十七项医疗核心制度[五篇材料]

第一篇：十七项医疗核心制度

十七项医疗核心制度

1、首诊医师负责制度

2、三级查房制度

3、值班、交接班制度

4、分级护理制度

5、病历书写及病历管理制度

6、查对制度

7、会诊制度

8、疑难危重病案讨论制度

9、危重症抢救制度

10、手术分级管理与审批制度

11、术前讨论制度

12、手术安全核查制度

13、医疗技术准入制度

14、差错事故登记制度

15、死亡讨论制度

16、临床用血管理制度

17、医患沟通制度

第二篇：十七项核心制度

第一部分 护理核心制度

一、护士注册、执业管理制度

（一）严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。

（二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。

（三）必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。

（四）在岗护士的执业注册必须在有效期内。

（五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。

（六）护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。

（七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。

（八）护士注册管理：

1．护士首次注册每年一次按规定办理；

（1）

具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作；

（2）

参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。（3）

身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。2．护士再注册每五年一次按规定办理

（1）

从事护理工作的注册的护理人员。

（2）

自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。

（3）

认真履行护士职责，考核及继续教育学分合格者。

3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。

二、护理质量管理制度

（一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。

（二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。

（三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。

（四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。

（五）护理质控检查；

1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。

（六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。

（七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。

（八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。

（九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。

三、护理查对制度

查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。

（一）医嘱查对制度

1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。

2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

3．整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。

（二）给药查对制度

1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。

3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。

5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴 性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。

6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。

（三）输血查对制度

1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。

2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对患者姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成份、有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期，让患者自述姓名和血型，经核对无误后，开始进行输注，并两人签名。

3.输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。

4.输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查，血袋由输血科统一处理。(四)手术查对制度 1.认真落实《手术安全核对制度》，根据手术通知单，病历及手术患者腕带核对患者身份信息及手术相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查责任人。2.执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好 “三查八对”。

2.严格执行《手术物品清点制度》及《手术物品术中管理制度》，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留患者体内。

4.无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果。无菌包包装有无松散、破损、潮湿、符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准后方可使用。5.严格执行《手术标本存放、送检制度》，妥善保管手术标本、准确登记、及时送检。6.认真落实《手术患者体位安全管理制度》，做好手术前患者皮肤完整性检查。发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并在“护理记录单”上准确记录。

7.术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉医师确认后方可执行，口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。

（五）消毒供应中心查对制度

1.下收污染器械时，认真填写物品交换单，并仔细核对所写科室、包名（物品名）及数量是否与科室所附单子填写内容一致。

2.接受污染器械时，仔细核对用物的名称、数量、结构是否完整，性能是否符合要求，确保准确无误。

3.对于贵重精密器械和特殊用品和专科特殊用品，清洗前必须核对器械（物品）名称、数量、器械完好性。

4.配置各种清洁剂浸泡液、消毒液时、认真查对原液品名、规格、有效浓度、配置比例、配置方法和注意事项等。

5.装配器械包前：严格查对包内器材和辅料的品名、规格、数量、结构完好性，性能、清洗质量和包装材料的完整性、清洁度、使用合理性及包外标签内容是否准确、完整，手术器械包内置清单卡与外标签是否一致，消毒罐、酒精瓶等包内标有灭菌日期、失效日期，应核对与包外标签日期是否一致。

包装后：再次核对标签上的日期、包名、科室名称、签名等标记是否正确完整及包的体积、重量、严密性是否符合要求。贵重器械、穿刺包。手术器械包、外来器械等必须经过两人核对无误并签名后方能封包。

6.灭菌装锅前：查对包名、科室名称、数量、规格、装载方法、灭菌方式。装锅后：查压力、温度、时间、浓度、出锅后检查有无破损包、湿包、查化学指示胶带变色情况及监测包中的化学指示剂变色是否达到标准要求。

7．无菌包上架储存时及每日检查库存包时，认真查对包名、数量、灭菌日期，失效日期，包的清洁度、完整性、严密性、化学指示胶带变色是否达到标准要求无菌是否按先后日期摆放储存。

8．发放灭菌后的消毒物品时，仔细核对包的名称、规格、数量、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况，以及包装完整性、严密性、清洁度是否达标。

9．物资入库时必须查对物品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期、灭菌标识、抽查产品质量。

四、分级护理制度

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据、根据患者的情况变化进行动态调整，并在患者一览表上作相应的标记（特别护理用红色三角形，一级护理用蓝三角标示，二、三级护理不作标示）。

（一）特别护理

病情依据：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；各种复杂或者大手术后及重症监护患者；需要严密监护病情的患者；需要严密监护生命体征的患者等；

护理要求：

1．严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量。

2．根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施。3．做好专科护理，如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

4．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

5．根据患者病情，完成基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助非禁食患者进食/水；协助卧床患者翻身及扣背促进有效咳痰、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。

6．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。7．严格执行危重患者床旁交接班。

（二）一级护理

病情依据：病情趋于稳定的重症患者；各种手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情相对稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

1．每小时巡视，观察患者病情变化。

2．根据患者病情需要、定时测量生命体征。3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。

4．提供专科护理、如眼科特殊护理、压疮护理及各种并发症的预防。

5．评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施。

6．根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐，协助卧床患者翻身扣背促进有效咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导。8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（三）二级护理

病情依据：病情稳定，限制活动仍需卧床的患者；年老体弱、行动不便、生活部分自理的患者。

护理要求：

1．每两小时巡视，观察患者病情变化。2．根据患者病情需要，测量生命体征。

3．根据医嘱正确执行各项治疗及用药。4．根据患者病情需要，提供专科护理。5．指导患者采取措施预防跌倒/摔伤。6．协助生活部分自理患者做好基础护理，（六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助卧床患者翻身级扣背促进咳痰、床上移动等。7．了解患者心理需求，有针对性开展心理指导 8．提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

（四）三级护理

病情依据：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

1．每3小时巡视一次，观察患者病情变化。2．

根据患者病情需要，测量生命体征。3．

根据医嘱正确执行治疗和用药。

4．提供护理相关的健康指导及功能锻炼。

五、危重患者抢救工作制度

（一）各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，与重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。

（二）抢救物品、仪器、设备定期检查、保持完好状态，抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

（三）抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

（四）定期进行各种急救知识的培训，包括理论知识和实际操作。

（五）参加抢救人员应一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、紧密配合。

（六）值班护士按照分级护理要求队危重患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视。

（七）遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

（八）原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得认可后方可执行，并保留空安瓿备查。

（九）抢救过程中应准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物、因抢救患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十）抢救工作进行同时，要做好患者及家属安抚工作。如患者家属不在，应及时与家属联系或通知有关部门。

（十一）做好抢救后仪器、物品、药品的清理、补充、检查、终末消毒处理等。

六、护理安全管理制度

（一）将护理安全管理纳入三级质控中，作为质量管理重点进行监管，确保患者治疗和护理安全。

（二）建立健全临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等并保证实施。

（三）制定护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程，培训护士知晓并演练。实施监督、检查、评价和持续改进管理。

（四）制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。

（五）组织护理人员进行安全知识和技能的培训。

（六）认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。

（七）严格执行药品管理规定。剧毒、麻醉药品双锁专人、专柜保管，做好标识、交接及登记；高危药品（高浓度电解质、细胞毒性药品等）专人、专柜、上锁管理。

（八）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）。

（九）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

（十）严格执行各项规章制度和护理操作流程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝不良事件。

（十一）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿科等特殊患者加强护理，防止意外发生。

（十二）采用多种形式对患者及家属实施安全知识宣教。

七、护理查房制度

（一）各级护理查房应充分体现以患者为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

（二）护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况及护理单元的质量管理等。

2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。

（三）护理查房的时间：护理部每两月1次、护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周两次。

（四）护理查房的要求：

1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种样式，保证查房质量。

3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科室护理业务为主。

（五）护理查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核内容。

八、护理会诊制度

（一）凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究、提出解决措施。会诊的形式有专科会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）护理会诊范围：

1．疑难重症患者护理：典型病例需要护理专家鉴定护理措施并加以总结的护理问题。2．重大的抢救组织。

3．专科治疗中发生非本专科的严重护理并发症。

4．专科新业务、新技术、新仪器设备的运用和管理。

（三）护理会诊要求：

1．凡在护理业务、技术方面的疑难病例，住院患者因护理治疗等问题需要其他科室协助处理者，应及时申请护理会诊。

2．受邀科室应在规定时间内会诊，一般应于24小时内完成。

3．责任护士提出会诊要求，认真填写会诊通知单及会诊记录，经护士长签字后报送护理部。4．会诊通知单及时送交护理部，由护理部签收登记并负责及时派专家会诊。5．会诊人员资格：为保证会诊质量，应邀会诊人员应为在本专科工作5年以上。

6．申请会诊科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，会诊后认真组织实施会诊意见并记录，会诊专家填写会诊记录。

7．周末、节假日、夜班期间患者病情需要会诊时，应由护士长或代理负责人向护理部总值班申请会诊。

（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长提出会诊申请，护理部负责与有关医院联系，安排会诊，必要时可携带病历或陪同患者到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

九、护理病例讨论制度

（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和相关科室联合举行。

（三）护理病例讨论要求： 1．讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好患者及相关资料，通知相关人员参加。2．讨论会由护理部或护士长主持，责任护士汇报患者存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

（四）护理病例讨论重点：

1.讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案。

2.讨论罕见、死亡病例：结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处。

3.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十、护理交班制度

（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察患者，尤其是危重患者、术后、急诊、新入患者的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

（三）作好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

（四）白班交班报告由责任护士书写，要求字迹工整、清晰、内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

（五）交接班的要求：

1.交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。白班应为夜班做好物品准备，方便夜班工作。

2.每班必须按时交接班。接班护士提前10分钟到病房，了解所管患者病情，在交接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

3.在接班护士尚未逐项接清楚之前，交班护士不得离开岗位。交班中发现患者病情、治疗、护理及物品药品等不相符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班护士负责。

（六）交接班内容：

1.患者情况：当日住院患者总数，出院（专科、转院）、入院（转入）、手术、病危、死亡人数。

2.重点病情：新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性症状体征；手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况死亡患者的抢救经过，死亡时间。

3.特殊检查、治疗：交清已完成的特殊检查，治疗后患者的病情；当日准备进行特殊检查、治疗的患者姓名、检查或治疗名称及准备情况。

4.护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。

5.物品清点：交班护士与接班护士当面清点必查药品和物品，若数量不符应及时与交班护士核对。

6.床旁交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。

7.医嘱执行情况，各种检查标本采集各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

8.交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全。

（七）晨交班结束时护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，护士长不定期对交班内容进行核查并提问。

（八）医护共同晨交班时间原则上不超过20分钟。如需传达会议或小讲课，也应30分钟内完成。

十一、护理文件书写与管理制度

（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈、促进质量持续改进。

（四）保持护理病历的清洁、整洁、完整，防止污染、破损、丢失。

（五）护理病历的书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（六）护理病历应妥善保存，各种记录保存期限为：

1、体温单、医嘱单、临床护理记录单随病历放置，患者出院后送病案管理保存。

2、病房交班报告本由病室保存，保存期限2年。

3、医嘱执行者单由病室保存，期限为2年。

（七）病房护士长负责护理文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，各班人员均须按照管理要求严格执行。

（八）运行病历定点存放，各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士负责管理，防止丢失。

（九）患者及家属不得随意翻阅护理病历，不得擅自将护理病历带出病房；因医疗活动需要带离病房时，应由工作人员负责送至相关部门。

（十）患者转科、出院、死亡，由值班护理人员按规定整理病历，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名，统一交病案科管理。

（十一）患者及家属要求复印病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。

十二、医嘱执行制度

（一）基本要求

1、医嘱由办公室护士接受、生成后，转抄于医嘱执行单上，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

2、执行医嘱前必须认真阅读医嘱内容，核对患者信息。

3、执行医嘱时必须经第二人认真核对，正确执行医嘱。

4、护士遵照医嘱对患者进行治疗和给药等，严格执行电话医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，抢救时除外。在执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿待医嘱补齐后再次核对。

5、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱由疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交接清楚。

（二）长期医嘱

1、执行长期医嘱后由执行护士长在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

2、长期备用医嘱（PRN）每次执行时应由医师在临床医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后再电脑临时医嘱单上确认已执行。

（三）临时医嘱

1、临时医嘱有效时间在24h以内，护士应在限定时间内执行；对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间执行；即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行并在电脑临时医嘱单上确认。

2、临时备用医嘱（SOS）12h内有效，若未执行，则用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签名。护士执行后，必须在电脑临时医嘱上确认已执行。

3、药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以蓝笔作“-”标记，并签名。

十三、消毒灭菌隔离制度

（一）灭菌物品的使用管理

1.无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志。

2.无菌包使用管理：无菌包存放于无菌物品柜内，专人负责，每日检查整理，按先灭菌先使用原则在有效期内使用；无菌包外标识醒目，有名称、灭菌日期、有效期、操作人签名，化学指示胶带变色均匀，不合格者严禁使用；使用前仔细检查无菌包外包装，包装破损和潮湿不得使用。无菌包开启时注明开启日期、时间。一经打开使用时间不超过4小时；无菌物品一经取出不可放回无菌容器，无菌盘现铺现用，有效期为4小时。

3.一次性无菌物品使用管理：一次性无菌医疗用品除去外包装，以最小包装分类存放于无菌物品柜内，不得与其他物品混装；使用前检查小包装是否完整、失效、产品有无不清洁等；一次性物品不得重复使用。

4.消毒剂及瓶镊使用管理：碘酒、酒精、碘伏注明浓度，瓶子加盖，使用时间不超过三天；干燥瓶罐每4小时更换一次；碘伏棉签等消毒剂注明开启日期、时间，使用期限参照其使用说明进行；使用中的消毒液（如戊二醛等）应注明浓度、名称、每日监测、记录，低于有效浓度立即更换。

5.无菌液体使用管理：无菌液体应分类放置于物品柜内，标识清楚，液体与标签名称是否一致，无混装，无破损、无过期；启封的各种溶媒、注明开封日期、时间、用途、超过24小时不得使用；各种注射药物现配现用；胰岛素冰箱保存，开启后保存时间参照药物使用说明进行。

（二）医院感染预防控制

1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不佩戴耳环、戒指、手镯，口罩遮住口鼻，帽子遮住头发。

2.认真执行医务人员手卫生规范，遵守洗手指征，按“七步”洗手法认真洗手，干手时避免二次污染。

3.严格执行无菌技术操作原则，操作方法正确、熟练，无菌观念强，无污染。

4.严格执行标准预防措施。在标准预防基础上根据不同传播途径疾病采取防护措施；正确使用和处理锐器，防止锐器伤发生；发生职业暴露立即局部处理，并上报。

5.患者隔离管理。感染和非感染患者分开安置，同类感染患者相对集中；耐药菌、特殊感染或传染病患者根据疾病传播途径采取相应的隔离措施，隔离标志醒目，专人管理，用品固定专用，用后单独处理。

6.患者用物管理。患者用品均应做到一人、一用、一处置；重复使用物品、器具、器械用后密闭放置，并交消毒供应中心集中处置；布类交洗衣房处置；一次性医疗用品用后按医疗废物处置；使用中的氧气湿化瓶每周更换一次，每日更换湿化液。破伤风、炭疽、气性坏疽等特殊感染患者使用的物品、器械、器具用双层包布包裹，密闭收集并注明“感染”字样，及时交相关部门处置。

7.床单元清洁消毒、每日对床单元进行湿式清扫，一床一巾；床单、被套、病员服清洁、整齐、定期清洗和更换，遇有污染随时更换，污染布类应放置于污衣袋中，禁止在病房、走廊清点污被服；床旁桌使用专用抹布，一桌一巾，用后清洗消毒、干燥保存。8.治疗室、换药室、治疗车管理。各班操作后清洁消毒治疗室、换药室、治疗

车、治疗盘物体表面的擦布抹布专用，用后清洗消毒、晾干备用；治疗车、换药车上层为清洁区，放置无菌物品，下层为污染区，放置用后物品；冰箱随时保持清洁。

9.病室保持空气流通，地面保持清洁，湿式清扫，拖布分区使用，标记清楚，用后清洗消毒、晾干备用。

10.医疗废物管理。医疗废物分类收集，无混装；定点、密闭存放；容器防渗漏、防锐器穿透，有明显警示标志；包装袋颜色为黄色，并有盛装医疗废物类型的文字说明，医疗废物盛装在包装物的3/4时应封口，传染患者产生的医疗废物应当

使用双层包装物。

11.医院感染重点部门的管理应符合医院感染管理要求，如手术室、消毒供应中心、口腔科等。

（三）监测

1.在医院感染管理办公室指导下开展医院感染监测。

2.病房监测员定期对其空气、物体表面、工作人员手、消毒液进行监测，并有记录。监测结果达到标准要求，未达标准要求需寻找原因，提出整改措施，改进后再次检测直至符合要求。

十四、护理不良事件管理制度

护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。

（一）护理不良事件上报程序 1.护理不良事件的上报范围：

（1）

可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报。

（2）

濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。2.发生护理不良事件后的上报时间：

（1）

一般不良事件：立即报告护士长，24小时内填报《护理不良事件报告单》。

（2）

严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务部和护理部，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。

3.发生护理不良事件后的报告方法：实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的《护理不良事件报告单》上传至护理部，20日内将书面处理意见上报护理部。

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络多种方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报护理不良事件科室及负责人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

（三）护理不良事件的防范及处理

1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改造。

2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生护理不良事件后，所在人员应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等、不得擅自涂改、销毁。5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写《护理不良事件报告单》。由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进落实情况并评价效果。科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。8.护理事故的管理参照《侵权责任法》执行。

十五、护理投诉管理制度

（一）凡医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或者有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

（二）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件发生原因、分析、整改及结果。

（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。

（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实、并反馈有关部门的科护士长及护士长。所在科室应积极配合护理部处理好患者及家属所投诉的问题。认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

（五）投诉一经核实后，护理部应根据情节严重制度，予以相应的处理。

（六）护理部应定期在全院护士长会上总结，分析并制度相应的措施，对全年无投诉的科室给予表扬及奖励。

附1：紧急封存病历的程序：

1.患者及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

2.若发生节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。3.封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

4.封存方法：将病历转装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

十六、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前，手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查内容及流程。

1.麻醉实施前：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2.手术开始前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3.患者离开手术室前：核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签字。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不可提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病例中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医院相关职能部门应加强对本部门手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十七、护理新技术、新业务准入制度

（一）护理新业务、新技术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段。

（二）护理新业务、新技术分级：按该项项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院级。

（三）护理部按照医院新技术、新业务准入管理制度要求，制定护理新技术、新业务准入管理制度并组织实施。

（四）由护理科技创新小组对护理新技术、新业务的开展、应用及推广，实施科学和有效的管理。

（五）护理新技术、新业务准入的必备条件：

1.拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2.拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。3.以开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗设备、药品须符合相关规定要求，具有相应的资质证件，资质证件不全者不得在新项目中使用。4.拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。

（六）申报流程：由护理人员填写申报审批表，经科护士长及科主任签署意见后报护理部，护理部科技创新小组组织成员对该项目的先进性、科学性、可行性以及实施的安全性、有效性、效益型进行科学论证评估，再报医院审批。

（七）批准后的护理新技术、新业务必须按计划实施，实施前后要遵守操作流程，应告知患者本人，严格遵守知情同意原则。

（八）护理部科技创新小组定期对立新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目

实施情况的书面报告。

（九）在临床应用新技术、新业务时，护理部科技创新小组应组织相关人员及时制定新的护理常规及操作流程。

（十）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。

第三篇：十七项核心制度文档

十七项核心制度口诀：交会三分手技术，知首查疑危病死。

一、交会三分手技术

1、交接班制度

2、会诊制度

3、三级医师查房制度

4、分级护理制度

5、手术分级管理制度

6、手术安全核查制度

7、手术风险评估制度

8、医疗技术准入管理制度

9、术前病例讨论制度

二、知首查疑危病死

10、知情告知制度

11、首诊负责制度

12、查对制度

13、疑难病例讨论制度

14、危重病人抢救制度

15、病历书写管理制度及书写规范细则

16、死亡病例讨论制度

17、临床输血管理制度

第四篇：1、十七护理项核心制度

十七项护理核心制度

目录

1、护理执业人员资质准入管理制度„„„„„„„„„„„„1

2、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„3

3、病房管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4

4、抢救工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5

5、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6

6、护理交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„8

7、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9

8、给药制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

9、护理查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„13

10、患者健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„14

11、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

12、消毒隔离管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„16

13、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„20

14、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度„„„„„„„„„21

15、术前患者访视制度„„„„„„„„„„„„„„„„„22

16、护理文件管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„23

17、护理病历讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„24

一、护理执业人员资质准入管理制度

为了贯彻《护士条例》，维护护士的合法权益，规范护理行为，保障医疗安全和人体健康，制定本管理规定。在我单位从事护理活动，必须经执业注册取得护士执业证书，依法具备护士执业资格者，方可从事护理活动。

（一）护士执业注册管理

1、执业注册及取得护士执业证书。(1)具有完全民事行为能力。

在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书。(2)通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试。(3)符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。

(4)申请护士执业注册的，必须具备上述条件，经拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核后做出决定，准予注册，并发给护士执业证书。

(5)护士执业注册有效期为5年。

2、护士变更执业注册。

1）凡调入我单位的护士必须在执业注册有效期内。2）调入后必须及时申请护士变更执业注册。3）凡符合法定条件、标准的，行政机关依法变更。

4）变更执业注册前同未注册护士资质，不能独立从事护理活动。

3、延续执业注册。

1）护士执业注册有效期满，需继续执业的，应当在执业有效期届满前30日向市卫生厅（局）提出申请。

2）护士延续执业注册条件主要是《护士条例》第七条、第八条规定的条件。3）卫生行政部门经审查，认为符合条例规定条件的，准许其继续执业5年。

4、注销护士执业注册：依据《护士条例》第十条规定。

二、护理质量管理制度

为了不断提升护理质量，提高护理管理水平，进一步完善护理质量管理制度，最大限度保障患者权益及护理安全，特制定本制度：

1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。

2、科内明确各班护理人员职责，认真履行自己的岗位职能。

3、由于个人过失造成的护理差错，要求当事人和护士长深刻检查找出根源，提出改正措施，以文字形式上报护理部。护理部视情节影响给予不同程度的处罚。

4、发生护理差错的科室，护士长要及时组织科室人员进行讨论，制定有力措施。

5、发生护理差错及纠纷的科室或个人，对其影响恶劣的取消本人及护士长当年评优资格。

6、每月行政查房、业务查房各一次，不定期夜查房。凡在以上查房中查出的问题，护理部会及时反馈给相关科室和个人，护士长要及时提出整改措施并以书面形式上报护理部。

7、对存在问题的科室和个人，护理部、科室要加强教育引导，并作为重要检查考核对象，跟踪工作动态。

三、病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。

2、定期向病员宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。

3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意摆动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。

6、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。

7、病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人调动时，要办好交接手续。

9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

四、抢救工作制度

1、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速给予解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士需复述一遍，无误后方可执行。事后及时补记，记录原始时间。

4、各种急救药物、输液、输血、空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务科。

五、分级护理制度

病人入院后，由医生根据病情决定护理级别，下达医嘱，护理级别可分为一、二、三级及特级护理，并作出标记。

特级护理，适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者、重症监护者、各种复杂或大手术后的患者、严重创伤或大面积烧伤的患者、使用呼吸机辅助呼吸或实施连续性肾脏替代治疗并需要严密监护的患者。

护理要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，准确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点：

1、每小时巡视患者，观察病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者。

护理要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者。

护理要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，准确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

六、护理交接班制度

1、值班人员坚守岗位，履行职责，保证各种治疗护理工作准确及时进行。

2、按时交接班，提前5—10分钟接班，点清后方可下班。

3、值班人员交班前一定要完成本班工作。

4、遇特殊情况详细交班，白班为夜班做好准备，如被褥、药品、材料等。

5、物品交接不清时要查清，交接时不清则交班人负责，必须面对面，交班是工作职责。

6、交班过程中交病人总数、病人情况、手术人数、分娩人数、新入院人数、准备手术病人、工作执行情况等，必须床头交接班。

7、交接班要清点各种药品、仪器。

8、交班前要清理治疗室、护理站、值班室卫生，不清洁则接班者拒绝接班。

七、查对制度

（一）医嘱查对制度

1、执行医嘱须严格执行“三查八对”。

2、处理医嘱前应查对医嘱的床号、姓名、内容、用法和医生签名。

3、对有疑问的医嘱须经有关医生核对无误后，方可执行。

4、危重病人抢救时，医生下达口头医嘱后，执行护士需复诵一遍，经医生确认无误后方可执行。对抢救中用过的空药瓶，经两人核对无误，医嘱补写完毕后，视情况保存或弃去。

5、医嘱执行后，护士要再次核对后签全名、执行时间。

6、医嘱查对工作须班班进行，参加人员至少两人或两人以上，在医嘱查对登记本上将查对情况进行记录并签全名。

7、医嘱重整后需经另一人查对无误后，方可执行。

8、护士长负责督查每日的医嘱查对工作，每周至少组织一次科室全部医嘱查对工作，对工作中存在的失误进行认真分析，提出整改措施，并在医嘱查对本上记录。

（二）输血查对制度

一、输血标本采集查对

（1）护士接到输血申请单后，将医嘱与输血单上各项信息进行二人核对，确保无误后方可采血。

（2）采集血标本前须核对病人、输血申请单及试管上的各项信息，确保无误。

（3）血标本采集完毕后，将血标本、输血申请单、病人再次进 9

行双人核对，确保无误后送血库做交叉配血试验，并签采集者全名。

（4）同时有二名以上病人需采集血标本时，要严格遵守“一次一人”的原则，逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名病人的血标本。

（5）血标本与输血申请单由护理人员同时送交化验室，双方进行逐项核对。

二、取血查对

取血和发血的双方须将输血申请单与血袋标签及血液质量进行共同检查核对，内容为：

（1）查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无渗漏。（2）查输血申请单与血袋标签上血型（包括ABO、RH）、血量、献血编号是否一致，交叉试验有无凝集。

（3）查病人的床号、姓名、性别、住院号、血型、血液制品种类。

（4）查对无误后，取血者及发血者签全名及取血时间。

三、输血查对

（1）严格执行三查八对制度。三查：查血液的有效期、质量、输血装置是否完好。八对：姓名、床号、住院号、献血编号、血型、交叉试验结果、血液种类、剂量。

（2）输血前由两名护士（夜间一人当班与值班医生）严格查对输血申请单及血袋标签上的各项内容，准确无误方可输血。

（3）到病人床边再次双人核对病人的床号、姓名、性别、血型等，确认与输血申请单相符。

（4）输血完毕应保留血袋，将血袋送血库保存24小时，以备必要时送检查对。

（三）手术查对制度

1、进病房接病人时、进手术室前、进手术间后，交接的双方护士及巡回护士，分别依据手术通知单、病历及腕带核对病人科室、姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、手术房间号、术前用药等，确认无误。

2、巡回护士查对手术名称、病人血型、交叉试验结果、术前用药、药物过敏试验结果等，确认无误。

3、器械护士查对无菌包名称、效期、包装及无菌包内的灭菌指 示卡和手术器械是否齐全、合格。

4、在术前、术中关闭深部组织与体腔前后及术毕时，器械护士须与巡回护士共同核对所有敷料和器械数目，核实后登记。

5、术中需增减器械、缝针等用物时，器械护士须与巡回护士认真清点，及时记录。

6、手术取下的标本，器械护士与术者核对无误后送病理。

八、给药制度

1、通过各种途径进行药物治疗必须严格进行“三查八对”，并在相应的医嘱单上签全名。

2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量、有效期和批号。水剂、片剂注意有无变质；药瓶、针剂有无裂痕；液体有无瓶口松动、浑浊、漏液等。如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、备药完毕须经第二人核对无误后方可使用。

4、易过敏的药物，给药前应详细核对有无过敏史，是否做过过敏试验。

5、使用毒、麻、精神药物时，要经过双人反复核对，用后保留药瓶。

6、给多种药物时，要查对有无配伍禁忌。

7、执行药疗时，如病人提出疑问，应及时查清核对无误，经解释取得病人理解后，方可执行。

九、护理查房制度

1、严格按护理级别巡视病人。

2、巡视过程中要严密观察患者生命体征的变化。术后及分娩患者要仔细观察刀口、出血及各种管道情况并做好记录。长期卧床病人应做好基础护理以防压疮。

3、每日下午下班前护士长必须带领当班护士全面统一巡视病房。查房过程中应检查护理工作完成情况、向患者宣教住院相关知识，如：用药、饮食、活动、体位、政策、制度、母乳喂养知识宣教等知识，听取患者意见及建议不断提高护理质量。

4、产房、手术室护士长要每周组织1-2名护士进病房听取患者意见以改进科室工作并有记录。

5、护理部利用护理查房检查考评此制度落实情况。对执行不到位的科室追究本科护士长职责。

十、患者健康教育制度

（一）健康宣教制度

1、护理人员要开展卫生宣教工作，以利于防病治病。

2、健康宣教内容包括：一般卫生知识（个人卫生、公共卫生、饮食卫生），常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识。

3、健康宣教应列入出入院介绍内容，可以个别指导或集体讲解，也可利用黑板宣传栏进行文字宣传。

4、可将各种宣传资料汇编成册，并使宣传工作形成制度，认真落实。

（二）卫生宣教制度

1、对门诊候诊的病人及陪同家属，可以黑板报宣传栏等形式宣传身体保健和预防疾病的知识，定期更换内容。

2、对入院时的病人及陪同家属，介绍住院规定，医院环境，了解病人及家属对住院治疗的思想情况，针对具体问题进行解释。

3、对住院期间病人及陪同家属可以口头形式（个别谈话 咨询 讲座 座谈会），文字形式（标语 小册子 宣传栏 黑板报 报刊 杂志 书籍等）介绍有关疾病知识，疗养方法及自身护理知识。

4、对出院的病人，根据病情进行卫生指导，介绍出院后有关注意事项，如饮食、休息、治疗、复诊、卫生常识等，必要时写出文字说明交给病人，另外要教给病人康复和功能重建的锻炼方法，家庭常用的护理知识与技术，甚至一些急救技术等。

十一、护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，护士长签字，电话通知护理部质控组。

3、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部存档。

十二、消毒隔离管理制度

（一）治疗室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，完成一项工作后要及时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不准在室内逗留。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

4、消毒瓶每周一、四更换二次，消毒液每天更换，无菌干罐每4小时更换一次。

5、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

6、无菌物品全部高压灭菌，棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

7、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

（二）分娩室消毒隔离制度

1、进入分娩室必须戴好口罩、帽子、更换拖鞋、衣服，有事外 出必须更换外出衣和鞋。

2、一切清洁工作均应湿式打扫，每日、每周、每月、定点、定人、定时要求做好清洁卫生工作。

3、配备空气消毒装置，每天二次对空气、地面、物体表面进行 16

清洁或消毒，地面湿式清扫。产妇分娩后及时清扫地面、台面和仪器表面等，遇有体液、血液污染随时消毒。

4、有菌区，无菌区标名醒目，各种仪器必须擦洗干净，擦干上油，用高压蒸汽消毒后方可使用，消毒物品注明消毒日期，有效期不超过一周，分娩室的器械、敷料、产包、空气，每月做到细菌培养一次，培养结果达标并有化验单。

5、刷手间要临近分娩室，水龙头采用非手触式，手刷一人一用一灭菌，助产人员按外科手消毒方法刷手。

6、分娩室的一切生物垃圾一律焚烧。

7、严格遵守无菌操作原则，对患者或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求。

（三）换药室消毒隔离制度

1、凡进入换药室的工作人员必须穿戴工作衣、帽、口罩。

2、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

3、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期及有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）现用现配。

4、无菌缸每周消毒两次。

5、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

6、特殊感染用物不得在换药室处理。

7、医疗垃圾按有关规定处理。

8、换药室每日用紫外线照射或空气消毒机消毒两次，每次1小

时，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

9、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

（四）手术室消毒隔离制度

1、手术室入口处设过渡清洁区，手术室拖鞋和私人鞋，外出鞋应分别存放，入口处设消毒垫，定期消毒更换。

2、手术室布局应符合消毒无菌原则。

3、进入手术室必须更换拖鞋、衣帽，贴身衣服及衣袖不得外露，有事外出要更换外出衣、鞋。

4、一切清洁工作应湿式打扫，各手术间物体表面及地面每日晨 用消毒液擦试，每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养1-2次，并做记录和结果。

5、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示条变为黑色，表示该物品已经灭菌，每个包内应放132指示卡，该卡灭菌后均变为黑色。

6、严格控制参观人数，参观者不可任意进入其他手术间和无菌储藏室。

7、凡做大面积的清创术，应尽量缩小污染范围，术后进行严格的消毒处理。

8、凡手术中切除的坏死组织、污染物，应立即从污染通道送出手术间。

9、手术所需的盐水，必须是无菌生理盐水，严禁使用自制药液。

（五）注射室消毒隔离制度

1、保持室内清洁，操作时洗手，穿好工作服、戴帽子、口罩。

2、无菌物品应注明灭菌日期和有效期，并在有效期内使用。超过一周重新灭菌，每天由供应室下收下送。

3、用过的一次性物品，按规定处理后由专门人员取走。

4、消毒瓶每周一、四更换二次，无菌干罐每4小时更换一次。

5、无菌物品全部高压灭菌，在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

6、每日紫外线（或空气消毒机）消毒二次，每次1小时，并登记签名。室内地面、操作台每天用消毒液擦拭2次，每月进行一次空气细菌培养。

十三、护理安全管理制度

1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对、护士长每周对本周医嘱总查对一次并登记、签名。

3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，由药房统一管理。

4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，（也可以按封闭管理要求对抢救车实行封闭管理)，无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

十四、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度

1、各科室建立护理缺陷登记本。

2、发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少其造成的不良后果，并将风险降到最低程度。

3、当事人处理完护理缺陷后，即刻向本科室护士长汇报，护士长在规定时间内上报护理部。

4、护士长按照发生护理缺陷程度，组织护理人员进行讨论、分析，提出处理意见和改进措施。

5、护理部定期召开护士长会议，做好信息反馈。

6、对漏报、瞒报的科室或个人，一经发现，按情节轻重给予相应处理。

十五、术前患者访视制度

手术前一日由巡回护士去病房看望病人。

1、了解病人的情况

①一般情况：生命体征、身高、体重、有无感染症、有无运动障碍、有无过敏或特殊体制、有无假牙及隐形眼镜，女性是否在月经期，病房的安静程度等。

②病史：包括现病史、既往史、手术史。

③其它生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。

2、与病人会面，进行心理沟通，解除患者的焦虑。①确认患者，自我介绍，说明访问的目的。

②说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，手术时的体位等。

③询问患者的不安和担心的事情。④给予病人鼓励的话语。

⑤与患者会面的同时，对一般状态进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言的障碍。

3、访问结束回到手术室后，根据所获得的患者资料，与其他护士共同讨论，制定护理计划。

十六、护理文件管理制度

1、医疗护理文件应由护士长根据标准要求进行检查和管理质控，护士长不在时由主班护士严守职责管理。各班护士均要按护理部下发的标准进行签字及书写记录。

2、病人住院期间的医疗护理文件，要求定点存放。病历中各种表格均要按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后及时归回病历车。

3、病人不得自行携带病历外出（出科室或院外），外出会诊或转院时，只能携带病历摘要。

4、病人出院或死亡，病历须按规定顺序排列整齐，整理完毕质控合格后交病案室保管。

十七、护理病历讨论制度

1、目标

以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2、适应范围

护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。

3、要求

（1）各科必须严格执行病历讨论制度。

（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。

（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。

（4）急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩.

第五篇：十八项医疗核心制度

医疗质量安全核心制度

xxxxxx医院

2017年

十八项医疗质量安全核心制度

目录

(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例讨论制度。(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前讨论制度。(8)死亡病例讨论制度。(9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。(14)危急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术安全核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息安全管理制度。

十八项核心制度口诀：两诊（首诊、会诊）三查（查对、三级医师查房、手术安全核查）三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级），值班（值班与交接班制度）抢救（急危重患者抢救制度）危急值，病历用血三讨论（疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论），核心技术（新技术和新项目准入制度）重信息。首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

1、三级医师查房规定

（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

3（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2、二级医师查房规定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

4（8）检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

3、一级医师查房规定

（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。疑难病例讨论制度

疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。

4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。

5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

会诊制度

会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

1、会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

（2）会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

（3）必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知 患者和患者授权代理人履行签字手续；

（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

6（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。

（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊：

门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出 7 具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

急危重患者抢救制度

1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

手术分级管理办法：

根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况，特制定《医院手术分级管理办法（试行）》。

一、手术分类

手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

11(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。

四、手术审批程序

1．手术医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。

常规手术：

一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。

六、特殊手术审批权限

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要

专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，按照医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》或《重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及手术报告审批管理办法（补充）》相关要求，由医务科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报区卫计委审批。

必要时由区卫计委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、需要向医务科报告或审批的手术需填写《安定区第二人民医院院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

七、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务部，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医务部及时下发变更通知及各类医师手术范围。

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

术前讨论制度

一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。

二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。

三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。死亡病例讨论制度

1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、中医康复科

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电、脑电图、彩超室等部门)

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。病历书写与管理制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。

（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师签字要签全名。

（五）、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步诊断、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

（八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

(九)、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

四、住院病历书写要求：

（一）书写时间和审阅要求：

1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程记录书写要求：

1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。

对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

3、日常病程记录内容包括：

（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

23（7）胃镜、腹腔镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

（10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

（11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项记录书写要求：

1、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

6、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（五）医患合同书写要求：

1、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

4、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

7、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

（六）检验和检查报告单书写要求：

1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

7、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字

9、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

9、药房、检验科、放射科、超声科、心电学科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

一、特别护理(一)病情依据：

1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：

1.严密观察患者病情变化，监测生命体征。2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.根据医嘱，准确测量出入量。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接。二、一级护理(一)病情依据：

1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：

1.每小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理(一)病情依据：

1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：

1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理(一)病情依据：

1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：

1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化，2.根据患者病情，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

临床“危急值”报告制度

为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

四、具体操作程序：

1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记 31 本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

八h “危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

抗菌药物分级管理制度

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表。

（二）分级管理

1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只 33 对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确 34 认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

临床用血安全管理审批制度

一、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。

五、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%。

六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过1000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。

急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批。信息安全管理制度

一、计算机安全管理

1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。

网络使用人员行为规范

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

二、网络硬件的管理

网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

四、软件及信息安全

1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益。