第一篇：红河市凤山区天河广场项目较大事故调查报告
红河市凤山区天河广场项目“7·2” 塔吊倒塌较大事故调查报告
2018年5月2日6时30分许，红河市凤山区天河广场项目发生一起塔吊倒塌事故，造成3人死亡，4人受伤，直接经济损失577万元。
事故发生后，省委省政府高度重视，省委书记李刚，省委副书记、省长张琴，常务副省长李有发，副省长吴和工先后作出重要批示，要求妥处善后，确保社会稳定，迅速查明事故原因，举一反三，坚决防止类似事故再次发生；市委书记周朋，市委副书记、市长比集能，副市长折上同、耶松先后作出批示：坚决贯彻落实省委、省政府领导指示，认真总结，严格追责，及时组织开展建筑工地安全生产情况再排查、再整治。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，市人民政府成立了由市安监局牵头，市住建局、市公安局、市总工会、市质监局等相关部门组成的事故调查组，并邀请市监察委参加，同时邀请广东五发鑫检测有限公司对事故直接原因进行技术分析。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、检测鉴定、收集相关书证、物证及影像资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）项目总体概况
红河市中心城区城市环境整治工程倒经河水环境综合治理一期工程属重点民生工程，其建设规模从倒经河水厂至碧阳大桥，全长18公里，包含道路、建筑整治、管网、景观、桥梁整饰、亮化、建筑工程等。其中建筑整治面积约225238平方米，建筑拆除面积约155272平方米。新建重要节点工程十个，项目投资估算和资金筹措333108.83万元。
（二）天河广场项项目概况
项目属于红河市中心城区城市环境整治工程倒天河水环境综合治理一期工程二段的重要节点工程，该项目位于红河市凤山区倒天河畔，东临沿河西路、西靠天河路、南抵建设路、北临到河路菜市场，总规划用地面积33649.7平方米，总建筑面积60555.78平方米，其中商业面积6861.53平方米，农贸市场11731.90平方米，地下车库建筑面积41433.06平方米，停车位1267个，工程估算投资2.2亿元。该项目2011年11月22日开工建设，计划2017年8月底完工，现已完成总工程量的46%，完成投资约1.2亿元。
（三）参建各方基本情况
1.建设单位：红河市天河城建开发投资有限公司，企业类型：有限责任公司（国有独资），系红河市开源建设投资（集团）有限公司出资成立的子公司，登记住所：贵州省红河市凤山区碧阳街道办事处滨河西路马鞍山B栋安置房。注册资本：壹亿元整。统一社会信用代码：***XG。成立日期：2003年11月12日。法定代表人、总经理：王勇。经营范围：城市基础设施、公益设施、环保项目的投资，粮油生产基地建设投资、农贸市场建设投资、旅游开发投资。
2.勘察单位：红河建筑设计院，企业类型：全民所有制，登记住所：红花岗区大兴路29号。注册资金：叁佰万元整。统一社会信用代码：***5Y。成立日期：1992年5月6日。法定代表人：李有明。资质类别及等级：工程勘察专业类乙级，证书编号:B2520021143-6/6,有效期至2020年3月26日。
3.设计单位：市城市规划勘测设计研究院，企业类型：全民所有制，登记住所：市越秀县建设大马路10号。注册资本：伍仟贰佰柒拾叁万元整。统一社会信用代码：***440Q。成立日期：1998年4月23日，法定代表人：节同栋。资质等级：市政行业（给水工程、排水工程、道路工程、桥梁工程、城市隧道工程）专业甲级；建筑行业（建筑工程）甲级；风景园林工程设计专项甲级，证书编号：A14412220133，有效期至：2018年10月18日。
4.施工单位：红河市城乡建设工程第二建筑有限公司（原红河市德顺建筑工程有限公司，2018年5月8日更名为现名），系红河市城乡建设工程（集团）有限公司子公司。企业类型：有限责任公司（国有独资），出资人：凤山区人民政府。登记住所：红河市凤山区大道水厂下侧。注册资本：贰亿六陆仟万圆整。统一社会信用代码：9***35029XX。法定代表人：伍华华。成立日期：2014年9月15日，经营范围：市政工程、房屋建筑工程、钢结构工程、防水工程等。资质类别及等级：建筑施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，证书编号：D35202333664,有效期至2021年2月24日。安全生产许可证有效期至2019年11月30日，证书编号：（工）JZ安许证字〔2017〕0000224〔272〕。
红河市德顺建筑工程有限公司中标天河广场项目后，成立项目管理部，由王勇担任项目经理。王勇持有项目负责人证，证书编号：建安B（2017）0005201（07），二级注册建造师，注册证号：257122733393，执业证号：22433466375。
红河市城乡建设工程（集团）有限公司，企业类型：有限责任公司（国有独资），出资人：凤山区人民政府。登记住所：红河市凤山区市东街道环北路东办事处后面。注册资本：贰拾亿元整。统一社会信用代码：9152022222GR05E6L。经营范围：建筑工程、安装工程、结构工程等。该公司2017年7月31日由凤山区人民政府召开二届二十二次常务会议，研究并同意组建，红河市德顺建筑工程有限公司等8家公司划转至该公司，作为其子公司进行运营，形成投资共股关系。公司注册成立时间：2018年1月19日，法定代表人：张坚。2018年5月28日，凤山区政府下文任命张坚为董事长（法定代表人），李涛为总经理，王安邦为财务总监，和兴明为总工程师。
5.监理单位：众志监理有限责任公司，企业类型，有限责任公司（自然人投资或控股），登记住所：菜山湖区长岭北路 国际会议展馆中心D区22栋（B）22层4号。注册资本：捌佰万元整。统一社会信用代码：9***3149424D，成立日期：2014年2月28日。法定代表人：周膜。资质类别及等级：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级资质，证书编号：E15203328-4/2,有效期至2022年6月5日。
根据公司安排，天河广场项目监理部由王能任总监理工程师，周能、王测先后任专业监理工程师。王能注册监理工程师证书编号：5450491534，注册号：2301698。
6.塔吊租赁单位：红河市建筑机械设备租赁有限公司（以下简称精诚公司），成立日期：2011年6月21日。登记住所：红河市凤山区三板桥街道碧水大道六人村跃村组5号，注册资本：500万元，统一社会信用代码：9***322330Q，企业类型：有限责任公司。法定代表人：李代，经营范围：建筑机械设备、塔式起重机、施工升降机租赁等。
7.塔吊安装单位：红河市建筑机械设备租赁有限公司成立日期：2010年11月22日，登记住所：红河市凤山区环东路德沟路口，注册资本：500万元，统一社会信用代码：9***128501，企业类型：有限责任公司，法定代表人：许臟。经营范围：建筑机械设备租赁及销售，塔机安装、拆卸及维修技术服务。具备起重设备安装工程专业承包三级，证书编号：D35203648，有效期至2021年2月24日。安全生产许可证证书编号：（）JZ安许证字〔2016〕000221〔072〕，有效期至2019年6月4日。
2015年9月10日，大有公司与双公司签订了《资质挂靠协议书》，同意将公司塔吊安装资质出借给精诚公司，安装每台塔吊收取1000-1200元资质出借费。经查，天河广场项目4台塔吊使用登记资料由李白安排公司人员以金塔公司的名义，将安装方案、技术交底、制度、预案、告知书等汇编成《 建筑起重机械使用登记申请表》后送到白江公司加盖公章，并代白若公司相关人员签字后交红河市城乡建设工程第二建筑有限公司广场项目部。
（四）事故塔式起重机基本情况
天河广场项目共安装了4台塔吊，发生事故塔吊项目部编号为1号塔吊。该塔吊由四川建设发展股份有限公司金特尔钢构厂生产，型号：QTZ635610，出厂日期：2014年5月7日，出厂编号：471216，具有特种设备制造许可证、产品合格证、起重机械制造监督检验证书；在红河市建筑工程施工安全监督管理站进行产权备案登记，备案编号：黔BJ-T00786。该塔吊安装了1个基础节和11个标准节，基础节长5米，每个标准节长2.5米。事故发生时塔吊高度为32.5米，起重臂长56米。
2018年3月18日，股东罗全忠与红河市德顺建筑工程有限公司天河广场项目部经理 签订了塔式起重机租赁合同后，安排人员在外面联系塔吊安装人员式大冬（持有建筑起重机械安装拆卸工证）和（无证）自行安装塔吊。4月1日开始安装，4月2日1号塔吊安装完成。安装过程中未组织安装人员对安装方案进行培训学习，未组织安全施工技术交底，未告知工程所在地县级以上地方人民政府建设主管部门，未派专业技术人员、专职安全生产管理人员进行现场监督。1号塔吊安装完毕后，安装单位未按照安全技术标准及安装使用说明书的有关要求对建筑起重机械进行自检、调试和试运转；使用单位未组织出租、安装、监理等有关单位进行验收，未委托具有相应资质的检验检测机构进行验收合格就投入使用。
事故后经鼎盛检测有限公司（资质证书：中华人民共和国特种设备检验检测核准证，证书编号：TS7552223-2013）现场勘查：事故塔吊安装在低于工地路面约10米的施工面，整个塔吊起重机发生事故后向被吊重物方向倒塌，被吊重物整捆钢筋（规格Φ16mm、长度9m、重2844kg）仍完好规整地摆放在料场地面，起重臂和平行臂均倒向被吊重物方向，整个塔吊从基础节基础底座处破断而倒塌，塔吊基础节共有四个链接处，远离吊物的两个连接处发生断裂已与基础断开，靠近吊物的两个连接处被折弯但仍与基础相连；该塔吊基础底板与基础底座分离的两处均有长约120mm的陈旧焊缝裂纹，另有一处长约400mm新破端口；四个基础脚都是三颗螺栓连接且发现螺栓松动；塔吊基础长期积水。
经核算，被吊重物距塔吊中心约48米，根据该塔式起重机起重力矩技术参数计算和起重力矩曲线图的查阅，在48米位置时最大起吊重量应为1290kg，实际起吊重量为2844kg，起重量超出额定值1554kg。从现场被吊重物和起吊幅度计算，安全保护装置力矩限制失效，导致该塔式起重机超载时无法起到安全保护。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
2018年7月2日上午7时30分许，钢筋加工班工人通过对讲机联系1号塔吊司机钟申念从材料堆放处吊一捆规格为Φ16mm、长度9m、重2844kg钢筋吊到1号钢筋加工棚处。7时34分许，当将钢筋吊至距塔吊中心48米处，即1号钢筋加工棚前方往下放的过程中，钢筋与1号钢筋加工棚处的弯曲机发生了碰撞。钢筋加工班平立即用对讲机告知塔吊司机钟申念，让其将钢筋吊离弯曲机远一点的地方。就在钟申念将所吊钢筋吊离下放即将接触地面时，塔吊突然向工地旁边的建设路方向倒塌。
倒塌过程中，塔吊起重臂将紧临工地围墙外一侧人行道上的高压输电线路砸断后，随即将工地对面的奶茶店、擦鞋店门头广告牌砸坏，最后倒塌横贯在建设路上，塔吊起重臂前端伸入到奶茶店内，塔吊操作室倒塌在基坑边坡的施工用楼梯上。造成经过奶茶店门前的行人死亡，奶茶店店主及塔吊司机受伤，工地旁边停放的一辆轿车严重受损。
（二）事故应急救援和善后处置情况
事故发生后，工地施工人员及路人迅速拔打110、119、95598等社会应急救助电话，并迅速开展自救互救。7月2日7时40分许，上班途经事故地点的凤山区副区长即电话安排区政府应急办，通知区公安、消防、安监、住建、卫计、宣传等相关部门迅速赶赴现场参与事故抢险救援。凤山区消防大队接警后迅速携带专业设备、仪器于7时45分到达事故现场并开展救援。7时55分许，搜救出奶茶店吧台中间被埋压行人交由现场医护人员（经现场抢救无效，于8时10分许宣布死亡）。8时许，将受伤的奶茶店店主及塔吊驾驶员送至红河市第一人民医院救治。8时30分许，凤山区副区长在事故工地项目部组织召开由区有关部门负责人参加的紧急会议，会上成立了事故调查、现场管控及塔吊拆除、供电线路抢修、人员救治家属安抚及善后、舆情引导共5个工作组，要求各小组按职责分工立即开展工作。9时许，在确保现场取证和保障通行有序的前提下，凤山区住建局组织人员对横跨于道路中间的塔吊起重臂进行切割清理。11时20分许，将横贯在道路中间的起重臂分割清理完毕。11时45许，鼎盛鑫检测有限公司对事故现场塔吊进行取证，现场取证工作持续到当日14时许。取证结束后，施工单位继续组织工人展开清理工作。15时45分许，清理工人发现奶茶店内杂物下有疑似遇险人员。16时05分许，凤山区消防大队再次到达现场进行抢险救援，于16时51分和17时05分分别在擦鞋店中部鞋架旁和奶茶店尽头靠墙处搜救出和两名遇险人员，经医护人员现场检查，两人已无生命体征。16时30分许，接到事故等级上升信息后，市政府副市长率市直有关部门到达现场指导参与事故处置工作。18时43分许，供电线路恢复送电。20时左右，事故工地外围现场完全清理完毕、交通恢复通畅，事故应急处置工作结束。
目前，3名遇难人员的赔偿已处理完毕，遗体已火化安葬，受伤人员已治愈出院，伤亡人员家属得到妥善安抚，社会秩序稳定。
三、事故原因及性质
（一）事故直接原因
事故塔式起重机未按照有关规定安装、检测、维护、保养、使用，施工单位在塔吊基础连接处存在焊缝锈蚀和裂纹、安全保护装置力矩限制器失效、未配备特种作业人员的情况下，违规违章使用塔式起重机超载吊运，导致整个塔机失去与基础的连接向被吊重物一侧倾斜发生倒塌是事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.红河市城乡建设工程第二建筑有限公司，作为天河广场项目施工单位，安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，未按规定设置安全生产管理机构，专职安全管理人员配备不足；未有针对性的对从业人员进行安全教育培训；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工。
2.红河市城乡建设工程（集团）有限公司，作为广场项目施工单位的上级公司，安全生产意识薄弱，未按规定设置安全生产管理机构，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度，对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察。
3.红河市建筑机械设备租赁有限公司，作为广场塔吊租赁公司和实际安装公司，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产。
4.红河市建筑机械设备租赁有限公司，作为广场塔吊名义安装公司，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产。5.监理有限责任公司，作为天河广场项目监理单位，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产。
6.红河市城建开发投资有限公司，作为广场项目建设单位，未落实建设工程安全生产首要责任，对工程质量安全的控制和管理不力。
7.红河市凤山区住房和城乡建设局，作为建筑行业行政主管部门，对落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求安排部署不力，开展建筑行业安全检查不全面、不深入、不细致；对建筑施工企业、安装企业的安全生产条件监督管理乏力，未开展监督管理；对天河广场项目施工企业安全机构不健全、专职安全员配备不足、特种作业人员无证上岗、施工现场管理混乱等问题失察失管；对塔吊安装单位违法出借资质打击不力；未有效指导、督促下属建筑工程质量安全监督站开展质量安全监督管理。
8.红河市凤山区建筑工程质量安全监督站，作为建筑工程质量安全监管单位，对建筑工程质量、安全行为实施监督不力，对建设工程质量实施日常监督和专项检查存在盲区，对建筑工程施工安全生产实施监督管理不力，对2017年11月22日开工建设已完成工程量46%的天河广场项目质量安全管理失察失管，未发现天河广场项目塔吊未办理建筑起重机械使用备案登记擅自投入使用的违法行为。
（三）事故性质
事故调查组经调查取证，认定红河市凤山区天河广场项目塔吊倒塌事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员
1.大 大，男，22岁，事故塔吊当班司机，未经培训依法取得有效的特种作业操作资格证上岗，违反规章制度和操作规程冒险作业，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.朋朋，男，27岁，天河广场项目专职安全员（持有专职安全生产管理人员证，证书编号：建安C（2017）3340554（07），发证时间：2017年8月14日），未按规定履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，对施工现场开展的安全检查流于形式，对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案现场监督不力，对特种作业人员违规违章行为未予以纠正或查处，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3.双双，男，29岁，天河广场项目部项目经理，持有项目负责人证，证书编号：建安B（2017）0033201（07），二级注册建造师，注册证号：黔2571613393，执业证号：252163375。安全生产主体责任不落实，对项目安全生产管理不力，未按规定设置安全生产管理机构、配齐配足专职安全管理人员，未严格执行安全隐患排查治理制度、质量安全管理制度和从业人员安全教育培训制度，对施工现场督促检查不力，放任违规违章作业；未对塔吊安装实施监控，对塔吊租赁公司违法借用资质安装问题失察，组织虚假验收，未经检测合格就投入使用；安排未取得特种作业资格证书的作业人员上岗作业，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4.从从，男，47岁，红河市精诚建筑机械设备租赁有限公司股东，天河广场事故塔吊实际所有人，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.大昌，男，36岁，红河市金塔建筑机械设备租赁有限公司法定代表人，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
6.帮帮家，男，47岁，红河市城乡建设工程第二建筑公司实际负责人（2017年10月，上级城乡建设工程（集团）有限公司总经理梅涛口头安排唐克家和张华负责该公司工作，2018年6月22日，凤山区政府任命为公司临时负责人、法定代表人，工商注册登记变更手续正在办理中），作为公司安全生产第一责任人，安全管理制度不落实，未按规定设置公司安全生产管理机构，公司专职安全管理人员配备不足，对从业人员的安全教育培训安排部署不力；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
7.胡华，男，31岁，中共党员，红河市城乡建设工程第二建筑公司法定代表人、副总经理，负责公司日常管理工作，安全管理制度不落实，未按规定设置公司安全生产管理机构，公司专职安全管理人员配备不足，对从业人员的安全教育培训安排部署不力；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
8.平平，男，55岁，广场项目总监理工程师，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（二）建议给予党纪、政务处分人员
1.朋明，男，56岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司总工程师，分管设备物资部、安全生产部等工作，安全生产意识薄弱，对公司安全工作安排部署不力；对天河广场项目部安全生产工作指导督促不力，未及时发现和纠正天河广场项目长期违规违章生产等问题，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予朋记过处分。
2.朋朋朋，男，48岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司总经理，负责公司日常工作，安全生产意识薄弱，未按规定设置公司安全生产管理机构，未建立健全公司安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度；对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予林林警告处分。
3.折折，男，50岁，中共党员，红河市城乡建设工程（集团）有限公司董事长、法定代表人，负责公司全面工作。安全生产意识薄弱，未按规定设置公司安全生产管理机构，未建立健全公司安全生产“一岗双责”责任体系，未定期组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作安排部署不力，未建立对下属公司的安全生产督促、检查工作制度；对天河广场项目工地违法违规违章施工失管失察，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项的规定，建议给予警告处分。
4.胡有有，男，45岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局建筑业管理股股长，对建筑施工企业监督管理力度不够，对建筑施工企业、安装企业安全机构不健全、专职安全员配备不足、特种作业人员无证上岗、施工现场管理混乱等问题失察失管，对塔吊安装单位违法出借资质打击不力，对事故的发生负有主要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予记过处分。
5.李中，男，56岁，中共党员，红河市凤山区建筑工程质量安全监督站站长，对建筑工程质量、安全行为实施监督不力，对建设工程质量实施日常监督和专项检查存在盲区，对建筑工程施工安全生产实施监督管理不力，对2017年11月22日开工建设已完成工程量46%的天河广场项目质量安全管理失察失管，未发现天河广场项目塔吊未办理建筑起重机械使用备案登记擅自投入使用的违法行为，对事故的发生负有重要领导责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）项的规定，建议给予警告处分。
6.李永，男，47岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局副局长，分管质量安全生产、建筑业管理股等工作。对落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求安排部署不力，对建筑施工企业、塔吊安装企业监督管理力度不够，未有效督促建筑业管理股、建筑工程质量安全监督站认真履行职责，对事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予 警告处分。
（三）对其他责任人员的处理建议
1.李顺，男，45岁，中共党员，红河市天河城建开发投资有限公司法定代表人、总经理，负责公司全面工作。未落实建设工程安全生产首要责任，对工程质量安全的控制和管理不力，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。
2.李算欢，男，46岁，中共党员，红河市凤山区住房和城乡建设局党组书记、局长，主持全局全面工作。未认真落实上级关于开展建筑施工安全专项治理的相关要求，对全局的工作安排部署不力，对建筑施工安全监管工作重视不够，开展建筑行业安全检查不全面、不深入、不细致，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其诫勉谈话。
3.董有，男，47岁，中共党员，红河市凤山区人民政府副区长（分管常务工作），分管住房和城乡建设局、红河市天河城建开发投资有限公司、红河市城乡建设工程（集团）有限公司等工作。对分管部门履行安全监管职责督促指导不力，对建设工程领域及天河广场项目建设单位、施工单位的安全生产工作疏于管理，对事故的发生负有领导责任，建议按照干部管理权限对其提醒约谈。
（四）对有关责任单位的处理建议
1.红河市城乡建设工程第二建筑有限公司，天河广场项目施工单位，安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全，未按规定设置安全生产管理机构，专职安全管理人员配备不足；未有针对性的对从业人员进行安全教育培训；对天河广场项目疏于管理，导致项目长期违法违规违章施工，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款……
（二）发生较大事故的，处五十万以上一百万以下的罚款；……”之规定，建议给予60万元罚款的行政处罚。
2.红河市 建筑机械设备租赁有限公司，天河广场项目塔吊租赁及实际安装公司，非法从事必须依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建设施工企业安全生产许可证的建筑机械安装业务，借用资质违规违章安排不具备塔吊安装资质的人员进行非法生产，依据《安全生产许可证条例》第十九条“违反本条例规定，未取得安全生产许可证擅自生产的，责令停止生产，没收违法所得，并处10万元以上50万元的罚款；……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，给予行政处罚。
3.红河市 建筑机械设备租赁有限公司，天河广场项目塔吊名义安装公司，违法出借资质，收取资质出借费，放任精诚公司以本公司名义非法生产，依据《中华人民共和国建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程的，责令改正，没收违法所得，并处罚款，可以责令停业整顿，降低资质证书；情节严重的，吊销资质证书。……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，直至吊销其资质证书。
4.众有监理有限责任公司，天河广场项目监理单位，未依法依规履行监理职责，对塔吊安装所需各类方案审查不严，未发现塔吊租赁单位违法借用资质，安排无资质人员安装；在监理员和专业监理工程师发现施工单位违规使用塔吊且拒不落实监理指令的情况下，未采取有效制止措施，未按规定向主管部门报告，长期放任施工单位违法生产，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条“违反本的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正;逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款;情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书;造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任;造成损失的，依法承担赔偿责任:……
（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的；……”之规定，建议由建设行政主管部门依法立案查处，对公司及其法定代表人依法给予行政处罚。
五、事故防范措施及整改建议
为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）凤山区建设行政主管部门要加强建筑相关行业的监管力度。一要加强对建设单位安全生产首要责任的督促检查落实力度；二要加强对建筑施工单位资质管理，督促其健全安全生产管理机构并监督有效开展工作，加强对施工现场组织机构是否健全及运转情况、机械设备合法合规使用等情况，及时发现施工现场隐患并督促排查整改；三要加强对建筑施工监理单位履职情况的监督检查，督促其依法履责；四要加强对塔吊租赁、安装单位资质管理，严厉打击出借资质、挂靠资质、无证安装等事件；五要加强对塔吊操作司机等特种作业人员的管理，严禁无证从事特种作业。
（二）凤山区政府要认真吸取事故教训，进一步强化以人为本、安全发展的理念，牢固坚守发展绝不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线，严格督促建设行政主管部门及生产经营单位落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，立即组织相关部门在全区范围内开展一次不留死角的建筑施工安全生产大检查，严厉打击、查处建筑施工领域违法违规行为，全力扭转建筑施工安全被动局面。
（三）凤山区政府及有关部门要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法施工、违章指挥、强令冒险作业的危害，引导建筑行业从业人员拒绝参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。
红河市凤山区广场项目塔吊倒塌事故调查组
2018年1月1日
第二篇：桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告（推荐）
桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍
塌事故调查报告
日前，《桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告》已经省政府批复结案，现予发布。2013年6月3日
桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍塌事故调查报告 2013年3月21日20时30分，桐城市盛源财富广场工程在浇筑主楼中庭5层屋面梁柱混凝土过程中，模板支撑系统失稳坍塌，造成8人死亡，6人受伤。
事故发生后，省委、省政府高度重视，张宝顺、王学军、杨振超等领导同志先后作出重要批示，要求全力组织抢救，最大限度减少人员伤亡，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。
根据省委、省政府领导同志重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规定，2013年3月25日，省政府批准成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省住房城乡建设厅、省总工会、安庆市政府等有关人员组成的“3.21”较大建筑坍塌事故调查组，并邀请省检察院参加事故调查工作。同时，邀请了6名建筑安全专家对事故技术原因进行分析认定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在地方政府及其有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并就事故暴露出的安全方面薄弱环节，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故工程基本情况及事故发生经过
（一）事故工程基本情况
桐城市盛源财富广场建设工程项目建设单位是安徽盛源集团百货有限公司，施工单位是安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司，项目经理王长发（二级建造师），监理单位是江苏安鹏建设项目管理有限公司，设计单位是安徽省建筑设计研究院，勘察单位是南京苏杰岩土勘察设计有限公司，商品混凝土供应单位是桐城市海盾建材有限公司。
该项目于2012年8月25日，由盛源集团百货有限公司与龙达建设集团建筑安装有限公司签订施工总承包合同，工程合同工期240天，同月工程开工建设。9月17日，安徽省施工图审查有限公司出具了该项目的图纸审查报告；10月25日，出具了该项目的《施工图设计文件审查合格书》。2012年12月25日，桐城市住建局对该项目的《施工图设计文件审查合格书》进行了备案。12月6日，桐城市住建局签发该项目规划许可证，12月31日，桐城市住建局为该项目办理了工程安全报监手续；2013年1月26日，以桐住建函字[2013]47号函件的形式作出了“盛源广场局部规划调整方案批复”，同意将北部（即B区）由原来的二、三层全部调整为5层。2月6日，桐城市住建局为该项目核发了《建筑工程施工许可证》。该项目在手续不完备情况下，即开工建设。
（二）事故发生经过
2013年3月20日, 项目部会同建设单位、监理单位、桐城市建筑质量监督站对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收。在没有认真核对、未形成文字意见的情况下，口头达成次日浇筑混凝土的意见。3月21日7时40分，按照事故工程项目部技术负责人王青海布置，泥工班长金敬超带领8名工人到主楼中庭5层屋面浇筑S至J轴、20至25轴屋面梁柱板；项目部施工员齐永杰、钱兵、张文昌与质检员胡孔政先后在施工现场指挥。同时，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司6名泵工在屋面配合浇筑施工。18时左右，施工现场有人听到支撑架体有异响，齐永杰陆续安排人员吃饭，准备安排相关人员吃完饭去检查。吃完饭后在没有检查的情况下，便安排施工人员在24轴梁附近东北向1米左右一次性倾倒约7立方米混凝土。20时30分，中庭已浇筑混凝土部位的支撑系统发生垮塌，正在屋面作业的部分工人随已浇筑的钢筋混凝土和部分坍塌的模板支架坠落。
事故共造成8人死亡、6人受伤，直接经济损失664万元。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
支撑系统失稳破坏是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.安徽盛源集团百货有限公司未批先建、违法建设；安全管理职责不落实；多次变更工程设计，增加工程量而不相应变更工期，导致施工单位为抢工期盲目组织施工。安徽盛源集团对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织项目实施监管不到位。
2.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司现场管理混乱，项目管理失控。将事故工程承包给项目部经理；没有按照要求配备足够、合格的项目安全管理人员，安全员基本上不能到岗履职；项目部擅自将架体非法分包给个人，在没有专项施工方案，也没有对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，安排架子工用从项目部经理开设的公司租赁不合格建材进行违规搭设；现场混凝土浇筑采取梁、柱、板一起进行浇筑，严重违反了安全技术规范，为事故的发生埋下了重大隐患。安徽省龙达建设集团对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控等行为监管不到位。3.江苏安鹏建设项目管理有限公司未认真履行项目监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在没有对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，口头同意该部位混凝土浇筑施工；施工时未对事故工程实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责。
4.桐城市住建局履行行业管理和安全监管职责不力，开展“打非治违”工作流于形式，对项目违法违规建设等问题失察。桐城市工程质量监督站没有对相关单位违规验收提出监督意见，使得安全隐患没有得到消除。
5.桐城市政府贯彻落实安全生产方针政策、法律法规不到位，组织开展“打非治违”工作不深入，对有关职能部门安全生产监管工作督促检查不力。
（三）事故性质
经调查认定，桐城“3.21”建筑坍塌事故是建设、施工、监理等单位违法违规建设施工，地方政府及有关部门监管不到位而造成的一起较大安全生产责任事故。
三、事故有关人员和单位责任认定及处理意见
（一）建议依法追究刑事责任人员
1.王长发，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目经理。没有履行工程项目安全生产管理第一责任人职责，施工现场安全管理混乱，擅自将架体非法分包给个人；在无专项施工方案，也未对操作人员进行详细交底的情况下，为抢工期，指使架子工从自己开设的公司租赁不合格建材用于违规搭设，为事故的发生埋下了重大隐患，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。2.王青海，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目技术负责人。专项方案编制、审核、审批把关不到位，审核相关技术方案不负责任；安全技术交底不到位，在中庭部位模板支架搭设、模板辅设、钢筋绑扎、混凝土浇注等施工过程中，只是由该项目的质量检查员进行口头安全技术交底，没有书面交底记录等资料；明知前述重大隐患未消除，仍然违反混凝土框架结构浇筑程序组织施工，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
3.齐永杰，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目施工员。在现场有人听到支撑架体异响后，在未安排检查、查明原因的情况下，违章指挥，擅自组织工人作业，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
4.刘保胜，江苏安鹏建设项目管理有限公司法定代表人。事故工程项目总监理师，项目监理第一责任人，玩忽职守，长期不在现场，聘任不具备监理资质人员担任项目监理工程师，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；同时建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书（监理师资质由部发证）。
5.金敬超，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司泥工班长。现场浇筑作业时，违章指挥，将混凝土集中堆放在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予党纪、行政处分人员
1.张良寿，中共党员，安徽省龙达建设集团董事长。对下级子公司安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司安全管理混乱、项目管理失控负有管理责任。建议给予其党内严重警告处分；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
2.盛笑知，中共党员，安徽盛源集团董事长。负责该工程建设指挥部领导小组办公室日常工作，对其集团下属安徽盛源集团百货有限公司组织实施项目的违法行为负有监管不到位责任。建议给予其党内严重警告处分，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
3.程万友，桐城市政府常务副市长，分管城建工作。履行职责不到位，贯彻落实安全生产工作部署和要求不到位，组织开展“打非治违”工作不力，对住建局落实安全生产责任督促检查不力，对此次事故负有领导责任。建议给予其行政警告处分。
4.张 鹏，桐城市住建局局长。履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，对事故负有重要领导责任。建议给予其行政记大过处分。
5.江耀明，桐城市住建局副局长。分管建筑施工安全工作，履行安全生产监管工作不力，对项目违法违规建设失察，没能及时督促检查隐患整改，对危险性较大工程监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政降级处分。
6.吴劲松，桐城市住建局安全科科长。履行建设工程施工安全生产监督检查职责不到位，查处违法施工不力，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其行政撤职处分。
7.崔李胜，桐城市工程质监站站长。履行职责不认真，对建筑工程质量监管工作不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。
8.程伟庆，桐城市工程质监站副站长。建筑工程质量管理责任人，对相关单位违规验收未提出监督意见，对事故发生负有直接责任。建议给予其行政撤职处分。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.华百应，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司法定代表人。未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对项目以包代管，未按规定数量配备承建项目现场安全员，致使施工现场安全管理力量薄弱，对事故发生负有管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
2.朱忠国，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司技术负责人。负责审批工程相关资料。未认真履行职责，由其审批的事故项目经理王长发编制的事故项目施工组织设计中支撑部分设计用原木支撑与现场钢管支撑系统完全不符，对项目部技术监管不力，对事故发生负有技术管理责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
3.胡孔政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司分管安全经理，事故项目部质检员。未履行安全管理职责，对项目部安全管理混乱负有直接管理责任；建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
4.方学政，安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司工程项目安全员。未履行安全管理职责，在危险性较大工程施工时不在现场监管，对事故发生负有直接责任，建议对其处以3000元的罚款，并由省住房城乡建设厅依法撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。
5.师以俭，事故项目监理部协调人。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有直接责任，建议对其处以5000元罚款。6.张宜亮，项目责任监理工程师。未对相关单位违规验收提出监理意见，对项目监理失控负有责任，建议对其处以3000元罚款。
7.姚为强，安徽盛源集团副董事长、安徽盛源集团百货有限公司总经理，企业安全生产第一责任人。对公司组织实施项目的违法行为负有主要责任，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
8.孙海涛，安徽盛源集团百货有限公司工程部经理。对建设工程管理失控负管理责任，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接管理责任，建议对其处以9000元罚款。
9.刘 亮，安徽盛源集团百货有限公司工程部技术负责人。参加相关单位组织的违规验收，对建设工程管理失控负技术管理责任。建议对其处以9000元罚款。
10.陈 正，安徽盛源集团百货有限公司工程部安全负责人。履行职责不到位，参加相关单位组织的违规验收，对事故发生负有直接安全管理责任。建议对其处以9000元罚款。
11.施发东，桐城市海盾建材有限公司总经理。对公司泵工安全培训教育不到位，其泵工在事故发生部位浇筑混凝土时，未能将混凝土均匀浇筑在现浇面上，造成局部荷载过大，对事故发生负有一定责任。建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。
（四）建议给予行政处罚的单位
1.安徽省龙达建设集团建筑安装有限公司。管理混乱，对该项目管理失控，对事故发生负有主要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅吊销其房建建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。
2.江苏安鹏建设项目管理有限公司。未认真履行监理职责，工程监理工作失控。在现场没有专项施工方案、没有专职安全员的情况下，对该事故发生部位的模板及支撑架、钢筋进行验收；在未对该部位模板、支撑等按照规定进行检查、验收情况下，即口头同意该部位混凝土浇筑；对事故工程未实施旁站监理，对现场施工没有尽到监管职责，为事故的发生埋下了重大隐患。对事故发生负有重要责任。建议对其处以44万元罚款；建议由省住房城乡建设厅函请住房城乡建设部吊销其建筑企业资质证书和建筑施工安全生产许可证。
3.安徽盛源集团百货有限公司。违法组织建设，违反工程建设程序，先开工后报审施工图设计文件；在实施项目建设过程中只注重工程施工进度，导致施工单位为抢工期盲目组织施工，对事故发生负有管理责任。建议对其处以44万元罚款。
（五）建议给予行政处理的单位
1.桐城市住建局。履行对全市住房和建设系统“打非治违”工作不到位，安全生产监督管理职责不到位，对危险性较大工程监督不到位，对事故发生负有监管责任，责成其向桐城市政府做出深刻书面检查。
2.桐城市政府。组织开展“打非治违”不深入，对重点工程监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。
3.安庆市住建局。对下级住建部门业务指导不到位，对桐城市住建局履行对全市住房和建设系统安全生产监督管理职责指导不到位，对危险性较大工程监督不到位，负有业务领导责任。责成其向安庆市人民政府做出深刻书面检查。
四、事故防范措施建议
（一）各级住建部门要持续深入开展建筑施工行业“打非治违”专项行动,坚决打击工程建设领域中非法招投标、围标串标、无相关资质或借用资质、超越资质范围承揽工程，转包和违法分包等各种非法违法行为；开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为；治理纠正施工现场无专项施工方案、违章指挥、违反操作规程、违反劳动纪律等违规违章行为。
（二）各级住建部门要切实提高一线作业人员安全意识和技能，督促施工企业认真履行一线工人安全培训的主体责任，强化对建筑施工现场管理人员、一线作业人员有针对性的安全教育培训，提高他们的安全意识和技能，切实做到员工未经培训或培训不合格不得上岗作业，并加强施工现场督查检查。
（三）省、市住建部门要强化建筑施工安全生产基础工作，强化建筑施工安全生产监督管理工作，深入基层一线加强督查检查和调研，强化相关法规制度和标准规范建设。进一步落实和督促落实建设工程领域监管责任、属地管理责任和企业主体责任。加强对项目法人的监督管理，杜绝压安全投资、压工程进度等忽视安全生产工作的现象。持续推进建筑行业安全生产标准化建设，督促和指导施工单位加强安全生产基础工作。
（四）各级住建部门要深化安全专项整治和隐患排查整改。针对建筑工程领域事故多发的情况，在工程建设领域持续深化起重机械、深基坎、脚手架预防坍塌等事故为重点的专项整治活动，标本兼治，狠抓落实，力见成效，强化治本和源头管理。
安徽省人民政府桐城市盛源财富广场 “3.21”较大建筑坍
塌事故调查组
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