肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

第一篇：肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

肝胆外科患者由于合并慢性肝病和梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，围手术期多种因素又可以进一步影响已有的凝血障碍，因此需要对肝胆外科患者的凝血功能进行全面准确的评估，对围手术期可能出现的凝血功能障碍做出预警提示并实施有效干预，从而确保手术患者的安全。本共识旨在为肝胆外科、肝脏移植、麻醉、ICU等专科医生对肝胆外科患者围手术期凝血功能的评估与干预提供参考。肝胆外科患者凝血功能变化的病理生理学特点

一、凝血因子的改变

肝脏在机体的凝血功能中扮演着重要的角色，维持着凝血与抗凝血、纤溶与抗纤溶的相互平衡。肝脏负责制造大部分的凝血因子［如凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、、激肽释放酶原、高相对分子质量激肽原（HMWK）］，肝脏还负责合成一些凝血调节因子（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、组织因子通路抑制剂）。同时肝脏还是人体血小板生长因子（TPO）的主要制造者，而血小板又可以活化部分凝血因子（如凝血因子Ⅴ、Ⅺ和）。

1．依赖维生素K的凝血因子：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ这些依赖维生素K的蛋白质，以前体形式在肝脏合成。在其分泌前，维生素K羧化前体的谷氨酞残基，使其与磷脂联合后发挥凝血功能。在急性和慢性肝实质疾病中，因为肝脏合成功能的障碍，导致依赖维生素K的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ)的下降。在通常情况下，这四种凝血因子往往会同时表现出不足，但是由于凝血因子Ⅶ含量少，且半衰期短（5～6 h），它的缺乏出现最早最严重，被认为是肝病患者预后的独立危险因素。维生素K缺乏可导致凝血酶原时间（PT）延长，但大多数PT延长的肝细胞病患者，由于凝血因子Ⅶ等的合成严重不足，补给维生素K后PT仍不易纠正；而在梗阻性黄疸患者，只要不存在明显的肝细胞病变，在注射维生素K后24~48 h 内PT即可缩短。

2．凝血因子Ⅴ：凝血因子Ⅴ由肝脏制造，是不依赖维生素K的凝血因子。在暴发性肝衰竭时呈低表达，若低于正常值的20%往往提示不良预后，被认为是判断暴发性肝功能衰竭患者预后的可靠预测指标。而在急性感染患者中，凝血因子Ⅴ可能出现高表达。它对肝脏合成功能的诊断不具备特异性。

3．凝血因子Ⅷ：凝血因子Ⅷ不仅可以由肝细胞产生，而且可以由窦内皮细胞与库普弗细胞产生，其他组织如肾脏也可产生。当肝细胞合成功能减退时，窦内皮细胞及库普弗细胞仍维持凝血因子Ⅷ的合成；肝脏清除功能减退，内毒素及免疫因素刺激使它的合成与释放增加。血管性血友病因子（von willebrand factor，vWF）主要由肝外合成，肝硬化患者可能由于内毒素血症，血管内皮细胞功能异常，使其释放增加；同时vWF分解蛋白酶产生减少，也使血浆vWF水平升高。在大多数病毒性肝炎患者凝血因子Ⅷ活性、vWF均明显升高。但肝病合并弥漫性血管内凝血（DIC）者，由于凝血因子大量消耗，使凝血因子Ⅷ活性水平降低，故凝血因子Ⅷ活性小于正常50%作为诊断肝病合并DIC的必备条件之一。4．表面激活系统的凝血因子：参与表面激活的凝血因子有凝血因子Ⅺ、Ⅻ、HMWK以及前激肽释放酶等。肝病患者，由于肝细胞蛋白质合成能力的减少，上述凝血因子水平显著降低，并可导致部分凝血活酶时间（APTT）延长。

5．凝血因子：凝血因子在肝脏中合成，以酶原形式存在于血浆中。血小板也可产生因子。它的主要作用是在凝血过程中联结纤维蛋白γ链，使之成为不可溶性纤维蛋白，对纤维母细胞的生长和胶原纤维的合成也有重要作用。F在各种急慢性肝细胞病中通常呈现出低水平表达，但在胆汁性肝硬化或梗阻性黄疸中的表现没有特异性。

6．纤维蛋白原(FIB)：FIB即凝血因子Ⅰ，是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体，也是最终完成血液凝固的主要基础物质。肝功能严重障碍或先天性缺乏，均可使血浆纤维蛋白原浓度下降。低纤维蛋白血症的原因包括：FIB的合成下降；DIC过程中的过度消耗；血浆纤维蛋白溶解活性的异常。FIB在正常生理妊娠后期，以及急慢性肝病、梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化、肝脏肿瘤中可呈现正常或高表达。

二、血小板数量减少和功能缺陷

血小板在止血和凝血过程中是最早被激活并启动后续级联反应的关键物质。肝脏疾病时的血小板数量减少主要是由于肝硬化门脉高压脾脏肿大，大量血小板（血小板总数50%）淤积在脾内以及脾巨噬细胞活动增强使脾窦内的血小板破坏增多。另外，肝硬化时骨髓巨核细胞无效性生成，血小板寿命缩短，也是血小板数量减少的原因。值得关注的是，许多药物如奎尼丁、磺胺类制剂、组胺Ⅱ(H2)受体阻断剂、口服降糖药、金盐、利福平和肝素等也能引起血小板数量减少，其他因素还包括反复输血、大量酒精摄入、自身免疫性疾病等。此外，慢性肝病还可使血小板形态发生改变、血小板黏附和聚集功能发生异常，这种形态和功能的改变与肝损害的程度呈正相关。

三、出血及其干预等造成的影响 1．凝血物质的丢失、稀释和消耗：肝硬化门脉高压合并术前反复上消化道大出血、肝切除或肝移植手术失血，红细胞、血小板及各种凝血因子大量丢失，术前和术中容量治疗致使血液稀释，使凝血因子浓度进一步降低，缺血再灌注损伤所造成的内膜的伤害、输注红细胞等也能够造成显著的凝血因子消耗。

2．医源性的凝血障碍：除了扩容导致血液稀释外，术前血液透析、血浆置换、术中使用肝素以及大量快速输入红细胞或血浆等均可影响凝血功能。动静脉有创监测时肝素封管/冲洗液的应用，肝移植供体保存液中的肝素剂量都可影响活化凝血时间（ACT），无肝期输入血浆或红细胞，血制品中的枸橼酸盐可能导致游离钙离子水平严重降低，对凝血产生显著的干扰。

3．纤溶亢进：纤溶增强机制有多因素，一是晚期肝硬化产生的组织纤溶酶原激活物（tPA）；二是病肝清除能力下降使tPA的作用显著增加；三是慢性肝病使得纤维蛋白溶解抑制物如α2抗纤溶酶（α2AP）和纤溶酶原激活物（PA）水平降低。纤溶酶原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。纤维蛋白降解产物（FDP）产生增多，FDP使纤维蛋白单体的聚合发生障碍而出现凝血酶时间延长，同时可干扰血小板的聚集加重凝血缺陷。肝胆外科患者凝血功能的评估

一、病史、抗凝治疗及其他相关因素的评估

1．有无维生素K缺乏：由肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子包括因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子Ⅹ，另外蛋白C、S、Z是抗凝的，也属于维生素K依赖因子。临床上，导致维生素K缺乏的因素有：（1）维生素K的摄入和吸收障碍：①食物摄入不足，见于长期禁食或肠道功能障碍；②胆盐缺乏吸收不良，见于阻塞性黄疸、胆道手术后引流及长期口服抗生素使肠道菌群受抑制等；③口服与维生素K有拮抗作用的抗凝剂，如香豆素类。（2）各类疾病所致的肝实质细胞受损，合并有维生素K的代谢和利用障碍，也使肝细胞不能合成正常的依赖维生素K的凝血因子。（3）已知一些广谱的抗生素可以造成维生素K依赖的凝血功能障碍，包括头孢类、喹诺酮类、强力霉素以及甲硝唑等。

2．是否合并慢性肝病及肝功能损害程度：肝脏疾病除造成凝血因子的缺乏外，还通常伴有血小板数量的减少和功能的障碍。血小板数量的减少与肝脏、肾脏所产生的血小板生成因子的减少、门脉高压症所造成的脾大脾亢、循环中存在着抗血小板的抗体以及病毒型肝炎（尤其是丙型肝炎）的感染等因素有关。肝硬化患者所特有的纤溶过度也常会加重凝血功能的障碍。因此，肝功能不全的患者，其凝血与抗凝物质的合成代谢失衡，使得其常常被推向高凝或者出血两个不同的方向。

3．是否合并脾功能亢进：脾亢是多种原因造成脾肿大引起的一组综合征。肝胆疾病所致的充血性脾肿大，即门脉高压继发性脾亢，病因主要有肝内阻塞性（如门脉性肝硬化、坏死后肝硬化、胆汁性肝硬化、含铁血黄素沉着症、结节病等）及肝外阻塞性（有门静脉或脾静脉外来压迫或血栓形成）等。脾亢对凝血功能的影响主要因肿大的脾脏加速血细胞破坏，并抑制血细胞的成熟，造成血小板数量减少。

4．有无使用抗凝等药物：术前或术后因为各种原因应用抗凝血药物是获得性凝血功能障碍的常见原因。肝胆外科患者的抗凝治疗包括两个方面，一是用于预防或治疗心脑血管疾病的抗凝血因子治疗和抗血小板治疗，例如香豆素类衍生物、阿司匹林和氯吡格雷等，另一是因为肝功能和（或）肾功能不全采取的人工肝治疗和（或）血液透析治疗。华法林通过阻断维生素K依赖因子的形成，延长PT，并且造成APTT水平轻度的升高。肝素及低分子量肝素通过与ATⅢ和凝血酶的结合来阻断Ⅹ因子的激活。阿司匹林和其他非激素类的抗炎药物（NSAIDs）通过阻断血小板前列环素的代谢来起作用，造成环氧化酶永久性的乙酰化，受影响血小板功能永久性的受损；相比于阿司匹林，其他非激素类抗炎药对血小板的影响是暂时性的，通常只持续3～4 d。评估时需注意了解抗凝药物使用情况。

5．低温与内环境紊乱：低温可能是外科患者、尤其是接受肝胆外科复杂手术患者凝血功能障碍最常见的一个因素，但通常没有引起足够的重视。许多肝胆疾病患者需要接受长时间的开腹手术，热量的丢失会造成体温的降低；术中发生大出血的患者接受大量的输血；肝移植的患者当供体器官再灌注时冷的保存液冲入受者体循环中，都会造成体温的降低。机体的凝血系统由一系列蛋白水解酶组成，这些蛋白酶的活性随着体温的降低而降低；低温伴随着纤溶活性的显著增加、血小板功能的障碍以及胶原引起的血小板聚集的障碍；同时血红蛋白对氧的亲和力会显著增加。低温还与肝功能障碍、输血引起的血枸橼酸水平的增高、低钙血症等因素密切相关。

酸中毒是另一个需要重视的危险因素。绝大多数的凝血物质是蛋白质，具有生物酶活性，而这种活性的正常发挥依赖于合适的血液pH值，即7.35～7.45。酸中毒将使得多种凝血（抗凝）底物的生物活性大大降低，即使补充大量的凝血底物也不能有效地发挥作用。低温、酸中毒和低钙血症均可导致凝血酶和凝血因子不能有效发挥作用。因此，对危重肝胆外科患者评估时必须认真了解患者体温、电解质和酸碱平衡情况。

二、监测指标与检查方法

（一）主要指标及结果的指导意义

1．血小板的检测：血小板的检测参数主要是血小板计数（PLT)，肝病患者 PLT改变的原因可能有以下几个方面：（1）脾功能亢进，使PLT破坏增多，造成血循环中PLT减少；（2）免疫功能紊乱，当PLT破坏增多时表现为PLT减少而MPV增高；（3）肝炎病毒是吞噬性病毒，其对骨髓巨核细胞有抑制作用，使巨核细胞成熟不良，造成血小板减少；（4）大量出血时的消耗。

为了区别血小板减少的原因究竟是生成减少抑或破坏增加，必要时应考虑行骨髓活检及血小板抗体的检测。

2．凝血系统检测：PT、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）和FIB四项凝血指标能比较全面地初筛患者的凝血因子功能状况。

PT主要反映外源凝血系统中凝血因子的含量和活性，用来证实凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺乏或相应抑制物存在。肝功能失代偿状态下PT常常延长。

APTT主要反映内源凝血系统中凝血因子的含量与活性，用来证实凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺乏或相应抑制物存在，也可用于了解凝血因子Ⅻ、激肽释放酶和HMWK是否缺乏。肝素是最常见的造成APTT延长的原因，通常结合PT和APTT可以大致了解凝血功能的缺陷发生在凝血因子活化通路的具体环节。

TT是共同凝血途径较为敏感和常用的筛选试验，TT延长表示纤溶活动增强，纤维蛋白降解产物和血液中类肝素抗凝物质增多。

FIB是由肝脏合成的一种急性反应性蛋白，是血浆中含量最高的凝血因子。它的含量降低反映肝硬化严重，肝损害患者的蛋白和生物酶合成严重下降。

凝血酶原时间国际标准化比值(PTINR)：由于PT试验可受到多种因素影响，数据差异可以较大，因此WHO推荐使用INR，即PT的实测值除以标准值的百分比值，其临床含义与PT类似。

3．纤溶系统检测：纤溶系统是血液内与凝血系统相拮抗的多酶系统，在维持凝血与纤溶的动态平衡中起重要作用。纤溶系统包括纤溶酶原、纤溶酶、PA、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)和α2AP等。纤溶系统检测不作为临床常规检测，其常用指标是纤维蛋白原含量、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)和D′二聚体(D-Dimer)的检测。D′二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平增高可反映继发性纤溶增高，需要注意的是其特异性并不高。

（二）其他辅助性指标

肝胆外科的患者常需要切除或消融部分肝叶或肝段，导致功能性肝体积的减少，对凝血功能的影响需要结合ChildPugh肝功能分级、ICG肝脏储备功能、MELD评分、标准肝脏体积和剩余功能性肝体积计算等来全面评估手术风险和凝血功能障碍发生的可能性。肝脏体积大小可反映肝脏实质细胞容量的变化，间接反映肝脏血流灌注和代谢能力。

（三）凝血过程动态物理监测

目前临床上主要应用的是血栓弹力图和Sonoclot凝血和血小板功能分析仪。

血栓弹力描记图（thrombelastography，TEG）可以动态观察血液凝固过程的变化，包括凝血酶和纤维蛋白的形成速度、纤维蛋白溶解的状态，以及所形成的血凝块的坚固性和弹力度等，还可以用于检测血小板的数量和功能异常，能较全面地反映患者体内的凝血功能状态。TEG 基本参数包括:反应时间(R)、血块生成时间(K)、血块生成率(α角)、最大宽度(MA)、血块溶解指数(CLI)、全血块溶解时间(F)。低凝状态时，R、K延长，α角缩小，MA减小。血小板减少或功能不良时，MA减小。

Sonoclot凝血和血小板功能分析仪也可以了解凝血全过程，包括抗凝因子、纤维蛋白、凝血因子和血小板的功能以及纤溶系统的变化等，可以预测围手术期出血情况并可鉴别出血的原因。Sonoclot标记曲线上表现为SonACT段、纤维蛋白凝集速率（ClotRate，CR）段、血小板功能（PLT Function，PF）段及纤溶段。SonACT段与常规活化凝血时间（activated clotting time，ACT）监测一致，主要与凝血因子有关，高凝患者SonACT段明显缩短，如果凝血因子缺乏或受抗凝治疗影响，SonACT段则延长;纤维蛋白凝集速率段主要与纤维蛋白原含量有关，它的斜率越大，表示收缩越强;血小板功能段曲线越陡，斜率越大，说明血小板功能越强。SonACT正常值 85～145 s，CR正常值 15～45 mm/min，PF正常值1.5 ～4.5。Sonoclot和TEG原理基本相同，可以定性判断凝血功能异常的环节，能够对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成分输血。与传统的凝血功能监测指标有显著相关性，但全程检测耗时较长，其敏感性和准确性需要更多的临床研究证实。

肝胆外科患者围手术期凝血功能的可能变化及干预措施

正常人凝血功能的代偿能力强大，临床上，只要纤维蛋白原浓度＞0.8 g/L，凝血因子活动度大于正常的30%，血小板计数不小于30×109/L，凝血功能仍可维持正常。肝胆外科患者因肝病、阻塞性黄疸等，加之麻醉和手术的影响，凝血功能状况复杂多变，凝血功能取决于活化的凝血因子和抑制因子之间的平衡。

一、术前低凝状态的纠正

肝胆外科患者可能存在不同程度的凝血障碍，术前改善患者的凝血状态，纠正已经存在的凝血异常，可以有效地减少术中出血和血制品用量。术前低凝状态的纠正要重视病因治疗。

改善凝血的方法包括：（1）积极治疗原有的慢性肝病，改善肝脏功能，促进肝脏凝血因子的合成。（2）阻塞性黄疸、肠功能障碍及服用华法林或长期应用影响维生素K吸收和代谢的抗菌药物等患者给予肌肉或静脉注射维生素K1，一般在及时补充后6～12 h可使凝血机制恢复正常。连续补充3 d即可恢复体内维生素K的储备。应用肝素治疗的患者，通过ACT来监测凝血，必要时用鱼精蛋白中和（1 mg硫酸鱼精蛋白可中和150 U肝素）。（3）急慢性肝病患者也可予以补充维生素K1，对于部分存在肝内胆管阻塞者PT可有一定程度缩短。（4）对于维生素K1治疗无效的肝病患者，则不能继续应用维生素K1，应根据凝血功能检测结果，酌情输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。一般情况下，各项凝血指标异常超过正常值的1.5倍和（或）INR＞2，即应输入新鲜冰冻血浆，但目前尚无大样本数据证实。（5）由于阿司匹林对血小板聚集的抑制作用持续时间长，且阿司匹林在体内的清除呈剂量相关性，停用阿司匹林5 d 后可用血栓弹力图或SONOCLOT分析仪检测血小板功能正常后择期手术。（6）肝硬化继发脾亢时，不推荐单独采用脾切除术以提高血小板计数，因其对凝血功能改善无明显帮助，且脾切除术后会增加严重并发症风险。（7）如血小板计数低于20×109/L的患者，需及时补充血小板。

二、术中术后凝血功能变化的监测

因麻醉时间长、手术创伤大及术中出血多、大量快速输液等多种因素，易发生术中及术后凝血功能异常，特别是较大量肝切除、肝脏血流阻断带来的血流动力学变化等，会导致凝血功能异常更为明显。术中和术后处理应强调完善各种监测，并采取综合措施预防并纠正可能出现的凝血障碍。

术中及术后凝血功能的评估和处理包括：（1）精准肝切除技术减少术中出血量，准确统计术中术后出入量；（2）准确的剩余功能性肝体积计算和肝功能判断；（3）术中术后重复凝血功能检查，主要包括血小板计数，凝血四项，纤维蛋白降解产物(FDP)D′二聚体等，必要时检查凝血因子含量等，根据检测结果选择应用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等；（4）术中创面广泛渗血的判断及可能出血的预测；（5）合理输血输液，减少稀释性凝血功能障碍的发生，大量输注库存血时，注意钙的补充；（6）动态监测体温，推荐应用血温监测，可靠、灵敏，瞬间反映温度变化，受干扰和影响的因素少。重视术中的保温措施，注意手术全程的保温，如应用加温毯、对液体进行加温、温热生理盐水冲洗腹腔等，预防低体温的发生；大量快速输血时，可考虑应用输血加温装置；（7）预防应激性溃疡及消化道出血、及时判断并处理术后活动性出血；（8）加强动脉血气监测，预防酸碱平衡紊乱及低钙血症出现。

三、血液制品、凝血因子、止血药物的应用选择及时机

1．血小板输注：当重度和极重度血小板减少（PLT＜10×109/L）的患者，应及时补充机采血小板。术中尽可能维持血小板计数在30×109/L以上，SONOCLOT测定的血小板功能（PF值）＞1或TEG检测MA值＞50 mm。肝胆疾病术前因血小板破坏增加导致的血小板减少，不能预防性输注血小板。因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量应用。当血小板计数＞50×109/L时，如果仍有明显的出血则可能存在纤溶亢进而抑制了血小板的功能，首先考虑抗纤溶治疗。

2．新鲜冰冻血浆（FFP）输注：FFP的输注指征为血浆中凝血因子不足，包括：（1）华法林抗凝治疗的紧急拮抗（剂量通常为5～8 ml/kg）；（2）在没有单一的凝血因子成分可提供的情况下用于纠正已知的凝血因子缺乏；（3）纠正伴有APTT和PT延长时（＞1.5倍的对照值）创面广泛渗血；（4）急性大出血并输入大量库存全血或红细胞后（出血量或输血量≥患者自身血容量）。输注FFP的要求是必须给予足够的剂量，通常为10～15 ml/kg，以达到凝血因子至少为血浆浓度正常值的30%。FFP不应单纯用于补充血容量或提高白蛋白。3．冷沉淀输注：血浆冷沉淀保存有较多的纤维蛋白原。出血患者输注冷沉淀之前应该检查纤维蛋白原浓度，如纤维蛋白原浓度高于15 g/L不必输注冷沉淀。输注冷沉淀指征：（1）有大量渗血，纤维蛋白原浓度低于0.8～1.0 g/L者；（2）用于纠正大量输血发生广泛渗血的患者，又不能及时检测纤维蛋白原浓度者；（3）先天性纤维蛋白原缺乏的患者。纤维蛋白原浓度在1.0～1.5 g/L的患者是否应用，应根据预测可能或进行性出血风险大小决定。

4．凝血酶原复合物：凝血酶原复合物含包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在内的多种凝血因子，主要用于PT延长、急慢性肝病、维生素K缺乏等，可于手术前按10～20 U/kg给予，术中和术后可根据情况补充应用。

5．人纤维蛋白原：可迅速提高血浆纤维蛋白原浓度，血浆纤维蛋白原＜0.8 g/L时应用，一般首次给药1～2 g，每2 g纤维蛋白原可使血浆中纤维蛋白原提高约0.5 g/L。

对严重凝血功能障碍的患者，大量应用新鲜冰冻血浆存在高容量负荷的风险，所以需与输注凝血因子同步进行。6．重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）：rFⅦa是止血的天然始动因子，主要通过与组织因子结合经外源性凝血途径发挥止血作用，它能在活化的血小板表面促进凝血酶产生，用于难控性难治性出血。rFⅦa能在肝胆疾病凝血酶产生不足的情况下发挥止血作用。

rFⅦa有效发挥止血作用的条件是：（1）有足够的纤维蛋白原；（2）有一定数量的血小板且血小板功能正常；（3）体温正常；（4）无酸中毒存在。推荐初始用量为90 μg/kg，2～3 h后可重复给予。应用rFⅦa需要注意静脉血栓形成的风险。

7．止血药物与抗纤溶药物的应用：血凝酶为巴西蝮蛇蛇毒中的类凝血酶物质，可促进血小板的激活和聚集，其中含有磷脂依赖性凝血因子Ⅹ激活物，能促进凝血因子Ⅹ激活将凝血酶原活化为凝血酶。

六氨基己酸为纤溶抑制药，能与纤溶酶和纤溶酶原上纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而抑制由纤溶酶所致的纤维蛋白溶解。抑制纤溶药物的使用主张足量、预防性应用，术中根据实验室监测结果酌情追加使用。

四、肝移植患者围手术期凝血功能变化的特殊性

肝移植患者常为终末期肝病患者，术前凝血功能异常几乎包括了凝血过程的各个环节。肝移植手术不仅涉及病肝的切除，还存在一个经受过冷、热缺血再灌注损伤的新肝植入并逐步发挥作用的过程，其围手术期的凝血功能变化有特殊性。一般规律是，随着手术的进行，凝血、抗凝血系统的功能逐渐降低并在无肝期后期及再灌注初期达到最低，而纤溶系统的变化与之相反。再灌注初期凝血状况迅速恶化，并且时常伴有纤溶亢进，术野常广泛渗血，是术中凝血管理的关键时期。随着移植肝功能的恢复，凝血异常逐步得到纠正，新肝制造的血小板生成素也使得血小板计数缓慢回升。新肝功能恢复后，自身凝血功能改善及内环境自身调整后血液稀释等影响逐渐消失，又易出现高凝状态，需要注意预防术后高凝和血栓形成。因此，肝移植患者需要严密的围术期凝血功能监测，针对发现的凝血异常的具体环节进行个体化调控，减少纠正凝血功能的盲目性，以达到减少出血，维持循环稳定的目的。

第二篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）

前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复为目的。ERAS 通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。自 1997 年丹麦外科医师 Kehlet 提出 ERAS 以来，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展。目前，国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和（或）盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的 ERAS 指南或专家共识。肝胆胰手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为 ERAS 的施行奠定了基础。目前，多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行 ERAS，并取得了一定成效。但如今，国内外均无一致的针对肝胆胰手术的 ERAS 方案来指导临床实践。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家，启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》（以下简称本共识）讨论会，总结国内外研究进展及专家经验，按照循征医学原则通过深入论证，最终制订本共识，旨在为实现我国肝胆胰外科手术 ERAS 的规范化、标准化提供参考意见。本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照 GRADE 系统（表 1）。表 1 为证据等级及推荐强度术前项目1.术前宣传教育术前通过面对面交流、书面（展板、宣传册）或多媒体方式，告知患者围术期各项相关事宜，包括：（1）告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。（2）告知患者 ERAS 方案的目的和主要项目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识，增加方案施行的依从性。（3）告知患者预设的出院标准。（4）告知患者随访时间安排和再入院途径。推荐意见 1：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。2.术前肠道准备传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌，多个领域的 ERAS 方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示，机械性肠道准备可导致脱水、电解质紊乱，尤其是老年患者。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明，肠道准备并不能使患者获益。推荐意见 2：术前不必常规行肠道准备（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。3.术前禁食传统围术期处理方案提倡术前禁食 12 h、禁水 6 h，认为可降低术后吸入性肺炎的发生率，但缺乏相应证据。同时有研究表明，禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适。一项纳入了 22 项随机对照研究的 Meta 分析结果表明，术前 2 h 进流质食物并未增加并发症发生率。此外，术前避免长时间禁食可减轻术前不适。推荐意见 3：术前禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。4.术前营养支持治疗目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗，但有研究结果显示，明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率。故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分 ≥ 3 分的患者视为存在营养不良，对这些患者应进行更全面的营养状态评估，并行肠内或肠外营养支持治疗，其中首选肠内营养支持治疗。详见表 2。表 2 为营养风险筛查表注：评分标准中疾病严重程度为 1 分：慢性病患者因发生并发症住院，身体虚弱，但能规律下床活动。许多患者蛋白需求增加量可通过日常饮食或其他方式补充。疾病严重程度为 2 分：患者因病卧床，以下患者蛋白需求量增加，如：较大的腹部外科手术、严重感染患者。尽管许多患者需人工喂养辅助，但仍可满足需求。疾病严重程度为 3 分：需辅助呼吸、正性肌力药物的危重患者蛋白需求量大量增加，大部分患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。推荐意见 4 ：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 ≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。5.术前抗焦虑用药麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度，因此，传统上术前常规使用抗焦虑药物，但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻，反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态。因此，不主张在术前应用抗焦虑药物。推荐意见 5：术前不常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。6.预防性抗菌药物使用有充分研究证据支持术前预防性使用抗菌药物，认为其可降低手术部位感染发生率。主张切开皮肤前 0.5～1.0 h 或麻醉开始时给予抗菌药物，推荐静脉给药，且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间 > 3 h 或超过所用抗菌药物半衰期的 2 倍，或成年患者术中出血量 > 1500 mL，术中应追加单次剂量。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择，但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说，预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌。推荐意见 6：术前常规预防性应用广谱抗菌药物（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术中项目1.术中预防低体温多项 Meta 分析和临床随机对照研究结果均表明，避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率。此外，术中低体温会影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏。因此，术中应积极避免低体温发生，保持体温 ≥ 36 ℃。推荐意见 7 ：术中应积极预防低体温：每 30 min 监测并记录体温；采取必要措施维持体温 ≥ 36 ℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。2.术中入路和切口选择手术入路和切口以能良好暴露手术视野为准，开放手术或腹腔镜手术都适用。推荐意见 8：手术入路和切口的选择以能良好暴露手术视野和便于精确完成手术操作为准（证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐）。3.术中引流管放置手术放置引流管对引流少量瘘、避免瘘继发感染有益，无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示，在肝脏手术中，放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率；但类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中，有研究结果表明，术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加，但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高。故不强求常规不放置引流管，涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管，同时主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。推荐意见 9 ：肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术后项目1.术后镇痛80% 的患者术后经历中重度疼痛，术后良好镇痛可提高患者生活质量，缓解紧张和焦虑，且提高早期进食、早期活动等依从性，加快机体机能恢复。相反，术后镇痛不足对患者危害极大，包括：疼痛所致的免疫抑制及其不良后果，如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等；影响心理健康，如增加焦虑和抑郁风险；影响早期活动，延迟下床时间；影响肠功能恢复；延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等；增加再入院风险。此外，镇痛不足，> 10% 的患者可能会出现慢性疼痛。因此，术后镇痛是 ERAS 的重要环节，而「手术无痛」被视作 ERAS 的终极目标之一。主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇痛，即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。对于镇痛药物的选择，阿片类药物的不良反应较大，如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等，应尽量减少使用。近年来，联合应用阿片类与非阿片类药物使不良反应减少。非甾体类抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药，建议若无禁忌证，首选 NSAID，其针剂可与弱阿片类药物联合应用，片剂作为口服续贯镇痛药物。在 NSAID 针剂的选择上，因非选择性 NSAID 可能增加出血风险和应激性溃疡发生率，推荐使用选择性环氧化酶（cyclooxygenase，COX）2 抑制剂，特别是行肝叶切除术患者，以降低出血风险。多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵（patient control analgesia，PCA）和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和（或）腹横筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞等。有随机对照研究结果表明，局部切口浸润麻醉联合 PCA 比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间。具体而言，根据预防、按时、多模式镇痛理念，推荐术前 1～3 d 使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛，术后采用多模式镇痛，以选择性 COX-2 抑制剂，非选择性 NSAID 或对乙酰氨基酚为基础用药，包括 PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛等。具体措施：根据预防、按时、多模式镇痛理念，术前 1～3 d 使用 NSAID，术后采用多模式镇痛，包括 PCA、TAP 阻滞、NSAID 针剂按时注射 5～7 d 和 NSAID 续贯镇痛。推荐意见 10：术后采用预防、按时、多模式镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。2.药物调控炎症反应术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。因此，通过药物调控降低机体炎症性反应，可降低并发症和器官功能失常发生风险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAID 等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物。从这点而言，围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳，从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险，临床应采取谨慎态度。乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂，能抑制多种炎症介质的释放，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 1、6 等，达到减轻炎症反应的效果；同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性，防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤，目前已被推荐用于肝切除术围术期管理，可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用。推荐意见 11：术后酌情使用药物调控炎症反应（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。3.预防性抗血栓栓塞肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多，增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防常用措施是间歇性空气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）；药物预防有普通肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、阿司匹林等。LMWH 与普通肝素比较，前者出血风险低，患者依从性高，可有效降低血栓形成风险，比 IPC 机械抗凝效果更佳。在排除出血风险的情况下，建议使用 LMWH 至术后可活动为止；对恶性肿瘤患者建议使用 LMWH 4 周。对于接受硬膜外麻醉患者，为减少硬膜外血肿形成，硬膜外导管留置时间和去除时间应与 LMWH 使用错开 12 h。术后根据 Caprini 评分，选择相应预防性抗凝措施：Caprini 评分 ≥ 3 分，建议使用 LMWH；若有大出血风险，建议给予 IPC，出血风险降低后，再给予药物预防。推荐意见 12：根据风险评估，预防性应用药物和（或）机械性抗血栓治疗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。4.预防恶心呕吐术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。一项非随机对照研究结果表明，早期活动、使用甲氧普胺和术后第 1 或第 2 天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生。具备女性、不吸烟、晕车中 2 个因素的患者，可在麻醉诱导期应用地塞米松，或手术结束时应用 5-羟色胺受体拮抗剂；同时具备 3 个因素的患者，采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用 5-羟色胺受体拮抗剂。推荐意见 13：术后可应用甲氧普胺或联合 5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。5.目标导向性静脉补液对于围手术期患者，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损伤，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）可维持患者合适的循环容量和组织氧供，达到加快术后康复的目的。有研究结果显示，GDFT 比传统补液方式更有效，降低了并发症发生率和病死率。GDFT 的临床参考指标很多，实施过程中，需要连续、动态监测，维持血压下降幅度 ≤ 正常值的 20%，心率加快幅度 ≤ 正常值的 20%，中心静脉压处于 4～12 mmHg，尿量维持在 0.5 mL/kg/h 以上，血乳酸 ≤ 2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度 > 65%，每搏出量变异度 ≤ 13%。由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第 2～4 天停止静脉补液。推荐意见 14：术后行个体化 GDFT，维持患者合适的血容量（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。6.引流管拔除早期拔除各种引流管，包括胃管、导尿管和手术区引流管。有研究结果显示，长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高，而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快；长期留置导尿管增加尿路感染等风险。因此，建议术后 1～2 d 拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除；行胃肠道重建患者（胰十二指肠切除术）根据引流情况于术后 1～2 d 拔除胃管。此外，多项研究结果表明：无论是肝脏还是胰腺手术中，合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益。推荐意见 15：早期拔除各项引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。7.术后早期进食和营养支持治疗术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升，这在外科许多领域中都已得到证实。因此，建议拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术常对患者创伤较大，术后营养支持治疗也尤为重要。对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者恢复。推荐意见 16：拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。8.术后刺激肠功能恢复尚无高级别证据支持某种特定刺激肠功能恢复的药物。但有研究结果支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等。嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动。此外，术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动，建议可使用乳果糖等药物。推荐意见 17：术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。9.早期活动早期活动指有目标的合理规划的活动。长期卧床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成，同时促进胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此，进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立每日活动目标，逐日增加活动量。推荐意见 18：进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。出院标准设置患者生活基本自理，体温正常、白细胞计数正常、器官功能良好，疼痛缓解或口服止痛药能良好控制，能正常进食，排气排便通畅，切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）。结语ERAS 方案的目的是加速患者术后安全康复，并非仅追求术后住院时间的缩短。这意味着各种围手术期处理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行，以使患者受益为目的。ERAS 方案的重点在于经过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，又影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术，甚至不同患者 ERAS 的具体方案并不能一概而论。本共识针对一般肝胆胰手术情况进行参考推荐，在临床实践中可按具体情况施行。注：本文由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会制定，发布于《临床肝胆病杂志》杂志 2016 年 6 月第 32 卷第 6 期。下载医学时间APP，获取最新指南。

第三篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)（推荐）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，其目的为快速康复。ERAS 通过减轻术后应反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症，缩短术后住院时间，减少医疗费用。中华消化外科杂志 2016 年 1 月第 15 卷第 1 期发表了肝胆胰外科术后加速康复专家共识，文中要点如下。证据和推荐等级

本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照 GRADE 系统进行分级，证据等级分高、中、低、极低４级，推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级。术前推荐：

1.患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院（证据等级: 低;推荐等级: 强烈推荐）。

2.术前不必进行常规行肠道准备（证据等级: 低;推荐等级: 强烈推荐)。

3.术前应禁食 6 h、禁水和清流质食物 2 h（证据等级: 高;推荐等级: 强烈推荐)。4.术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分 ≥ 3 分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。5.术前不必常规应用抗焦虑药物（证据等级：中；推荐等级：一般性推荐）。6.术前常规预防性应用广谱抗菌药物（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术中推荐：

1.术中应积极预防低体温：每 30 min 监测并记录体温；采取必要措施维持体温 ≥ 36℃（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

2.手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准（证据等级：极低；推荐等级：强烈推荐）。

3.肝胆外科手术酌情放置手术区引流管，胰腺手术常需放置引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。术后推荐：

1.术后采用预防、按时、多模式镇痛方法（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。2.术后酌情使用药物调控炎症反应（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

3.根据风险评估，预防性应用药物和（或）机械性抗血栓治疗（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

4.术后可应用甲氧普胺或联合 5-羟色胺体拮抗剂预防恶心呕吐（证据等级：低；推荐等级：强烈推荐）。

5.术后行个体化 GDFT，维持患者合适的血容量（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。6.早期拔除各项引流管（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

7.拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食（证据等级：高；推荐等级：强烈推荐）。

8.术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复（证据等级：低；推荐等级：一般性推荐）。9.进行合理规划的早期活动，并积极鼓励患者达成目标（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）。

ERAS 方案的目的是加速患者术后安全康复，使患者受益，并非仅追求术后住院时间的缩短。必须在循证医学证据指导下对各种围术期处理措施的施行。ERAS 方案的关键在于经过合理的处理措施，患者并发症发生率及严重等级下降，在此基础上术后住院时间才能安全缩短。

肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺 3 大器官，也常涉及胃肠、脾脏、血管等，而且影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术及患者 ERAS 的具体方案并不能一概而论。本文针对一般肝胆胰手术情况进行参考推荐，在临床实践中可按具体情况施行。

第四篇：创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识

创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识医学论坛网 2014-06-16 发表评论(1人参与)分享

深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位的静脉，以下肢多见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。

DVT是创伤患者常见的并发症，可导致PE和血栓后综合征（PTS），严重者明显影响生活质量甚至导致死亡。创伤骨科患者伤情多种多样、分型众多，同时可能合并多种增加VTE风险的因素，其DVT发生率为5%-58%不等。因此对不同VTE风险的创伤患者有必要进行评估、筛查、诊断、个体化预防及治疗。

但目前尚无针对创伤骨科患者VTE筛查及诊断的指南。对创伤患者及时进行DVT筛查，有助于预防血栓或延缓其进展、改善患者预后及降低医疗费用。

本共识根据创伤骨科患者的临床特点，着眼于DVT的筛查和治疗，建立规范化筛查方法，帮助创伤骨科医生筛查DVT高危人群及初步处置DVT患者，而有关VTE预防相关内容请参考文献。

一、概述与流行病学特点

1.DVT的临床表现：

DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增强；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。DVT发病后如未及时诊断和处理，可能导致患肢症状和体征逐渐加重，严重者可诱发休克甚至导致静脉性坏疽。

静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。下肢近端（胭静脉或近侧部位）DVT是PE血栓栓子的主要来源。

2.DVT的流行病学特点：创伤骨科患者DVT发生率高，但不同部位创伤DVT发生率差异显著。

8项前瞻性研究表明，静脉造影证实髋部骨折术后总DVT发生率高达50%，近端DVT发生率约为27%。亚洲一项由7个国家19个骨科中心完成的前瞻性流行病学研究表明，髋部骨折术后总DVT发生率为42.0%，近端DVT发生率为7.2%。Goel等报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%（25/238）。

绝大多数VTE是无明显临床症状的，Knudson等报告76%的多发创伤患者的DVT并无典型临床症状，Swann和Black报告85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的，因此2/3以上的VTE患者被漏诊。

二、危险因素

静脉血栓形成的三要素为静脉损伤、静脉血流瘀滞以及血液高凝状态，这三方面危险因素常同时存在于创伤患者。

首先，创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激；其次，制动、卧床、瘫痪以及出血性休克容易导致静脉血流瘀滞；最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始，甚至持续整个围手术期。因此，创伤骨科患者是VTE发生的高危人群。下面简述常见的危险因素：

1.骨科大手术：下肢骨科手术发生VTE的风险非常高。未进行抗凝治疗的骨科大手术患者术后7-14d的DVT发生率为40%-60%，即使在常规抗凝治疗下，术后3个月内症状性DVT发生率仍高达1.3%-10.0%。骨科大手术后VTE主要发生在出院后，血栓风险将持续至术后3个月。

2.脊柱骨折和脊髓损伤：脊髓损伤合并瘫痪患者3个月内DVT发生率为38%，PE发生率为5%。创伤后2周内的发生风险最高，3个月后则极少发生致命性PE。对于瘫痪患者3个月后症状性PE减少的机制尚不明确，可能与长期瘫痪引起的一系列变化有关，如下肢肌肉逐渐萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞等。

3.骨盆、髋部和长骨骨折：髋部骨折是最早被关注的VTE高危因素，1959年一项髋部骨折的随机对照试验显示，药物抗凝可以将PE的死亡率从10%降至0。骨盆和股骨骨折的患者同样被证实为VTE的高危人群。胫骨骨折后使用石膏固定患者发生VTE风险明显升高，研究显示其总VTE发生率为45%，其中约1/3为症状性VTE。

4.多发性创伤：Geerts等报告多发伤患者DVT的发生率为47%，其中近端DVT为12%。主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率高达56%，主要创伤部位在颅面部、胸部或腹部的患者DVT发生率也高达40%。

5.恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍。恶性肿瘤患者常同时合并其他危险因素，如高龄、化疗、卧床等，因此VTE风险增高是因恶性肿瘤自身还是因为合并其他危险因素尚不明确。乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位的恶性肿瘤发生VTE的风险较高[风险比（odds ratio，OR）：2-3]。接受全身性化疗的恶性肿瘤患者VTE风险更高（OR：2-6）。

6.心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者发生VTE的风险较高，流行病学研究显示Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭的患者中15%-16%容易发生VTE。

7.既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再发VTE的风险较高，特别是同时合并其他危险因素时VTE风险更高。在一项1231例VTE患者的回顾性研究中有19%的患者至少有过一次VTE病史。

8.高龄：许多研究证实高龄为VTE发生的危险因素。40岁以上患者VTE风险明显升高，每增加10岁其VTE风险约增加1倍。值得一提的是儿童很少发生VTE，年轻患者即使合并其他危险因素，如多发创伤、下肢骨折等，其VTE发生率也较低。

9.制动：Gibbs在尸检中发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%，而卧床时间长于1周的患者VTE发生率高达80%。Warlow等发现长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%，相应对照组为7%。卧床同时合并其他危险因素明显增加发生VTE的风险。

10.其他因素：还有一些因素是否为VTE的危险因素尚存有争议，如输血、静脉曲张、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸烟等。对于特殊人群，如孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者，VTE风险较高。

需要注意的是，上述危险因素的危险程度并不相同。

Anderson和Spencer 汇总大量文献数据，将发生VTE的每项危险因素按照OR分为强、中、弱3个等级：强危险因素（OR>10）包括：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤；中等危险因素（OR：2-9）包括：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤；弱危险因素（OR<2）包括：卧床时间长于3 d、长时间坐姿（火车或飞机等）、高龄、腹腔镜手术（胆囊切除术等）、肥胖、孕妇、静脉曲张。

尽管如此，我们仍未找到不同危险因素共同作用的协同或叠加效应。

三、风险评估量表

临床医生单纯凭经验判断发生VTE的风险并不可靠，况且创伤人群差异性很大。因此，有必要通过病史、创伤程度及临床体征等简单地将患者人为分成不同的危险层，即验前概率（pretest probability）。

目前临床上使用最广泛的是Wells评分法，但该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，因此Wells评分对院内创伤患者并不适用。

Greenfield等于1997年针对创伤患者提出了静脉血栓形成危险度评分（RAPT），该评分包括4个方面因素：病史、创伤程度、医源性损伤及年龄。

一项2281例创伤患者的前瞻性研究表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险。RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5-14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；>14分为高风险，DVT发生率为40.7%。

四、辅助检查

1.D-二聚体检测：D-二聚体是凝血酶激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，即交联纤维蛋白降解产物。在急性VTE患者中D-二聚体明显升高，但多种非血栓因素也可致D-二聚体升高，如感染、恶性肿瘤、手术及创伤等，故其用于VTE诊断的特异性不强。

临床上D-二聚体常用的检测方法有酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）、乳胶法、酶联免疫荧光法、全血检测等。D-二聚体用于诊断DVT的灵敏度为82%-94%，特异度为44%-72%；诊断PE的灵敏度为86%-97%，特异度为41%-70%。D-二聚体阴性可排除发生VTE的可能性，阳性对VTE的确诊价值不高，建议进一步行影像学检查后确诊。

2.静脉超声：静脉超声的灵敏度和准确性较高，是DVT诊断的首选影像学手段。按照检查部位不同分为下肢近端超声和远端超声、全下肢超声、髂静脉超声及腹腔大静脉超声等，临床最常用的是近端超声和全下肢超声。

尽管相对静脉造影，超声存在部分假阴性结果，但其敏感性及特异性均较高（灵敏度为97%、特异度为94%）。由于静脉超声具有无创、简单易行、可重复、无并发症、便宜等优点，推荐为诊断DVT的首选影像学检查。

3.静脉造影：静脉造影过去是诊断DVT的“金标准”，通过足背静脉注入含碘造影剂，观察血管腔的充盈缺损（intraluminal filling defect），判断血栓的部位、范围、形成时间和侧枝循环情况。

但静脉造影为有创检查、花费高、设备在基层医院难以普及，以及对肾功能不全及造影剂过敏患者禁用等。由于存在以上缺点，静脉造影在临床上已很少使用。但对于某些难以确诊或排除DVT的患者仍然可以选择静脉造影。

4.CT静脉成像（CTA）：一般经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描可清楚地显示靶血管形态。CTA无需置入导管但仍需注射造影剂，因此也存在静脉造影的绝大部分缺点。CTA可同时检查肺动脉和腹腔大静脉血栓情况，对于DVT和PE可同时进行诊断。

荟萃分析结果显示CTA的敏感度为95.2%，特异度为95.9%。建议CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。

5.MRI静脉成像：MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉，但对小腿静脉显示不满意。荟萃分析结果显示MRI静脉成像的敏感性为91.5%，特异性为94.8%。

五、DVT筛查流程

推荐对所有创伤骨科患者进行血栓风险评估及筛查。

1.建议对所有创伤患者在住院期间行RAPT评估：根据评分将患者分为低VTE风险组（RAPT≤5分）和中、高危VTE风险组（RAPT>5分）。

2.建议对所有患者急诊进行D-二聚体快速检测：根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为ELISA法D-二聚体<500 μg/L为阴性，老年人则应该使用年龄×10μg/L为阴性标准。

3.D-二聚体阴性患者按照RAPT评分结果决定下一步的筛查方案：

①若患者为低风险，不建议对此类患者行进一步血栓相关检查；

②若患者为中、高风险则建议每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声；

③若动态观察D-二聚体升高为阳性，则进入步骤4。

4.D-二聚体阳性患者推荐行近端或全下肢静脉超声检查

①若下肢静脉超声提示近端静脉血栓，建议直接治疗而不必进行静脉造影确诊；若为下肢独立远端静脉血栓，建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗（独立远端DVT患者若不方便进行重复超声检查及针对假阳性结果采取治疗措施，危险性小或具有严重症状及有血栓向近端延伸危险的患者应立刻治疗）。

②若患者下肢静脉超声阴性，建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声；若D-二聚体迅速降至阴性，建议按照RAPT评分结果决定下一步筛查（同步骤3）；若复查D-二聚体结果仍为阳性，建议进一步筛查下肢静脉以外的部位是否有DVT。

5.筛查下肢静脉以外部位静脉血栓的方法：可选腹腔大静脉+髂静脉超声、腹腔静脉CTA、MRI静脉成像或上肢静脉超声；若患者经影像学检查证实下肢静脉以外部位有DVT，则按照相关指南或临床路径治疗，若仍未发现DVT证据，则建议动态监测D-二聚体或1周后复查下肢静脉超声。

六、DVT治疗

（一）术前确诊DVT的治疗

创伤骨科患者在术前确诊为DVT（新鲜近段血栓），如需急诊或限期手术，建议放置下腔静脉滤器后手术，无抗凝禁忌者给予抗凝治疗；如无需急诊或限期手术，对于无抗凝禁忌者给予抗凝治疗4-6周后手术，对于有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估：如抗凝禁忌已不存在，则给予抗凝治疗4-6周后手术治疗，如仍存在抗凝禁忌，则结合此时是否需急诊或限期手术的情况判断是否在放置下腔静脉滤器后手术治疗。

（二）术后确诊DVT的治疗

创伤骨科患者如在术后确诊为DVT，则按照中国DVT诊疗指南（第2版）进行处理，包括：

1.抗凝：对于创伤骨科患者术后出现的DVT，抗凝治疗3个月。

2.下腔静脉滤器：对于多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌，或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。

3.溶栓：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

4.手术取栓：髂股静脉及其主要侧枝均被血栓堵塞时，静脉回流严重受阻，临床表现为股青肿时应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。

该共识仅为学术性指导意见，实施时需根据患者情况及具体医疗情况而定。关键词： DVT VTE 静脉造影筛查抗凝治疗

第五篇：中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)

中国神经外科重症患者消化与营养管理

专家共识（2016)来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组

概述

神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。

本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。

本共识仅适用于成年患者。

神经外科重症患者消化系统评估及处理

神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。

1.吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。

2.顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超48h未缓解者，称为顽固性呃逆。

可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。

3.应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%。

预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要的预防用药，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防。临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗。

4.肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（1）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（3）改善机体的免疫功能；（4）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。

神经外科重症患者营养评估

1.营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1，2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。

2.能量需求评估：患者能量供应一般应达到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值80%。

而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、β受体阻剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kcal/kg）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。

3.蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0 g•kg-1•d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。

4.碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改善患者的应激性高血糖。

5.电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括晒、特和铜）能够改善患者的预后。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。

除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。

6.特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。

胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。

营养支持策略及流程（图 1）

图 1 肠内外营养路径的选择与方案设计

对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN 与肠外营养（PN）两类。

肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

第一篇：肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的干预的专家共识

第二篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)

第三篇：肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)（推荐）

第四篇：创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识

第五篇：中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016)

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