关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤事故的通报

第一篇：关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤事故的通报

安全情况通报

第二期

中国大唐集团公司安全生产部 2011年5月19日

关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤

事故的通报

2011年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂处理#2炉（SG-1025/18.55-M725）捞渣机（GBL12tX40）故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。

目前，其中两人（设备部主任、发电部副主任）抢救无效死亡，其他七名伤员（设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员）已经转送西安救治。事故的详细情况正在调查中，为广泛深入吸取事故教训，现将事故简要情况通报如下。

一、事故经过

5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内 容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。

13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。

2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。

7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。

约08时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。

二、事故暴露问题

目前事故还在调查中，具体情况有待调查结束后详细分 2 析，根据初步调查显示这起事故暴露出若干问题：

1.现场检修组织不力，缺陷处理时间过长

设备健康水平差，缺陷频发，现场缺陷工作组织不力，导致消缺时间过长。在“捞渣机链条调整消缺”结束后，试转时又出现捞渣机过流跳闸，最后发现“刮板脱落、销轴掉落”，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。

2.危险点分析不够，安全措施不完善

锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处臵，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。

3.安全意识不强，自我防范意识欠缺

个人的安全意识不强，日常的安全学习针对性不够。对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到，自我防范意识欠缺，个人防护不够。

三、相关要求

这起事故是集团公司组建以来，生产系统发生的最为严重的一起人身伤害事故，性质严重、影响恶劣。为认真吸取事故教训,有效杜绝人身伤害事故的发生，集团公司要求如下：

1.各级领导和管理人员必须牢固树立安全第一的思想，切实把安全生产放在各项工作的首位。在设备异常运行，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。

2.进一步完善职责分工明确、快速有效的安全生产指挥 体系，生产领导和技术人员要有很强的责任心和安全生产忧患意识，坚决杜绝违章、麻痹、不负责任的行为。

3.严肃认真开展“三讲一落实”，加强危险点分析，做好风险防范措施,抓好现场措施落实。对于冲渣等安全风险较大的作业，防护措施必须经企业生产领导现场检查确认后方可进行。

4.切实开展反“三违”治理活动，严明纪律、严格管理。加大安全生产规章制度学习、执行的检查力度，营造领导和专业技术人员学规程、严格执行规程的氛围，培养良好的工作习惯，坚决杜绝经验主义、克服管理工作的随意性。

5.各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行集团公司“二十五项重点反措实施导则”，对于“导则”的落实要明确责任主体和监督主体，加强安全生产保证体系的能力建设。

6.各分子公司和基层企业，要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实、作业现场的管理和现场安全设施标准化等方面，认真开展一次隐患排查活动，举一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的发生。

主送：各上市公司、分公司、省发电公司，系统各单位 抄送：总经理工作部、人力资源部、工程管理部、监察局 抄报：总经理、各副总经理、三总师

第二篇：甘谷发电厂5.16事故分析报告

甘肃发电公司甘谷发电厂“5.13”

人身群伤事故分析报告

年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂

2011（2X300MW）在处理#2炉冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣喷出，导致站在捞渣机上部平台工作的九人不同程度烫伤。其中发电部主任、设备部副主任于13日21时抢救无效死亡，两人重伤，五人轻伤。

一、事故原因分析

1、冷灰斗上部大量积存焦渣，管理人员急于处置，忽视了灰渣可能塌落的危险，在没有采取可靠的安全措施的情况下进行捞渣机检修工作。

2、没有严格执行安全措施。本厂虽然制定了《捞渣机故障恢复放渣三项措施》，但没有严格落实。

3、现场组织不力。发电部、设备部等相关人员对捞渣机检修方法进行了研究，但没有制定安全合理的组织方案。

4、管理人员个人的安全意识不强，存在违章指挥、违章作业。

5、对现场安全风险认识不足，个人安全防护措施不到位。

二、太平江电站目前存在的主要危险因素

当前存在的集团公司规定的重大危险源项目有 7个：水电厂大坝、500kV升压站、110kV主变、电缆夹层及沟道、桥式起重机械、多功能歌舞厅、通勤车辆。2011年3月，项目公司组织各专业人员对存在的7个重大危险源进行了自评估工作，分析了事故发生的可能性大小以及事故的影响范围、伤亡人数、经济损失，根据集团公司重大危险源评估标准和重大危险源评估辅导材料评估确定了该重大危险源的危险等级和监管责任人。7个重大危险源的危险等级均为四级。

主要的危险有害因素有：

1、大坝进水口拦污栅周围无法设置围栏，进行清渣作业时容易造成淹溺事故。

2、在电气设备上进行倒闸操作或进行不停电的工作时，容易造成触电事故；电站目前还有一些尾工没有做完，施工单位在高压线周围进行起重作业或挖掘机作业时，安全距离不够容易造成触电伤亡事故。

3、在主厂房桥机上进行检修作业或进行高空作业容易造成高处坠落伤亡事故。

4、利用厂房桥机、GIS室起重机以及电站其它起重设备进行起重作业时，指挥或操作不当，容易造成挤压或物体打击等伤亡事故。

5、缅甸当地山兵每年年初都会烧山，对电站送出线路的安全稳定运行造成很大影响，火势控制不当，会引起火灾以及线路停电事故。

6、II标炸药库房内还存放有大量炸药，管理不当，容易引起爆炸事故。

7、太平江电站所处地域自然气候恶劣，强雷电天气频发，容易导致雷击人身触电事故，以及电网停电事故。

8、电站行车路线险峻、弯多路窄，行车过快或违章驾驶，容易对行人或乘车人员造成车辆伤害。

9、电站周围山林中毒蛇、蚊虫等致害动物较多，人身意外遭受攻击时，容易造成人身中毒伤亡事故。

三、安全检查

（一）汛前检查问题整改情况

2011年4月3日安全生产部组织运维部、工程建设部相关专业人员按照项目公司下发的《2011年太平江一级水电站汛前安全检查项目表》对厂区的排水系统、液位监测装置可靠性，坝区所有设备、水工设施以及营地进行了再一次对标检查，发现安全隐患27项，针对发现的缺陷，落实了整改责任人和整改期限。目前已经整改17项，其余10项还在整改中，已经进一步明确了整改期限、整改责任人。

未整改完成的缺陷中，对防汛影响较大的有以下几点：

1、大坝#3溢流孔弧门在开启至7米以上开度时，弧门抖动严重。整改措施：已由工程部牵头，监理监督，广西局I标负责整改落实，力求在5月底消缺完毕。

2、排漂孔溢流面有3条渗漏缝、#2溢流孔溢流面有2条渗漏缝，冲沙底孔上游侧胸墙有渗水点。已督促广西局I标整改消缺。

3、当地气候多变，大风大雨等恶劣天气较多，容易影响电站送电线路的稳定运行，造成营地及大坝电源、通讯中断，给防汛带来较大的影响。

整改措施：在5月底之前完成大坝电源线路改造，确保大坝用电可靠性。加强坝上柴油发电机的维护，做好定期试验。做好通讯中断事故预想，提高坝上值班人员在与外界通讯中断情况下控制水平的能力。公司采购了便携式高音喇叭，以便在营地停电、广播喇叭无法使用的情况下，由翻译用中、缅两种语言沿河通知河内淘金人员紧急撤离。

4、厂房后边坡排水孔堵塞严重，排水不畅。

整改措施：严格要求广西局III标进行消缺，改造排水沟，使汛期排水通畅。

（二）事故预想和危险点分析开展情况

针对系统、全厂运行方式改变、设备缺陷、恶劣天气的变化，运行人员多次做了事故预想以及应急预案的演练工作，特别是针对全厂停电、水淹厂房、防汛度汛等事故的演练。

日常工作以及操作前，始终坚持开展危险点分析及控制措施，以三讲一落实为标本，组织所有工作人员学习危险点，工作负责人向每位工作班成员交代危险点、控制措施，并展开讨论。确保安全措施到位，每位工作班成员都已知晓。

（三）现场日常安全检查进行情况

1、运行人员值班期间，每隔2小时对全厂设备进行巡检，并做好记录。各专业专责做好责任设备的缺陷检查工作，及时了解设备状况，发现缺陷及时组织人员消除，并在缺陷记录本上反馈消缺结果。

2、运维部安全员每天对重点区域的安全设施、器材进行跟踪检查，检查安全设施的投入情况、运行情况。检查正在进行的检修工作执行工作票情况，正在进行的倒闸操作执行操作票情况。发现违章行为立即进行制止并进行考核。

3、安生部定期检查设备缺陷消除情况，没有消除的缺陷不能消缺的原因，并对没有及时消缺的情况进行考核，并提出要求。定期查看工作票和操作票执行情况。

四、危险因素防控措施以及近期重点工作

1、组织检查执行集团公司安全生产规章制度情况，严明纪律、严格管理，严肃查处违章行为；

2、检查两票执行以及考核情况，坚决严厉查处违反两票行为。

3、检查组织措施、技术措施和安全措施的落实情况，确保安全措施及防护措施落实到位，落实情况必须经安监人员现场检查确认后方可进行作业。

4、根据公司《事故应急预案》对重大危险源紧急事故进行抢险救灾实施及预案演练工作。

5、落实重大危险源安全监管责任主体、责任人，定期对II标炸药库、加油站等重大危险源进行检测、评估。项目公司定期组织对重大危险源进行专项检查，并做好检查记录，及时掌握危险源的运行状况，发现问题及时上报。

6、对生产人员进行一次安全教育和技术培训，使其掌握本岗位的安全操作技能和紧急情况下应当采取的应急措施。每年不得少于一次举行安全、高空防坠落应急演练活动。

7、在油区及易燃物品存放区动火作业必须有书面报告，经现场查看、验收合格，方可下达动火许可证，在区域内严禁无证动火。实行谁施工作业谁负责，安全达不到要求不作业。

8、项目公司安生部定期对生产、生活区域内的消防器材及应急物资的完好率采取定期检查和抽查相结合，保障设施正常运转使用。针对目前营地消防器材配备不足的情况，公司制定了采购计划，保证消防器材满足防火要求。

9、在重大危险源的现场设置明显的安全警示标志，并加强重大危险源的监控和有关设备、设施的安全管理。

10、加强对起重机等特种设备的监管，杜绝无证上岗，严格规章制度，严禁违章指挥、违章操作。起重作业是严格执行“起重十不吊”的原则，杜绝起重事故的发生。

11、进一步梳理安全生产薄弱环节，做好安全生产。

12、加强医疗卫生药品配备，蚊虫、毒蛇等动物攻击后，能够及时采取救治措施，抢救生命。

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第三篇：来文附件_关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂“5？13”人身伤亡事故的通报

中国大唐集团公司文件

大唐集团生„2011‟642号

关于大唐甘肃发电有限公司甘谷发电厂

“5·13”人身伤亡事故的通报

集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，总部各部门：

2011年5月13日8时10分，大唐甘肃发电有限公司（以下简称甘肃发电公司）甘谷发电厂在处理2号炉捞渣机故障结束后，处理冷灰斗蓬灰渣过程中，大量灰渣突然塌落至捞渣机，大量热汽、热水、热渣喷出，造成在捞渣机上部平台上工作的9人烫伤，其中2人抢救无效死亡。根据《中国大唐集团公司电力生产事故调查规程》，由甘肃发电公司组成事故调查组，对事故进行了调查，并于6月13日和6月17日，两次到集团公司“说清楚”，汇报事故调查“四不放过”的有关情况。现在事故调查工作基本结束，为广泛吸取事故教训，举一反三，有效杜绝同类事故的发

－ 1 － 生，现将事故情况通报如下：

一、事故经过

事故前，2号机组（300MW）负荷250MW，总煤量116t/h。A、B引、送、一次风机运行，A、B、C、D磨煤机运行，E磨备用，机组运行正常。

（一）捞渣机故障处理

12日9时18分，2号炉捞渣机跳闸。经检查判断为捞渣机南侧张紧链条跳扣，偏离后导轮。甘肃华唐电力检修有限公司甘谷项目部安排3名检修人员，开票处理。计划工作时间从12日9时40分至13日23时40分，值长批准工作结束时间为12日15时30分。安全措施为2号炉捞渣机停运、停电；炉底液压关断门关闭；捞渣机液压油泵停运。10时7分，运行许可开工。10时15分，检修人员到达现场，组织开工。10时30分，工作负责人抽调1名检修人员前来支援。14时20分，缺陷处理结束。设备部点检员现场检查验收后，要求调整链条张力和捞渣机刮板角度，检修人员随即进行处理。15时20分，因检修工作没有按计划时间结束，办理工作票延期至12日23时。17时40分，工作结束，押票试转，捞渣机过流跳闸。经工作负责人和点检员共同检查判断为捞渣机水下部分刮板卡涩，现场决定捞渣机水封槽放水重新检查处理。

18时左右，工作负责人要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。18时20分，设备部锅炉点检长张全勇到达现－ 2 － 场，要求灰控运行人员对捞渣机水封槽放水。18时36分，设备部副主任李鹏飞给值长打电话，要求对捞渣机水封槽放水，检查卡涩物。

18时40分，值长将此情况依次汇报总工程师孙万荣、当晚厂部值班副总工程师兼发电部主任周龙、生产副厂长李克家。征得同意后，命令捞渣机放水，同时将负荷由250MW减至200MW。

18时45分，灰控运行人员放水时发现放水门螺丝锈死，放水管被灰堵死，张全勇要求检修人员配合处理。19时27分，开始放水。为加快放水速度，检修人员在征得张全勇同意后打开捞渣机人孔门。

21时，捞渣机水封槽内水放尽。检查刮板卡在斜坡底部北侧导向轮处，但积渣较多处理困难。张全勇联系5名消防人员配合检修人员冲洗水封槽内积渣。22时23分，李克家电话询问值长捞渣机故障处理情况。22时30分，缺陷处理结束，试转正常，工作票终结。

（二）系统恢复

12日22时47分，运行人员恢复系统，启动除渣水泵给捞渣机水封注水。同时，检修人员用消防水向水封槽注水。

13日0时25分，捞渣机水封注水正常，灰控运行人员开启液压关断门放冷灰斗积渣，发电部副主任王前东（死者，男，42岁）、灰控专工叶世龙（伤者）到场监护。放渣过程中发现东侧门开关正常，西侧的一个内侧门未全开，张全勇联系检修人员前

－ 3 － 来处理。

13日1时2分，2号炉捞渣机西侧冷灰斗灰渣放空，打开东侧液压关断门后发现无亮光，判断为捞渣机顶部蓬渣。值长依次向周龙、发电部副主任张国荣、孙万荣、李克家、安全监察部主任贾虎彪汇报。汇报中，值长强调了情况的紧迫性和危险性。

（三）除焦作业

13日1时20分，王前东、叶世龙、张全勇和检修人员一起来到捞渣机处。采取用大锤振打，开、关液压关断门的措施，灰渣仍未下落。液压关断门多次开、关后处于开启状态，为事故的发生留下隐患。

13日1时28分，值长、张国荣先后电话联系设备管理部主任禄忠（死者，男，42岁），要求到现场组织处理蓬渣。禄忠到集控室后，组织开会研究缺陷处理方案，决定使用消防水在4米平台检查孔冲渣。值长把2号炉蓬渣经敲打等方法处理无效，准备用消防水冲渣方案向李克家汇报，回复同意，并要求值长通知周龙到现场。13日2时19分，李克家电话询问周龙处理情况，明确可以降负荷，不能停炉。

13日2时21分，禄忠电话通知消防队立即到现场，要求检修人员共同协助他们打焦，拉消防水带。13日2时30分，消防队队长带领11名消防队员进入生产现场。禄忠向消防队员和检修人员交待事项后，4名消防队员使用一支消防枪在东面南侧4米平台两个检查孔处轮换冲渣，3名消防队员同3名检修人员轮换－ 4 － 用铁管打焦。

13日5时左右，东侧冷灰斗南北两侧的灰渣基本清除，中间有一大块没有清掉。检修人员认为冷灰斗内灰渣两端已通，无需再打焦，去集控会议室休息。禄忠安排全体人员休息。

禄忠、孙宏伟、张前勇、王前东、张国荣、叶世龙到集控会议室商量下一步处理方案。禄忠电话联系华唐检修项目经理陈磊(伤者)，要求其到集控室，组织人力配合打焦工作。陈磊随即电话通知锅炉检修队长宋京山组织人力参加作业。

7时10分，宋京山带领锅炉队检修工王效红（伤者）等6人进入现场。7时15分，李克家来到集控会议室，禄忠汇报了蓬渣处理情况。7时40分，李克家等9人返回现场，继续组织打焦。李克家看了现场情况后，随即离开去查看磨煤机运行情况，并回办公楼组织8点生产调度会。周龙去查看磨煤机排石子煤的缺陷，张国荣回集控室，张全勇身体不适也离开了现场。

（四）事故发生

8时10分，禄忠、消防队员门利东（伤者）、燕峰刚（伤者）、王亚西（伤者）依次排开，在东南侧第一个检查孔处用消防水冲渣。陈磊、王效红、宋京山在东南侧第二个检查孔处用铁管捅焦，宋京山安排其他锅炉检修人员在锅炉房大门口等候。孙宏伟、叶世龙、王前东在北侧检查孔处观察。突然大量灰渣塌落,锅炉冷灰斗下水封被破坏，大量热汽、热水、热渣喷出。宋京山迅速就地卧倒成功避险，其他9人均被烫伤。

－ 5 －

二、事故救援情况

事故发生后，甘谷发电厂立即组织将伤员送往甘谷县医院做简单处理后，送往天水市医院进行抢救。接到甘肃发电公司汇报后，集团公司立即启动应急预案，派有关人员立即赶赴现场，同时安排陕西发电公司邀请第四军医大学专家赶赴天水，协助抢救伤员，并联系第四军医大学附属医院作抢救伤员的准备工作。

13日13时40分，王前东经抢救无效死亡。13日21时30分，禄忠经抢救无效死亡。

13日22时和14日凌晨，在第四军医大学专家的指导下，对叶世龙、孙宏伟实施喉部插管。

14日15时，叶世龙、孙宏伟、陈磊转送西安第四军医大学附属医院治疗。15日19时,门利东、燕峰刚、王亚西、王效红转送第四军医大学附属医院治疗。目前，伤员恢复情况良好。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1．除焦工作未执行工作票制度，违章作业；作业前没有开展“三讲一落实”活动，对突然发生大块焦渣掉落的风险底数不清；作业人员违反安全工作规程，未穿着防烫伤工作服、戴头盔等，个人安全防护措施不落实。

2.除焦作业地点（冷灰斗4米平台）无照明,大量人员聚集在狭窄空间（步道宽1.22米，且四周被下降管配水管包围），通道不畅（楼梯口高度80cm,只能弓腰缓慢通过）,遇有险情躲避不－ 6 － 及。

3.捞渣机缺陷处理时间过长，造成冷灰斗处大量灰渣聚集蓬渣；除焦作业过程中，违反反措、运行规程和安全工作规程，未采取关闭液压关断门、降低机组负荷等防止灰渣突然掉落的技术措施。

在结焦严重且有大块焦渣掉落可能时，未停炉除焦。

（二）间接原因

1.安全生产责任制不落实，安全生产体系运行不正常。在捞渣机缺陷长时间不能消除，在安全风险不断增加的情况下，虽经值长多次电话汇报有关领导，仍未能引起高度重视，未能有效组织、分析和及时处理，生产领导缺乏责任意识、忧患意识。

2.生产管理混乱，监督管理不到位。消缺组织过程中，检修作业范围不断扩大，捞渣机检修、系统恢复、除焦作业人员随意增加，安排未经专门培训的消防队员参加除焦作业。重大危险作业，厂领导、安全监督管理人员没有到作业现场进行组织、指导和监督，生产组织不力。

3.有章不循，违章作业。作业人员遵章守纪意识差，现场作业组织随意，“安全工作规程”、“两票三制”、“三讲一落实”、“重点反措”、“运行规程”等行之有效的制度、措施形同虚设。保障安全的组织措施、技术措施均未落实。

4.设备管理人员、运行人员、检修人员业务水平不高，不能满足现场工作要求。设备管理人员对缺陷的分析、判断、处理方

－ 7 － 案把握不准，对消缺工作缺乏策划和指导；检修人员对捞渣机缺陷的消除时间过长，给事故的发生留下隐患；运行人员没有严格执行运行规程、重点反措的要求，在运行方面未采取防止大量焦渣脱落的安全措施。

四、责任分析及对相关责任人员的处理

集团公司2011年第二次安全生产委员会会议研究，认定 “5〃13”事故是甘谷发电厂安全生产责任制不落实，生产管理混乱，生产领导不负责任，生产指挥不力，违章作业造成的责任事故。根据《中国大唐集团公司安全生产工作奖惩规定》、《中国大唐集团公司系统安全生产责任制管理办法》，按照干部管理权限，集团公司、甘肃发电公司、甘谷发电厂分别对有关领导和责任人员进行行政处分和经济处罚。

（一）集团公司对有关人员的处分

1.甘肃发电公司总经理燕海增，是甘肃发电公司的安全生产第一责任人，对安全生产局面缺乏有效把握；对安全生产管理、生产系统的干部队伍建设、作风建设负有领导责任；对甘肃发电公司今年以来所发生的生产安全事故负领导责任。给予行政警告处分。

2.甘肃发电公司副总经理蒋平锁，直接负责甘肃发电公司的安全生产工作，不能准确把握安全生产存在的主要问题，不能及时有效采取措施解决问题，安全生产管理粗放；对甘肃发电公司今年以来所发生的事故负直接领导责任。给予行政记过处分。

－ 8 － 3.集团公司对甘肃发电公司安全生产体系建设、责任制落实存在问题的整改监督未完全到位；对反事故措施、规章制度的贯彻落实没有一抓到底；没有及时地解决集团公司系统安全生产短板，对甘肃发电公司的生产安全事故负有监督管理责任。按照《中国大唐集团公司总部绩效考核管理暂行办法》（大唐集团人„2011‟100号），对集团公司安全生产部主任高智溥给予经济处罚。

（二）大唐甘肃发电有限公司对有关人员的处分

1.大唐甘谷发电厂厂长乔万谋安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予乔万谋撤职处分，并给予1万元经济处罚。鉴于天水市安监局对个人经济处罚2万元,故不再执行省公司经济处罚。

2.大唐甘谷发电厂党委书记李小文安全责任缺失，管理不到位，对本次事故负主要领导责任。决定给予李小文撤职处分，并给予1万元经济处罚。

3.大唐甘谷发电厂生产副厂长李克家是分管安全生产的第一责任人，日常生产工作情况不清、管理缺失、工作不负责任、违章指挥、严重失职，对此次事故负直接领导责任。决定给予撤职处分，并给予1万元经济处罚。

4.大唐甘谷发电厂总工程师孙万荣负责全厂技术措施管理和现场人员的技术培训，对重大检修作业技术管理监督不到位，对此次事故负有技术管理责任。决定给予行政降职处分，并给予

－ 9 － 1万元经济处罚。

5.大唐甘谷发电厂经营厂长霍文平、工会主席黄金霞、总会计师龙世新对企业安全生产齐抓共管执行不力，对此次事故负有一定领导责任。决定分别给予1万元经济处罚。

6.大唐甘肃发电公司副总工程师兼安全生产部主任周为民，安全生产的危机感和责任感不强，对基层单位安全生产监督管理不到位，对本次事故负管理责任。给予1万元经济处罚。

（三）大唐甘谷发电厂对有关人员的处分

1.副总工程师兼发电部主任周龙，作为现场带班领导，对现场重大检修作业监督指导不到位，对现场违章行为坐视不管，对此次事件负现场领导责任。给予降职处分，并处以8000元的经济处罚。

2.安全监察部主任贾虎彪负责全厂安全监督工作，负现场监督不到位的主要责任。给予撤职处分，并处以5000元的经济处罚。

3.发电部副主任张国荣对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，负运行技术管理不到位的主要责任，给予行政记过处分，并处以5000元的经济处罚。

4.设备部点检长张全勇，对设备日常点检维护管理不力，对捞渣机检修时间把关不严，对现场危险工作认识不足，采取的防范措施不完善，负技术管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

－ 10 － 5.设备部点员韩继东，作为捞渣机设备的负责人，对捞渣机设备点检维护不到位，使小缺陷发展成为重大缺陷，对捞渣机检修时间把关不严，负设备管理不到位的主要责任。给予在岗待岗3个月的处罚。

6.后夜班当班值长贺天爱，对现场危险工作把关不严，没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

7.后夜班当班除灰班长崔引久，对现场危险工作没有及时制止，负有现场监督管理主要责任。给予在岗待岗6个月的处罚。

8.中班当班值长蔺许刚、前夜当班值长李开明，在捞渣机故障后，没有按照运行规程规定采取相关措施，对事故负有次要责任。给予2000元经济处罚。

9.设备部副主任孙宏伟对异常事件危险性认识不足，技术防范措施不完善，个人安全防护意识不强，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。

10.发电部除灰专工叶世龙对异常事件危险点分析不到位，技术措施不完善，个人安全防护意识淡薄，对此次事故负次要责任。鉴于受伤，不再追究事故责任。

11.发电部安全员张卫民、孔春祥，设备部安全员李小明，安监部专工巩金生、梁效荣、柴承瑞负有对现场监督不到位的次要责任。各处以2500元经济处罚。

12.设备部主任禄忠违反《安规》规定，在未完善任何安全

－ 11 － 措施的情况下，违章指挥、无票作业，没有作业指导书、未进行危险点分析就盲目开工检修；现场监护不力，未能及时制止事故发生,严重失职；对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。

13.发电部副主任王前东分管除灰专业，对异常事件的危险分析预控不到位，后果估计不足，未能及时制止现场违章行为，对此次事故负主要责任。鉴于死亡，不再追究事故责任。

五、吸取事故教训采取的防范措施

（一）各分、子公司和基层企业都要认真反思甘肃发电公司连续发生人身伤亡事故的教训，进一步加大贯彻《中央企业安全生产禁令》的监督检查力度，加大与“侥幸、麻痹、不负责任”作斗争的工作力度，大力开展反“三违”活动，确保安全生产管理体系的有效运行。进一步加强安全生产的综合治理，补齐短板，确保安全生产局面的稳定。

（二）各分、子公司要从严明纪律、严格管理、严肃追究入手，切实做到安全生产政令畅通、令行禁止。切实加强生产队伍的作风建设，培养生产队伍“严谨、细致、扎实”的工作作风，培养专业技术人员“学规程、学标准、学制度”的习惯，加强生产技术培训工作，提高全员技术素质，（三）各分、子公司、基层企业要深入开展“四查一改”活动。认真分析、准确把握安全生产的薄弱环节，及时堵塞管理漏洞。通过活动进一步强化生产领导的安全意识，加强对责任到位－ 12 － 的监督检查，要把责任制不落实作为最大的隐患，切实加强整改。要结合企业实际重点解决本部和所属企业安全生产组织保障和技术支撑的到位问题，切实加强分子公司安全生产管控能力建设。

（四）实施安全生产综合治理，加强过程控制，防范类似事故的发生。各级领导干部要切实提高对安全生产极端重要性的认识，坚持以安全生产为基础，以经济效益为中心的原则，正确处理好经济效益和安全生产的关系，理清思路，抓住主要矛盾。集团公司、各分子公司要进一步对安全生产加强过程监督和检查，对管理无序、问题较多、整改不力的企业及时实施综合治理的措施，杜绝“事故后”现象。

（五）基层企业要严格规章制度和反事故措施的贯彻落实，对安全生产存在的问题，严格“五确认一兑现”的原则和程序，发挥“两全”机制的保障作用，确保安全生产管理体系的有效运行。坚决杜绝生产技术管理、现场作业的随意性。

（六）基层企业要继续深入开展“设备降缺陷”、“文明生产上水平”活动，从加强对缺陷的分析、管理入手，认真把握设备、系统的运行工况、技术状况，从提高设备健康水平入手，为安全生产提供保障。

（七）进一步加强员工业务技能培训和考核工作。打焦、除焦等特殊危险作业，工作人员必须经过专门培训，掌握安全工作规程、重点反措的相关要求，掌握作业的工序、工艺和应急逃生方法，正确使用安全防护用品。

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（八）基层企业要以深入开展“三讲一落实”活动为载体，系统地开展员工安全教育培训工作，提高全员的安全意识和综合素质，提高员工对作业风险的辨识和控制能力。加强安全生产法律法规以及安全生产规章制度的培训，提高各级人员的安全管理能力和管理水平。

（九）基层企业安全第一责任人要亲自组织开展一次专题安全日活动，认真学习事故通报，分析事故过程中存在的违章和工作组织的随意性，查找事故发生的必然性。结合本企业、本岗位的管理和工作实际，对照检查，从保护每一名员工自身安全和家庭幸福的角度，切实提高对开展“三讲一落实”活动重要性的认识，提高对遵章守纪的认识。从生产领导到生产一线员工，每个人都要写出一份心得体会，安全监察部门要统一收存、点评。

二○一一年七月二十日

主题词：全 事故 通报 中国大唐集团公司总经理工作部

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