagnostic and therapeutic procedure at the same time, reducing the inherent risk associated with exploratory laparotomy.Laparoscopic Cholecystectomy Pregnancy is associated with an increased incidence of cholelithiasis, but most women are asymptomatic.Cholecysticitis occurs in 5 per 10,000 pregnancies and is the second most common indications for non-gynaecological surgery in pregnancy.Because of the anatomical position of the gall bladder, the gravid uterus does not interfere with visualization of the operative field, cholecystectomy is the most commonly performed laparoscopic procedure during pregnancy.Conclusion

Pregnancy is no longer a contraindication for laparoscopic surgery.The goal of surgery during pregnancy is to obtain access for diagnostic and therapeutic procedure with minimal effect on the pregnancy.Laparoscopy allows such a goal to be achieved through a minimal access approach and with minimal trauma.Current evidence and our experience suggest that laparoscopic

procedure during pregnancy is safe and associated with low maternal and perinatal morbidity and mortality.However, the procedure must be performed by experienced laparoscopist as it is technically more difficult and requires a good surgical dexterity in tissue manipulation.Correspondence: Department of Obstetrics and Gynaecology, Prince of Wales Hospital, Shatin, N.T., Hong Kong Tel :(852)2632 2810

Fax :(852)2636 0008

Email: pmyuen@cuhk.edu.hk

各种子宫内膜去除术的术式比较及评价

夏恩兰

首都医科大学附属北京复兴医院

子宫内膜去除术（Endometrium Ablation, EA或Transcervical Resection of Endometrium，TCRE，以下统称EA）的基本原理是破坏或切除子宫内膜破坏全层及其下方部分的浅肌层组织，防止子宫内膜再生，从而控制子宫的过度出血，可以代替部分子宫切除，治愈保守治疗无效的月经过多和功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding, DUB）患者，由于其手术创伤比值小，效价比高，并发症少，与子宫切除相比有更大的优越性，近年来国外应用已十分普遍，国内也正在普及中。

一、子宫内膜去除术的发展史

月经过多和功血是生育年龄和更年期妇女的常见病和重要的健康问题，可降低生活质量，引起贫血。传统的治疗方法是以缓解症状为主的药物治疗和（或）诊断性刮宫，经久无效者只得做子宫切除术，然而半数以上的手术标本并无异常。子宫切除术虽安全，但术后病率高达42.8%，死亡率6/万[1]，2001年Bradley报道手术并发症率仍高达30～40%[2]，术后恢复期还有卵巢早衰，精神性性功能障碍及心血管疾病危险性增加等远期合并症。这些问题多年来鼓励着妇科医生努力寻找一种不切除，子宫又能治愈功血的治疗方法。自1948年Asherman报告创伤可致无月经或月经过少以后，出现过各种模拟Asherman综合征的物理和化学方法，例如冷冻及细胞毒化学制剂等，但因早期研究为盲目操作，不能彻底破坏子宫内膜，加之子宫内膜有惊人的再生能力，以上治疗效果均不理想，也不持久。20世纪80年代中期，去除全层子宫内膜的微创手术问世，因子宫内膜再生能力强，为有效抑制月经期出血，去除全层子宫内膜和表层肌肉，包括子宫内膜赖以再生的深部腺体，这些组织可在宫腔镜直视下用环行电极切除或用任何形式的热能有足够的功率在子宫内膜表面使子宫内膜全层坏死，细胞死亡。第1例有效的EA是1981年Goldrath用激光完成的，1988年林氏和1989年Vaincaillie用便宜和简单的滚球替代了昂贵的激光。1983和1987年DeCherney用电刀切除子宫内膜，命名TCRE，经常与滚球联合应用。EA术于1989年在美国得到食品药品管理署批准，这一手术已不再是试验性手术。这种去除子宫内膜的技术又称第一代方

法，是当前最为常用的方法，并作为EA术的金标准看待。这些方法均需宫腔镜直视，有助于发现子宫内膜息肉等宫内占位病变，虽然安全，但需要经验和技巧。于是从90年代末期发展了许多第二代的新技术，其中多数可以盲目操作，并且节约时间，一些还在研制、精练和发展中。如今第二代EA术的设备技术风气云涌，形成了百花争艳的热烈局面。第一、二代EA均为保守性手术，有一定的失败率，但由于子宫切除是大手术，有明显身体和情感的并发症，社会和经济的成本高，恢复过程长。因此现在很多妇女更喜欢成功率不能十分肯定的EA微创手术治疗[3]。

二、各种子宫内膜去除术的术式比较 1.第一代EA术

1)激光汽化子宫内膜术（endometrial laser ablation，ELA）：将带有可弯曲金属保护鞘的石英激光纤维插入宫腔镜手术孔道，功率55W～80W，去除子宫内膜从输卵管开口开始，渐向子宫底部扩展，至中线处联接，然后去除子宫前壁、两侧壁，后壁内膜，直到子宫内口。

2)经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）：用宫腔电切镜，电流功率80W-100W，安装90º环形电极横行切割宫底部内膜，然后用90°切割环或带状电极顺时针或逆时针方向自上而下顺行切割子宫壁的内膜，自宫底部开始到子宫峡部。切除的深度取决于子宫内膜厚度，目的是切至内膜下2～3mm的浅肌层。3)经宫颈子宫内膜去除术（REA）：用宫腔电切镜，电流功率40W-60W，安装滚球或滚筒电极，自宫底部开始，轻压电极，使与组织接触，然后脚踩电凝踏板通电，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈移动电极，移动速度约1cm/sec，系统电凝子宫各壁内膜，电凝终止于宫颈内口。

4)汽化电外科子宫内膜去除术（vaporising electrode EA）：用宫腔电切镜，首先用环形电极从宫底到宫颈内口切取0.5cm深度的子宫后壁组织，送作病理检查。安装汽化电极，电箱由电脑控制，单纯切割电流最高功率设置250～300W，开始应用气化电极时设置电流功率110W，以后每次增加10W，逐渐增加至200W，电凝电流功率设置70W。气化电极去除子宫内膜的深度为3～4mm。

2.第二代EA术

由于所采用动力种类、内部装置和生产厂家的不同，有以下多种设备及方法：①冷冻EA术

[4]（cryo-endometrial ablation）；②射频EA术（radiofrequency ablation）；③循环热水（hot saline solution irrigation，HTA）EA术[5]；④激光EA术：用二极激光高热（diode laser hyperthermy）设备[6]行子宫内膜激光热疗（ELITT）；⑤微波EA术（microwave ablation，MEA）[7]；⑥热球系统（heated balloon system）EA术：Thermachoice[8]、Cavaterm、Vesta、NovaSure、Thermablate EAS[9]等；⑦光动力学治疗（photo dynamic therapy）[10]等。但很少随机对照研究其效果、安全性、可接受性。除HTA外，均不需宫腔镜，除冷冻EA术外，均为热能去除子宫内膜。

第二代EA术的设备故障发生率为0.2%[11]，技术的难点尚未解决。Thermachoice术中事件的发生率极低，主要的问题是球囊技术上的困难，困难可能来源于患者的选择，例如宫腔过大，或来自对手术步骤知识的不足。因此术中专家、护士、技师同时需要，以保证每单元的技术都是正确的和有完成操作全程的知识。其他第二代技术的高技术难度发生率已有报道，MEA9%，Vesta10.6%[12]。

三、各种子宫内膜去除术适应证的比较

1.第一代EA术适应证的演变和发展可分为四个阶段。第一阶段：只用于患有久治不愈或难以控制的子宫出血合并严重内科疾患，因禁忌子宫切除或虽无禁忌但拒绝切除子宫的患者[13]，Lomano报道Nd:YAG激光EA10例，Dechermey报告11例EA，10例TCRE，43 其中6例白血病，4例再生障碍性贫血。2例地中海贫血，2例特发性血小板减少症，4例全麻禁忌证，其余均为不愿切除子宫者，这两位先行者的手术均取得成功。2例白血病和1例再生障碍性贫血患者于术后6个月死于原发病，而未死于当时的大出血。第二阶段：适应症扩大到愿意接受此术的子宫出血妇女，子宫≤8周，粘膜下肌瘤≤3cm。Magos报告了施术成功的15例，临床检查2例有子宫肌瘤，术中1例有3cm的粘膜下肌瘤，与子宫内膜同时切除[14]，第三阶段：由于TCRE有肯定的减少经血量及永久性避孕的效果，在欧洲用于绝育和月经“正常化”[15]。第四阶段：随着手术经验的积累，技术的娴熟、设备的完善，器械的进步和对并发症认识的深入，使手术的适应证进一步扩大，于1991年Magos[16]提出手术指征可扩展到子宫<12周，宫腔<14cm，粘膜下肌瘤的大小和位置不限。一般情况下可掌握以下标准。（1）久治无效的异常子宫出血，排除恶性疾患；（2）子宫8~9周妊娠大小，宫腔10～12cm；（3）粘膜下肌瘤4～5cm；（4）无生育要求。禁忌证包括（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者；（2）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者；（3）生殖道感染的急性期；（4）心、肝、肾功能衰竭的急性期；（5）对本术旨在解除症状，而非根治措施无良好心理承受力者。近来Neis 和Brandner[17]指出凡有痛经同时子宫>10周者，高度怀疑子宫腺肌病，因其增加失败率，应属EA术的相对禁忌证。

2.第二代EA术的适应证为无器质性病变的月经过多患者，除HTA外，其进入宫腔的器具均有宫腔形态依赖性，故不适用于宫腔过大、过小或有宫内占位病变的患者。

3.有关EA术治疗子宫内膜恶性疾病的问题，有微波成功治疗的个例报道[18]，仍在探讨中。

四、各种子宫内膜去除术安全性的比较

1.第一代间相比：

1)英国和Wales在1993、1994年的全国性10686例结算宫腔镜EA术中评估并发症的发生率为4.4%[19]。激光比滚球EA安全的多，TCRE的术中出血较之高3倍，子宫穿孔高4倍。如有好的技术和适当的培训这些并发症可以避免。因但TCRE并发症多，因此提出除非有肌瘤需要切除，一般治疗建议用EA术。

2)汽化电外科EA术比[20]TCRE易于完成，灌流液差值少。激光EA术比TCRE体液超负荷和器械故障多。

2.第一代与第二代比：

1)第二代技术手术时间短，平均11min，多数可用局部麻醉[20]。2)冷冻EA与滚球EA比较，279例良性病变导致月经过多妇女，自愿选择冷冻193例，选择滚球者86例，治疗成功率为77.3% 和83.8%，冷冻安全、有效，容易进行，不用膨宫介质，减少了因膨宫介质导致的并发症[21]。

3)第二代因为盲视手术未发现子宫穿孔而造成的肠损伤，尚无出版的报道，但并非不能发生，尤其是在无经验者操作。

4)第二代器械故障多（OR＝4.1，95%CI 1.1，15.0），设备的失败多发生在向宫腔置入器械时（OR=7.6，95%CI 1.1，52.7）。

5)ThermoChoice比TCRE易于操作[11]，TCRE需要特殊的外科技巧和训练，有并发症，包括脑水肿，子宫穿孔，出血，甚至死亡。第二代EA技术不用宫腔镜技术来减少并发症，第二代技术适合普通妇科医生，仅需的最大技术也就是放置宫内节育器操作，因此不必进行TCRE所需的长时间的训练。

6)用1-10来衡量手术难度，1表示容易，10表示最困难，ThermoChoice的施术难易评分为2.28，TCRE是6.6，ThermoChoice设备的安全评分仅1.99（全距1-10）[11]。

五、各种子宫内膜去除术预后的比较

比较各种EA术的预后包括月经出血量，生活质量的改善，手术预后，患者的满意度、44 并发症和需进一步手术等情况。纵观文献报道[22-26]，可见新的第二代EA技术的数量和应用广泛程度在增加，其效果已经发展到与第一代相等或超过第一代的程度。同时以不用宫腔镜技术来减少并发症。

1.第一代的EA 比TCRE，术后出血和满意度两者相似。2.第二代EA与第一代比较：

1)热球系统比滚球：术后12～36月滚球的无月经者多，但5年后热球组的满意度比滚球组明显减少。

2)热球系统比TCRE：Pellicano等[27]报道82例药疗无效的妇女，随机行TCRE或热破坏内膜，随访2年，经比较，热破坏满意率高、手术时间短（24 ± 4 min比37± 6 min），术中出血少（7.2± 2.8 ml比 89 ± 38 ml），再次治疗率低，术后疼痛，出院时间、并发症率、和恢复正常活动时间等均无差异。认为热破坏是可以考虑的有效选择。

3)Vesta比TCRE：TCRE的手术时间明显长于Vesta(16.2 min)，局麻较全麻多。随访12个月，其他指标两组无差异。

4)MEA比TCRE：多数预后无差异，TCRE组出血多，MEA组设备故障多。5)HTA比滚球：多数无差异。HTA的局麻3倍于全麻者，宫腔积血少，但腹痛和术后恶心、呕吐多。

6)NovaSure比滚球：其成功率分别为88.3%和81.7%[28]。

3.第二代EA术后远期子宫腔组织形态学变化的研究：Taskin等[29]对热球系统EA术后平均33.4±2.1个月的患者行宫腔镜二探，观察到完全萎缩，宫腔部分粘连或闭锁，纤维化。术前随机活检正常，术后活检显示子宫内膜腺体较少，伴有坏死和瘢痕，子宫内膜腺体与月经量及模式无关。未发现癌前或恶性病变。提出虽然EA的有效性取决于起始的热破坏和术后的宫腔镜和组织学发现，但子宫内膜可能再生，并非失败。

4.第二代EA术后的并发症：Ismail等报道热球子宫内膜去除手术后宫内妊娠1例，El-Toukhy和Hefni[30]报告HTA术后4年妊娠，过期流产1例。Roberts和Hill[31]报道HTA术液体泄漏致宫颈和阴道灼伤1例，Sinha等[32]报道2例于热球系统EA术后18和24个月因急腹痛而发现宫腔积血。Hubert等[33]报道热球系统EA术后宫腔积血的发生率<3%，其高危因素不明。

六、评价 1.第一代EA术：近年来多中心的研究证实了第一代EA术的优越性，它能有效减或停止月经出血，成功率高达87%－97%，且创伤小，病率低，出院早，也可在门诊施术，恢复快，没有严重的远期并发症。激光切除的优点为破坏组织较深，并且直接与功率有关，缺点：⑴功率难控制；⑵不易达到子宫下段，不能切大点的肌瘤；⑶手术时间长于电切的4-10倍，易导致体液超负荷；⑷需戴防护眼镜，否则有伤及工作人员的可能；⑸设备价格昂贵，约较电切高20倍；⑹无切除组织可供病检。以高频电为能源的TCRE和EA术较激光优越，⑴电切环既可切割，又可电凝止血。⑵手术时间短。⑶单独应用滚球能迅速凝固组织，破坏子宫内膜，与电切环合用效果更好；⑷可同时切除粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉等占位病变；(5)有切除的组织送检。其缺点为：⑴可能损伤临近器官；⑵灌流液无电解质可引起低钠血症；⑶术中出血稍多。滚球电极与电切环比有以下优点；⑴与组织接触面积大；⑵可进入子宫角；⑶不易子宫穿孔；⑷无切下的组织块，故不妨碍视野；⑸出血最少。缺点为：⑴不能做其它选择性手术，如粘膜下肌瘤，子宫纵隔切除等；⑵无病理组织送检，因此虽能与激光媲美，但使用范围受限。

2.第二代EA术：第二代EA的优点：（1）简单，快速，满意率和减少出血与第一代EA相似；（2）非宫腔镜、有热、无电，或无热、无电，故较安全；（3）操作较易完成，技巧性较少，所需培训较少。缺点：（1）治疗有赖于宫腔形态、占位病变需另行处理；（2）无 45 病理组织送检；（3）一次性设备价格昂贵；（4）有的设备稳定性差。SERNIP（Safty and Efficacy Register of New Interventional Procedures）规定热能EA属B类，“有功效，但安全性需进一步评价和确定，手术可以注册SERNIP监护程序”。对于将来，需要前瞻收集第二代的资料，以得到一些像第一代“金标准”的信息。理想的第二代EA术应是可以在局部麻醉下完成，而且疗效可与经典的宫腔镜手术相媲美，能适应所有宫腔内操作，包括子宫肌瘤等占位性病变，较第一代宫腔镜术时的并发症少。今后更需要继续对第二代子宫内膜去除的方法进行多中心的随机对照试验分析和随访，以正确评价其有效性和安全性。

3.EA与子宫切除比较：EA是月经过多子宫切除的替代方法，两代方法有效率和满意率均高。子宫切除手术时间和恢复期长，术后并发症高，但因子宫切除的不同入路而异，能使月经过多永远缓解。EA的费用低于子宫切除，但因术后有4.5%~9.8%需再手术或处理，故随术后时间的推移使费用的差距缩小。理论上讲EA术后有留下岛样子宫内膜的可能，以后发展为子宫内膜癌不易察觉，故需连续注视。动物模型研究已证明EA不能减少高危患者的子宫内膜癌[34]。腹腔镜子宫切除的应用有可能影响今后手术的趋势。

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宫腔镜适应症、禁忌症、发展趋势及宫腹腔镜联合手术

段 华

首都医科大学北京复兴医院宫腔镜诊治中心（北京 100038)

２０世纪７０年代，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备和能源的开发与采用，宫腔镜技术迅猛发展。如今，纤维宫腔镜和各种连续灌流式宫腔镜显著降低了诊断的侵袭性，以直观、准确成为妇科出血和宫内病变的首选检查方法；手术宫腔镜及其介导下的各种操作，创伤小、恢复快、不影响卵巢内分泌功能，被誉为治疗宫腔内良性病变的理想手术方式，技术的成熟使手术适应证日益拓宽，已经成为现代妇科诊治领域不可缺少的内容。

一、诊断与治疗子宫腔内良性病变

1.宫腔镜检查是诊断宫腔病变的可靠方法

宫腔镜检查最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，对所观察图像具有放大效应，48 是迄今为止唯一能够在直视下检查子宫内膜生理与病理改变的诊断方法，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性。Garuti认为宫腔镜诊断正常和异常子宫内膜内膜的敏感性、特异性、NPV和PPV分别达到 94.2%, 88.8%, 96.3%,和83.1%，对内膜息肉的确诊率最高，其敏感性、特异性、NPV和PPV分别为95.3%, 95.4%, 98.9%, and 81.7%。宫腔镜定位活检，避免刮宫的盲目性。适应于各类异常子宫出血、宫腔内占位病变的确诊和术前评估、不孕不育患者的病因学检查以及异常宫腔影像学改变等的鉴别诊断。

宫腔镜技术的绝对禁忌症主要是急性生殖道和盆腔感染，心、肝、肾功能衰竭不能耐受诊疗操作者(３)

(2)

(1)。

2.宫腔镜手术是治疗宫腔病变的微创技术

（1）功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血（DUB）的传统手术治疗是全子宫切除。在美国，每年大约750,000例子宫全切手术，20%的指征是DUB。手术并发症率高达30～40%。宫腔镜子宫内膜切除（TCRE）治疗DUB基于破坏子宫内膜全层及其下方部分肌层组织，阻止内膜再生，达到闭经或减少月经的临床效果。首都医科大学附属复兴医院对经药物治疗无效、要求保留子宫的DUB患者实施TCRE治疗，平均随访71.42±23.33个月，月经改善总有效率94.5%，包括闭经25.8%，月经量减少68.7%，合并贫血者术后97.6%贫血纠正，92.3%的患者对手术效果满意。一项来自英国多中心医疗机构的研究表明，TCRE 为DUB开辟了一种新的手术治疗方法(5)

(4)。有生育要求的DUB患者不适合TCRE治疗。

（2）子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤

子宫内膜息肉和粘膜下肌瘤是宫腔镜手术的适宜指征。宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）和宫腔镜子宫肌瘤切除（TCRM），不破坏子宫正常解剖,治愈异常子宫出血,改善患者的生殖预后。TCRP能够治愈80%的内膜息肉 ；TCRM使不孕患者妊娠率达到60.9%，足月分娩率48.7%。绝经后妇女宫腔内病变（粘膜下肌瘤、内膜息肉和粘连）95.2%能够在宫腔镜下治愈，是绝经患者安全有效的手术选择

受宫腔镜器械长度的限制，子宫腔＞12cm时，不能进行手术操作。

TCRP和TCRM术前应排除恶变。特别强调TCRM手术要结合术者的技术水平、临床经验和患者具体情况决定手术适应指征，对于直径≥５cm、多发、宽蒂和壁间内凸肌瘤，术前应考虑预处理缩小肌瘤和子宫体积，减小手术难度，避免术中并发症，对于深埋肌层的粘膜下肌瘤，初次手术切除肌瘤与周围肌壁平，剩余部分日后突入宫腔时再次手术。

（3）分离宫腔粘连

宫腔镜手术分离宫腔粘连（TCRA）是子宫腔的整复性手术，能够恢复子宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力。适应于各种宫腔粘连患者。Preutthipan报道65例宫腔粘连患者TCRA术后，90.9%的继发闭经患者恢复正常月经，周期性腹痛症状全部消失。Katz 对90例合并不良产史的宫腔粘连实施TCRA治疗，早期流(9)

(8)(7)

(6)49 产率由术前62.4%下降到17.4%、晚期流产率由术前16.0%下降到 4.7%；足月分娩率从18.3%上升到68.6%。如果以分娩健康新生儿作为衡量手术成功率的标准，轻度粘连手术成功率为61.9%；中、重度粘连两项共计手术成功率70.6%有效的治疗方法。

(4)矫治子宫畸形

宫腔镜矫治子宫畸形是在微创伤环境下恢复子宫腔的解剖学形态，治疗不孕与不育。最多应用于子宫中隔畸形。首都医科大学附属复兴医院通过宫腔镜子宫中隔切除（TCRS）治疗116例子宫中隔患者，根据术前妊娠与否分为反复流产组（92例）和不孕组（35例）。术后反复流产组流产率由72.6％下降为25.4％，足月妊娠率与分娩率分别由2.6％和9.5％上升至52.4％和94.7％；不孕组足月妊娠率80％、分娩率100％。Barranger报道宫腔镜子宫腔成型矫治子宫发育不良畸形（hypoplastic malformed uterus）。２９例合并原发不孕或反复流产和／或早产的患者，术前平均宫深5.8cm，宫腔镜单极电钩自宫底向双侧子宫角切开至输卵管间质部，分别向双侧子宫肌壁延长切口，深度＜5～7mm，使宫腔恢复倒立对称的三角形状。术后平均随防40个月，除３例不要求生育外，其余２６例中，21例（72.4%）累计妊娠30次，13例（50%）分娩活婴16次，5例剖宫产分娩。与术前相比，分娩率由3.8%上升到63.2%(P＜0.01)，流产率由61.6%下降到26.3%(P＜0.02)良畸形提供了崭新的手术选择。

（5）处理宫腔异物

宫腔镜诊断与治疗宫内异物，定位准确、不损伤正常内膜，适应于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留以及迷失或断裂的IUD等宫腔异物的切除或取出。

二、在子宫恶性肿瘤中应用的价值与争议

宫腔镜技术是否适应于子宫恶性肿瘤的诊断与治疗一直存有争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存预后的影响。尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。Spiewankiewicz 对202例AUB刮宫未发现异常的患者，宫腔镜检查并定位活检发现，刮宫遗漏了26例子宫内膜病变，包括19例内膜增生和7例内膜癌。刮宫漏诊原因是上述病变70%以上为局灶样改变

(12)

(11)

(10)

。TCRA是恢复正常月经和生育功能安全

。为治疗子宫发育不

。Lo通过宫腔镜检查子宫内膜癌患者宫颈受侵情况，诊断的准确性、敏感性、特异性及PPV和NPV分别为92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，与术后大体标本诊断相同估提供了可靠的参考数据。

宫腔镜手术能否治疗子宫恶性肿瘤目前尚无大样本临床研究。Kung报道宫腹腔镜联合药物和刮宫治疗22岁子宫内膜癌合并多囊卵巢患者取得成功。在治疗过程中宫腔镜监测内膜对药物的反应并定位取材，认为宫、腹腔镜介入为子宫内膜癌的保守治疗带来了希望

(14)

(13)

。为术前子宫内膜癌患者的分期、手术方式及预后评

。Vilos通过TCRE手术诊断和治疗3例子宫肉瘤，包括1例低度子宫内膜间质肉瘤，2例癌肉 50

第三篇：山西省消化内镜培训工程情况介绍

山西省消化内镜医师在岗规范化培训工程情况介绍

在山西煤炭中心医院举行的‚山西省消化内镜医师在岗规范化培训工程‛，已开展近两年，效果突出，得到了省、厅各级领导的肯定和支持,受到各地受训医院和受训学员的赞扬和欢迎，自2009年7月，山西煤炭中心医院消化内镜中心被授予‚中华医学会消化内镜专科医师培训中心山西省培训基地‛以来，在基地主任刘变英教授的精心组织下，在山西省卫生厅、山西省医学会等卫生部门的大力支持下，山西煤炭中心医院投入了大量的人力财力，使培训基地的各项条件进一步改善。经过已结束的八期培训工作，摸索出了较好的培训路子，使培训达到成系统、有规范、套路精、效果佳的地步，形成了医疗培训的新方法。现将基地情况和培训工程进展汇报如下：

一、山西开展在岗培训工程的重要性和必要性 山西省消化内镜技术各地区水平发展不平衡，总体处于全国落后状况。尤其是基层医院的医生，很少有机会去大医院进修、学习，甚至由于经济原因参加会议交流的人数都寥寥无几。同时普通百姓生活水平不高，外出就医困难，如何让山西老百姓不出家门就能享受到正规化的先进医疗诊治技术，一直是困扰我们的难题。山西是消化道肿瘤的高发地区，早期诊断及早期治疗更具特殊意义，要想做到不漏诊、不延误早期病变，首先要对我们自己的医生队伍的诊疗技术进行规范化培训。培训工程旨在快速提高山西省消化内镜技术和内镜医师的水平，从理念与认识上跟上全国先进水平，不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求。‚山西省消化内镜医师在岗规范化培训工程‛的实施，将成为实现这一目标的捷径。

培训工程旨在快速提高山西省消化内镜技术和内镜医师的水平，缩短与全国先进水平的差距，满足人民群众日益增长的卫生服务需求。‚山西消化内镜医师在岗规范培训工程‛的启动，将为实现这一目标，开辟内镜水平提升的快捷途径，也将有助于解决山西百姓‚看病难，看病贵‛这个问题。张建欣副省长和高国顺厅长均高度赞扬了消化内镜医师在岗培训工程的举办。张建欣副省长说：‚山西省消化内镜医师在岗规范化培训工程办得非常好。好就好在办这个班是为社会做贡献。在医疗体制改革的关键时刻，围绕广大人民群众的迫切要求，举办十几期的培训，以无偿的形式对我们的社会、农村医疗、基层做贡献，这是当前最需要的，也是我们医疗体制改革的一个方向。我们通过这种形式在重点学科专业方面发挥我们的特长，发挥我们的优势，免费培训各个县医院的重点技术业务人员，这是非常好的事，我觉得这项工作可以说是功德无量的，这项工作是我们的方向，值得表扬，值得肯定，要给予表彰。我这次来就是以我的行动表示对这项工作的支持和肯定，全省的各级医疗机构要向他们学习，自觉地做好专科医师规范培训和继续教育这项工作。这一工程受到中华医学会消化内镜学分会领导的重视，同时给予基地非常大的关心和师资力量方面的帮助。

二、山西煤炭中心医院承担全省培训任务的优势和实力 山西煤炭医院消化内镜中心设备投资2000余万元，占地800平方米，有8个检查室，有目前国际上顶级水平的放大染色高级内镜和附件配臵及各种电子内镜30余条，设备档次完全与国际水平接轨。是目前山西设施最全、规模最大、开展内镜诊疗技术最多的消化内镜微创诊疗中心。可同时进行电子放大染色胃镜和结肠镜、经鼻胃镜、双气囊电子小肠镜、胶囊内镜、胆胰内镜、超声内镜等检查与治疗。能开展B超引导下各种穿刺诊疗技术及X光引导下介入治疗技术。内镜设备的清洗消毒与国际接轨，全部采用机器自动清洗消毒，达到‚终末消毒‛标准。各种诊疗技术达到国内先进或领先水平，现开展特色内镜微创诊疗技术40余项，其中20余项达国内先进水平。

学科带头人刘变英教授，山西煤炭中心医院副院长，消化内科主任，主任医师，硕士生导师，山西省消化内镜专业委员会主任委员，山西省消化病专业委员会委员，中国医师协会山西分会常务理事，中国医师协会内镜分会理事，山西省医师协会内镜分会副会长，山西省委联系的高级医疗专家。2008年被中国医师协会授予‚恩德思‛国际内镜奖。曾荣获‚山西省十大杰出女职工‛、‚山西省五一劳动奖章‛、‚五一巾帼奖‛、‚全国三八红旗手‛等荣誉称号，2010年荣获‚全国劳动模范‛荣誉称号。

培训基地聘请了以中华医学会消化内镜学分会主任委员李兆申教授为首的15名全国著名消化内镜专家为客座教授，在每期培训中，还特邀至少1名全国著名消化内镜专家授课并做操作演示。

山西煤炭中心医院消化内镜中心的其他主任医师、副主任医师、医疗骨干、护理骨干，不少人是国内及省内消化内镜学术机构委员，多年从事消化内镜工作，均在国内权威学术和医疗机构接受过系统培训，积累了丰富的内镜诊疗经验，掌握了先进的理念和技术，完全胜任培训教学和手把手技术指导工作。

鉴于我院具备系统培训的条件，又被中华医学会信任地授予培训基地，我们感到我们有责任、有义务帮助基层医院改变内镜技术落后、操作不规范的状况。同时，为了进一步落实卫生部关于推进医药卫生事业改革发展，落实山西省卫生厅‚卫生下乡‛和突出农村、社区两个重点的精神，山西煤炭中心医院特计划培训基地针对性地开展内镜医师规范化培训工程。为保证基层医院医师能全部参加培训，煤炭中心医院决定实行全员免费培训（免吃住、培训费），仅此一项山西煤炭中心医院将拿出50多万元支持这一培训工程。

三、开展培训工作的基本情况和效果

从2010年6月3日启动以来，到目前已完成了八期培训。培训内容有《消化内镜现状与展望》、《消化内镜技术在胆胰疾病诊疗中的应用》、《标准化胃镜检查方法》、《大肠pit分型及认识》、《单人结肠镜操作及检查方法》、《小肠疾病内镜诊疗规范》、《早期胃癌的诊治思路》、《超声内镜在消化疾病诊治中的应用》、《超声探头的操作及应用》、《开展无痛内镜注意事项与并发症的预防》、《消化内镜检查及治疗后并发症及处理》、《消化内镜患者术后管理》、《消化内镜及其附件的清洗消毒》、《消化内镜附件的使用和保养》、《消化内镜中心的设计与管理》，共15个专题，并有操作演示、观摩、手把手示教、讨论等穿插进行。每期至少邀请1名国内著名消化内镜专家进行授课、操作演示和手把手教学。前6期邀请了北京大学第一医院的年卫东教授，广州南方医科大学南方医院的陈村龙教授、万田谟教授，武汉华中科技大学协和医院的刘俊教授，北京协和医院杨爱明教授，首都医科大学北京友谊医院于中麟教授、张澍田教授，中科院肿瘤医院王贵齐教授等指导。目前在近2年内已完成8期规范培训，共完成培养学员291名，覆盖了全省11个地市，90所医院，其中医师196名，护士55名；科主任39名，高级职称51名，中级职称69名，初级职称91名。共讲授专题讲座15个（约2000多张幻灯片），教学演示病例194例，其中内镜检查183例，包括胃镜检查49例、肠镜检查37例、超声内镜检查16例、胶囊内镜检查4例、超细胃镜检查3例、单气囊小肠镜检查1例，双气囊小肠镜检查1例；内镜治疗83例，包括息肉切除27例、食管胃镜静脉曲张内镜治疗19例、ERCP 24例、ESD 3例、空肠营养管臵入术9例，以上采用无痛内镜操作152例。每期培训班有系统讲义，结束后有毕业证书、获继续省教育学分10分，学习班合影照片，学员教员通讯册。

为了保证培训效果，每期教学结束后要求学员认真填写反馈表，根据学员们的反馈意见及时了解对教学的反应及建议，教员不断地及时地补充、完善、调整、改进教学计划和教学内容。为了方便交流、会诊，培训班建立了学员QQ网，也为观察和了解培训效果建立了途径。对所培训人员制定了3个月、半年到1年三个阶段学员随访调查表，制定了考核项目：了解他们与过去同期比较开展了那些新技术、消化道肿瘤诊断率、早癌检出率、特殊疾病的发现率和向上级医院转诊率提高率等等，目前，培训工程的具体效果正在总结和观察中，考察的主要方面集中在单人肠镜的开展情况、胃肠镜的规范检查（检查部位的细致程度、是否按国际要求照像留资料、染色开展情况等）、早期癌的检出率、内镜新技术的开展、内镜治疗的开展等方面。使培训工作有始有终，确实达到良好的效果。

培训工程从启动阶段就得到了山西省卫生厅、山西省医学会的大力支持，相关领导专门召开会议特批山西省继续教育最高学分。中华消化内镜学会领导也多次给予指导。医院领导高度重视，成立领导组，具体分工责任到人。学科带头人刘变英教授带领消化科的同志们利用业余时间针对基层医院、基层医师的特点，制定详细的教学计划、教学大纲及讲座题目，以消化内镜基础知识、各项技术规范操作及实际应用为主精心编制教材。为了保证教学质量，教员经过多次试讲、修改后而定稿，并根据最新进展不断补充新的内容。院办、医教处、信息中心的同志也加班加点，全力保障培训工作的实施。培训工程举办的前几期，先后邀请了北京大大学第一医院年卫东教授、广州南方大学南方医院陈村龙教授、武汉同济大学协和医院刘俊教授，北京协和医院杨爱明教授，北京友谊医院于中麟教授、张澍田教授等进行重点教学讲座和手把手操作演示。虽然是义务教学，但教师们每次都认真备课，周到安排专家教授，精心挑选示教演示病例，耐心细致的讲授每一个讲座，解答每一个问题，保证每一次培训班的教学质量。

培训课程从基础操作到新技术应用，如何标准做胃肠镜，照相、染色放大、取检、固定标本；如何发现早癌，发现早癌后的思路建立和诊断分析，如何合理选择应用各项新技术，以及胰胆内镜诊断治疗、超声内镜等尖端技术的现状和应用，内镜规范消毒；以及内镜基本操作手把手和新技术进展演示等，涉及到消化内镜领域的各个层面，全面展现了消化内镜领域的现状、最新技术与进展。为基层医院的医生提供了一个很好的继续教育、探讨本学科发展方向、了解本学科新技术新进展情况的综合平台。在教学上，每期课程根据需要进行内容调整和更新，并编印成讲义发给每位学员。

经过培训，显现出很好的效果。首先，使学员树立了规范理念，大大提升了学员内镜操作的规范性。其次，培训内容和形式上的宽泛性和适应性使学员在心里接受上找到了好的感觉。第三，传授新知识，新技术，新方法，开阔学员眼界、思维。有的学员已是操作过上千例病例的老手，但缺乏规范性，回去后马上进行了纠正，使诊疗水平迅速提高一个档次；有的学员回去后按培训中学到的技术方法操作，能够及时、准确的发现早期肿瘤，为患者诊治赢得了宝贵时间。

培训结束后，学员反映热烈。很多学员写了感谢信、诗匾、对联赞扬培训的举行。一位在基层医院从事多年内镜专业的学员说：‚在培训班上不仅学会了与国际接轨的‘双手变单手’操作技术，而且真正弄清了什么样的操作是规范的，什么样的操作是不规范的。‛称赞这样的培训是达到规范化的有效途径。一位曾经在北京某大医院进修过内镜专业的学员，参加培训后深有感触地说；‚这样的培训班不仅适合于从来没有参加任何培训的学员，同样也适合于我这样曾经在大医院进修过的学员，能够在为期一周的培训中系统地全面地规范操作和更新知识，真是受益匪浅。‛学员向煤炭中心医院消化内镜培训基地赠送牌匾时写道‚规范培训带动山西内镜工作进步，携手合作促进三晋卫生事业发展‛。广大学员称赞这种形式的培训对基层医院很实用，见效快，并希望有再次学习的机会。为延续效果，培训基地建立了学员QQ网互动平台，将培训延伸到网络。学习班结束时发给每个学员结业证书和省级继续教育学分10分。

多家媒体对‚培训工程‛进行了报道，媒体认为煤炭中心医院开展这一工程，是科技扶贫的范例，是为基层医院做的实事，值得发扬广大。

在各级政府部门和领导的关怀支持下，我们相信通过此项培训工程，山西消化内镜医师的整体技术水平，特别是基层医师水平将实现快速的提高，山西消化内镜学科将实现一次新的飞跃发展。今后我们将不断总结经验，提高教学质量，不仅要办好每一期培训，而且计划完成规范化培训后，根据基层医师的需求，陆续开办消化内镜初级班、提高班、专题治疗班等，在2—3年内使山西消化内镜技术有一个整体的大的提高，进一步有效提升城乡居民的医疗保障质量，真正解决老百姓的看病就医难题，为政府排忧解难，使山西老百姓不出县、区就可以得到高水平的规范诊治，把我省消化内镜微创诊疗技术水平推向一个新的阶段，早日达到国内先进水平，并与国际规范标准接轨。

培训工程将秉承‚普及全省，整体提升‛的目的，按时、按期进行举办，并不断总结经验，把‚培训工程‛越办越好，为山西消化内镜水平的提升进行不懈的努力，为山西的医疗 卫生事业贡献力量！

第四篇：内镜下逆行胰胆管造影及乳头肌切开取石术的护理观察

内镜下逆行胰胆管造影及乳头肌切开取石术的护理观察

摘要：目的 探讨在内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术中应用综合护理干预的效果。方法 选取2014年1月～2016年12月在医院接受内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术的60例患者作为研究对象，入选患者应用双色球法进行随机抽取的方法进行分组，其中常规组与研究组各30例，常规组患者在手术治疗过程中应用常规护理，研究组患者的应用综合护理干预，比较两组患者的护理效果。结果 研究组患者的负面情绪改善程度和护理满意度均明显高于对照组（P<0.05）。结论 在内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术中应用综合护理干预，有利于改善患者负面情绪，提高护理满意度，值得推广。

关键词：内镜；胰胆管造影；乳头肌切开取石术

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0142-02

近年来，随着人们生活方式的改变，胆结石的发病率逐年上升，临床多应用内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术治疗，在该方法上加强临床护理干预，能明显提高临床效果[1-2]。本次研究选取2014年1月～2016年12月在医院接受内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术的60例患者作为研究对象，探讨在内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术中应用综合护理干预的效果，现具体阐述如下。资料与方法

1.1一般资料

研究选取2014年1月～2016年12月在医院接受内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术的60例患者作为研究对象，入选患者经临床症状、入院后B超检查、CT以及实验室检测，确定为胆总管结石[3]；各项检查均符合手术各项指证，排除耐受性不好患者。入选患者应用双色球法进行随机抽取的方法进行分组，其中常规组与研究组各30例。常规组中，男20例，女10例，年龄45～80岁，平均年龄（65.2±2.4）岁，结石直径0.5～2.4 cm，平均直径（1.56±0.23）cm；研究组中，男18例，女12例，年龄46～79岁，平均年龄（65.8±2.2）岁，结石直径0.5～2.4 cm，平均直径（1.6±0.20）cm。两组患者在性别、年龄、结石大小等基本资料方面相仿，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

常规组给予手术的常规护理，主要包括给患者讲解疾病的相关知识，严密观察患者病情的变化。研究组在常规组的基础上实施综合护理干预，主要包括：①心理护理：术前通过和患者沟通交谈，了解患者的心理状态，根据患者的心理特点给予针对性的心理疏导，缓解患者的负面情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心；通过与患者的交谈，了解患者的心理想法，并尽量满足患者的需求。②健康教育：给患者讲解疾病的相关知识，介绍手术的特点，在术前要患者做好心理准备，提高治疗配合度。③?食护理：术前1 d指导患者低脂流质饮食，术前12 h禁食，术前4 h禁饮，避免术前饮食影响手术过程观察视野，降低吸入性肺炎、窒息等并发症发生率。④体位护理：指导患者选取合适体位，便于术前进行胰胆管造影，提高清除结石成功率。⑤术后严密观察患者各项生命体征的变化，定期给患者测定血压，并加强患者鼻胆管引流护理以及并发症护理。

1.3观察指标

在护理干预前后应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对患者干预前后的焦虑、抑郁等心理状况进行评估；应用医院自制护理满意度对本次护理满意度进行判断，分成满意、基本满意和不满意三个等级，满意度判定标准：80～100分表示患者满意，60～80分表示患者基本满意，得分低于60分表示患者不满意 [4]。满意度=满意+基本满意。

1.4统计学分析

对研究所得数据利用SPSS 18.0统计软件进行处理，用（x±s）来表明计量资料的数据，用？字2检验表明计数资料，P<0.05表示两组数据间存在统计学差异。结果

2.1两组患者不同时间的负面情绪评分比较

干预后，两组患者的SAS、SDS评分均明显低于干预前，干预前后的差异显著（P<0.05），且研究组改善程度优于常规组，组间差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者护理满意度比较

研究组护理满意度（93.33%）明显高于常规组（80.00%），组间差异具有统计学意义（？字2=5612，P<0.05），见表2。讨论

胆结石是一种常见的临床疾病，也是一种典型的消化内科疾病，其常见的临床表现是上腹部绞痛，出现高热、寒颤等症状，易出现胆管梗阻，导致胆部感染或是黄疸等，对患者的生活质量有着一定程度的影响，一旦患病，应及时给予治疗，避免病情恶化，对患者的生命安全产生威胁[5]。

内镜下逆行胰胆管造影及乳头肌切开取石术是临床常见的治疗方法，在整个围术期的护理质量对于患者有着至关重要的作用，综合护理干预的实施非常重要，通过综合护理干预的实施，患者的负面心理情绪得到了显著的改善，通过对患者实施健康教育，给患者讲解疾病和手术的相关知识，加深患者对疾病的了解程度，让患者在治疗的过程中清楚知晓治疗到了哪一步骤，提高临床治疗的配合度，有利于手术的顺利进行，更加提高了患者的治疗效果。

本次研究通过给研究组患者应用综合护理干预，术前对患者进行心理护理，安抚患者的负面情绪，树立战胜疾病的信心；加强术前饮食干预，有利于术中造影更清晰，确保手术顺利进行。术后严密观察患者病情以及并发症护理，降低术后并发症发生率，降低术后患者的疼痛程度。本次研究结果表明，干预后，两组患者的SAS、SDS评分均明显低于干预前，干预前后的差异显著（P<0.05），且研究组改善程度优于常规组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）；研究组护理满意度（93.33%）明显高于常规组（80.00%），组间差异具有统计学意义（？字2=5612，P<0.05）。证明在内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术中应用综合护理干预，效果显著。

综上所述，在内镜下逆行胰胆管造影和乳头肌切开取石术中应用综合护理干预，有利于改善患者负面情绪，提高护理满意度，值得推广。

参考文献：

[1]张娅娟.内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）及十二指肠乳头肌开取石术（EST）的护理措施[J].兵器装备工程学报，2016，37（2）：165-168.[2]闫坤.经内镜逆行胰胆管造影术的临床应用与护理[J].黑龙江医药，2014，15（4）：968-970.[3]刘媛，夏海萍，李志英.胆道结石合并糖尿病患者内镜下逆行胰胆管造影取石术后的护理体会[J].实用临床医药杂志，2014，18（6）：29-31.[4]米娜，李洪艳，禹艳，等.舒适护理模式实施优质护理在内镜下逆行胰胆管造影术患者中的应用[J].重庆医学，2015，15（31）：4459-4461.[5]韩鸿雁.临床路径护理在内镜逆行胰胆管造影和内镜下十二指肠乳头括约肌切开手术中的应用效果[J].世界华人消化杂志，2014，19（30）：4658-4662.编辑/钱洪飞