家长承诺书

家长承诺书1

第一条学生自放假开始，必须按时回家，不得在外逗留，特殊情况下，须取得家长的同意，并保持和家长的联系。

第二条学生在假期外出实习实践、学习过程中，必须严格服从带队老师和学生干部的'安排，注意人身、财产、饮食卫生和交通安全，严禁私自离队。凡不服从安排，私自行动者，发生意外事故，由学生本人负责。

第三条凡假期自行联系实习实践、学习单位的同学，必须切实注意安全，服从实习实践、学习单位的安全管理规定，遵守实习实践、学习单位的管理制度，妥善安排好自己的生活、学习和工作，学生外出实习实践、学习期间所发生的一切行为后果由学生本人负责。

第四条学生在假期实习和学习过程中，发现意外事故，要及时报告公安部门和学院，并采取措施，控制事态发展，尽可能减轻伤害和损失。

第五条严禁私自下河游泳或从事其他危险性活动。

第六条放假期间，所有学生必须回家，凡自行滞留学校及周边地区发生任何意外，学校概不负责。

承诺人(家长)：

学生(签名)：

家长(签名)：

日期：

家长承诺书2

为了进一步提高学生的交通安全意识和遵守交通规则的自觉性，确保学生交通安全，学生和家长作郑重承诺：

1.不满12周岁的学生保证不在道路上驾驶自行车、三轮车，不满16周岁的'学生不在道路上驾驶电动自行车；

2.学生严格遵守交通法规，做到“一停二看三通过”、“红灯停，绿灯行”，靠右侧路边行走，不违章过马路，不向过往车辆抛掷石块等；

3.家长保证子女上学，严格遵守“四不”原则，即：不搭乘证件不全的车辆；不搭乘不符合规定的“黑校车”；不搭乘超载、超员的车辆；不搭乘车况不好的、酒后驾驶的、疲劳驾驶的车辆；

4.家长保证上学子女乘座合法专用校车，或家人负责接送，坚决拒乘“黑面包”、小三卡、电动三轮车，确保接送学生安全。

5.学生家长对所承诺的事项负责承担一切责任。

学生签字：__________

学生家长签字：_________

20xx年___月___日

家长承诺书3

根据电话手表使用管理规定为规范特克斯消防救援大队电话手表使用以及保守队伍秘密特制定此承诺书：

一、不得在电话手表通信中涉及国家秘密；

二、不得在电话手表上存储、处理、传输国家秘密信息；

三、不得将电话手表连接涉密信息系统、信息设备或载体；

四、不得在电话手表上存储核心涉密人员的'工作单位、职务、红机电话号码等敏感信息；

五、不得在涉密公务活动中开启和使用电话手表位置服务功能；

六、在申请电话手表号码、注册电话手表邮箱或者开通其他功能时，不得填写禁止公开的涉密单位名称和地址等信息；

七、不得使用未经国家电信管理部门进网许可的电话手表；

八、不得使用境外机构、境外人员赠送的`电话手表；

九、不得将电话手表带入保密要害部位、涉密会议和活动场所；

十、不得在保密要害部门使用电话手表；

十一、不得在使用涉密信息设备的场所使用电话手表进行视频通话、拍照、上网、录音和录像；

十二、不得使用商用加密电话手表谈论以及存储、处理、传输国家秘密信息。

承诺人：____

____年__月__日

家长承诺书4

尊敬的各位家长：

您好！

根据省、市教育行政部门文件精神和榆政教发〔20xx〕xxx号相关文件要求，结合我校实际，现就课后延时托管服务工作特制定如下实施方案：

一、总体思路

1、让家长放心。有效解决学校放学时间与家长下班时间不匹配问题，以提供课后延时托管服务为内容，坚持自主自愿和非营利性原则，提供高质量的服务，不断提升我校的认可度。

2、为学生负责。坚持“读好书、写好字、健好体、做好人”的育人目标，实实在在做好课后服务工作，促进学生全面健康成长。

二、服务对象

课后服务的'对象为全体在校学生。优先保障务工人员随迁子女、留守儿童、残疾儿童、单亲家庭子女、双职工子女课后服务需求。对建档立卡、低保户、特困供养及孤残等四类学生免收课后服务费。

三、服务时间

周一至周五，推行课后服务“5+2”模式，即学校每周5天都要开展课后服务，每天至少开展2课时（每节课时间不少于40分钟），结束时间与我市正常下班时间相衔接。保证家长能按时接。

第一课时：17：10——17：50

第二课时：18：00——18：40

四、服务内容

1、提供延时托管。学校安排专人对学生作业或课外阅读等给予辅导、答疑解惑，对学有困难的学生加强帮扶，对学有余力的学生给予指导。课后延时托管服务时间段学校要求教师不讲新课。

2、开展集体活动。组织学生进行文艺体育、劳动实践、拓展训练、开展社团及兴趣小组活动等教育娱乐活动，最大限度满足学生的不同要求，努力实现让每位学有所长。

五、相关要求

1、坚持学生自愿、家长申请、班级确认、学校统一实施的工作机制。如有需求的学生，家长须报班级和学校审核同意，并签订《xx市第七小学课后服务学生接送责任书》。明确托管的`时间、形式管理要求，双方权利和义务等。对具备条件按时离校的，要在规定时间放学。

2、在课后托管服务中出现紧急情况时由托管教师及时救助并通知学生监护人，确保学生安全。课后服务结束后，家长要按时接回学生，如不能参加当天课后服务的，需提前向班主任请假，履行好请假手续。课后服务结束后的一切安全问题由家长自行负责。

六、课后延时托管服务保障措施

1、高度重视。各班主任及值班教师要高度重视，认真负责，切实将放学后延时服务作为一项分内工作，组织好、服务好、真正让延时服务成为学校的实事工程。

2、健全制度。建立健全放学后延时托管服务工作相关制度，确保课后延时托管服务工作有章可循、有规可依。

3、规范管理。放学后延时服务工作必须做到以下几条：

（1）坚持“家长自愿、公益服务”原则，严禁以任何方式强制或变相强制学生参加。

（2）严格规范办学行为，不得将课管延时托管服务工作作为学校教学的延伸，不得组织学科性集中教学活动——上新课。严禁变相补课。

（3）不得与社会机构合作进行有偿服务。

承诺人：xxx

日期：20xx年x月x日

家长承诺书5

为切实保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》和《学生伤害事故处理办法》等相关法律、法规，特制定安全教育与监护责任承诺书，望家长全力合作，强化教育管理，担负起安全教育工作与监护职责：

1、家长或监护人应自觉遵照《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》、《学生伤害事故处理办法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。

2、了解学校的教育教学制度与管理，及时掌握子女在校或在家的.思想行为动态。

3、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育，增强子女安全意识，加强安全管理，防止安全事故发生。

4、密切注意子女的思想行为动态，杜绝子女利用节假日私自或结伴进入不安全场所（营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧、江河湖海、深山沟涧等）活动，发现情况应及时进行批评教育，严防意外事故发生。

5、禁止子女携带火种、易燃、易爆、易伤人的物品及管制刀具入校，禁止子女驾驶机动车辆，防止意外事故的发生。

6、对子女早恋、旷课、逃课、吸烟、喝酒、夜不归宿等不良现象应严加管束。

7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。

8、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事，需中途离校的，家长或学生应向班主任或值日老师提出书面申请，经签名批准后，学生方可离校。子女不听教育，未经请假离校或私自旷课、逃课、翻墙出校而在校外引起的一切安全问题由家长或监护人负责。

9、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系，共同做好子女的安全和纪律管理工作。

承诺人：

日期：

家长承诺书6

为促使学生健康快乐地全面发展，切实保护学生、学校的合法权益，根据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》等法律法规，结合《小学生守则》、《小学生日常行为规范》，特制定xx镇小学学生家长承诺书，希望家长能通力合作，认真履行监护人的职责，担负起教育与监护职责及相关法律责任。

一、安全教育

1、家长应按照学校有关规定按时接送孩子，

上午：开校门时间7点30分，不要太早到校；放学时间10点55分。

（夏时制）下午：开校门时间14点00分，放学时间周一到周四

一、二年级4点05分；三到六年级4点50分；周五全校统一4点50分放学。

（冬时制）下午：开校门时间13点30分，放学时间周一到周四

一、二年级3点35分；三到六年级4点20分；周五全校统一4点20分放学。

如不需要接送，家长应向班主任老师说明，学生自行上下学，否则由此造成的一切后果由家长自己负责。学生不能骑自行车到校，同时也不能搭乘黑车到校。在学生未进校或离校时间，学生的安全责任学校不予以承担。

2、配合学校对子女进行交通、饮食、用电、用气、防火、防骗、防盗、防抢、防暴、防溺水等安全教育。严禁玩火玩电，携带易燃易爆、有毒、有危害等危险物品，严禁携带刀具、手机等非学习用具入校。不做任何妨害他人人身及财产安全的事情。增强子女安全意识，加强安全管理，防止安全事故发生。

3、教育孩子不从事各种冒险行动，不离家出走，不擅自外出郊游、野餐、私自到游泳池或下河玩水、游泳等。

4、不在校园、楼道、教室等场所进行危险性游戏、操作或攀爬建筑物或其它设施。不在公路、铁路上及其周边玩耍。

5、学生有特殊体质或疾病的（包括已经突发、偶发过的或常发的疾病）应告知班主任和老师。以求特别照顾，否则后果由本人及家长负责。

6、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益；同学之间发生纠纷时，家长应通过班主任有秩序地协调解决，禁止家长采取过激行为。

7、家长应教育子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理,不得私自离校。子女因家中有事，需中途离校的，家长或学生应向班主任提出书面申请，经签名批准后，学生方可离校。子女不听教育，未经请假离校或私自旷课、逃课出校而在校外引起的`一切安全问题由家长或监护人负责。

8、为了孩子下雨天的安全，请家长为孩子在书包里准备一顶雨衣，一律不带雨伞到校。家长不要以送雨伞为由进入校园。

二、思想教育

1、教育孩子心怀感恩，尊敬师长，主动为家庭做力所能及的事，听从父母和长辈的教导：学会珍惜，不比吃穿，不乱花钱；语言文明，行为规范；诚实守信，不说谎话，知错就改；不随意拿别人的东西，借东西及时归还，考试不作弊等。

2、坚决做到：拒绝毒品，反对邪教，崇尚科学，建立正确的人生观和价值观。不进入不安全场所，如：营业性歌舞厅、录像厅、电子游戏室、网吧等。

三、学习教育

1、努力配合学校督促孩子有质量地完成老师每天布置的作业和任务，不拖拉，共同促进孩子良好学习习惯的养成。

2、指导孩子阅读、观看健康有益的图书、报刊、音像和网上信息，收听、收看内容健康的广播电视节目，让孩子形成良好的阅读习惯。低年级最好能实现亲子阅读。

3、家长或监护人应积极主动地与学校、老师经常保持联系，共同做好对子女的教育工作。按时参加家长会，积极参加家长学校的有关培训，不断更新育子观念；正确对待班主任和科任老师反映孩子的问题。子女对老师及学校工作有意见的，家长要调查核实，不偏听偏信，不采取过激的做法。

注：

1、本承诺书一式两份，家长或监护人签字后保留一份，学校留存一份。

2、本承诺书自家长签字当日起至学生毕业离校止期间有效。

班级：

学生名字：

家长（监护人）签名：

班主任（签名）：

学校：

20xx年x月xx日

家长承诺书7

为进一步增强学生的交通安全意识，保障学生上学、放学路上的交通安全，我校开展自觉遵守交通规则，文明出行承诺活动，每位学生及家长自觉做到以下承诺：

一、家长承诺：

1、家长不使用无证、无牌、报废车辆，农用车、三轮车、手扶车、“病车”、超载车等不符合法定载客要求的车辆接送学生，不酒后驾驶车辆接送学生。

2、对孩子履行监护人义务，保障孩子在校外的交通安全。配合学校对孩子的交通安全教育，督促好孩子认真学习交通法规及交通安全知识，提高自己的'安全意识和防护自救能力，时刻提醒自己注意维护自己和他人的交通安全，并教育孩子自觉遵守交通安全法规。发现孩子的不良交通行为及时教育和纠正。

3、教育孩子上下学途中不得嬉戏打闹，注意遵守交通规则，过马路时注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。提高子女的交通安全意识。

4、监督并禁止凡不满十二周岁的孩子骑自行车上下学，密切与学校沟通共同教育管理好学生。对违规的学生监护人应承担一切责任。

二、学生承诺：

1、认真学习交通安全知识，遵守交通法规，提高自己的

安全意识和防护自救能力。

2、严格遵守交通规则，不在路上追逐打闹，不三五并肩行使，不闯红灯。

3、严格遵“五不”原则：乘坐汽车时，不得将头、手等身体部位伸出窗外；不乘坐无牌无证车辆和报废车辆；不乘坐农用车、三轮车、“病车”超载车等不符合法定载客要求的车辆；不搭乘司机酒后、疲劳等的车辆；不搭乘危险驾驶的车辆。

4、严格执行学校、家长的交通安全教育。服从交警指挥，严格遵守其他应该遵守的交通法规。

承诺人：（ ） 年级（ ）班学生（签名）： 学生家长（签名）：

（ 盖章）

二0XX年十一月二十三日

家长承诺书8

为切实做好学生安全教育工作，预防溺水和交通事故的发生，我向孩子及学校郑重承诺：

1.我已知晓学校正在开展防溺水专项教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危险性。

2. 我保证平时注意教育自己的`孩子不私自或结伴下水游泳，不在水边玩耍、嬉戏。

3.保证给孩子树立好的榜样，自己不在危险水域游泳,不带孩子在危险水域游泳。

4.保证自己遵守交通规则，并教育孩子遵守交通规则，不骑自行车、电瓶车，不乘坐病车、农机车和“三无”等不安全车辆。

5.我保证会尽到监护责任：学生上学、放学路途中，双休日、节假日（含寒暑假）是溺水事故和交通安全事故高发期，我会在这些时段做好孩子的教育、管理和监护工作，尽到监护责任，杜绝意外事故发生。

年级学生 家长签名：

联系电话：

李郁庄小学

20xx年6月21日

家长承诺书9

本人xx是xx学院xx专业xx级学生xx的家长，同意该生自主联系实习，并承担自主实习期间的监管和人身财产安全责任。我承诺做到以下几点：

一、在实习期间，督促子女严格遵守中华人民共和国的法律、法规，遵守学校的各项规章制度，服从实习单位和学院的管理。

二、督促子女严格遵守实习单位和学院关于安全方面的规定，高度重视自身安全，坚决杜绝游泳、探险、户外拓展训练等各种存在安全隐患的行为。

三、督促子女不参与传教及宗教聚会等活动，不参与非法集会、游行、传销、签名活动，不参与无安全保障的`活动。

四、督促子女不参与赌博、酗酒，不滋事，不打架斗殴。

五、如违反上述规定而造成的一切后果，本人承担全部责任。xx本《承诺书》有效期至该生返校报到时止。

家长签字：xxx

父亲联系方式：xx

母亲联系方式：xx

辅导员签字：xxx

xxxx年xx月xx日

家长承诺书10

为配合学校加强对____届毕业学生离校管理，促进学校相关工作的正常开展，维护正常的教育教学秩序，同时也为规范自己离校期间的言行举止，树立当代大学生良好的精神风貌、维系学校良好的社会声誉。根据学校毕业学生管理规定的`相关要求，学生自愿签订____届毕业学生离校安全责任承诺书，现承诺如下：

1、学生因自身原因，自愿申请离校，离校起止时间为：________年__月____日至__月____日。

2、离校期间，学生将严格遵守国家法律法规和公民道德行为规范，增强安全责任意识，若出现一切涉及人身、财产等安全事故，责任由学生自负。

3、离校期间，我将严格按照学校有关部门工作要求完成毕业阶段的相关事宜，若遇特殊情况将及时办理相关手续，若因自身原因影响毕业，责任由学生自负。

4、离校期间，我将主动与家长、班主任和学校保持联系，随时保持通讯畅通，并如实告之自己的.情况。若因自身原因影响相关事宜的落实，责任由学生自负。

学生已完全知晓以上内容，并信守承诺！

承诺人（签字）：______

签订日期：________年__月____日

家长承诺书11

为了维护学校正常的教育教学秩序，保证学生在校学习、生活的和谐与安全，养成良好的`生活行为习惯，构建“绿色”校园文化，促进身心健康成长，针对电话手表携带与否特作以下承诺：

因为______________________，本人申请携带电话手表到校。电话手表号码_______________，保证电话手表进入学校之后就关机，并接受老师随时抽检。承诺不带电话手表的被发现携带电话手表，申请携带电话手表的在校违规开机的，则作_____________处理。取回必须由家长亲自取回，并请孩子备好300字的保证书。

承诺人学生签名_________

______年______月______日

家长承诺书12

尊敬的老师、领导：

我是___________大学xxx学院xxx_______级____________班的学生家长，我知晓学生将于 年 月 日至 年 月 日参加顶岗实习，学生实习期间将住在家里，在学生实习期间，我郑重承诺：

1、督促学生认真实习，确保学生实习的真实性。

2、督促学生完成各项实习报告，督促学生定期给指导老师汇报实习情况。

3、在实习期间密切关注学生安全，并对学生安全问题负责。

4、督促学生严格遵守各项安全承诺，按时回校参加各项考试，若因违反承诺造成的.各项后果由本人及学生自行负责。

家长签字：

年 月 日

家长承诺书13

本人姓名 ，家庭详细地址 。因家庭经济困难，本人同意我 ________________（子/女等称谓、借款学生姓名）向国家开发银行河南省分行申请国家助学贷款 __________元，用于缴纳其学费，住宿或作为学习期间的基本生活费

本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。

承诺人（签字加盖手印）

年 月 日

家庭贫困证明

__________________学校：

贵校学生___________其家长属本地居民，其家庭基本

情况如下：

一、家庭人口________人；家庭年收入约_________元；

二、主要收入来源：___________________________________

三、目前家庭困难：□收入来源单一 □劳动力较少□医疗支出较大 □其它_____________________________确属贫困家庭。特此证明。

村委会（街道居委会） 乡、镇（含或

或家庭联系人所在 街道民政门

单位盖章 单位盖章

年 月 日 年 月 日

盖章单位联系电话：____________ 盖章单位联系电话：____________

家长承诺书14

家长防溺水承诺书随着经济持续快速增长，人们在享受着现代交通带来便利和快捷的同时，涉及中小学生的交通事故不断增多。伴随着夏季高温季节的来临，往往是学生溺水事故的高发期。为了确保您孩子的安全，使您的孩子高高兴兴到校，平平安安回家。让我们一如既往地共同作好学生安全教育工作，学校希望家长配合学校教育孩子切实做交通安全与防溺水教育：

1、要对孩子言传身教，自觉遵守交通规则，为孩子做好表率。在驾车外出、上班或接送孩子途中，要时刻以身作则，用自己的行为影响和引导孩子形成良好的交通习惯。

2、教育孩子自觉遵守交通法规，帮助孩子提高交通安全意识，掌握基本交通安全常识，自觉遵循交通法规，要教育孩子不在公路上戏闹、赛车和并行等，在路上行走或穿行马路要注意交通信号，做到“一停二看三通过”。

3、家长应禁止孩子乘坐“三无”（即无驾照、无牌照、无营运证）车辆上、下学；不坐报废车、拼装车、货车、电瓶三轮车、拖拉机、农用车等非法营运车辆及车况较差等不规范车辆；不坐超员、超载、超速及其他交通违法违规等安全无保障的车辆，尤其是雨、雾、雷电等恶劣天气。

4、乘车的.学生，家长要监督孩子在规定的时间内到规定的地点等车、坐车，保证孩子安全。同时家长要教育孩子文明乘车，不随意与驾驶员闲谈、嬉戏，不拥挤、抢座、打闹，不将头、手伸出窗外等，自觉遵守乘车纪律，确保乘车期间人身安全。

5、家长要为孩子选择安全有保障的上下学交通方式，特别是要加强恶劣天气交通事故预防工作，为保证学生安全，提倡低龄学生由家长接送上下学。

6、防溺水。夏季来临，气温不断升高，尤其是在周末和节假日，请您务必禁止您的孩子在无家长看护的情况下到海边、河边、池塘或沟渠里洗澡、游泳。要远离水源，增强忧患意识，防患于未然。教育学生熟悉和掌握

“六不”

不私自下水游泳；

不擅自与他人结伴游泳；

不在无家长或教师带领的情况下游泳；

不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；

不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救）、

“四个牢记”

天气再热，不到河塘去降温；

水景再美，不到水中去感受；

水性再好，没有保障别下水；

别人再劝，不用生命去逞能！

“正确施救”

同伴落水我不怕，立即报警和求救；

岸上船上莫惊慌，镇定自若找工具；

搭救伙伴靠智慧，自身安全最重要。

交通安全是一件关系着家庭幸福、社会稳定的大事，希望各位家长教育孩子，把交通安全时刻放在第一位。谢谢您的合作！

学生签名：

家长签名：

班主任签名：

家长承诺书15

我是宁县金村乡小学年级学生的家长（监护人），由于个人家庭特殊或其他原因申请孩子在校外住宿，为确保学生在外安全，我本人特向学校郑重承诺如下:

1、多方考察，慎重选择校外住宿地点，确保学生校外住宿地点安全可靠。

2、经常与店主沟通信息，加强学生管理，保证孩子遵守国家法律法规、遵守学校的各项规章制度，不做与学生身份不符的事，不从事任何损害学校形象的'活动，按时到校上课，按时回住宿地点休息。

3、学校已经向我详细说明了学生在校外住宿可能产生的后果和我作为家长（监护人）应承担的责任。我承诺将加强孩子人身和财产安全防范与保护，一旦发生各类伤害事故和安全事件，一切后果由学生及我本人承担，不以任何理由要求学校承担任何经济赔偿与法律责任。

xxx

20xx年xx月xx日

新城幼儿园家长承诺书

孩子是祖国的未来，家庭的希望。家长是孩子的监护人，承担着孩子安全的重任。为了您孩子的健康成长，也为了家庭和幼儿园合作管理好您的孩子，请各位家长做好以下承诺：

一、家长要注重加强对孩子进行安全教育，不断增强孩子的安全意识，教会他们一些自我防范、自我保护的知识和本领。

二、送孩子入园时，必须将孩子亲自交待给本班或值班教师，防止意外事情的发生。

三、为保险起见，请家长不要让幼儿携带贵重物品入园，否则丢失后果自负。

四、孩子入园之前请仔细检查孩子是否携带管制刀具及易燃、易爆、有毒、易伤害他人的危险物品入园，否则出现各种事故后果自负。

五、早晨送孩子入园时，应自觉带孩子接受教师的晨检，如需要喂药，请将药效、药名、用量、次数如实地填在服药登记表上。

六、如孩子身有不适，要及时如实告知本班老师，否则后果自负。

七、幼儿不得以任何理由无故缺席、迟到，如身体不适，应及时打电话向本班教师请假。

八、接送幼儿入园或离园时，原则上由父母及监护人持接送卡接送，如有困难委托他人接送时，受委托人应具备完全行为能力（年满18岁的正常人），接送前打电话将受委托人姓名、年龄、特征及与孩子之间的关系告诉给本班教师，方可持接送卡履行接送手续，否则后果自负。

九、为防止一切意外事故的发生，如手、足、口病及水痘等传染病的传播与蔓延，离园时禁止在园内逗留，禁止在园内玩各种玩具，如劝告制止不从者，发生事故，幼儿园概不负责。

我们承诺，将严格遵守以上的安全事项。如果不遵守以上安全事项，发生安全事故，自行全权负责，不让幼儿园负任何责任。以上协议我们各位家长认真遵照执行，否则后果自负。

幼儿姓名： 承诺人： 与幼儿关系：

二〇一四年八月二十七日