工地安全责任承诺书

第一篇：工地安全责任承诺书

安全，一直都是我们在强调的一个问题，我们的生命就只有一次，所以生活上工作中我们一定要更加重视这个问题。下面是小编整理收集的工地安全责任承诺书，欢迎阅读参考！

工地安全责任承诺书（1）

**为加快在建项目建设和已完工项目竣工验收，确保各项建设项目按时保质保量完成任务，明确落实项目责任人。各小组遵守以下承诺：

1、各组组长为第一责任人，全面负责完成本组项目施工阶段或竣工验收阶段的管理工作，组员按分工承担项目责任工作。

2、主要职责是：负责本组项目前期手续和图纸的盯办；负责本组项目工程量清单编制、控制价、招投标和合同签订的盯办工作；负责本组项目施工阶段和竣工验收阶段的管理；完成对已完工项目务竣工验收、结算和移交工作；对在建项目要按照合同约定，按计划高效推进；确保按照安全生产要求，顺利完成各项目工作。

3、各组必须于月日前，制定所负责项目工作进度时间表或工作计划表，报项目建设督导小组。以 年月日作为项目终止点，明确承诺对在建项目的进展程度，对已完工项目必须完成竣工验收、结算和移交工作。计划表、进度表审核通过后，未经批准，任何人不得擅自更改。

4、各小组由专人负责向项目督导组汇报项目进展，汇报时间定于每周五上午。各组严格履行本组职责，要分工明确。禁止出现玩忽职守、推诿扯皮、消极怠工的情况。小组负责人有权要求公司其他部门或单位对各小组相关工作给予配合。

5、小组根据各项目完成情况，由工程督导小组做出评价，根据《**奖惩管理办法》给予集体奖励和总经理特别奖励。未能按照计划时间结点完成项目工作，将按照项目完成程度（如完成小组项目总量的90%、80%、70%、60%），对小组负责人给予停发绩效、降职、降薪、解除劳动关系处理，小组其他成员参照小组负责人情况进行处理。

6、请各小组尽职尽责履行本职工作，严格遵守上述承诺。本承诺自签字之日生效，年 月 日后自动失效。各项目小组成员如无特别要求返回原工作部门。

7、此承诺接受新区管委会、**纪委、工程督导小组、企业员工及社会监督。

8、本承诺书一式二份。

单位（盖章）： 承诺小组：

总经理（签章）： 小组负责人（签字）：

年 月 日 年 月 日

工地安全责任承诺书（2）

中国石油西南油气田分公司川西北气矿：

为确保川西北气矿邛崃作业区生产道路改造工程（K3+480至K5+550）工程施工工作能顺利按期完成，根据川西北矿《关于对外来施工队伍及物资供应商实行“两项承诺”制度的通知》，我单位郑重承诺：

1、20**年3月 1日到基层单位办理进场作业许可证及特种作业许可证，开始进场施工前准备。

2、20**年 3月 2 日我公司施工队进场施工。

3、于进场日期起 38个工作日内完成施工，承诺于20**年4月 8号前完成施工。我单位相关人员均熟知本承诺书的内容，愿认真执行。如违反本承诺，愿承担一切相应的责任；未按时完成工程，按照合同约定承担相应的违约金。

本承诺书有效期限为：本次工程进场施工开始之日～工程竣工验收结束后三个月止，签字后生效。

承诺人亲笔签名：

承诺单位（章）：

20**年 月 日

工地安全责任承诺书（3）

中铁建设集团有限公司：

为了加强对施工现场的安全管理，强化安全意识，依据国家的有关安全法规、条例、标准和规程，签订本工程施工安全责任承诺书。要求施工单位自觉遵守和履行责任书内的各有关条款，对违反责任内条款，造成安全事故的由施工单位承担全部责任。我单位现郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺基本内容如下：

一、安全管理

1、我单位在进场前，应在向公司及监理单位送审的施工组织设计中，认真编写施工安全措施，措施要求有针对性和可操作性。

2、建立健全安全生产责任制，必须成立施工现场安全生产、防火领导小组。组长由项目经理担任，成员由施工队长、安全员、施工班组长、分包项目经理等组成。

3、加强全体施工人员的安全生产教育。定期组织施工人员学习安全生产管理规定，提高思想认识，始终树立安全生产意识。做好工人岗前培训和新工人上岗培训。做到使每个工人明确自己岗位的安全技术、操作规范。

4、项目经理是施工工地直接责任人，对施工现场安全生产负直接责任。

5、建立安全生产报告制度。施工队要建立开工安全生产报告制度，具体实施项目开工安全生产报告、分项工程开工安全生产报告、用电安全生产报告、用火安全生产报告、每月安全生产报告等。

6、施工现场必须制作安全警示牌和安全警示条幅；要确保现场道路畅通；大型构件堆放整齐。施工现场必须按规定配备足够的安全消防器材。

7、施工人员自觉遵守公司各项管理规定，如发生人为的不安全行为，危及人身、财产安全的，必须无条件立即整改，并接受公司职能部门的检查监督，对公司相关部门开出的“整改通知单”的问题坚决整改。

8、公司项目部管理人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。

9、安全问题包括但不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规和本承诺书的条款执行。

二、安全防护

1、做到“四口”防护：在建工程的楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口必须用临时拦杆或盖板等加以防护。

2、“五邻边”防护：尚未搭设外脚手架的阳台边、楼层边、层面边、跑道两边、卸断平台外侧边必须设置1米高的双栏杆和安全网。

3、安全通道：施工人员及其他人员，在施工过程或上下班的进出口处，应设置专门的安全通道。

4、高处作业：对相关的高处作业，必须参照《建筑施工高处作业安全技术规范》设计并搭置可靠的内外脚手架、防护网等，制订可行的安全生产防护措施，确保作业安全。

5、防止机械伤害：施工机械应严格按施工规范进行操作，配备安全装置，加强机械保养和维护，保证机械正常运转，对重点运输机械进行定期安全检查。相关人员必须持有效证件上岗，运转要有记录。

6、进入现场必须戴安全帽。

三、安全用电

现场施工用电应按《施工现场临时用电安全技术规范》的要求进行布置和安排。

1、配电间：配电间必须按临时用电的规定进行设计和安装，同时由培训合格的专业电工负责，并落实责任制，保证日常的维护和使用。

2、现场用电设施：配电箱应符合“三级配电两级保护”的要求，电线敷设按“三相五线制”的要求进行安装。

3、机械用电：机械用电应符合“一机一闸一漏一箱”的规定，并落实到专人负责。

4、现场施工照明：晚间作业应有足够的照明，潮湿等特殊环境的施工，应使用安全低压照明，照明专用回路应配置漏电保护。

四、消防防火

1、严格控制动火作业：为防止明火作业引发火灾，应履行动火报告，严格控制明火作业。

2、木工房防火：木工房是防火的重点区域，应及时清扫杂屑，严禁烟火，制作醒目警示，配备消防器材。

3、材料仓库及资料室防火：制订防火制度、责任到人，并配足消防器材。

4、宿舍及办公室防火：严禁随意用电用火，落实防火责任人。

5、不得使用电器取暖或烧煮，不得随意随地焚烧杂物等。

五、垂直运输机械

1、塔吊安装必须有力矩限制器、限位器，吊钩和卷扬机必须有保险装置，钢丝绳需定期保养；

2、塔吊安装完毕必须进行严格验收，并经安监部门检查核发准用证后方可使用

3、必须由专人负责塔吊指挥，指挥人员和司机必须持证上岗。

六、用工管理

必须掌握所用工人的情况，不得收留和使用身份不明或身份证件不齐的人员，不得使用和收留历史不清或有违法犯罪行为的人员。

七、对出现各类安全生产事故，应按有关规定及时上报。出现各类安全生产事故及时上报，协助调查和处理工作，努力将损失减少到最低限度。对施工现场出现重大安全及火灾事故者，扣除施工单位履约保证金，并按规定对当事人进行重点处罚；出现火警或局部火情，扣罚施工单位5000-50000元，扣罚项目经理1000-10000元，扣罚安全员500-5000元，扣罚当事人1000元并立即开除。

八、本协议书自签字之日起生效。

承诺施工单位（盖章）：

负责人：

电话：

20/**年 月 日

第二篇：工地安全承诺书

工地安全承诺书1

我公司承诺对招用的年满16周岁、未满18周岁的未成年工劳动者，将严格按照《中华人民共和国劳动法》、《未成年工特殊保护规定》及相关劳动法规的规定用工，本公司作出以下承诺：

1、严格遵守并执行《未成年工特殊保护规定》内容，充分保护未成年工权益；

2、在未成年工上岗前安排健康体检；

3、安排未成年工的工作岗位符合《未成年工特殊保护规定》第三条、

第四条和第五条的规定；

4、未成年工的工资待遇不低于深圳市最低工资标准，符合《深圳市员工工资支付条例》的相关规定；

5、未成年工依法享受法定的福利待遇及参加规定的社会基本保险；

6、目前本公司总用工人数共[xxxxx]人，本次申请未成年工用工登记共xx人，所提交的资料(material)完全真实。

单位名称：

（盖章）

20xx年XX月XX日

工地安全承诺书2

民以食为天，食以安为先。为消费者提供卫生安全的食品，是每一个餐饮单位义不容辞的责任和义务。作为食品卫生责任主体，我们深知，食品卫生安全状况如何直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到建立和谐社会，全面建设小康社会目标的实现。我们将通过一切行之有效的管理手段，对社会和消费者负责，确保食品卫生安全，在此郑重向社会承诺：

1、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》、《餐饮业食品卫生管理办法》等法律、法规和标准的规定，增强单位法定代表人（或负责人）为卫生食品安全第一责任人的意识，对本单位的食品卫生负全面责任。

2、保障从业人员持有有效健康证明上岗，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。

3、保证具备持续保障食品卫生安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。

4、保证建立食品及其原料购进索证、检查验收，记录制度，建好食品购销台账。

5、不采购和使用无商标、无出厂日期、无厂名的假冒伪劣产品，不采购和使用病死或者死因不明的禽畜等及其制品。

6、不向消费者出售腐变、过期等国家明令禁止生产经营的食品，坚决杜绝不合格食品原料和有毒有害特质进入本餐饮单位。

7在餐饮加工过程中，按照食品添加剂使用卫生标准的规定使用食品添加剂，不超过范围使用食品添加剂，不超剂量使用食品添加剂，不使用非食品原料或食品添加剂。

8、将有效的《餐饮服务许可证》悬挂在醒目位置。不聘用无持有有效健康证、培训合格证的食品从业人员。

9、自觉接受食品监督管理部门的监督，积极配合开展食品安全和餐饮单位现场食品安全监督公示制度，落实餐饮服务制度和岗位责任制。

承诺人（法人代表或负责人）：

年 月 日

工地安全承诺书3

为进一步规范施工人员行为，防止和避免HSE事故，保障员工生命、企业财产和作业环境安全。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规施工HSE相关管理规定，特制定本安全承诺书。

一、严格遵守各项施工维修作业HSE管理制度规定和集团、销售公司安全生产禁令，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。抵制“三违”现象，纠正违章作业。

二、主动接受施工维修作业方面的HSE相关教育培训和考核，做到持证上岗。有效识别和分析作业中潜在风险和危害，学习并熟练掌握作业过程中可能遇到的各种突发状况时的妥善有效应对措施，确保人员生命、财产以及环境得到最大限度的保护。

三、按规定着装，穿戴好劳动防护用品。在爆炸危险区域内施工，着防静电服，使用防爆工具。

四、不携带火种、手机进入施工区，不在禁烟区域内吸烟，不在岗饮酒，酒后不上岗。

五、高处作业系好安全带后方可进行施工作业，无操作证不从事电气、起重、电气焊作业。

六、按规定办理施工作业许可证，无作业许可证不进行用火、临时用电、进入受限空间、破土和高处作业。

七、未经允许不进入非施工区域或跨越警戒线。

八、不违反安全管理规定，服从安全管理人员管理。

九、如遇恶劣天气不进行施工。

十、施工完毕后，清理好现场，不留下安全隐患。

本人进入 加油站施工现场前，接受了 加油站开展的施工作业前安全教育和安全管理制度的学习，懂得消防器材的使用方法及初期火灾的扑救，对在施工过程中可能发生的各种突发状况及应对措施已了解并熟练掌握。本人将严格遵守施工期间的各项安全管理规定和要求，服从现场安全管理人员的管理并认真履行以上承诺。

承诺人：

工地安全承诺书4

我公司在施工中将认真落实安全生产责任制和安全生产规章制度，严格执行操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据本工程特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故，认真和积极接受安全监管机构的监督检查。现就创建安全质量标准化工地做如下承诺：

一、设专职项目负责人，不擅自变更项目班子成员，如需更换项目班子人员一定征得建设单位同意后五日内报工程所在地建设行政主管部门备案。

二、施工现场专职安全生产管理人员配置符合《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》规定的数量要求。

三、施工现场从业人员均经过安全教育培训，管理人员持有效证书上岗，特种作业人员必须取得建设厅颁发的建筑施工特种作业人员资格证书。

四、及时为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。

五、施工现场严格执行《施工安全质量标准化实施标准》，创建安全质量标准化工地，并达到以下要求：

（一）文明施工与环境保护

1、施工现场实行封闭式管理，四周用砖砌体或彩钢板围档，高度不低于一点八米，封闭连续、完好、有效；施工现场设置门卫室和灯箱式安全门，并设置标识。

2、施工现场宿舍符合要求：室内净高不低于二点五米，每间居住人员不超过二十人，每人床铺面积不少于两平方米，并且单人单床、通风良好。

3、施工现场食堂符合要求：炊事人员持健康证上岗，并穿戴工作服、帽；食堂操作间、储藏间分设；操作间墙面、地面贴砖，配备符合卫生标准的给水、排水设施，配备使用方便的冲洗餐具设施。

4、施工噪声、扬尘、建筑垃圾污染防治符合有关环境保护规定的标准。

（二）“三宝”、“四口”及临边防护

1、安全帽、安全带、安全网符合标准要求，从业人员正确使用安全防护用品。

2、洞口、临边按照规定进行安全防护；悬空作业按照规定实施安全防护；防护措施满足规范化、定型化的要求。

（三）垂直防护

1、工程主体施工采用钢脚手架、密目网垂直防护。

2、架体材料无钢木混用的，架体与墙体拉结稳定，架体基础、立杆、剪刀撑、大小横杆、水平兜网等节点符合规范要求，防护高度满足要求。

3、钢管、扣件按规定送有资质的检测机构进行检测。

（四）防护棚及安全通道设置

高层建筑施工或者在起重设备起重臂回转半径之内，设置的安全防护通道和安全防护棚满足双层防砸要求，其他人员固定作业和集中作业的地方设置具有防雨、防晒功能的防护棚。

（五）建筑起重机械设备

1、建筑起重机械的使用管理严格执行《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）。

2、建筑起重机械已办理备案登记，取得备案证。

3、建筑起重机械使用前经有资质检测单位检验合格，并通过监理、安装、使用单位的共同验收。

4、建筑起重机械自安装验收合格之日起30日内，到建设安全监管机构办理使用登记。

（六）临时用电

1、施工现场临时用电符合《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46—20xx）要求。

2、外电线路防护符合规范、标准要求，临时用电采用TN—S接零保护系统，并符合三级配电、二级保护要求，按照规定配备漏电保护装置；

3、配电箱洁净，外形尺寸符合规定要求，箱内电器产品质量合格，隔离开关使用透明的塑料外壳断路器。

（七）其他要求

1、不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料。

2、不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。

3、施工现场临时搭建的建筑物符合安全使用要求。

4、安全生产内业管理符合要求：统一采用《建设安全资料管理系统》软件，设置专人管理，符合施工现场实际情况，有关资料按照规定履行签字手续，施工现场有关验收记录及时、完整。

违反以上规定，接受建设安全监管机构依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等有关法律、法规和规章规定的处罚。

工地安全承诺书5

为进一步规范施工人员行为，防止和避免安全事故，保障员工生命、企业财产和作业环境安全。根据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国劳动法》等有关法律法规施工HSE相关管理规定，特制定本安全承诺书。

一、严格遵守各项施工维修作业安全管理制度规定和集团、销售公司安全生产禁令，做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害。抵制“三违”现象，纠正违章作业。

二、主动接受施工维修作业方面的安全相关教育培训和考核，做到持证上岗。有效识别和分析作业中潜在风险和危害，学习并熟练掌握作业过程中可能遇到的各种突发状况时的妥善有效应对措施，确保人员生命、财产以及环境得到最大限度的保护。

三、按规定着装，穿戴好劳动防护用品。在爆炸危险区域内施工，着防静电服，使用防爆工具。

四、不携带火种、手机进入施工区，不在禁烟区域内吸烟，不在岗饮酒，酒后不上岗。

五、高处作业系好安全带后方可进行施工作业，无操作证不从事电气、起重、电气焊作业。

六、按规定办理施工作业许可证，无作业许可证不进行用火、临时用电、进入受限空间、破土和高处作业。

七、未经允许不进入非施工区域或跨越警戒线。

八、不违反安全管理规定，服从安全管理人员管理。

九、如遇恶劣天气不进行施工。

十、施工完毕后，清理好现场，不留下安全隐患。 本人进入加油站施工现场前，接受了 加油站开展的施工作业前安全教育和安全管理制度的学习，懂得消防器材的使用方法及初期火灾的扑救，对在施工过程中可能发生的各种突发状况及应对措施已了解并熟练掌握。本人将严格遵守施工期间的各项安全管理规定和要求，服从现场安全管理人员的管理并认真履行以上承诺。

承诺人：xx

日期：

工地安全承诺书6

当前，许多建筑工地因电焊、遗留火种、电线短路等引起的火灾屡见不鲜，一场场无情的大火暴露了一些单位和个人消防安全意识相当薄弱、防火自救能力低下、违章违规操作、没有制订消防安全应急措施和应急预案等违规现象，也从根本上暴露了当前建筑工地面临的消防安全问题，防火工作不容乐观，建筑工地消防安全承诺书。虽然有关部门对工地消防安全问题制订了一系列的规定、措施，但由于思想上不重视、麻痹大意，措施不落实、不到位，管理不善等这样那样的原因，导致工地火灾事故仍时有发生，严重的甚至造成重大经济损失及人员伤亡，各建筑工地已逐渐恢复正常施工，这时强化对建筑工地的消防安全管理显得尤为重要。

建筑物密集且耐火等级低、易燃、可燃材料随意堆放、缺少必要的消防器材、随意堆放建筑材料堵塞了消防车道、明火作业区堆放易燃、可燃材料以及危险物品库房混用等等，是建筑工地内普遍存在的火灾隐患。有的建筑物未经消防部门审批，擅自施工，有的虽然经过消防审批但施工单位按着建设单位的意图擅自改变局部的平面设计，还有一些单位装修时遮挡消防设施，减少安全出口、疏散出口和疏散走道设计时净宽度和数量，从而留下了先天性火灾隐患。加上部分建筑工地施工单位负责人的消防安全意识淡薄，消防安全素质较差，不知道自身的消防安全职责，缺少应有的消防常识，主观上舍不得投入资金，购置必备的消防器材。雇佣临时民工流动性大，没有经过严格的管理和消防安全知识培训，消防安全意识淡薄，不了解、不掌握基本的消防知识，不会利用灭火器扑救初期火灾，不会报警、不会组织人员疏散，尤其是施工时间短、作业分散的民工，很难落实消防安全管理工作导致火灾隐患重重。

施工现场存在的火灾隐患，给国家和人民群众的生命财产安全带来极大威胁，为预防施工现场火灾事故的发生，采取以下有效措施。

一、严把审批关，避免留下先天性火灾隐患。

在实施消防监督检查过程中发现的未经审批而擅自施工的要限期补办有关手续，严格依照法定程序，依据国家的法律、法规、规章以及技术标准进行有效的科学监督管理，最终达到消除火灾隐患目的。

二、合理规划施工现场的消防安全布局，最大限度地减少火灾隐患。

1。要针对施工现场平面布置的实际，合理划分各作业区，特别是明火作业区、易燃、可燃材料堆尝危险物品库房等区域，设立明显的标志，将火灾危险性大的区域在施工现场合理布置。

2。尽量采用难燃性建筑材料，减低施工现场的火灾荷载。

3。民工宿舍附近要配置一定数量的消防器材，大型建筑工地应设置消防水池以及必要的消防通讯、报警装置。

三、要认真贯彻落实《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号），实行严格的消防安全管理。

（一）确定单位的安全负责人，对施工现场的消防安全工作全面负责，成立义务消防安全组织，负责日常防火巡查工作和对突发事件的处理，同时指定专人负责停工前后的安全巡视检查，重点巡查有无遗留烟头、电气点火源、明火等火种。

（二）对雇佣的临时民工必须经过消防安全教育，使其熟知基本的消防常识，会报火警、会使用灭火器材、会扑救初期火灾，特别是要加强对电焊、气焊作业人员的消防安全培训，必须持证上岗。

（三）加强施工现场的用火管理。施工作业用火必须经保卫部门审查批准，领取用火证，方可作业。用火证只在指定地点和限定的时间内有效。要严格落实危险场地动用明火审批制度，氧气、乙炔瓶两者不能混放，焊接作业时要派一监护人，配齐必要的消防器材，并在焊接点附近采用非燃材料板遮挡的同时清理干净其周围可燃物，防止焊珠四处喷溅。

（四）在民工宿舍、员工休息室、危险物品库房等火灾危险处设立醒目的严禁吸烟等消防安全标志，必要时设置吸烟室或指定安全的吸烟地点。

（五）加强施工现场的用电管理。安装电器设备、进行电气切割作业等，必须由合格的焊工、电工等专业技术人员操作。施工单位确定一名经过消防安全培训合格的电工正确合理地安装及维修电气设备，经常检查电气线路、电气设备的运行情况，重点检查线路接头是否良好、有无保险装置、是否存在短路发热、绝缘损坏等现象，承诺书《建筑工地消防安全承诺书》。使用电气设备和化学危险物品矡必须符合技术规范和操作规程，严格防火措施，确保施工安全，禁止违章作业。

四、安全生产是建筑企业的效益所在

建筑领域伤亡事故多发的状况尚未根本扭转，建筑施工安全极其严竣安全生产基础比较薄弱，保障体系和机制不健全部分地方和生产经营单位安全意识不强，责任不落实，投入不足安全生产监督管理机构、队伍建设以及监管工作还需加强。故而对待施工安全不可掉以轻心。但解决问题不能只治标，应抓源头、抓重点、抓重大隐患、抓造成群死群伤的萌芽。安全生产在建筑企业可以这样理解：它是一笔财富。如果安全投入得多，生命财产损失少了，最终劳动成本降低。企业的经济效益提高。反之，企业一时得利，但终究要亏本。安全，就是提高人的生存价值，就是在积累财富。

建筑施工现场是建筑企业的主战场，也是建筑企业的经济效益实现的场所。建筑施工现场的安全管理的内容非常丰富，涉及场容、场貌、安全、防护、临时用电、机械设备等等。安全管理的内容看似繁杂，但是只要紧紧围绕“安全”这根主旋律，我们建筑企业的安全生产是可以实现的。如何做好建筑施工现场的.安全生产，实现安全生产和经济效益双赢，本人简单地谈一点自己的感受。

采取的措施：

1、建立健全消防安全规章制度，逐级落实安全责任。要按照《机关、团体、企事业单位消防安全管理规定》，确定法人代表或主要负责人为本单位的消防安全责任人，负责本单位的消防工作，再按照分级管理原则，把防火责任切实落实到各个施工单位的具体责任人，确保每个环节不失控漏管，要建立健全各项有效的规章制度，可把防火责任与经济利益挂钩，与年终考核结合，实行奖惩制度，全面提高对消防安全重要性的认识。平时加强监督、检查，尽可能做到隐患早发现，措施早制订，设施早到位，保证已有的各种防火措施真正落到实处。

2、严格施工管理，加强防火措施。在施工现场，要时刻绷紧安全意识这根弦，尤其是在重点部位用火用电时。施工中必须严禁擅用明火。施工现场要严禁吸烟，严格禁止擅自运用各种形式的明火。因施工必要时，必须事先向现场主管部门申请并办理必要的动火手续，在确保安全的前提下方可进行明火作业。同时要加强临时用电管理，采用合格电线，线路合理，电线不要铺设在可燃物上面，严禁乱接乱拉用电，尽量不用老化电线，避免电气起火。

3、合理布置现常针对建筑施工中的火险特点，在进行施工组织时，对施工现场的平面布局进行合理规划，设置消防通道，办公区生活区建筑要设置一定的防火间距，划分明确的用火区，易燃、可燃材料要集中堆放，留出必要的防火间距，存放易燃、可燃材料的仓库要作为防火检查的重点部位，加强日常管理。

4、配全灭火器材，提供消防水源。建筑施工现场重点防火部位（电气焊工作点、办公室、食堂、仓库等）要配备齐全且符合要求的灭火器材，可配置适当数量的临时手提式灭火器，消防水桶、消防沙袋等。各种消防器材一定要放在明显和方便提取的位置并作“消防用品，不得挪用”的明显标志，临时用水不能满足消防要求的，在附近应设置消防水池，以便发生火灾时能及时就近取水灭火。

5、加强宿舍管理。宿舍内严禁乱拉乱扯电线，采用电炉做饭，使用电暖器要注意周围近距离内不要放置可燃物，无人时要关闭电源;使用电褥子时，首先要购买合格产品，防止使用时漏电，无人时不要开通电源，防止温度过高引燃褥子、被子等可燃物。

6、加强安全教育。施工单位要重视日常的安全教育，开展消防安全培训，可利用黑板报、墙报、宣传栏，介绍一些消防知识、火灾案例，有条件的施工单位，还可组织职工进行灭火演习，从而提高职工的消防安全意识和自防自救能力。生产安全管理是科学，单凭经验难以做好项目的安全管理工作。一个安全工作者如果不懂施工专业知识，就发现不了问题或者只能发现表面的、浅层次的问题，就难以有效地说服施工人员。因此，从事安全管理的人员，应该不断地学习充实自己，不说外行话、不做外行事，发现问题能用丰富的知识说服对方，使同样的问题在同一个施工班组不再出现。丰富的专业知识特别是边缘学科知识，有利于提高安全管理工作水平，让具体施工和操作人员心悦诚服地按要求去工作，项目部的安全管理工作就会步入良性的轨道。

综上所述，坚持安全生产管理，落实各项制度，加强领导，落实责任，真抓实干，就一定能遏制住安全事故的发生，创造和谐的建筑社会环境。

工地安全承诺书7

为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)规则。

二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程建设项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有工程建设施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

四、工程建设中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

五、建筑施工中需要的各种辅助材料（设备）要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位（人）及社会各界对工程建设中安全生产的监督。

八、工程建设施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。

承诺人（签字并盖章）：xx

xx年xx月x日

工地安全承诺书8

为切实防范和杜绝工程施工中的各种不安全因素，实现“优良工程”、“安全工程”双目标，本承包人特作如下承诺：

一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全（警示）规则。

二、制定施工安全管理管理机构和安全管理责任制，配备工程施工项目专职安全员，并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有工程施工施工作业人员都要是经过安全教育和技术操作培训，特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

四、工程施工中安全管理的重点场所，地点部位等处都要设立醒目的警示标志。

五、建筑施工中需要的各种辅助材料（设备）要有产品格合证书，辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定。并严格执行安全操作规程。

六、工程建筑原材料质量都要经过检验合格后产品。

七、本承包人愿意自觉接受发包人、监理、监督单位（人）及社会各界对工程施工中安全的生产的监督。

八、工程施工施工期间发生任何安全责任事故，本承包人愿承担一切责任。

承诺人（签字并盖章）：xxx

日期：xxxx年xx月xx日

工地安全承诺书9

我公司对该工程创建标准化工地进行如下承诺：

一、以法律法规为依据

坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产管理方针，全面强化安全监管，狠抓安全生产责任制和基础安全管理工作的落实，通过创建活动的开展，工地安全生产、文明施工工作达到“安全规范、施工科学、文明整洁、交通畅通、保障有力”的管理要求，确保实现零安全事故的工作目标。

二、创建活动组织机构：

为加强“安全标准化工地”创建活动的组织领导，公司成立“安全标准化工地”创建活动领导小组。施工单位项目部成员为成员，领导小组下设“创建活动”办公室，办公地点设在公司安全管理处，为常设机构。由安全员兼任“创建活动”办公室主任

三、“创建活动”范围

惠民经济适用住房三期工程的施工现场，以及参与本工程建设的每一位建设者。

四、创建活动”步骤

创建活动分三个阶段组织实施：

（一）宣传发动、培训阶段要全员组织“安全标准化工地（标段）”标准、内容等知识的宣传教育和培训，营造良好的安全标准化工地（标段）创建活动氛围。同时加大各阶段活动情况的及时宣传报道和奖惩兑现，促进创建活动正常、有序开展。

（二）自评、考评、规范安全标准化工地创建阶段。项目部要严格按照 “安全标准化工地”创建标准和考评内容，规范施工期间的安全生产、文明施工管理工作。创建活动开展情况进行考评，对违章行为进行处罚。

（三）总结、督办、完善阶段。施工单位按照安全生产法律法规的相关要求，邀请上级主管部门对下列安全标准化工地创建活动开展不到位的地方进行重点督查并督促规范：

1、安全生产责任制落实执行情况（含分部分项工程开工等安全生产合法性证明、项目经理及安全员等安全资质和履职情况、安全奖惩兑现等情况）；

2、安全生产工作计划及实施情况；

3、安全生产（含文明施工、环境保护等）宣传教育（含安全生产月活动及专项安全活动）、培训（重点是特种作业人员和管理人员）和安全技术操作规程制订及技术交底实施情况；

4、安全生产投入计划、提取及实施情况；

5、临时用电、高空作业等重点环节安全管理情况（含专项安全技术方案制定、审核、实施等情况）；

6、安全生产、文明施工设施配备及应急救援预案制订及演练和物质、经费、人员等准备情况；

7、安全生产检查及隐患整改落实情况；

8、施工现场规范、整洁情况；

9、安全生产内业资料整理及归类情况；

10、其它按照安全生产法律法规需要公司督查督办的安全生产、文明施工情况。

承诺单位：

经理：（签字盖章）

日期：

工地安全承诺书10

附件:5

施工搭建安全承诺书

为配合做好中国—亚欧博览会（以下简称亚欧博览会）室外

搭建安全管理工作，明确责任，规范管理，确保安全，为宾客营造安全的洽谈环境，根据亚欧博览会安全管理需要，本单位-

____________________作为亚欧博览会第______期__________ （展位号）特装展位的使用单位，偕同该特装展位布展施工单位____________________特向亚欧博览会承办单位新疆国际博览事务局承诺：

为了确保亚欧博览会举办期间的万无一失，本单位（公司）在新疆国际会展中心场地布撤展施工期间本着“谁施工、谁负责”的原则，自愿签定《施工搭建安全承诺书》，并如实填写相关信息。本单位（公司）将做出如下承诺，严格遵照执行，并承担相应责任。

一、本单位（公司）已从亚欧博览会网站（www.caeexpo.org）知晓《中国—亚欧博览会布展施工管理规定》、《中国—亚欧博览会展馆消防安全管理规定》及其它规章制度，现郑重承诺：本单位（公司）将严格遵守与执行，并遵从主办单位等相关主管单位（部门）的管理和监督检查，确保展台及人身安全。一旦出现因施工造成的所有安全责任均由本单位（公司）负全责。

二、本单位（公司）施工前，将遵循《中国—亚欧博览会布展施工管理规定》，带齐所需材料及时办理相关手续，同时交纳相关费用。

三、进场前，本单位（公司）将负责对施工人员进行岗前和安全培训与教育；施工期间施工人员配戴相应保护设施及设备。施工现场配备安全员（佩戴明显标志）。现场施工人员佩带本届展会布撤展施工证件入场以备核查，并自觉接受相关人员的检查。服从主（承）办单位及工作人员的监督管理。

四、本单位（公司）在搭建、展览展示及撤展过程中，包括组织搭建的展台及展台附属设施设备等造成自身或第三方人身、财产出现损害的，均由本单位（公司）按照过错程度承担赔偿责任。由此引起第三方向场馆方请求赔偿的，并给场馆方带来经济与名誉损害的，本单位（公司）将承担经济与法律责任，承担全部由此给新疆国际会展中心造成的直接或间接的经济损失，并接受新疆国际会展中心处理决定。本《施工搭建安全承诺书》自本单位（公司）签字，盖章之日起生效。

承诺单位（展位使用单位） 承诺单位（承接施工搭建单位）

___________________ _______________________

（公章） （公章）

法定代表人或安全负责人（签名）： 法定代表人或安全负责人（签名）： 该展位结构安全责任人： 该展位结构安全责任人：

联系电话： 联系电话： 日期： 日期：

工地安全承诺书11

为确保本次xx项目组织施工安全，本单位：xx，负责人：xx，郑重承诺，将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任，承诺基本内容如下：

一、承诺在施工期间，严格按xx公司（以下简称公司）的要求，依照《建筑施工安全检查标准》，明确安全责任，做好施工组织设计和施工安全技术交底，服从公司相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对本单位施工人员进行安全教育，有健全的安全管理制度，保证施工人员遵守公司的规范，服从公司现场管理人员的管理。

三、承诺文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故，设立现场安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求施工方停工整改，施工方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡，施工方承诺承担完全负责，与公司无关。需上报安康市安监局及有关部门的安全事故，一切手续由施工方负责处理，无需公司办理。

四、承诺施工期间不影响周边人员、公司生产和卫生、环境安全，对本单位施工人员造成的一切不良影响负责。

五、本承诺书是公司对外来施工安全监管的有效证明文件，是合同的附件，具有法律效力。

六、安全问题包括不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规的有关条款执行。

七、本承诺书一式两份，施工方和公司各执两份

负责人：xxx

日期：xxxx年xx月xx日

工地安全承诺书12

为了确保工程全工期无任何安全事故，我单位向工程指挥部做出如下承诺：

1、确保认真组织好施工期间的安全预防工作，确保施工期内无任何安全事故，如果发生任何安全事故由本单位自行承担一切后果。

2、建立健全现场安全、运输环节安全、土石方工程安全、用电安全、各类机械安全等安全作业制度。

3、配备专职安全员，悬挂安全施工标语。

4、确保所有工序按建筑法和设计图纸以及监理单位要求施工。电梯施工安全承诺书

5、对涉及变更等工程施工，必须先行报告，按审核批准的施工图纸施工并编制好施工组织设计和安全施工方案。

6、对各施工人员、施工车辆和机械驾驶员做到经常提醒安全施工。

7、制定切实可行的施工事故的应急方案。

8、进入基坑砌墙人员做到佩戴安全帽。

9、施工现场在开工前，按施工总平面和分部，分项工程平面布置，安排好施工作业棚，材料堆放的位置。

10、施工现场内危险地段的坑、井、沟、陡坡、线路等设置“危险”或“禁止通行”的标志，夜间设红灯信号。

11、施工现场道路必须保持畅通，夜间施工有足够照明，电线路架设必须符合电气规程要求。

12、工地材料，设备的堆放，必须整齐稳固，拆除的模板，边角废料等及时消除。

13、施工现场饮食卫生必须符合有关法律法规的规定。

14、挖土施工必须视土质情况留有一定边坡（坡视土质情况而定）。

15、对施工现场可能影响往来行人安全地段必须设立明显的安全警示标记。

16、机械作业时候，必须有人现场统一指挥作业。

17、驾驶人员作业前对机械、安全制动装置详细检查，确保安全可靠，所有机械驾驶人员必须是持证上岗。

18、各种机械的操作使用，必须按机械本身的操作规程执行。

19、不得破坏施工沿线所有桥涵、道路、原有的下水管道以及所有电线电缆等设施。

承诺单位：xxxxx

承诺人：xxx

日期：xxxx年xx月xx日

工地安全承诺书13

本人在建设银行无锡疗养院工地从事 工作，现 有 名未成年孩子随我来工地生活，根据海洲建设集团有限公 司及建设银行无锡疗养院项目部关于施工现场管理的相关规定 ，特向南通海洲建设集团有限公司及建设银行无锡疗养院项目 部郑重承诺：进驻工地的孩子我本人承担安全监护的责任，在 施工现场包括生活区发生任何安 全及其他方面的事情均与南通海洲建设集团有限公司及建设银 行无锡疗养院项目部无关，本人郑重承诺全责承担相应责任和 义务。

特 此 承 诺！

承诺人：XXX

20xx年XX月XX日

工地安全承诺书14

我单位郑重承诺

1、所送检的产品系我单位按照原申报的产品工艺、批量生产的要求自行生产；

2、若提供虚假承诺，我单位愿意接受不得委托认证、撤销证书等风险，同时承担一切法律责任。

负责人签字（盖章）

日期：20xx年XX月XX日

工地安全承诺书15

承 诺 书

致：合肥建工集团有限公司

为确保蓝鼎滨湖假日-F4项目外墙真石漆施工安全，我公司郑重承诺，承诺基本内容如下：

一、承诺在施工期间，严格遵守与合肥建工集团有限公司签订的安全管理协议内的相关要求，明确安全责任，服从公司要求及相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对我单位施工人员进行安全教育及安全技术交底，有健全的安全管理制度及管理机构，保证施工人员遵守公司的规定，服从公司现场管理人员的管理。

三、承诺安全文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故，设立现场安全组织机构及配备专职安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求我方停工整改，我方不得继续违章操作强行施工。

四、承诺施工期间不影响周边人员、公司生产和卫生、环境安全，对施工人员造成的一切不良影响损失负责。

五、承诺在施工期间保证施工人员和公司及第三方人员生命、财产安全。如因我方施工发生任何意外或造成人员伤亡及产生的一切经济损失，全部由我方完全承担负责，与合肥建工集团有限公司无任何关系。

六、安全问题包括不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规的有关条款执行。

七、本承诺书一式四份，施工方和公司各执两份

本承诺书是是合同的附件，具有法律效力。

请合肥建工集团有限公司在方案审批手续及办理相关资料审批给予支持方便为感。

承诺单位（盖章）：

合肥新桥建设工程有限公司

日 期：

第三篇：工地安全施工承诺书

工地安全方面的施工承诺书就在下面哦，各位，我们大家一起看看下面，大家一起阅读吧！

篇一：工地安全施工承诺书

平凉市建筑管理处：

本人有幸承建 工程施工,为促进全市建筑工地文明施工,改善全市建筑工地施工环境,树立我公司的良好形象,现对该工程文明施工作如下承诺:

1、该工程实行全封闭施工管理,四周均按标准、规范及创建“文明工地” 实施方案要求连续设置砖砌围墙, 高度不低于2．5米，灰色砖柱、白色涂料刷面, 灰色琉璃瓦压顶，正立面及沿街主立面墙体均用规范字体书写宣传标语.2、工程施工主要出入口设置大门, 宽度不小于5米，用料及制作必须坚固、美观。大门口要设立门卫并建立值班制度，施工人员进入现场要佩戴“工作卡”。

3、工程施工现场主要进出口道路、材料堆放场、加工场要搞砼硬地坪，实行硬化处理, 人行道可铺煤渣或级配石土，整个施工现场要保持道路畅通，排水畅通，防止污水横流。

4、施工围墙外不堆放砂石等材料,占道施工,并随时保持工地周边沿街路面的清洁卫生.5、运输工地材料的车辆尽量保持不抛撒漏,若出现立即安排人员清扫干净.6、建筑工地脚手架二步以上张挂密目式安全网,安全网保持干净整洁,破损安全网及时更换.7、施工现场尽量保持干净整洁, 建筑材料、构件、机具，必须按总平面图的布局堆放、设置。砂石散料要砌体围档，杆料要用立架存放，各种块料要堆放整齐，并分别悬挂材料、机具的名称、规格等标牌。

8、在工地的醒目位置，集中悬挂“六牌一图”（工程概况牌、施工人员概况牌、安全十大纪律牌、十项安全措施牌、卫生须知牌和现场平面布置图），牌图规格，一般应不小于120×80㎝。

9、施工现场应有专门负责安全、文明施工的管理人员，定期检查，发现问题及时整改，对有关安全、文明施工等问题必须积极配合，认真履行。

10、本人若未按上述承诺要求实施工程施工,自愿接受市建筑管理处取消投标资格,停业或吊销资质证书等处罚.特此承诺

监督单位: 施工单位

承诺人:

二〇 年 月 日

篇二：工地安全施工承诺书

入场施工安全承诺书 公司需进入中建三局第一建设工程有限责任公司置地广场栢悦公馆4#楼项目部现场内施工，为了安全顺利生产，本公司承诺遵守如下规定：

（1）本公司委托 全权负责本公司在本项目的安全管理工作，并现场配备专（兼）职安全员，配合总包现场安全管理工作。

（2）进入现场的人员只在施工所需的范围内活动，不涉足其余的地方。

（3）进入现场的施工设备、机具和材料，有序布置和堆放在总包部指定的区域，不防碍现场施工道路、消防应急救援通道等。

（4）进入现场的人员遵守总包部的安全规定，不违反总包部的安全禁令，不破坏总包部的安全防护设施及警示标志等。

（5）现场作业人员熟悉本施工场所的危险因素，并采取有效的防护措施。

（6）如果因施工需要，有易燃易爆、有毒有害及危化品进入现场，事先向总包部如实申报，总包部同意及认可我方采取的安防措施后，以上物品才入场使用。

（7）我方严格按照国家的法律法规、标准规范及安全制度、作业规程组织施工生产，严格控制安全事故的发生。

（8）如果我方的施工活动与总包部的场地、设施及施工活动有冲突，我方将先与总包部协商，确定合理方案后才施工。

（9）如果施工活动会临时破坏总包部的场地道路及安护设施，则经总包部同意后,我方才开始实施,并负责恢复原样。

（10）我方积极配合总包部的消防疏散应急演练和施工生产检查活动。

（11）总包部有权检查我方的安全生产状况，有权制止我方不安全的行为。

（12）因我方的原因造成的安全事故，其责任和损失由我方承担。

公司（公章）年 月 日

篇三：工地安全施工承诺书

致：合肥建工集团有限公司

为确保蓝鼎滨湖假日-F4项目外墙真石漆施工安全，我公司郑重承诺，承诺基本内容如下：

一、承诺在施工期间，严格遵守与合肥建工集团有限公司签订的安全管理协议内的相关要求，明确安全责任，服从公司要求及相关部门的日常管理和检查。

二、承诺对我单位施工人员进行安全教育及安全技术交底，有健全的安全管理制度及管理机构，保证施工人员遵守公司的规定，服从公司现场管理人员的管理。

三、承诺安全文明施工，保证现场不出现消防安全事故和工伤事故，设立现场安全组织机构及配备专职安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时，随时有权要求我方停工整改，我方不得继续违章操作强行施工。

四、承诺施工期间不影响周边人员、公司生产和卫生、环境安全，对施工人员造成的一切不良影响损失负责。

五、承诺在施工期间保证施工人员和公司及第三方人员生命、财产安全。如因我方施工发生任何意外或造成人员伤亡及产生的一切经济损失，全部由我方完全承担负责，与合肥建工集团有限公司无任何关系。

六、安全问题包括不仅限于上述情况，如有未尽详细事宜，参照国家法律法规的有关条款执行。

七、本承诺书一式四份，施工方和公司各执两份

本承诺书是是合同的附件，具有法律效力。

请合肥建工集团有限公司在方案审批手续及办理相关资料审批给予支持方便为感。

承诺单位（盖章）：

合肥新桥建设工程有限公司

日 期：

第四篇：安全责任承诺书

安全责任承诺书

我方作为______________________项目的____________________工程的分包人，对在本工程施工过程中涉及的安全责任作如下承诺：

一、因下列情形之一导致生产安全事故的，由我分包方负全部责任：

1、将承包的工程非法再次转包的；

2、分包方违章指挥、违章作业的；

3、分包方未按总包方编制的施工组织设计（施工方案）或未按批准的施工组织设计(施工方案)组织施工的；

4、分包方违章使用不合格的施工机械、机具，或未按规定使用劳动防护用 品，或使用不合格的劳动防护用品；

5、分包方劳动组织不合理，使用不合格劳务人员的，进场施工人员未取得 太原市安全资格上岗证的；

6、由于分包方的原因，作业点安全防护存在缺陷或隐患的；

7、市、区，县安全生产综合管理部门派出的案件调查人员依法确认的其他 属分包方责任的。

二、因下列情形之一导致触电事故、火灾事故、机械伤害事故，交通安全事故，食物中毒事故，疾病传播等，由我分包方负全部责任：

1、违反国家，建设部、卫生部、太原市有关法律、法规、标准、操作规程及本协议内容等违章指挥，违章操作发生事故的。

2、使用维修电工、机械工、信号工、架子工、电气焊工、防水工，炊事员，机动车驾驶员及特殊工种违反特殊工种规定的，未办理有效证件的，未给特殊工种配置劳动保护用品的，未对操作人员办理就业证、安全资格上岗证、健康证等相关手续。

3、未对操作人员进行安全知识、防火知识、防触电知识、防毒知识、防食 物中毒知识、交通安全知识，文明施工知识等进行培训，未经书面考试合格上岗发生事故的。

4、未规定采取施工防护措施、生活设施及使用、采购、配置不符合国家、太原市有关标准机械，电动工具，电闸箱、电缆、食品等发生事故的。

5、违反协议外其他责任状，责任书等内容的。

承诺方：

年 月 日

第五篇：安全责任承诺书

安全责任承诺书

为了保证个人人身安全，维护正常的工作和生活秩序，提高个人安全意识及警惕性，本着对自己负责的态度，严格遵守以下条款：

一、严格遵守《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、国家法律法规和公司规章制度，切实注意人身、财物安全，不做任何有损他人和自己的安全事项；

二、在工作中或工作以外的时间不参与赌博、斗殴、非法传销等任何违法活动，不酗酒、醉酒滋事；

三、严禁无证驾驶，严禁驾驶非法车辆，严禁酗酒、醉酒和酒后驾驶车辆，严禁乘坐他人酒后所驾驶的车辆，由此产生的一切安全交通事故均由业务员本人承担，公司不承担任何责任；

四、严禁到无证经营的游泳场以及江河湖泊、水库池塘等水域游泳，划船，不到阴暗、偏僻、高危边坡、建筑工地等危险地方活动，由此产生的一切安全事故均由业务员本人承担，公司不承担任何责任；

五、如有违反本承诺书有关条款的行为，由本人承担由此带来的一切民事、行政和刑事责任；

六、本承诺书自签字之日起生效。

承诺人（签字和指印）：

2018年 月

日