第一篇：“医疗质量万里行”方案
隆医发[2009]26号
关于《隆德县人民医院“医疗质量万里行”
活动方案》的通知
各科室、门诊部：
为贯彻落实区、市、县安全生产会议精神，加强我院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，根据自治区卫生厅、固原市卫生局和县卫生局的有关安排，经研究，我院决定自2009年—2011年在全院开展“医疗质量万里行”活动。现将《隆德县人民医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织实施。有关情况及时上报医院。
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二○○九年七月二十日
主题词：医疗质量万里行 活动 方案通知
抄报：县卫生局
抄送：本院各领导
隆德县人民医院“医疗质量万里行”活动方案
为贯彻落实上级安全生产会议精神，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在医疗安全百日专项检查的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，隆德县人民医院“特制定“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届三中全会和中央经济工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题 全院各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分利用媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。
（三）医院自查与行政督导相结合。各科室按照本方案，对医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院将在科室开展自查、整改的基础上，进行督导检查。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
医院成立“万里行”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定我院“万里行”活动方案并组织实施。领导小组在医教科下设办公室。各科室要根据活动的具体要求，加强组织领导，制定工作计划，落实工作责任，确保各项活动顺利实施。
五、活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1.各科室要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2.开展公众就医知识宣传教育。各有关科室组织要加强健康教育，积极发放相关科普读物、宣教材料、健康处方，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。
4.组织开展和参加相关知识竞赛活动。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）相关责任人负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。（2）相关职能科室对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）要按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。（4）认真做好合理用药监测工作，监测医院要按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部位的安全管理。
（五）贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（2009年7月）。
完成“万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：制定实施方案，对“万里行”活动进行部署，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年8月—2010年11月）。1.贯彻落实。全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2.检查指导。相关职能科室对我院开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
3.督导抽查。迎接上级对“万里行”活动开展情况进行督导检查或抽查，并通报检查或抽查结果。
（三）总结交流阶段（2010年12月）。
对“万里行”活动开展情况进行总结，宣传、推广好的做法和先进经验，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“万里行”活动，是坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
各科室要进一步强化质量、安全意识，明确科室负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
各职能科室要从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动全院参与。
“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。各科室要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，全员动员积极参与，宣传推广管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为改革和发展营造良好氛围。
附：隆德县人民医院“医疗质量万里行”活动领导小组名单。
附： 隆德县人民医院“医疗质量万里行”活动
领导小组名单
组 长: 陈 潭 书记、院长
副组长：王 尚 副院长
成 员：靳高科
柳钰娟 李敏强
杜 青 王建堂 路勇仕 龚建忠 何玉志 张凤叶 康慧琴 苏奎宝 张府才 王荣洲 副院长 副院长 医教科主任 办公室主任 财务科主任 内一科主任 外 科主任 内二科主任 妇产科主任 儿 科主任 五官科主任 急诊科主任 药剂科主任
隆医发[2009]31号
关于调整“医疗质量万里行”活动领导
小组组长人选的通知
各科室、门诊部：
因院长人事变动，现将隆德县人民医院“医疗质量万里行”活动领导小组组长调整为于子河院长（详见隆医发[2009]26号文件），小组其他成员不变。
特此通知
二○○九年十月十二日
主题词：调整 医疗质量万里行 组长 通知
抄报：县卫生局
抄送：本院各领导
第二篇：医疗质量万里行
西中医发[2011]42号
关于印发《西吉县中医医院“医疗 质量万里行”活动方案》的通知
各科室：
现将《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》印发给你们，请认真组织学习，严格贯彻落实。
附：《西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案》
二O一一年七月七日
主题词：印发 医疗质量万里行 方案 通知 抄报：县卫生局 附：
西吉县中医医院“医疗质量万里行”活动方案
我院开展“医疗质量万里行”活动和“中医医院管理年”活动以来，对进一步促进全院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要的作用。在总结去年“医疗质量万里行”活动和中医医院管理年活动经验的基础上，根据区市县卫生厅（局）要求有关工作会议精神，根据本院实际，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议及全国中医药工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“中医医院管理年活动”、“三好一满意”、“创先争优”和“抗菌药物专项整治”等活动，继续以“人民群众满意为目标”、“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的中医药服务。
二、活动范围及主题 全院各科室。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与 “三好一满意”、“创先争优”、“中医医院管理年”等活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1．要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2．加大公众就医知识宣传教育力度。要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用、非药物治疗等相关医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。充分发挥网络、电视、展览展示、电子屏等媒体的作用。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义。要求结合好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服 务能力和服务水平，提高患者满意度。
1.继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2.继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发„2010‟12号），要继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，逐步通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发„2009‟51号），加强医疗质量管理与控制。
1．进一步完善质控设臵规划，规范医疗质量控制的建设和管理，积极促进质控的建设和发展，逐步建立质控网络，开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2．各相关职能科室和人员负责医院医疗质量管理与控制工作，按照相关规定定期向医院报送质控信息，并接受卫生局和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
3.按照有关规定，逐步开展临床路径、单病种质控，开展常见疾病、优势病种及重点病种的病例信息登记工作。
4.按照《综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年 版）》及《中医医院管理评价指南（2008版）》、《中医医院管理年活动检查评估细则》要求加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2.大力推行优势病种、重点病种，逐步推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医院构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.贯彻落实《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》（2010版），定期开展病历点评活动，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4.根据医院发展需要，逐步贯彻落实《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。
5.按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》及《中医医院妇科等11个临床科室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科等重点特色专科和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
6.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，逐步探索实行单病种医疗费用公开，推 动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
8.根据国家及自治区中医药管理局有关要求，按规定及时上报特色专科、重点专科相关信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，逐步推行合同制护士与编制护士同工同酬。
2.贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发„2010‟7号）等相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》及《中医护理常规技术操作规程》等文件的要求，结合病房实际，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布，并遵照落实。护理部要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为该项工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3.严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院根据发展需要，临床一线护士，依据各病房（病区）护理工作量和患者病情配臵，使病房护士数与实际床位数的比例逐步达到≥0.4:1。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。逐步达到不依赖患者家属或 家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。医院将加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：
1.院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全医院医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的医疗技术进行技术审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2.建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3.建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发„2009‟38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。重点要求：
1.成立药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。2.贯彻落实《中国国家处方集》，制定医院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3.认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4.按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5.以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6.认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7.建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
8.逐步建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1.继续推进与落实“病人安全目标”。
2.贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3.贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控 制工作。
1.建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2.积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3.贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4．贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及臵管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
5.贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
6.开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全 审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处臵、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重点要求：
1.严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液。
2.设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3.临床科室根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4.根据医院实际情况，逐步设立输血科（血库）并合理配备技术人员、设备设施；建立质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，做好临床用血的储存、检测和发放。
5.建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长 效机制。确保安全生产资金落实到位。
1.建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2.加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配臵和安全使用。
3.确保消防设施、设备配臵齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4.加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处臵和逃生演练。
5.加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医院的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、介入放射学的防护管理工作。
1.建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
4.做好放射诊疗设备定期检测工作；
5.做好放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；
6.配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年6月）。1.制订具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
2.结合工作实际，制订2011年“医疗质量万里行”活动方案。
（二）组织实施（2011年7月—10月）。
1.贯彻落实。各科室按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动。医院继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。
2.自查自纠。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即组织整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员医院将按照有关规定严肃处理。及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
3.迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查。时间：2011年9月至10月，医院组织对全院“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，并做好迎接区、市、县卫生厅（局）指导检查的准备工作。
五、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，医院进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是我院全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。今年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质 量万里行”活动目标，需要全院各科室及全体工作人员的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医院全体工作人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）动员社会参与，营造良好氛围。要继续主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医院的改革和发展营造良好社会氛围，为建立健全医疗质量管理与控制体系奠定基础。
（三）建立长效机制，逐步转向常态。按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部及区市县卫生工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
六、工作领导小组
组 长：李军义 院 长
副 组 长：许敏霞 党支部书记、副院长
陈 坚 副院长 马立贵 副院长
成 员：曹丽萍 办公室主任
王晓荣 财务科主任
宋继武 药械科主任兼医务科副主任 韩金兰 护理部主任 孟 宁 总务科主任 王红英 内儿科主任 齐金军 外骨科主任 窦海丽 妇产科主任 朱振华 急诊科主任
马汉君 针灸理疗康复科主任 田琴慧 针灸理疗康复科护士长 王 梅 妇产科护士长 崔晓燕 急诊科护士长 张瑞霞 外骨科护士长 杨春燕 内儿科护士长 杨森虎 麻醉科主任 王学升 口腔科主任 马文智 放射科主任 马秀兰 B超心电室主任 张有智 检验科主任 安玉梅 供应室护士长 司银香 麻醉科护士长
领导小组下设办公室，曹丽萍同志兼任办公室主任。
第三篇：医疗质量万里行
“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束 7月底，由卫生部医政司与中国医师协会共同主办的“医疗质量万里行—骨质疏松症”专题活动在我院圆满结束。此次专题活动组织宣传人员和医院内的人员对高危人群进行骨质疏松症风险筛查活动，并推荐筛查结果为高危的人群前往骨质疏松症诊疗协作基地就诊，筛查活动为期40天，共计625人次，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。
截止2010年，我院成为第一批全国50家三甲医院的“骨质疏松症诊疗技术协作基地”
卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，提高患者的生活质量。
今年6月中旬，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊。我院骨质疏松科积极参与项目，并对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗以及科普宣教。
2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，目前，我院骨质疏松科成为中西北首家挂牌单位。
我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位 七月底，我院成为卫生部“骨质疏松诊疗技术协作基地”挂牌单位，是中西部首家挂牌医院。
自2009年9月起，卫生部医政司和中国医师协会根据《卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知》，决定开展骨质疏松专题活动，旨在加强我国中老年人预防骨质疏松症的意识，减少骨质疏松症所带来的危害，做到早预防早治疗，提高我国临床一线医务工作人员对骨质疏松的预防及治疗水平，进而提高患者的生活质量，树立医院以病患为中心的形象。该项目核心内容包括：建设骨质疏松诊疗技术协作基地、骨质疏松高危人群筛查和骨质疏松症患者临床观察项目等。
2010年卫生部医政司拟在全国17个大城市50家三甲医院完成建设骨质疏松诊疗技术协作基地，经中国医师协会来我院考察，认为我院骨质疏松科条件最为成熟，七月底已成为中西部首家挂牌医院。
为配合此项活动，中国医师协会在我院开展了为期40天的“骨质疏松症高危人群筛查与推荐”项目，对所遇到的骨质疏松症高危人群进行OSTA筛查，并推荐筛查结果为阳性的患者前往“骨质疏松诊疗技术协作基地”就诊，骨质疏松科对参加此次OSTA筛查的625名患者逐一进行诊疗及科普宣教，提升了中老年人预防骨质疏松的意识。，
第四篇：医疗质量万里行活动方案
无锡市安镇医院2009年“医疗质量万里行”活动方案
为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，在医疗安全百日专项检查的基础上，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，制定2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。医院按照本活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查医院临床科室、辅助科室、后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节。
（三）当前任务与长远建设相结合。在2009年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合我院实际情况的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
三、组织管理
我院成立“医疗质量万里行”活动领导小组，负责制定我院“医疗质量万里行”活动方案并组织实施。
组长
蔡向东 副组长
孙伟
成员
吴春晓
虞新娟
侯光明
李巍
曹华静 万星 曲万仁 巫娟芬
四、活动内容
“医疗质量万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与医院管理年活动、“平安医院”创建工作相结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质量，改善医疗环境和医患关系。
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．医院要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；要加大质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。、采取多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）医疗机构对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
（3）医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（四）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：
1．建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2．加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5．加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
（五）贯彻执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（六）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（七）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》，开展运行病历质量评比活动。
五、活动步骤
（一）动员部署阶段（2009年8月）。
完成“医疗质量万里行”活动的准备、动员和组织发动工作，主要开展以下工作：
1.下发活动方案，对2009年“医疗质量万里行”活动进行部署。2.明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年8月—2009年12月）。
.贯彻落实。按照统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
（三）总结交流阶段（2009年12月）。
组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2010“医疗质量万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制
六、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
一定要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
医院要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。
“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。医院要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员广大人民群众支持和积极参与。
第五篇：中医医院医疗质量万里行活动方案
蒲城中医医院
2011年“医疗质量万里行”活动方案
自2009年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、成立领导小组 组 长：李清林
副组长：赵养田 李全信 郭晓明 种应征 蔡红杰 成 员：周亚娣 李亚玲 徐金玲 党艳艳 王华芳
韦文侠 张立博 曹 丹 王 莉 张新蒲 及各临床科主任
二、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
三、活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
四、活动内容和重点要求
（一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。
1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2、认真贯彻落实卫生部部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。
1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。
2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、病例信息登记工作。
3、认真学习《二级医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《二级医院评审标准（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：
1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。
2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3、认真学习、贯彻落实新版《中医病历书写基本规范》，在定期进行常规病历点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。
4、认真学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》。
5、按照有关规范的要求，进一步加强重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。
1.进一步贯彻落实《护士条例》。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。2.认真贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。
（1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。
（2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。（3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量
（4）修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协助患者更衣等，做好培训。
（5）合同制护士与编制护士同工同酬。
3.严格按照《优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。
（1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模 式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干”制
（2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
（3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。
（4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。（5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。
（6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出（7）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。
1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
1、按照新的《医疗机构药事管理规定》建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检查力度。
8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）贯彻落实《患者安全目标》，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。
1、继续推进与落实《病人安全目标》。
2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医学美容安全。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。
6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。
7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。
（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
1、严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合规范。
2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3、临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。
1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。
1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；
2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；
3、做好放射诊疗设备定期检测工作；
4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作；
5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。
五、活动步骤
（一）动员部署（2011年4月）。对本“医疗质量万里行”活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。
（二）组织实施（2011年5月—10月）。
1、按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。
2、开展医院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。
（三）总结交流（2011年11月-12月）。认真总结“医疗质量万里行”活动的经验和不足，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
六、工作要求
（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，逐步完善医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
蒲城县中医医院
2011年4月1日
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