后踝骨折的腓骨截骨入路手术经验总结

第一篇：后踝骨折的腓骨截骨入路手术经验总结

后踝骨折的腓骨截骨入路手术经验总结

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原文标题：Transfibular Approach to Posterior Malleolus Fracture Fixation: Technique Tip原文作者：Gonzalez TA，Watkins C，Drummond R，Wolf JC，Toomey EP，DiGiovanni CW原文出处：Foot Ankle Int.2016 Apr;37(4):440-5.后踝骨折在踝关节骨折中较为常见，占7%-44%，对于累及关节面25%-30%以上或伴距骨半脱位患者建议手术治疗，其中前-后（AP）螺钉固定最为常用。但最佳的入路方式一直存在争议，文献报道后外侧入路、后内侧入路，但易损伤相邻于神经血管束，通常需要其他切口辅助复位，且仰卧位时螺钉置入困难。

本文总结了作者20年的临床经验，介绍腓骨截骨治疗内踝骨折伴腓骨远端骨折的手术技巧。此方法采用微创入路，直视下复位和固定后踝骨折块。手术方法

55岁女性患者，闭合踝关节骨折（图1），首先采用闭合复位夹板固定，CT扫描清楚显示距骨移位和后踝骨折（图2），建议手术治疗。由于需要同时复位和稳定后踝和腓骨，最终采用腓骨截骨入路。

图1 术前X线示后踝骨折图2 CT扫描可见后踝骨折和同水平腓骨骨折

患者仰卧位，传统方式中外侧入路，暴露腓骨、骨折边缘（图3），避免损伤骨膜，在对应于后踝骨折水平的腓骨骨折处置入椎板撑开器，通过骨折平面仔细分离，暴露后脱位的距骨、后踝及骨折边缘（图4）。图3 前外侧入路图4 术中可直视距骨顶、后踝骨折。短实线箭头示距骨关节软骨，长实线箭头示腓骨骨折块，虚线箭头示后踝骨折块

Cobb装置保护骨膜，避免进一步破坏骨折块。清理所有骨折碎片后，背屈踝关节复位腓骨，并通过韧带整复协助骨折块复位。根据作者的经验，此时腓骨复位后会促进后踝的复位。偶尔，在踝关节背屈下将卷好的布巾垫于脚后跟处或者直接采用C钳，有利于后踝骨折的复位。

后踝复位后，此时应该优先注意前踝，在此例患者中，在胫骨远端前方骨骺处行1.5-2.0cm切口，保护神经血管束，暴露直视胫骨远端踝上部分。根据CT扫描情况，从前方置入两根克氏针（水平角度稍微不同）固定后踝（图5），在克氏针到达后踝前，应通过腓骨截骨入路直视下确定复位满意，再置入后踝（图6）。图5 术中前入路置入克氏针图6 术中确定克氏针置入后踝最佳位置，短实线箭头示胫骨，长实线箭头示腓骨近端或远端。虚线箭头示后踝骨折块

同时，作者建议应该置入软组织保护套，避免深部神经血管损伤和软组织回缩。术中透视确定最终复位情况（图7），作者推荐采用拉力螺钉，有利于加压固定。对于如何确定螺钉的适宜长度，作者建议采用3.5mm钻头钻至骨折线处，再复位后踝骨折，再置入2.5mm钻头穿过后踝骨折块，测深。

图7 术中和透视下可见克氏针复位后踝骨折，点式复位钳复位腓骨

后踝复位后，采用2枚4.5mm空心螺钉固定，作者倾向于采用2.0或2.4拉力螺钉或1/3 T型钢板固定腓骨（图8），腓骨固定后术中行Cotton试验。如果发现下胫腓不稳，可 在下胫腓解剖复位后采用两枚3.5mm皮质螺钉固定。图8 正侧位示解剖复位 讨论

文献中后踝最佳的固定方式一直存在争议，很多方法均取得了不错临床疗效，但是非直视下复位固定，可能会导致腓肠神经损伤、增加伤口不愈合并比率、复杂区域疼痛综合征等。而后侧钢板固定容出现疤痕，肌腱撞击征和活动受限等，不可否认的是后踝移位或畸形愈合、距骨半脱位会加速创伤性关节炎的发生。此外作者并没发现此入路会增加并发症的发生。根据作者在一级创伤中心20年的临床经验，对于后踝伴腓骨骨折患者，推荐采用腓骨截骨术暴露、复位、固定后踝。此技术可直视下解剖复位、固定后踝并有以下优势：1.相对容易掌握；2.软组织创伤小；3.可直视下复位后踝、距骨、准确置入螺钉；4.采用传统治疗腓骨骨折切口治疗后踝骨折。

但作者在文章中也承认该方法存在缺陷：对于后踝骨折伴后内侧、后外侧骨折块，且粉碎严重或骨折块太小难以固定的骨折类型；对于伴Weber骨折、高位横行骨折不适用此方法。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

第二篇：创伤骨科常见手术入路总结

创伤骨科常见手术入路总结

肩部手术入路

1前上内方切口

适应症：肩关节脱位，肱骨上端骨折和上端肿瘤切除手术。

切口与显露：切口始于肩锁关节的前部，沿锁骨外1／3的前面向内延伸，然后转向下外，沿三角肌前缘完成下2／3的切口。在三角肌、胸大肌间沟处保护头静脉，将三角肌向外牵开，细心剥离三角肌下间隙，避免损伤旋肱后动脉、腋神经和胸肩峰动脉的三角肌支。距锁骨O．5厘米处，将三角肌止端切断并向外翻转，即可暴露喙状突和肩关节囊的前部。如欲更大的暴露，可距喙状突约O．5厘米处将肱二头肌短头和喙肱肌切断，向下翻转。将肩胛下肌于肱骨小结节1厘米处切断，并向内翻转，即可暴露肩关节囊前方及前内侧方面的视野。2肩锁关节前方弧形切口

适应症：肩锁关节脱位、锁骨远端骨折移位手术。

切口与显露：切口始于肩峰前上缘，向内沿锁骨外1／4处转弯向下，沿三角肌前缘下行4～5厘米，于肌间沟处保护好头静脉，将三角肌距锁骨止端0．5厘米处切断，并向下翻转，暴露喙突、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带。

臂部手术入路

1臂部前外侧切口：

适应症：肱骨干的各种手术。

切口与显露：始自三角肌前缘中点，向下沿肱二头肌外缘下行，至肘关节前内侧弯曲达肘关节平面以下3厘米。切口上部将三角肌与胸大肌分开，切口中下部则纵形分开肱肌纤维以达肱骨干。注意勿伤内侧的头静脉和外侧的桡神经。肘部手术入路

1肘关节后侧正中切口

适应症：肱骨髁部骨折、肘关节脱位、肘关节融合术、成形术。

切口与显露：始自臂部后正中线、尺骨鹰嘴突上方10厘米，向下延伸至鹰嘴突下方3～4厘米处。游离尺神经并保护之；将肱三头肌腱性部做舌状切开，注意手术刀刃应向中线偏斜，舌形尖部于鹰嘴上方约10厘米，而舌形基部在关节水平面上向两侧扩展，达肱骨内外髁部，完成一浅部宽、深部窄的舌状瓣后，向远侧翻转，显露肘后部关节囊，切开骨膜及关节囊，显露鹰嘴和肘关节。2肘关节外侧切口

适应症：肱骨外髁翻转骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头切除术。

切口与显露：始自肘关节外侧、肘关节线以上6厘米处，经肱骨外上髁脊向下前延伸，切口下端稍超过桡骨头。切口上方沿外上髁脊作骨膜下剥离，下方切开肘肌，并沿尺侧腕伸肌后缘进入，贴近尺骨切断旋后肌并向前翻转，勿损伤桡神经深支。然后纵形切开关节囊，而显露肱桡关节间隙。3肘关节内侧切口

适应症：肱骨内髁部骨折、尺神经探查、肘关节融合。

切口与显露：于肘内侧以内上髁为中心，上下各5厘米为切口。显露并保护尺神经，用锐利骨凿将肱骨内上髁切断，连同屈肌止点向下翻转。纵形切开关节囊，即显露肱骨内髁、尺骨鹰嘴及其关节面。若加大外展前臂力量，可使肘关节向内侧脱位。术毕时将切断的肱骨内上髁复位，并缝合或克氏针固定之。

前臂部手术入路

1前臂背尺侧切口 适应症：尺骨干骨折。

切口显露：在尺骨鹰嘴下方5厘米处，沿尺骨背侧缘根据需要可切取适当长度，在尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌及肘肌之间切开骨膜，可充分显露尺骨干。2前臂背桡侧切口 适应症：桡骨干骨折

切口显露：于前臂背侧始自桡骨小头下方4厘米处，可根据需要纵形切开适当的长度。于指总伸肌和桡侧腕短伸肌问切开筋膜，前者拉向内侧，后者拉向外侧。见到旋后肌及从旋后肌穿出的桡神经深支和肌支。沿桡骨干外侧缘纵形切开旋后肌并向内翻转，切开骨膜显露桡骨干。3前臂上段后外侧切口

注意切开旋后肌时应贴近尺骨，以防损伤桡神经深支。

髋部手术入路

1髋关节前侧切口

适应症：髋关节融合术、先天性髋脱位造盖术、髋骨截骨术、髋关节成形术、髋关节结核病灶清除术。

切口与显露：自髂脊中点沿髂脊向前下经髂前上棘，转向髌骨外缘方向约12厘米，切开皮下深筋膜，再于髂脊外缘切开臀中肌、阔筋膜张肌，骨膜下剥离并向前向下翻转，向内侧牵开缝匠肌和股外侧皮神经，它是在髂前上棘之下，缝匠肌之上通过，将臀中肌和股外侧肌向外侧拉开，此时可见髋臼上缘。

为欲更大显露可将股直肌的髂前下棘附着部和髋臼上方附着部切断、下翻。此时髋关节前上方可显露。“T”形或“十”字形切开关节囊，而显露关节腔。

2髋关节外侧切口

适应症：股骨颈开放复位三翼钉固定术、粗隆间截骨术、髋关节切开引流术、髋关节成形术等。

切口与显露：自髂前上棘外下方2．5厘米处，向大粗隆外侧和股骨干外侧延伸，止于粗隆基底部以下5厘米处。于臀中肌和阔筋膜张肌之间隙进行解剖，将臀中肌向后牵开、阔筋膜张肌向前牵开，即可显露关节囊。

另外，也可用骨刀将粗隆顶部的前半切断，将其附丽的臀中、小肌向后上方牵开，可显露更大的视野。3髋关节后侧切口

适应症：髋关节后脱位合并坐骨神经损伤或合并髋臼后上缘骨折、股骨颈骨折行带蒂肌瓣移植内固定术，髋关节成形术。

切口与显露：切口起自髂后上棘外下方5厘米处，与臀大肌纤维平行方向至大粗隆后上方，然后沿股骨大粗隆后缘下行5厘米。

将臀大肌纤维顺皮肤切口平行方向切开，并将臀大肌在阀筋膜附着处，顺切口之垂直部分切开5厘米，将肌肉向二侧牵开，即显露臀大肌深面组织。注意保护好梨状肌上、下缘穿出的重要血管与神经。然后使大腿内旋。

将子子上、下肌和闭孔内肌于大粗隆附着处切断，并向后内牵开，向上拉开梨状肌，切开关节囊，即可显露髋关节后部视野。

股部手术入路

1股部前外侧切口

适应症：股骨干骨折或肿瘤切除术。切口与显露：切口方向是在髂前上棘与骰骨外缘联线上，可根据手术需要，在此线上采取适当长度的切口。切开皮肤、皮下和深筋膜后，沿肌间隔将股直肌和股外侧肌拉开，切口偏上时，可遇到旋股外侧动脉降支和股神经肌支，可将血管切扎，保护此神经，然后顺股间肌纤维方向切开至股骨干。2股部外侧切口 适应症：同上。

切口与显露：切口的方向在股骨大粗隆和股骨外髁的联线上。切开皮肤、皮下，纵行切开髂胫束，顺股外侧肌纤维方向切开该肌和股问肌，剥开肌肉而达股骨干外侧面。

膝部手术入路

1膝前内侧纵切口

适应症：膝关节探查术、结核病灶清除术、前交叉韧带修补术等。

切口与显露：自髌骨内上方5厘米处，沿股四头肌腱内缘，经髌骨内缘，向下向内达胫骨粗隆内缘。切开皮肤、皮下，保护好隐神经髌下支。切开深筋膜，在股直肌与股内侧肌的腱性联结部纵向切开，并将髌骨内侧支持带和关节囊切开。向外侧推开髌骨，微屈膝关节，即显露膝关节腔的交叉韧带和内侧半月板前2／3部分。如将切口上下稍延长，髌骨向外侧牵开，则有更大的手术视野显露。2膝前外侧切口

适应症：胫骨外髁骨折同时有外侧半月板损伤手术。

切口与显露：始于髌骨外缘以上5厘米，在股外侧肌进入股四头肌腱处，沿股四头肌腱、髌骨、髌下韧带的外缘，止于胫骨结节下2厘米处。以与皮肤切口相同的方向切开关节囊和滑膜。屈膝，将胫前肌向外牵开，将髌骨和髌韧带向内牵开，股骨外髁部，外侧半月板即同时显露。

3膝后外侧切口

适应症：膝外侧副韧带修补和重建，腓总神经探查及膝关节后外侧之病变。切口与显露：沿股二头肌腱至腓骨头前缘做一轻微弧形切口。将股二头肌腱向后牵开，注意保护腓总神经，向深层解剖分离，显露膝关节囊的后外侧，纵行切开关节囊，向前拉开关节囊，向后拉开关节囊及二头肌腱，膝关节的后外侧部即可显露。

4膝后内侧切口

适应症：膝外翻楔形切骨术、内侧半月板破裂，及膝关节后内侧之病变。切口与显露：沿半腱半膜肌腱做一纵形切口，长约6～8厘米。切开皮肤、皮下，注意勿损伤隐神经。自股骨内上髁纵形切开深筋膜及关节囊，显露股骨干下端之内侧、内侧半月板后侧及胫骨之后上面。

小腿部手术入路

1小腿前侧切口

适应症：胫骨干各种手术。

切口与显露：于小腿前面胫骨前缘做纵形或弧形切口(凸面朝外)。切开皮肤、皮下，于胫骨脊外侧切开深筋膜，把胫前肌，趾长伸肌拉向外侧，可显露胫骨外德面。2小腿外侧切口

适应症：腓骨干各种手术。

切口与显露：沿腓骨外侧做纵形切口。

切开皮肤、皮下，沿腓骨长肌后缘，将深筋膜切开。如欲显露腓骨上端时，应在股二头肌腱后缘找到腓总神经。将腓骨长肌自腓骨上剥下。腓总神经可牵过腓骨头。如欲显露腓骨中部，可将腓骨长短肌腱自腓骨上向后剥离，拉开，勿损伤腓浅神经。一般腓骨下端不予以切取，因影响踝关节之稳定。

踝部手术入路

1踝关节前侧切口

适应症：踝关节探查术、踝关节融合术、踝关节病灶清除术。

切口与显露：在踩关节前正中，踝关节线上5～7厘米，沿胫骨脊稍内侧下延伸，至距舟关节处。切开皮肤、皮下，保护腓浅神经。沿胫骨脊切开深筋膜及小腿横韧带。于胫前肌腱与伸拇长肌腱之间，找到腓深神经、胫前血管。并将胫前肌拉向内侧，将伸趾长腱和腓深神经、胫前血管拉向外侧，踝关节囊前侧即可显露。切开关节囊，跖届则踝关节前面显露。2踝关节后外侧切口

适应症：踝部骨折切开复位内固定术(骨折块偏后外侧者)、踝关节融合术等。

切口与显露：自外踝尖的近侧约12～14厘米处，沿腓骨后缘向下延伸至外踩尖部，略向前弯曲2~3厘米止。显露腓骨下端，切开腓侧支持带，将腓骨长短肌腱向前牵开，如腓骨无骨折，则于外踝尖部的近侧10厘米处剥离腓骨骨膜，用线锯锯断腓骨。

分离骨间膜和切断前后踝韧带，保护跟腓、胫啡韧带。将切断之腓骨远端向下向外翻转，显露踝关节外侧面和胫骨下端的前后缘。切口缝合时，下翻之腓骨复位，于外踝近侧向胫骨横形拧紧一枚螺丝钉固定之。肌腱复位并缝合支持带，关闭切口。3踝关节后内侧切口

适应症：后踩骨折、距骨体骨折、跟腱部手术。

切口与显露：沿跟腱内侧缘纵形切口，切开浅、深筋膜，注意内踝后方的胫后血管及神经。小心将跟腱向外牵开，胫后肌腱、胫后血管及神经向内牵开，显露后踝及胫骨下端后侧面。4踝关节后侧切口 适应症：同上。

切口与显露：沿跟腱外侧缘纵形切口约13厘米。始于跟腱之跟骨止点处，切开浅、深筋膜，用“z”字切开跟腱和后踝部脂肪，蜂窝组织等。在屈拇长肌腱及腓骨长短肌腱间隙中，达胫骨后侧面，将屈拇长肌腱向内牵开，即可显露胫骨下端、后踝，距骨体后侧与距骨下关节及跟骨上面之背侧。应注意屈拇长肌腱的内侧，有胫后血管及神经，应加以保护。

第三篇：开放式后入路腹膜前腹股沟疝修补术患者的护理经验总结

开放式后入路腹膜前腹股沟疝修补术患者的护理经验总结

[摘要]目的探讨开放式后入路腹膜前腹股沟疝修补术患者的护理经验。方法选取2016年1～11月我院腹股沟疝患者80例为研究对象，随机分成两?M，各40例。均进行开放式后入路腹膜前腹股沟疝修补术，对照组予以常规护理，观察组予以全面护理。比较两组术后并发症发生率及生活质量。结果观察组患者术后并发症发生率（2.5%）低于对照组（17.5%），差异有统计学意义（P0.05）；护理后两组患者的各指标评分均有所提高，与护理前比较，差异有统计学意义（P

[关键词]开放式后入路；腹膜前；腹股沟疝修补术；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（c）-0164-03

[Abstract]Objective To explore the nursing experience of open posterior peritoneal inguinal hernia repair.Methods 80 cases of inguinal hernia patients in our hospital from January to November 2016 were selected and randomly divided into two groups，with 40 cases in each group.They were all received open posterior peritoneal inguinal hernia repair.Patients in the control group were given routine care，while patients in the observation group were given comprehensive care.The incidence of postoperative complications and the quality of life were compared between the two groups.Results The incidence of postoperative complications in the observation group（2.5%）was lower than that in the control group（17.5%），the difference was statistically significant（P0.05）；after nursing，the scores of indexes in SCL-36 in two groups were all increased，and compared with those before nursing，the differences were statistically significant（P0.05），具有可比性。

1.2方法

对照组实施常规护理。协助患者完成术前各项检查，对其身体状况进行评估，疏导不良情绪，进行健康宣教，保证患者了解手术流程及术中注意事项，手术结束后指导其进行康复训练，进行饮食指导和生活护理，出院时叮嘱复诊时间以及出院后的注意事项。

观察组实施全面护理。全面护理贯穿于整个围术期，主要护理内容如下。①术前护理。手术开始前将疾病的诱因、临床症状、治疗方案、预后等相关知识向患者进行详细介绍，及时回答患者疑问，告知手术治疗的意义，展示主治医生丰富的临床经验、高超的医疗技术以及介绍以往的成功案例，建议患者戒烟酒，养成良好的作息习惯，合理进食，保持乐观心态，为手术做好充分准备。护理人员需做好术前准备工作，例如术野备皮、药物皮试等，针对便秘者，及时给予润肠丸等通便药物，针对患有糖尿病、高血压者，术前要遵医嘱进行控制治疗，将血糖、血压水平控制在正常范围。②术中护理。提前安排手术室，将患者安全送入手术室后先向其介绍基本设施，消除其对陌生环境的恐惧感，手术过程中全程陪伴在患者身边，注意生命指标的监测，以娴熟的手法配合术者，促进手术顺利进行，术中若发现异常情况，要及时告知术者，协助其采取对应措施，保证患者生命安全。③术后护理。将患者安全送回病房后，指导其去枕平卧6 h，待生命体征稳定且无任何不适后，可取自由体位休息，建议其早期下床活动，部分患者会担忧早期下床活动是否会导致切口疼痛，因此需对其介绍该术式的原理，强调早期下床活动可促进身体恢复，消除其心理顾虑。做好切口护理工作，术后将0.5 kg沙袋置于切口处，不但具有止血功效，还可促进组织与补片贴合，手术结束后的第1天，将150 g芒硝放入消毒纱布袋中，平放在切口位置，每12小时更换1次，给予抗生素以预防感染，保证切口干燥清洁。大部分腹股沟疝患者存在肾气不足、肝肾亏虚的情况，因此可给予患者补中益气中药服用，降低复发率。患者出院当天，告知其日后饮食原则、锻炼方法，叮嘱复诊时间，建议养成良好的运动习惯，日常要多饮水，防止便秘。

1.3观察指标与判定标准

①观察患者术后并发症的发生情况，计算每组的并发症发生率。②护理前后采用生活质量量表（SF-36）[4]对患者的生活质量进行评估，量表中共包括8个维度，分别是活力、躯体疼痛、生理功能、社会功能、生理职能、情感职能、精神健康以及总体健康，总分均为100分，分数越高表示生活质量越好。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P