第一篇：《细分病》讲义(核苷酸代谢)
临床医学器官系统整合课程
细胞、分子与疾病（讲义
2017年1月
广州医科大学南山学院
1）
教案、讲稿、讲义的区别
教案：依据教学日历的进度要求，为完成教学大纲所规定的教学任务而准备的教学工作计划，是教师以课时为单位编写的供教学用的实施方案。一般包括：教学时间、授课的题目（教学章、节标题）、授课的方式、方法和手段、教学的重点与难点、教学的基本内容、作业、讨论、辅导答疑等课后延伸、课后小结、参考资料（含参考书和参考文献）。教案主要体现：怎么教，教什么。
讲稿：教师撰写的讲课稿（纸质或电子形态），是讲授内容的文字描述或图像描述，要求尽可能详细、全面。讲稿不能是教材的翻版，也不能作为自己的教学方案。教师在撰写讲稿时，应根据学生的层次、专业、基础知识、知识的连续性对教材内容进行必要的提炼，同时应加进学科前沿知识。讲稿主要体现：讲什么
讲义：为授课教师自己编写的未正式出版的、供学生使用的教材。
内容应较教科书精炼，但比PPT文字要完整和丰富。内容可包括：教学要求、讲授内容，重点难点、考点、提问问题、讨论问题、课程总结、参考文献，习题等，老师们根据学科特点自行安排。
《细胞分子与疾病》讲义内容和格式要求
1.题目： 中文（微软雅黑，三号，加粗），英文（Times New Roman，三号，加粗）。
2.整体概要介绍该章节内容（中文 宋体，小四； 英文Times New Roman，小四； 专业名词可加粗，1.5倍行距）。
3.本章节教学要求（掌握、熟悉、了解）（中文 宋体，小四，1.5倍行距）。
4.正文：
一级标题“一”（中文 微软雅黑，小四，加粗），二级标题“
（一）”（中文 宋体，小四，加粗）三级标题“1.”（中文 宋体，小四）四级标题“（1）”（中文 宋体，小四）
内容中文采用宋体，小四；英文Times New Roman，字号与中文保持一致；1.5倍行距。
5.问题讨论：........（格式同正文部分）6.参考教材/文献/网站（格式同正文部分）
各位老师根据学科特点,内容可自行调整。格式示例：
核苷酸代谢（Nucleotide Metabolism）
【掌握】
1.嘌呤核苷酸合成的两种途径：从头合成途径及补救合成途径的原料及特点。2.嘌呤核苷酸的分解代谢的终产物。
3.嘧啶核苷酸合成的两种途径：从头合成途径及补救合成途径的原料及特点。4.脱氧核苷酸的生成。【熟悉】
1.核苷酸的多种生物功能。
2.核苷酸从头合成途径的主要步骤
3.嘌呤核苷酸的抗代谢物及其抗肿瘤作用的生化机理。4.嘧啶核苷酸的抗代谢物及其抗肿瘤作用的生化机理。【了解】
1.嘧啶核苷酸的分解代谢。
2.尿酸以及痛风症与血中尿酸含量的关系。
第一节核苷酸的代谢
一、嘌呤核苷酸的合成代谢
体内嘌呤核苷酸的合成有两条途径。第一，由简单的化合物合成嘌呤环的途径，称从头合成（de novo synthesis）途径。第二，利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应过程，合成嘌呤核苷酸，称为补救合成（或重新利用）（salvage pathway）途径。肝细胞及多数细胞以从头合成为主，而脑组织和骨髓则以补救合成为主。
（一）嘌呤核苷酸的从头合成(1)原料
核素示踪实验证明嘌呤环是由一些简单化合物合成的，如图10-1所示，甘氨酸提供C-
4、C-5及N-7；谷氨酰胺提供N-
3、N-9;N10-甲酰四氢叶酸提供C-2, N5，N10-甲炔四氢叶酸提供C-8;CO2提供C-6。
磷酸戊糖则来自糖的磷酸戊糖旁路，当活化为5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）后, 可以接受碱基成为核苷酸。其活化的反应式如下。（2）过程 合成的主要特点是在磷酸核糖的基础上把一些简单的原料逐步接上去而成嘌呤环。而且首先合成的是次黄嘌呤核苷酸(IMP)，由后者再转变为腺嘌呤核苷酸(AMP)和鸟嘌呤核苷酸(GMP)1.IMP的合成 2.AMP和GMP的合成
需要说明的是，AMP和GMP是不能直接转换的，但AMP可在腺苷酸脱氨酶催化下脱去氨基，生成IMP，然后再利用IMP合成GMP。
作为核酸合成的底物是核苷三磷酸的形式，通过激酶的作用及ATP供能，AMP和GMP可转变成ATP及GTP。
（二）嘌呤核苷酸的补救合成
虽然从头合成途径是嘌呤核苷酸的主要合成途径，但嘌呤核苷酸从头合成酶系在哺乳动物的某些组织(脑、骨髓)中不存在，细胞只能直接利用细胞内或饮食中核酸分解代谢产生的嘌呤碱或嘌呤核苷重新合成嘌呤核苷酸，称为补救合成。补救合成的过程比从头合成简单得多，消耗ATP少，且可节省一些氨基酸的消耗。有两种酶参与补救合成，腺嘌呤磷酸核糖转移酶(adenine phosphoribosyl transferase,APRT)和次黄嘌呤－鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT)。补救合成同样由PRPP提供磷酸核糖。
腺嘌呤核苷通过腺苷激酶（adenosine kinase）的作用可变成AMP而重新利用。类似地，其他核苷也可由相应的激酶磷酸化得到相应的核苷酸．
由于基因缺陷导致HGPRT活性严重不足或完全缺乏，是一种X染色体连锁的隐性遗传病，称为Lesch-Nyhan综合征或称自毁容貌征，患儿在二三岁时即开始出现症状，如尿酸过量生成，智力迟钝，甚至自身毁容，这种患儿很少活到成年。现在科学家正研究将由功能的HGPRT基因，借助基因工程的方法转移至患者的细胞中，以达到基因治疗的目的。
（三）嘌呤核苷酸合成的调节
嘌呤核苷酸的合成受反馈抑制（feedback inhibition）调节。抑制物及作用部位 1.PRPP合成酶：PRPP浓度是从头合成过程的最主要决定因素。PRPP合成的速度又依赖磷酸戊糖的存在和PRPP合成酶的活性。PRPP合成酶受嘌呤核苷酸的别构调节。其中，IMP、AMP和GMP可对PRPP合成酶反馈抑制以调节PRPP的水平。
2.谷氨酰胺磷酸核糖酰胺转移酶：IMP对催化嘌呤核苷酸合成的定向步骤的酶即谷氨酰胺磷酸核糖酰胺转移酶有反馈抑制，而AMP和GMP对IMP的反馈抑制有协同作用；PRPP增加可促进谷氨酰胺磷酸核糖酰胺转移酶活性，加速PRA生成。
3.过量AMP会抑制IMP转变成AMP，而过量GMP会抑制IMP转变成GMP，从而使这两种核苷酸合成速度保持平衡。另外，GTP是AMP合成时必需的能源，而ATP是GMP合成时必需的能源，这种作用使腺嘌呤核苷酸和鸟嘌呤核苷酸的合成的以保持平衡。4．嘌呤核苷酸合成的抗代谢物
6-巯基嘌呤(6-mercaptopurine,6MP)，其化学结构与次黄嘌呤相似，只是后者C-6的羟基被巯基取代。它在体内可变成6-MP核苷酸，可以反馈抑制PRPP合成酶和谷氨酰胺磷酸核糖酰胺转移酶的活性，也能抑制IMP转变成AMP和GMP，从而可抑制肿瘤生长。
二、嘧啶核苷酸的合成代谢
与嘌呤核苷酸一样，体内嘧啶核苷酸的合成亦有两条途径，即从头合成及补救合成。
（一）嘧啶核苷酸的从头合成
1、原料
核素示踪实验证明，合成嘧啶碱的原料如图10-5。
2、过程
与嘌呤核苷酸的从头合成不同，嘧啶核苷酸是先合成嘧啶环，然后再与磷酸核糖相连，形成嘧啶核苷酸。全过程见教材，此过程主要在肝细胞的胞液中进行。除了二氢乳清酸脱氢酶位于线粒体内膜上外，其余均位于胞液中。
（二）嘧啶核苷酸的补救合成 由嘧啶磷酸核糖转移酶(pyrimidine phosphoribosyl transferase)催化尿嘧啶、胸腺嘧啶等，与PRPP合成一磷酸尿嘧啶核苷酸（但不能利用胞嘧啶为底物）。
另外，嘧啶核苷激酶可使相应嘧啶核苷磷酸化成核苷酸。
（三）嘧啶核苷酸合成的调节
原核生物和真核生物中，从头合成途径所需的酶不同，因而途径所受的调控也不一样。第一个调节部位在原核生物中，是天冬氨酸氨基甲酰转移酶（asparate carbamoyl transferase, ACTase），CTP是其别构抑制剂，ATP是别构激活剂。氨甲酰基磷酸合成酶在真核生物及原核生物都是反馈抑制的调控点，受UTP的抑制，但可被PRPP激活。第二个调节部位是乳清酸脱羧酶处，受UMP抑制。
由于PRPP合成酶是嘧啶与嘌呤两类核苷酸合成过程中共同需要的酶，它可同时接受嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的反馈抑制。
三、脱氧核糖核苷的生成
脱氧核苷酸是由二磷酸核苷还原而成。现知脱氧核苷酸中的脱氧核糖并非先形成后再合成为脱氧核苷酸，而是在二磷酸核苷(NDP，N代表A、G、U、C、T等碱基)水平上直接还原，即以氢取代其核糖分子中C-2的羟基而成的，催化此反应的酶是核糖核苷酸还原酶(ribonucleotide reductase,RR)RR是一种别构酶，由B1和B2两个亚基组成，在B1亚基上有两个结合部位，一为底物特异性部位，另一为总活性调节部位。此外，B1还含有巯基（–SH），供直接还原核糖之用。现知RR从NADPH获得电子时，还需要一种硫氧化还原蛋白(thioredoxin,T)作为电子载体及硫氧化还原酶（thioredoxin reductase,TR）及其辅基FAD参加。整个过程如图10-8所示。
RR的活性受一些别构调节剂的调节。dATP是所有四种底物还原酶的抑制剂，当dATP结合至总活性部位时，该酶活性降低，反映脱氧核苷酸过剩，ATP能消除此反馈抑制。当dATP或ATP结合至底物特异性部位时，促进嘧啶核苷酸UDP及CDP的还原。dTTP则促进GDP的还原，及抑制UDP和CDP的进一步还原。dGTP促进ADP的还原。由此可见RR有多种构象状态，各具有不同的催化活性，从而为DNA合成提供数量平衡的四种脱氧核苷酸为底物。若产物不平衡会影响DNA的合成，严重者可导致疾病（见下）。
四、脱氧胸腺嘧啶核苷酸的合成
首先，dUDP转换为dUMP，有几条途径，一条是在核苷单磷酸激酶催化下，dUDP与ADP反应生成dUMP和ATP；另一条途径是dUDP先形成dUTP，然后水解生成dUMP和PPi。dCMP经脱氨也可以形成dUMP。
然后，dTMP是由dUMP的C-5甲基化而形成的。催化此反应的酶是胸腺嘧啶核苷酸合酶(thymidylate synthase)。甲基由N5,N10__甲炔FH4提供。反应中形成的FH2须经二氢叶酸还原酶的作用变成FH4，才能重新载带甲基。
DNA合成的底物为四种dNTP，一磷酸或二磷酸脱氧核苷可由激酶的催化和ATP供能而形成三磷酸脱氧核苷。
五、核苷酸的分解代谢
（一）嘌呤核苷酸的分解代谢
AMP在腺苷酸脱氨酶作用下生成IMP，再在核苷酸酶作用下水解成次黄苷和 磷酸，或者AMP在核苷酸酶作用下水解成腺苷，再经腺苷脱氨酶作用生成次黄苷。次黄苷经嘌呤核苷磷酸化酶（purine nucleoside phosphorylase, PNP）生成次黄嘌呤和１–磷酸核糖。１–磷酸核糖可转变成５–磷酸核糖，进入磷酸戊糖途径或再合成PRPP。次黄嘌呤既可进入补救途径，也可进一步分解，即次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶的催化下氧化成黄嘌呤，在同一酶的催化下进一步氧化成终产物尿酸。而GMP分解生成的鸟嘌呤氧化成黄嘌呤，再变成尿酸。
腺苷脱氨酶（adenosine deaminase,ADA）基因缺陷是一种常染色体隐 性遗传病，由于基因突变造成酶活性下降或消失，常导致AMP，dAMP和dATP蓄积，dATP是核糖核苷酸还原酶的别构抑制剂，能减少dGDP, dCDP和dTTP合成，从而DNA合成受阻。由于正常情况下淋巴细胞中腺苷酸脱氨酶活性较高，当ADA基因缺陷时，可造成严重损害，导致细胞免疫和体液免疫反应均下降，甚至死亡，即严重联合免疫缺陷症（severe combined immunodeficiency, SCID）。ADA基因突变引起的SCID是第一个进行基因治疗的病种，即在体外将正常的ADA基因转导患者的淋巴细胞，再回输体内。
PNP基因缺陷是一种罕见的常染色体隐性遗传病，纯合子PNP基因缺陷 的患儿表现为T细胞免疫缺陷。原因是PNP不能发挥正常作用，所以患儿体内鸟苷、脱氧鸟苷、次黄苷及脱氧次黄苷浓度均增加，脱氧鸟苷转化成dGTP，造成dGTP堆积，是核糖核苷酸还原酶的别构抑制剂，导致dCDP及dCTP下降，最终DNA合成不足，影响胸腺细胞增殖，导致T细胞免疫缺陷。
可见嘌呤核苷酸的分解代谢的终产物为尿酸，后者经肾脏排泄。痛风症（gout）患者由于血中尿酸含量升高，尿酸水溶性较差，形成的晶体沉积于关节、软组织、软骨及肾等处，导致关节炎、尿路结石及肾疾病等，痛风症多见于成年男性。原发性痛风症由于HGPRT活性降低，嘌呤碱不能通过补救合成途径合成核苷酸再利用，即分解成尿酸。此外，大量PRPP促使嘌呤的从头合成加快。继发性痛风症由于肾功能减退，尿酸排出减少。治疗原则：用促进尿酸排泄的药物，或用抑制尿酸形成的药物。例如别嘌呤醇（allopurinol）在体内氧化成别黄嘌呤，后者能与黄嘌呤氧化酶结合成不可逆的复合物，所以别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶的强烈抑制剂。
（二）嘧啶核苷酸的分解代谢
嘧啶核苷酸的分解可先脱去磷酸及核糖，余下的嘧啶碱进一步开环分解，最 终产物为NH3、CO2、β–丙氨酸及β–氨基异丁酸，这些产物均易溶于水，可随尿排出体外。
第二篇：温病学讲义-刘景源
温病学讲稿
刘景源，教授、主任医师、研究员．1943年生，河北省唐山市丰润区人。毕 业于北京中医学院（现北京中医药大学），毕业后留校工作，曾任教于中医基 础理论教研室、古典医著教研室、温病教研室，从事中医教学、临床、科研工作近四十年，曾讲授<中医基础理论》、《中医诊断学》、《方刺学》、《温病学》、《中 医内科学》等课程，在温病学领域造诣尤深。
曾任国家中医药管理局中医师资格认证中心首席专家、国家中医药管理 局中医药经典课程示范教学项目《温病学》主讲教授，教学光盘已在国内外发 行，受到广泛好评。现任北京中医药大学国际中医药交流与合作中心主任、国 家中医药管理局优秀中医临床人才研修项目指导专家、《中国临床医生》杂志 顾问。
曾应邀到美国、法国、捷克、日本等IO余个国家与国内多个省、市讲学及 主持国际中医、针灸专业人员水平考试，进行学术交流。历年来发表学术论文 70余篇，出版学术著作4部。
自20世纪50年代始，我国高等中医药院校相继成立，与之相适应的高等 中医教育事业蓬勃发展，中医发展史也掀开了崭新的一页，一批造诣精湛、．颇 孚众望的中医药学专家满怀振兴中医事业的豪情登上讲坛，承担起传道、授 业、解惑的历史重任。他们钻研学术，治学严谨；提携后学，．不遗余力，围绕中 医药各学科的建设和发展，充分展示自己的专业所长，又能结合学生的认识水平和理解能力，深入研究中’医教学规律和教学手段，在数十年的教学生涯咿，逐渐形成了自己独特的风格，同时，在不断的教学相长的过程中，他们学，养日 深，影响日广，声誉日隆，成为中医各学科的学术带头人，中医教育能有今日之 盛，他们居功甚伟，而能够得到各位著名专家的教诲，也成为莘莘学子的渴望，他们当年讲课的课堂笔记，也被后学者视为圭臬，受用无穷。+ 随着中医事业日新月异的发展，中医教育又上升到新台阶。当今的中医 院校中，又涌现出一大批优秀教师。他们继承了老一辈中医学家的丰富经验，又具有现代的中医知识，成为当今中医教学的领军人物。他们的讲稿有着时 代的气息和鲜明的特点，沉淀了他们多年的学术思想和研究成果。
由于地城等原因的限制，能够索耳聆听名家、名师授课的学生毕竟是少 数。力了惠及更多的中医人，我们策划了“中医名家名师讲稿丛书”，分辑陆 续出版，旨在使后人学有所宗。
第一辑【共13种）：
《任应秋中医各家学说讲稿><任应秋内经研习拓导讲稿）<刘渡舟伤寒论讲稿> <李今庸金匮要略讲稿> <凌耀星内经讲稿》 《印会河中医学基础理论讲稿,> 《程士德中医学基础讲稿> <王绵之方剂学讲稿,> 《王洪图内经讲稿）《李德新中医基础理论讲稿> <刘景源温病学讲稿> <郝万山伤寒论讲稿> <连建伟金匮要略方论讲稿> 丛书突出以下特点：一是权威性。入选名家均是中医各学科的创始人或 重要的奠基者，在中医界享有盛誉；同时又具有多年丰富的教学经验，讲稿也 广—_刘景源温病学讲稿一
是其数十我教学生涯的积淀。入选名师均是全国中医药院校知名的优秀教 师，具有丰富的教学经验，是本学科的学术带头人，有较高知名度。二是完整 性。课程自始至终’，均由专家们一人讲授。三是思想性。讲稿围绕教材又高 于教材，专家的学术理论一以贯之，在一定程度上可视为充分反映其独特思想 的专著。四是实践性。各位专家都有丰富的临床经验，理论与实践的完美结 合能给读者以学以致用的动力。五=是可读性。讲稿是讲课实录的再提高，最 大限度地体现了专家们的授课思路和语言风格，使读者有一种亲切感。同时 对于课程的重点和难点阐述深透，对读者加深理解颇有裨益。
在组稿过程中，我们得到了来自各方面的大力支持，许多专家虽年事已 高，但均能躬身参与，稿凡数易；相关高校领导也极为重视f提供了必要的条 ．件。在此，对老专家们的亲临指导、．舛整理者所付出的艰辛努力以及各校领导 的大力，支持，深表钦佩，并致．以诚挚的谢意。人民卫生出版社
2007年12月
温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性 热病的总称。温病学，就是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门 学科。因为温病学所包含的病种非常广泛，所以它对多种急性发热性疾病的 辨证论治都有重大指导意义，充分地彰显了中医治疗急症的优势。因此，加强 滠病学教学，普及温病学知识，使温病学的理论更广泛地指导临床实践，在当 前乃至今后都具有重要的意义。
这本<漫病学讲稿》的原稿是本人于2002年9月奉命为国家中医药管理 局“经典课程示范教学项目”主讲《温病学》录制的多媒体光盘中的录音稿。这套光盘发行量较大，反映尚好，所以应人民卫生出版社之约撰写本书，就以 这套光盘的录音稿为蓝本进行了加工。原光盘是为教学示范而录削的，由于 课堂教学的需要，有些内容难免重复，这次整理出版过程中作了删减，个别内 容的顺序也作了适当的调整，但仍保留‘了口语的形式。本书可供中医教学、科 研、临床工作者参考，也适合高等中医药院校学生学习《温病学>之用。
本书分为上篇、中篇、下篇三大部分。“上篇总论”分为六章，分别讲述了 温病学的形成与发展、温病的概念、温病的病因与发病、温病的辨证、温病的常 用诊法、温病的治疗等内容。为佼读者更全面、系统地了解与温病学形成有关 的历代主要著作及主要温病学名家的学术观点，书中对温病学的形成与发展 作了较详细的讲解，这是本书的特色之一。“中篇各论”分为八章，分别讲述
了风温、春温、暑温、湿温、伏暑、秋燥、大头痘、烂喉痧八种温病。在每个病种 里，都分别讲述了概念、病因病机、诊断要点与辩证论治。书中时每个证候都 进行了详细的分析，对方荆也作了详细的阐释，还对某些相疑似的方证作了鉴 别分析，这是本书的特色之二。为了使读者对每个病种的传变规律形成一个 完整的印象，书中在每个病种后都附有传变规律及证治简表，使读者一目了． 然，这是本书的特色之三。“下篇温病学名著选讲”分为二章。第一章“<叶香 岩外感温热篇》前十条阐释”重点阐发了叶天士的学术思想。第二章“《温痛 条辨>评介一昊鞠通学术思想探讨”重点介绍了<温病条辨》的体例及编写特 点、主要内容及其学术思想的核心。这两章的讲述，较少引用前人的评注，主 厂刘景源温病学讲稿一
要是介绍本人学习叶、吴两位温病学名家著作的读书心得及用于指导临床的 体会，这是本书的特色之四。
由于书中的方剂都是选自古代医籍，为了使读者了解原书原貌，时方中某 些现在已不用或禁用的药物如金汁、犀角等都予以保留而在讲解中加以说明（犀角已禁用，现临床应用时使用代用品）o方剂中仍沿用原书剂量如两、钱 ·等，现代剂量加括号标注于后。各病种之问的证候每有互相重复，本人在讲述 中采取了“详于前而略于后，详于后而略于前”的讲法，比如“内闲外脱证”在 风温、春温、暑温中都可以出现，就在前面的风温章中重点讲述，后面不再作为 重点d 根据自己多年从事《温病学》教学与研究工作的体会，本人认为《温病学》 是一门涉及范围极广的学科，它对临床各科的发热性疾病都具有不可替代的 指导作用，而《温病学》的理论不与．临床实践相结合，只能是纸上谈兵。所以 学习《漫病学》必须紧密结合临床实战，只有做到用理论指导实践，用实践验 证理论，才能真正理解并掌握《温病学》的内容。可以说，“读经典，作临床”是 学好温病学并从而提高临床疗效的必由之路，也是继承发扬、开拓创新的必由 之路，我恳以此与中医界同道共勉。
由于个人水平有限，书中难免存在蚨点或错误之处，欢迎同道师友批评 指正。
刘素源
2007年3月26日于北京中医药大学
《温病学>在中医学领域里是一个很重要的学科，它涉及的范围很广，对
· 临床各科都有实用价值。从《温病学》的性质来说，它应该是临床课程，但是
其中又有很大一部分是讲基础理论知识，所以历来就把它列为从基础向临床
过渡的桥梁课程，可以说是临床基础课程。从临床的角度来说，曾经有人主张
把<温病学》的内容归入内科学中，这种做法应该说不太合适。为什么？因为
温病涉及到很多发热性疾病，而发热性疾病不只见于内科，如外科、妇科、儿
科、五官科等都可以见到，所以必须把它作为单独的一门课程提出来。温病学
说与伤寒学说不一样，它形成的年代较晚。人们对伤寒病的认识很早，从东汉
末年张仲景著《伤寒论：》，伤寒就形成了完整的学说，它本身有一套完整的理
论体系，后世对它的研究也非常深入。在《黄帝内经》中虽然也提到了温病，但是并不多，后世发展得也比较缓慢。温病学说形成的时期应该说是清代的中期，到现在也就是260年的时间，所以说它在中医学领域里是一个年轻的学
科，是经过历代医学家的不断努力才逐渐形成的，而且在形成与发展的过程
中，学术思想也在不断发展，最终才形成了完整的学术体系。因为《温病学》
涉及到的古代医学书籍和学术观点较多，所以学习温病学兢应该首先对它的形成与发展过程有一个比较详细的了解。
在谈这个题目之前，首先要了解什么是温病、什么是温病学。温病与伤寒
都是急性外感热病．，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪；
而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。由于病因不一样，所 以温病与伤寒的发生发展规律以及辨证论治都有很大的差异。温病学就是研
究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门学科。中医学对温病的认识
从根源上应该说导源于中医学的经典著作<黄帝内经》。从《黄帝内经》开始，温病学的形成与发展经历了一个漫长的历史时期，这个过程可以分为三个大
阶段。
第一个阶段是战国至隋、唐时期。战国时期是公元前475-221年，到秦
厂一刘景源温病学讲稿一
‘ 始皇统一六国结束。这段时间出现了中医学的经典著作《黄帝内经》，还有和
。它同时期而稍晚的<难经》，在这两部书里都有关于温病的论述。而后，在东
汉末年张仲景的《伤寒论》、<金匮要略方论》以及隋、唐时期的一些重要医学
文献中，对温病的论述逐渐丰富。
1.<黄帝内经>与《难经>关于温病的记载
在《黄帝内经》中，提出了温病的病因、病名及某些症状，比如《素问·生 t 气通天论》中说：“冬伤于寒，春必病温”，<素问·阴阳应象大论》中又说：“冬
伤于寒，春必温病”。这两篇中都指出了冬天感受了寒邪，春天必然要发生温
病。至于为什么冬天感受了寒邪，春天才发生温病，这两篇里都没有讲，但是
． 已经把问题提出来了，这就给后世对伏气温病的研究奠定了基础。在后世很
长一段时间里，人们都认为温病是伏邪发病。就是说，冬天感受了寒邪，当时
不发病，寒邪伏于体内，郁而化热，到春天发病。虽然这种理论是后人对《黄
． 帝内经》进行的解释，但是可以说“冬伤于寒”是温病病因学说的肇始。
《素问·六元正纪大论》中说：“气乃大温，草木乃荣，民乃疠，温病乃作。”
这段话是说，春天气温升高了，自然界的草和树木开始繁茂，自然界就流行着
一种疠气，入类感受疠气就发生了温病。诸如此类的内容，在《黄帝内经》的。喜I l62篇文章里，有几处叙述，但是不太多。书中提到了温病的名。称，提到了温 4 病的病因，有的篇目中还提到了温病的症状，但是没有提到温病的治疗。不过。hl"。既然它是经典著作，而且已经提出于温病的问题，这对后世就产生了很大影
‘ 响，后世就在《黄帝内经'>的基础上对温病进行研究，所以应该说温病学说起
源于《黄帝内经》。
在《黄帝内经》之后，就是《难经》D《难经·五十八难》中说：“伤寒有五：
‘ 有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”在这里，“伤寒”这个名词出现了两
次，一个是“伤寒有五”；一个是“有伤寒”o“伤寒有五’’中的“伤寒”，是广义
伤寒，是一切外感病的统称。就是说，当时把所有的外感病都称为伤寒，范围．
· 很广。“有伤寒”中的“伤寒”，是狭义伤寒，是一个具体的病种，就是张仲景的《伤寒论》中所讲的太阳中风与太阳伤寒这两种证候。也就是说，这两种证候
是真正的外感寒邪所导致的急性热病。而湿、热、温与寒邪无关，湿温、热病、． 温病当然与伤寒不同。可见在《难经》中已经提出了湿温、热病、温病与伤寒
是并列的两大类外感病。也就是说，在广义伤寒的范围里，把钋感病分为两大
类，一是伤寒类，它包括中风与伤寒；一是温病类，它包括湿温、热病、温病。
． 《难经》中虽然提出了这样的问题，但还是把温病放在广义伤寒里，还是没能
脱离《黄帝内经》的范围，还认为温病的病因是“冬伤于寒”o 2．《伤寒论>与<金匮要略方论>对温病的认识
《伤寒论>的作者张机，字仲景，南郡涅阳人，就是现在的河南省南阳地区 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿 的人。他的生卒年代大约是公元150-219年。张仲景生活的年代是东汉末，’ 年、三国时期，与华佗、曹操都是同时代人。这个时期由于连年战乱，外感病非 常多，疫病也非常多，导致了人口的大量死亡。张仲景在《伤寒论序》里写得
很清楚，他的家族人口很多，有200多人，从建安纪年起，不到10年的时间，就 ‘ 因为外感病而死亡了100多人。由于当时没有有效的治疗方法，就激励他 “勤求古训，博采众方”，研究这一类疾病的治疗方法，而著成了《伤寒杂病 论>o’这部书著成后不久就“亡于兵燹”，“燹”是焚烧的意思。就是说，由于连 ‘ 年的战乱，遭到兵火洗劫，使原书散佚。后来经过西晋太医令王熙（字叔和~）对他所得到的残本进行整理编次而流传于世。什么叫编次呢？就是指王叔和
把他收集到的《伤寒杂病论》散乱的书简加以整理，按照他的想法编排次序，． 重新确定了书名，称为《伤寒论》。这不是张仲景原来的书名，原书名是《伤寒 杂病论》。当然，原书名中的“杂病”二字准确与否也需要讨论，下面还要讨论 这个问题。
为什么讲温病要讲《伤寒论》呢？因为<伤寒论》中提到了温病的内容。比如在《伤寒论·平脉法》篇里说：“师日：伏气之病，以意候之，今胃之内，欲 有伏气，当须脉之。”这里所说的“伏气”指的是什么？当然不是伤寒，因为伤 · 寒是感而即发，冬天感受寒邪当时就发病。感受寒邪当时不发病，邪气伏于 体内，以后再发，就称为“伏气”o关于伏气伏在哪里，什么时候发病的高：；睾： 题，书中也有说法。在《伤寒论·伤寒例》中就接着讲这个问题：“《阴阳大 论》云：„„中而即病者，名日伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温 病，至夏变为暑病。署病者，热极重于温也。”这句话明确指出了寒邪是“藏于 肌肤”，这是讲“伏气”所伏的部位。至于什么时候发病，文中说“至春变为温 ． 病，至夏变为暑病”o也就是说，伏邪至春、夏发病。这是<伤寒论>中引用的 <阴阳大论》中的说法。那么《伤寒论》本书中讲没讲温病？温病和伤寒究竟
是什么关系？这在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上>，简称就是“太阳上篇？’中 ． 有较详细的论述。“太阳上篇”第1条是太阳病辨证的总纲，文中说：“太阳之 为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这句话是说，凡是太阳病初起，都有脉浮，头项 强痈，恶寒的临床表现，是太阳病初起的共有症状。第2条说：“太阳病，发 ． 热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，这一条讲的是太阳中风的具体症状。第3 条说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为 伤寒”，这一条讲的是太阳伤寒的具体症状。第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，这一条讲的是太阳温病的具体症状。在“太阳上篇”前六 条中提出了三个证候名称，一个是太阳中风；一个是太阳伤寒；一个是太阳温 病。实际上“发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，就是太阳中风的定义。
上篇总论—J 广一刘景源温病学讲稿一
‘．“或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，就是太
阳伤寒的定义。“发热而渴，不恶寒者，为温病”，就是太阳温病的定义。太阳
中风、太阳伤寒、太阳温病，这三个名词’．就是明确地把太阳病分成了三类：一
‘ 类是中风，一类是伤寒，一类是温病。“太阳病”是什么意思呢？太阳病是表
证的代名词，因为足太阳膀胱经主一身之表，所以太阳病就是表证。太阳中风
与太阳伤寒都属于表寒证，其中太阳中风是表虚证、太阳伤寒是表实证，而太
’ 阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？前面已经讲了，它是伏气
发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发。它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴，’ 不恶寒”o但是它从里向外发也是发到体表来，所以也属于太阳病。关于太．
阳病的治法，《伤寒论》中指出：太阳中风，“桂枝汤主之”；太阳伤寒，“麻黄汤
主之。”但是太阳温病怎么治疗？条下无方，没有下文。为什么会是这样？这
· 个问题很值得讨论，后人就进行考证，考证的结果就认为，<伤寒论》中关于温
病的内容丢失了。为什么这么说？下面就具体分析一下这个问题。<伤寒卒病论集》，就是张伸景自己给《伤寒论》写的序，现在把它简称为
． 《伤寒论原序>o他在序中说：“„„余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹
念，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，：芋；’乃勤求i 抟古训，博采众方，撰用'<素问>、《九卷>、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎
囊》．+并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”序中所说的是他的家族人
薯黎茎：以往有二百余口o文中的。稔。字，就是年的意思，谷物一熟为一
“稔”，从建安纪年以来，不到十年的时间，就死亡了三分之二，也就是一百四
． 十口左右。“伤寒十居其七”，三分之二中的十分之七，就是大约有一百口人
死于伤寒。面对这么悲惨的局面而束手无策，对他是个很大的刺激，于是他就
“勤求古训”，对《紊问》、<九卷>（就是<炅枢经》）、<八十一难》（就是《难
． 经》）、《阴阳大论》、<胎胪药录》，这些古代的医学书籍反复进行研究，又“博
采众方”，搜集当时民间的治疗的方剂，“并平脉辨证”．，结合自己诊脉辨证的临床经验，著成《伤寒杂病论》，一共是十六卷b 这段话中有两个疑点o一个疑点是，在<伤寒卒病论集》里写了“为《伤寒
杂病论》合十六卷”o就茌这篇序里就有两个书名：一是《伤寒卒病论》，一是
《伤寒杂病论》。那么，这部书的名称到底是<伤寒卒病论>还是<伤寒杂病
论》？第二个疑点是，张仲景自称“为《：伤寒杂病论》合十六卷”，而王叔和整理
出来，流传于后世的只有十卷，其它的六卷在哪里？内容是什么？这是千古之
谜。《伤寒论》是王叔和在他当时能收集到的{：伤寒杂病论》的残简里整理出
来的，定名为《伤寒论》。还有《金匮要略方论>-书，也是张仲景所著，但这部 L上篇总论
一刘景源温病学讲稿—] 书并不是王叔和整理的，是北宋初年，翰林学士王洙在翰林院的故纸堆里发现 ；
了一部名为<金匮玉函要略方》的残书，这是<伤寒杂病论》的节略本，里面有 I 与<伤寒论》相同的内容，也有不相同的内容，后来经过林亿等人校订整理，删 I 掉了与《伤寒论：》相同的内容，保留了论述杂病与妇人疾病的部分，题名为<金 ：
匿要略方论’。这部书虽然以论述杂病为主，但它是否就是张仲景所说的十 J 六卷中的那六卷，也不得而知。‘ j 后世对那六卷的内容有两种不同看法。有人认为，书名是<伤寒杂病 ：
论》，其中十卷是伤寒，那六卷就是杂病。也有人认为，书名是<伤寒卒病论》，f 那六卷就是温病。为什么这么说？因为卒与猝同义，是忽然、突然、仓促之意．，l 就是快的意思o<伤寒卒病论》写的就是伤寒卒病。关于卒病的解释，有两种 i 观点。一种观点认为，“伤寒卒病”是伤寒与温病的统称。就是说，伤寒与温 I 病都是突然而发的外感病，因为它们都有起病急、发展快的特点，所以统称为 I “卒病”o这里的“伤寒”，是指广义伤寒，“卒病”，就包括伤寒与温病。持这 j 种观点者以《温疫论>的作者吴又可为代表。还有一种观点认为，“伤寒卒病” I 是个合称。“伤寒”是指仿寒病，“卒病”是指温病。因为温病是外感温热邪 I 气，相对来说，温病比伤寒发生、发展更快，所以称之为“卒病”，<伤寒卒病论》 ：
就是“伤寒温病论”．是这两种病变的合称。持这种观点者以《伤寒温疫条翥言：豪：的作者杨栗山、<温病条辨》的作者吴鞠通为代表。吴又可与杨栗山、吴辑
对。卒病”的看法虽然有分歧，但他们都认为《伤寒论>应该是十卷加六卷，其 ：
中十卷是论伤寒，另六卷是论温病，这六卷由于亡佚于兵火而失传了。因为它 I 论温病的内容失传了，所以后世对温病的认识就不如对伤寒的认识深刻。在 I 这一点上，他们的看法是一致的。从原书来看，<伤寒论》确实对伤寒病的论 ：
述非常详细，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病讲得都非常详 I 细，但是对温病只零零落落地提到了一些内容，没有一个辨证论治的体系，所 J 以古人说它是“详于寒而略于温”。为什么会是这样？因为《伤寒论》只有十！
卷，那六卷没有了，这个谜就解不开了，就认为是把温病的内容丢失了。因为 【
现在见到的<伤寒论》是王叔和整理编次的，不是原本，所以大家对张仲景并 『 ’不怀疑，而是把责任归咎于王叔和，认为《伤寒论·伤寒例>里关于温病的那！
些内容是王叔和伪造的，不是张仲录的原文。这种说法有没有道理？我觉得 I 道理不充分。为什么？我认为王叔和没有必要伪造这部分内容，他有自己的 l 著作《脉经》，如果他想伪造，可以把他的观点写到他自己的著作里去，没有必 I 要往《伤寒论》里加。另外，<伤寒论·伤寒例》里关于伏气温病的内容写得非 J 常清楚，明确指出是：“《阴阳大论>云”o《阴阳大论》虽然已经亡失，无从考 I 证，但是王叔和也没有必要伪造这么一段话加在<伤寒论》里。后世有人说，I I 上篇总论-广一刘景源温病学讲稿一
‘ 把温病搞混乱了不是《伤寒论》原书的问题，始作俑者是王叔和，这种观点一
直持续到清代，直至现代也有人这么看。我认为这种说法没有什么道理，因为
《伤寒论》中温病的内容残缺不全是由于《伤寒论》这部书残缺所造成的，所以
不应该把古代文献的缺失所造成的遗憾强加于为整理《伤寒论》做出巨大贡
献的王叔和。‘
张仲景在《金匮要略方论》这部书里也有关于温病的论述。如“太阳中热
‘ 者，喝是也。汗出，恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”喝，是指伤署，是暑
病口这里说得很清楚，太阳病中的“中热”，是外感暑热邪气而致病，署病当然
属于温病的范畴。其表现是汗出，恶寒，身热，口渴，治疗用白虎加人参汤。在‘ 这一条中，对病因、症状、治疗都讲得很清楚。可以说，《伤寒论>与<金匮要略
方论：》这两部书中都涉及到了关于温病的内容，但是记载不多，只是零散地见
于各篇之中。
由前面所讲的内容可以看出，从战国到东汉末年这段历史时期中，中医学
对温病已经有所认识，对温病的病名、病因、临床表现以及治疗都有所涉．及，但
都是散在的，内容不多，并没有形成一个完整的理论与临床体系。因为《黄帝
· 内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略方论》这囚部书历来都被视为中医的经
乍，特别是《伤寒论》，它是现存的第一部讲辨证论治的重要临床经典著 事黧
：以后世把它称为“方书之祖”，称张仲景为“医圣”。因为<伤寒论》里提
甚病，所以在很长的一段历史时期内，后世的医家一般都认为《伤寒论》
型舌薯雾治法也就包括了温病的治疗在内o<伤寒论》里清法的代表方剂如
麻杏石甘汤。白虎汤，下法的代表方剂如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，这 ． 些经方也确实被后世温病学派所广泛应用。但是也应该看到，《伤寒论>对外
感病初起的治疗用辛温解表，而温病初起是表热证，不能用辛温解表，可见伤
寒法不能完全包括温病的治疗a虽然<伤寒论》里的一些法、一些方对后世温
． 病学派很有启发，而且直到今天也被采用，但是并不能说<伤寒论》就包括了
温病。因为<伤寒论>是经典著作，被历代医家所尊崇，所以从它问世以后
一直到公元1200年左右这一千多年的时间里，人们对温病的认识始终不能
． 跳出<伤寒论》的框框，不仅认为温病是伏寒化温而致病，而且认为《伤寒
论》的治法也包括了温病的治法。从这方面来看，《伤寒论》也确实限制了
温病学的发展，所以一直到宋代以前，温病学说一直是徘徊不前，没有大的进展，这种尊经崇古、缺乏创新恩想的研究方法，也正是导致温病学说发展
缓慢的原因。3．《诸病源候论>、<备急千金要方>、<外台秘要>对温病的认识
继《伤寒论>之后，隋、唐时期有几部重要著作也涉及到与温病有关的内 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿
容。隋代巢元方主持编写的《诸病源候论》，大概成书于公元610年，o从书名 来看——<诸病源候论》，“源”是指病因，“候”是指证候。这部书对各种疾病 的病因与证候进行了分析，其中把温病列为三十四候，对它的病因和证候进行 了分析。但是只有三十四候，从内容上看，虽然比<黄帝内经：》、《：伤寒论>等书 的条目清楚，但是并没有形成辨证论治的体系D 唐代孙思邈的《备急干金要方>大约成书于公元652年，《千金箕方）大约 成书于公元681年。在这两部书里，关于温病的记载，在《伤寒论》的基础上 又有所发展，特别是书中滋阴解表的葳蕤汤与清热凉血的犀角地黄汤这两个 方剂，对后世温病学派有很大的启示o<备急千金要方》中收载“辟疫气”、“辟 温气”、“辟温疫气”方剂36首，《千金翼方》中有治疗温病的“杂方附”6首。在这些方剂中，既有预防的方剂，又有治疗的方剂，为后世防治温病提供了 借鉴。
唐代王焘的《外台秘要》，大概成书于公元752年，书中也收载了治疗与 预防温病的数十个方剂。
总之，这几部著作对温病的认识有所进展，而且提出了一些防治温病的方 剂，但是在理论水平与辨证论治的体系上并没有大的发展。可以说，从战国到 隋、唐时朔，在四部经典著作以及后世这些重要著作里，虽然对温病有所记载，给后世提供了研究的题目，但是并没有形成完整的温病学说，所以把这个时期 称为温病学形成与发展过程中的萌芽阶段。
第二个阶段是宋、金、元时期。在这个时期，人们开始对温病进行了较为 深入的研究，在经典著作的基础上开始有所发挥。1．《伤寒补亡论>对温病病因与发病的新见解
《伤寒补亡论》的作者是宋代的郭雍，他生于北宋、南宋之间，字子和，号 白云先生，后世多称他为郭白云。《伤寒补亡论》大概成书于公元1181年。在这部书中，郭白云提出：“冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春 自感风寒温气而病者，亦谓之温。”这段话说得非常明确，他既承认伏寒化温 可以导致温病，同时又特别提出温病也可以由“春自感风寒温气”而发病，与 冬天的寒邪无关。这种春天新感邪气发生温病的学术观点，是对温病病因与 发病学的新见解，为后世把温病分为伏气温病与新感温病弼大类别提供了依 据。从温病分类学的角度来看，伏气温病与新感温病，二者的区别在于：伏气 上篇总论—J!夸丫
厂一刘景源沮病学讲稿一
‘ 温病初起就以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而
且以里热为主，称为新感引动伏邪。新感温病与伏气温病不同，它初起必然有
‘ 一个明显的表证过程，然后再由表入里。这两类温病的病种不同，初起的治法
也不同。可以说，新感温病的学说发端于郭白云，这个学说是很有创见的新理
论。从战国一直到隋、唐，都认为温病是伏邪引起发病，这种学术观点持续了 可以说，他在温病的治疗上闯出了一条新路o<温疫论》这部韦不仅是中国的 第一部温病学专著．也是世界上第一部传染病学专著。但是也应该承认它所
述及的．范围有一定的局限性，书中只讲了温疫，温疫当然包括在温病的范围之 · 内，但是温疫也有多种，它只讲了其中的一种。用今天的观点来看，《温疫论》
中所说的温疫，是一种严重的流行性感冒，吴又可对这种病总结出了一套行蓑：辛豪 有效的辨证与治疗的方法。可惜只涉及到这一种病，范围很窄，所以这部书仍 然没能把温病学说形成一个完整的辨证论治体系。
在《温疫论·正名》里．，吴又可还对“温”、“瘟”、“热”、“疫”这几个字进行 了考证。他说：“《伤寒论》日：‘发热而渴，不恶寒者为温病’，后人省‘}’加，’ ‘广’为瘟，即温也。‘”就是说，瘟字是由温字去掉了“-3t”，加上一个“广”而来，只是偏旁的变化，实际止两个字完全相同，所以温病与瘟病没有区别a关于 “温”与“热，”之间的关系，他指出：“夫温者热之始，热者温之终，温热首尾一 ． 体，故又为热病即温病也。”就是说，温与热之间仅仅是程度的差别，其本质没 有区别，温就是热，热就是温，所以热病也就是温病。关于温疫，他说：“热病 即温病也。又名疫者，以其延门阖户，如徭役之役，众人均等之谓也：冷省去 ． “彳“，加‘广’为疫。”也就是说，疫病就象“徭役”一样，“众人均等”，这种病具 有强烈的传染性，无论男女老少，症状相似，所以就把“役”字去掉“彳”，加 “广”，就成了“疫”字，“疫”与“役”实际上含义相同。古代没有“瘟”字，也没 有“疫”字，是由温与役两个字的偏旁变化而来。按照他的这个说法，“疫”与 “温”，也没有区别，疫病就是温病。既然温疫与温病没区别，为什么他这部书 不叫《温病论》而叫《温疫论》呢？他说：“然近世称疫者众，书以温疫名者，弗 ．
上篇总论—J 广_一刘景源温病学讲稿一
’ 遗其言也。”就是说，因为近年来大多数人把温病称为温疫，所以也就用了温
疫这个名称。吴又可这种把温病与温疫划等号的说法是不正确t的，因为温病
有很多种类，而温疫只是温病中传染性很强的一个种类，温病的范围广而温疫
’ 的范围窄，温疫包括在温病的范围内。按现代的说法，温病包括多种感染性疾
病，也包括多种传染病，其中只有传染性强烈的温病才称为温疫，但并不是所
有的温病都具有传染性，所以吴又可把温疫与温病等同看待是错误的。
归纳前面所讲的内容，吴又可的贡献在于他写出了温病学发展史上第一
部、在世界传染病史上也占有重要地位的温病学专著。在书中，他突破了<伤
寒论》的框框，提出了‘温疫的治法不同于伤寒，对邪气的性质、入侵的途径、侵 逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—] 毒。”他所说的“上焦如雾，升而逐之”，是指用轻扬的药物升浮透邪；“中焦如 ‘ 沤，疏而逐之”，是指用行气的药物，疏通气机，气行则邪却；“下焦如渎，决而 逐之”，是指用开决水道的药物，通利小便，使邪从下祛。同时，三焦都要加解 毒之药“兼以解毒”。他这种洽温疫用芳香、逐秽、解毒药物的学术思想对后 ’ 世启发很大。吴鞠通总结叶天士《临证指南医案》的经验，制定了银翘散一 方，他在银翘散的方论中就明确地说：“本方谨遵<内经》‘风淫于内，治以辛 凉，佐以苦甘之训’，又宗喻嘉言芳香逐秽之说。”银翘散里用银花、薄荷、芥穗 ’ 等芳香药，就是“宗喻嘉言芳香逐秽之说”的具体体现。吴鞠通的《温病条辨》 以“三焦为纲，病名为耳”，把温病学形成了一个完整的辨证论治体系，应该说 是受到了喻嘉言的很大启发。
．《医门法律》里有一篇“秋燥论”，是专论秋燥的。《黄帝内经》里很少论 及燥病，《素问·至真要大论》病机十九条中也没有燥的病机。刘完素扩展了 病机十九条，提出了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，提出了燥病的病机。． 喻嘉言在这个基础上写了“秋燥论”，深入地讨论秋燥。《医门法律》中的清燥 救肺汤，是治燥热邪气犯臃的代表方剂。‘‘秋燥论”与清燥救肺汤，为后世对 秋燥病的认识与治疗产生了较为深远的影响。《尚论篇》、《医门法律》虽然不，是温病学的专著，但书中的温病内容比较深刻，它的成书年代与吴又可的《温 疫论》及袁班的《证治心传》基本上是同时代。这说明，在这个时期，医界对薰：：争三 病的认识已达到了相当深刻的程度，这个时期开始酝酿着温病学发展史上的 重大突破。5．《广瘟疫论》对<温疫论>的发挥
<广瘟疫论》的作者戴天章，字麟郊，号北山，所以后世多称他为戴北山或 ． 北山先生，江苏上元（就是江宁县）人，生卒年代大约为公元1644-1722年。他非常推崇吴又可的《温疫论》，但惋惜这部书在当时未能得到推广，于是他
就对原书进行了删削增改，把书名中的“温”字改为“瘟”字，于公元1675年著 ． 成了<广瘟疫论》。这部书当时并没有刊行，由他的儿子戴雪村手抄后存在他 家的“存存书屋”。大概是在公元1750年前后，戴北山的孙子戴祖启看到一
部坊刻本的书，与他祖父的《广瘟疫论》内容一模一样，只是把书名改成了<瘟 ． 疫明辨》，署名是歙县的郑奠一。为此，戴祖启就在公元1778年把家藏的手 抄本刊刻出版，以纠正讹传。于是这都书就有了两个书名，而且正版的<广瘟 痰论》比《瘟疫明辨》的出版时间反而晚了将近30年。清末的陆九芝把《广瘟 疫论》加以删订，收入他所著的《世补斋医书》中，题名为<广温热论》。关于把 书名中“瘟疫”改为“温热”的理由，陆九芝认为，温病可以统称为温热，其中也 包括了瘟疫，戴北山的这部书不是仅论瘟疫，其中也涉及到不是瘟疫的其他温
上篇总论—■
广一刘景源温病学讲稿一
病，范围很广，所以就改名为《广温热论>o清末民初的名医何廉臣又把<：广温
热论>加以重订，并补充了一部分内容，题书名为<重订广温热论》。
戴北山对<温疫论>的发挥，首先在于辨证方面，他说：“意在辨瘟疫之体
异于伤寒，而尤慎辨于见证之始，开卷先列辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉五
条。”在治疗方面，他总结出汗、下、清、和、补五法。这些内容都对《温疫论》有
所补充，使之更为系统化。但这部书也有它的局限性，恽铁樵评论说：“此书
‘ 浅而狭隘，读之既久，恒偏于用凉．，转以凉药误事。” 6．<温热暑疫全书>论温、热、暑、疫 <温热暑疫全书》成书于公元1679年，作者周扬俊，字禹载，江苏吴县人，’ 生于清代顺治、康熙年间。他这部书分为温、热、暑、疫四卷，划分为温病、热
病、暑病、疫病四类分别论述其证治，并指出：“黄芩汤，治温本药也。”也．就是
说，他以黄芩汤为治疗温病的主方，这种治疗思路对后世治疗温病热郁少阳的· 病变有所启发。因为这部书的成书年代较早，所以对温病的论述不够全面，也
没能明确地揭示温病的发生发展规律。’
7．<叶香岩外感温热篇)-温病学体系形成的标志
<叶香岩外感温热篇>的作者叶桂，字天士，号番岩，晚号上津老人，江苏
j．基k吴县人，生卒年代大约为公元1667-1746年。他14岁丧父，随其祖父的门人
学医，非常勤奋好学，十年间先后从17师，集思广益，从而打下了深厚的
毛宁l’荤善萋量论和临床功底。他成名很早，毕生忙于诊务，没有留下亲笔所写的著
述，现在流传下来的《临证指南医案》等叶天士的著作，都是后人整理刊刻的。
叶天士关于温病的论述，主要见于<叶香岩外感温热篇》，简称为“叶论”o这
． 篇文章不是叶天士亲笔写的，据说是叶天士带着学生游太湖洞庭山时，他的学
生顾景文随行于舟中，叶天士一边口述，他一边记笔记，是以笔记的形式流传
下来的。这篇文章的早期来源有两个版本，一是“华本”，一是●唐本”。
“华本”来自于华岫云。．华氏在叶天士去世后收集了一些叶天士当年的
医案，他认为这些医案的价值非常高，对后世很有指导意义，所以就对这些医
案进行了整理、分门别类而成书，题名‘为<临证指南医案》，刊行于公元1766 1 年。这部书刊行后，他又收集了一部分叶天士医案，开始选编<续选临证指南
医案》一书，在他选编的内容里就有这篇文章。在选编的过程中，他于中途就
去世了，由岳廷章继续选编完成，于公元1775年刊刻了种福堂<续造临证指
南医案》。把这篇文章放在了这部书的“卷一”，题名为《温热论> o公元1829 年，又出版了卫生堂《续刻临证指南医案》，实际上是按种福堂的《续选临证指
南医案》再版的，但卫生堂本里加上了华岫云的眉注。比如，叶天士说“在卫
汗之可也”，华岫云加的眉注是“辛凉开肺，便是汗剂”o这说明，这篇文章是 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿，经过华岫云亲手整理的，所以后世称之为“华本”o种福堂“续选”本和卫生堂 ’ 的“续刻”本中，在<临证指南医案,>原书的基础上后续的内容都是单独的．分 为四卷。公元1844年出版经锄堂<临证指南医案》时；把种福堂“续选”的四 卷附到后面去了：前面是<临证指南医案》的原书十卷，后面四卷把种福堂本 ’ “续选”四卷改名为<种福堂公选良方>四卷，其中“卷一”就是叶天士的这篇‘ 文章，经锄堂本把它分为'33条。
“叶论”的早期版本，除了“华本”之外，还有“唐本”，这个版本出于唐大 ‘ 烈之手，与吁华本”的内容稍有不同。唐大烈字立三，号笠山，是清代比叶天士 稍晚的医学家，他把那个时代江苏名医给学生讲课的讲稿，或他们平时写的论 文，还有别人口述的一些’内容收集起来，编辑成一部书，名为《吴医汇讲》，于 1792年出版。书中收入了叶天士这篇论文’在“第一卷”的第二篇,题名为《耋 | 证论治》。同是叶天士这篇文章，在“华本’’称为《温热论>．在《吴医汇讲>称 为<温证论治》。在《吴医汇讲》中，每位医学家的论文之前都加了二个作者小 传，在叶天士，小传中说：‘‘叶天士，名桂，号香岩,.世居阀门外下塘，所著《温证 论治》=十则，乃先生游于洞庭山，门人顾景文随之舟中，以当时所语，信笔录 记，一时未加修饰，是以词文估屈，语亦稍乱，读者不免晦目。烈不揣冒昧，窃 以语句少为条达，前后少为移缀，惟使晦者明之，．至先生立论之要旨，未敢稍更‘≦舞卜 一字也。”从这段话中可以看出，唐大烈对．“叶论”的原文有所改动，而华岫云 对这篇文章只加了眉注，原文没有改动，于是就导致了两个版本的内容稍有不1rr 同。另外，唐氏说将原文分为“二十则”，在<吴医汇讲》中实际上是二十一则。“华本”是分为33条，也就是分为三十三段；“唐本”是“二十则”，实际上是二 十一则，也就是分为二十一段，两个版本的分段也不一样．o、． ’ 在后世流传的过程中，还有两个重要的版本。一是<医门棒喝》，出版于
公元1825年，作者是清代的医学家章楠，字虚谷，他从“唐本”中把“叶论”收 迸<医门棒喝）中，题名为<叶氏温病论》，他在书中给叶天士的原文加了注释，． 注得较早，也较好，多被后世采用。
再一个重要版本是《’温热经纬>，作者是请代的著名‘温病学家王士雄，字 孟英，他收集古代文献中有关温病的．重要论述，编辑成书，名为《温热经纬>o ． 书中从“华本”收进了叶天士这篇文章，题名为《叶香者外感温热篇》，分为’36 条。怎么知道是从“华本．l，收入的呢？‘因为它的正文与“华本”的文字相同，分 段基本一致，但与“唐本．”不一样，所以知道他是从“华本”收进书中的。这个 版本最大的特点是淝“华本”与“唐本”进行了对校，凡是“唐本”与“华本”不 一致的地方，他都写上“唐本作„„”把两个版本作出了对照。同时，他又引 用了章虚谷等人的注释，在书中，凡不标示姓名的，都是章虚谷的注释，其他人
上篇总论—J 厂—-刘景源温病学讲稿一 的注释都标明姓名。最重要的是他给每一段都加了按语，称为“雄按”，他的 按语非常精辟，对叶天士的原文作了深入阐发，同时也对章虚谷的注释进行了 分析，有肯定，也有批评，都比较精当公允。王孟英对唐大烈改动原文颇有意 见，他在《叶香岩外感温热篇》篇后的按语中说：“雄为原论次序，亦既井井有 ’条，而词句之间并不难读，何必移前缀后。紊其章法，而第三章如玉女煎去其 ‘如’字之类，殊失庐山真面目矣，兹悉依华本订正之。”王盂英的这段话说得 是很中肯的，因为叶天士原文中说“如玉女煎”，是指用玉女煎加减，唐大烈去 掉了“如”字，则变为用玉女煎原方了，而玉女煎原方中的熟地黄与牛膝是不 能用于治疗温病热邪伤津的。可见唐氏之改动，确属大谬不然。像这类改动，秀山的抄录本传到他的孙子伺廉臣手中后，廉臣对书稿进行了校勘，并在《绍
一‘，垂k兴医药月报》刊发，刊发不到三分之二，何廉臣于公元1927年逝世了，尔后由 ．一亳l蔷廉臣的门人曹炳章整理补充完成全稿，于1932年出版，全书分为十二章。
‘11.《温病条辨>——温病学的集大成之作
在清代诸多的优秀温病学专著中，最具代表性的是《温病条辨>。作者吴
瑭，字配珩，号鞠通，江苏淮阴人；生卒年代大约是公元1758-1836年。关于’
． 学医的缘由，他在<温病条辨·自序>中说：“缘瑭十九岁时，父病年余，至于不
起，瑭愧恨难名，哀痛欲绝，以为父病不知医，尚复何颜立于天地伺。遂购方
书，伏读于苫块之余，至张长沙外逐荣势，内怠身命之论，因慨然弃举子业，专
． 事方术。”从他的“自序”里可以看出，吴鞠通是由于父亲病故而激发了学习医
‘学的决心，由此而放弃了考科举走仕途，改为攻读医学。至于著述<温病条
辨>这部书的动因及过程’，他在<温病条辨·自序>中说：“监张长沙悲宗族之
． 死，作《玉函经》，为后世医学之祖。奈<玉函>中之《卒病论》亡于兵火，后世
学者，无从仿效，遂至各起异说，得不偿失„„又遍考晋、唐以来诸贤议论，非
不珠璧琳琅，求一美备者，盖不可得，其何以传信子来兹！瑭进与病谋，退与心
谋，十阅春秋，然后有所得„„因有志采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精
微，间附己意，以及考验，合成一书，名为《温病条辨>o”关于这部书的学术渊
源，吴鞠通在《温病条辨·凡例》中说：“晋、唐以来诸名家，其识见学问功夫，未易窥测，瑭岂敢轻率毁谤乎！奈温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝 L一上篇总论 一刘景源温病学讲稿—] 补就，皆未得其本真，心虽疑虑，未敢直断明确，其故皆由不能脱却《+伤寒论》 ‘，蓝本，其心以为推戴仲景，不知反晦仲景之法。至王安道，始能脱却伤寒，辨证
温病，惜其论之未详，立法未备。吴又可力为卸却伤寒，单论温病，惜其立论不
精，立法不纯，又不可从。惟叶天士持论平和，立法精细，然叶天士吴人，所治 ’
多南方证，又立论甚简，’但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究。瑭故
历取诸贤精妙，考之《：内经>，参以心得，为是编之作。诸贤如木工钻眼，以至
九分，瑭特透此一分，作圆满会耳。”从他这些话中可以看出，<温病条辨》的理 ‘
论基础源于<黄帝内经》，又继承了叶天士的学术思想。这部书就是在《黄帝
内经：>和“叶论”的理论基础上，再加上吴鞠通自己的临床经验和心得体会写
成的。关于吴鞠通的学术传承，征保在<温病条辨·序》中给他概括为：“近师 ·
承于叶氏，而远追踪乎仲景„„其处方也，一遵<：内经》，效法仲祖。”就是说，《温病条辨》不仅在学术思想上有所传承，而且书中的方剂，也都有本有源，写
得很清楚。例如《温病条辨》中的银翘散这个方剂，就是来自于叶天,<临证 ·
指南医案》中的一个病案，吴鞠通把这个方剂加以整理．命名为“银翘散”o他
在银翘散方论中说：“此方谨遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘’；‘热
淫于内，治以成寒，佐以甘苦’之训。又宗喻嘉言芳香逐秽之说„„此叶氏立 ·
法，所以迥出诸家也。”由方论中可以看出，书中方剂的组成都是以古代典籍j23 中的理、法为指导，中规中矩口 飞审厂
《温病条辨》成书于公元1798年，又经过反复修改，于公元1813年出版。．
该书分为卷首、卷
一、卷
二、卷
三、卷
四、卷五，、卷六，从卷一至卷六共六卷，加上
卷首，实际上是七卷。卷首为“原病篇”，内容是“引经十九条”，引了《黄帝内
经》有关温病的论述十九条，加以分析往释，表明这部书的理论源于《黄帝内 ．
经》。卷一是“上焦篇”、卷二是“中焦篇”‘、卷三是“下焦篇”，三焦篇是这部书的核心内容。上焦温病是指肺、心（包括心包）的病变；中焦温病是指脾、胃、大肠的病变；下焦温病是指肝、肾的病变。凡是上焦温病的证治都列在“上焦 ．
篇”；中焦温病的证治都列在“中焦篇”；下焦温病的证治都列在“下焦篇”。三
焦篇共有二百三十八法、一百九十八方9卷四是“杂说”，收入了吴鞠通的杂
说、救逆、病后调治等短篇论文十七篇。卷五是“解产难”，收入了吴鞠通论述 ．
产后调洽与产后惊风等短文十七篇。卷六是“解儿难”，收入了吴鞠通论述小
儿急、慢惊风、痘证等短文二十四篇。卷
四、卷
五、卷六论文共五十八篇。因为
“杂说”、“解产难”、“解儿难”，不全是讲温病的内容，所以说《温病条辨》的主’
要内容在三焦篇。在三焦篇里，吴鞠通以三焦辨证为纲领，明确地指出了温病的发生发展规律，他说：“温病由口、鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病
逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也d ．
上篇总论—Jl 一刘景源温病尝讲稿一
厂一，始上焦，终下焦。”按照吴鞠通的理论，温病的发生发展规律是从上焦手太阴
肺开始，最后终于下焦肝、肾，由浅人深，由上传下，由轻到重，概括得很简练、很明确。关于三焦温病的治疗，吴鞠通在《温病条辨·卷四杂说·治病法论》
中提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不
沉”的治则，给后世提供了理论依据。在这个治则的指导下，他又确立了很多
治法，比如清营、清络、育阴等。在治法的指导下，又制定了许多方剂，比如银 ’ 翘散、桑菊饮、清营汤、清络饮、三仁汤、复脉辈等。《温病条辨》‘中的复脉辈不
是<伤寒论》中的复脉汤，是把<伤寒论》的复脉汤加以化裁，组成了加减复脉
汤、救逆汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等方剂。这些方
‘ 剂，对后世的临床治疗有非常大的指导作用。
《温病条辨》这部书的特点是仿《伤寒论》的写法，也是以条文分证，以条
文的形式论述各种温病的证治，所以书名‘称为《温病条辨》。以条文分证有很 ‘． 大的优点，文字简练，便于记忆。但是又恐怕因过于简练而表达不清楚，使后
人不容易理解，就难免按自己的想法去猜测，甚至妄加臆断，如果再有人给他
加注解，就可能出现错误o比如《伤寒论》那种体裁，文字非常简练，后世就出
· 现了诸多注家，你也注，他也注．，是不是张仲景的原意就不得而知了。所以吴
臣条文后边自己加“分注’”，把条文解释得清清楚楚，使这部书既便于记 事耋麓
：避免了后人妄加臆断，妄加评注。书中把方荆和药物附在条文后面，药
苜剂量，而且写明煎法、服法。为了使后人对方剂中的药物组成加深理
鬈冀夏在方后自加。方论。，把方剂解释得清清楚楚。可以说，这部书理、法、方、药系统完整，是一步温病学的集大成之作。
吴鞠通在《温病条辨·凡例）中还指出：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤
寒。若真能识得伤寒，断不致疑麻、桂之不可用；若真能识得温病，断不致以辛
温治伤寒之法治温病。”由这段话可以看出，吴鞠通与叶天士一样，是在深入
． 研究了温病与伤寒的．区别之后才使温病学说从伤寒学说中脱离出来并得以发
展的，他们既发展了温病学说，又不否定伤寒学说，确实称得上是学贯寒、温的卓然大家。12．《温热经纬>-olt秀的温病学文献集注
《温热经纬》的作者王士雄，字盂英，晚号梦隐，浙江钱塘人，生卒年代大
约是公元1808-1868年，从他的曾祖父到他四代都业医。他14岁的时候父
．’亲就病故了，他就投名师学医，掌习非常勤奋。他一生中经历了多次温病的流
行，所以他的著作除了《温热经纬》之外，还有《随息居霍乱论》、《归砚录》、《王孟英医案>等。<温热经纬》完成于公元1852年。关于编辑这部书的目的，王盂英在<温热经纬·自序》中说：“《难经》云‘伤寒有五：有中风、有伤 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—]． 寒、有湿温、有热病、有温病’，此五气感人，古人皆谓之伤寒。赦仲圣著论亦 ‘ 以伤寒统之，而条分中风、伤寒、温病、湿、喝五者之证治，法虽未尽，名已备焉。后贤不见，遂至议论愈多，至理愈晦。或以伤寒为温热，或以温热为伤寒，或并 疫于风温，或并风温于疫，或不知有伏气为病，或不知有外感之温，甚至并暑、’ 喝二字而不识，良可慨已。我曾王父《随笔》中，首为剖论。”这里是说他的曾 祖父王学权在其所写的（重庆堂随笔》中对这些病名进行了分析。王孟英接
着说“兹雄不揣冒昧，以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬，纂为《温热经 ‘ 纬’五卷”。“轩岐仲景之文为经”中的“轩”，是指轩辕黄帝，“岐”，是指岐伯。因为《黄帝内经》是以黄帝与岐伯问答的形式写成的，所以“轩岐”就是指<黄 帝内经》。“仲景”，指的是张仲景的著作《伤寒论>与《金匮要略方论》。“轩 ． 7岐仲景之文为经”，就是指以这三部经典著作为经线。“叶薛诸家之辩为纬” 中的“叶薛”，指的是《叶香岩外感温热篇》与<薛生白湿热病篇》。另外的“诸 家”，是指陈平伯、余师愚。以这些温病学家的文章为纬线，编辑成．《温热经 · 纬》这部书，共分为五卷。他又说：“其中注释，挥昔贤之善者而从之，间附管 窥，必加‘雄按’二字以别之。”这就是说，在他这部书里，除了选原文之外，还 选了章虚谷等前辈学者的注释，凡是注得好的，他都加在后边，最后他自己再，加一个按语，称为“雄按”。这本书的特色就在于他选了诸家优秀的注释，特
别是他自己所加的按语，非常精辟。所以不能仅把《温热经纬》看作一部文蓁-r'-j 综述，而应当说它是一部非常优秀的温病学文献集注。这部书共分为五卷，卷 一题名为《内经伏气温热篇>，选录了《黄帝内经》中有关温病的内容，分为38 条。卷二选的是张仲景《伤寒论：》与《金匮要略方论》中关于温病的论述，分为 五篇，分别题名为《仲景伏气温病篇》、《仲景伏气热病篇》、<仲景外感热病 ． 篇》、《仲景湿温病篇》、<仲景疫病篇》。卷
一、卷二这两卷合起来就是“以轩 岐仲景之文为经”o卷三选的是叶天士的文章，题名为《叶香岩外感温热篇》。此外，他还从《临证指南医案>中选了叶天士的另一篇文章。《临证指南医案》 ． 原书共十卷，第十卷有一篇<幼科要略》，内容是讲小儿外感病，王孟英认为这 篇文章对成年人温病的辨治也有指导意义，所以把它也选人书中，题名为<叶 香岩三时伏气外感篇》。卷四选的是《陈平伯外感温病篇>、<薛生白湿热病．，篇》、《余师愚疫病篇》三篇文章。<陈平伯外感温病篇>．共12条，专题论述风 温病的辨证论治。《余师愚疫病篇>选自<疫疹一得>-书，作者余霖，字师愚，江苏常州人，后来移居安徽桐城，大概生于公元1724年，卒年不详。王孟英对 这部书的内容加以“节取删润’’，将前半部分裁并为短文十一篇；将原书《卷 上>的“疫疹之症”五十二症与《卷下》的“瘥后二十症”共七十二症合并为71 条，这71条题名为“疫证条辨”。十一篇短文与“疫证条辨”合称《余师愚疫病
上篇总论—．J 厂一刘景源温病学讲稿一
’ 篇>．o卷
三、卷四这两卷合起来就是“．以叶薛诸．家之辩为纬”o卷五是<方论>．
选了前人及他自己治疗温病的方剂113首，并加了按语。
<温热经纬）这部书的贡献，不仅在于它选录了古代有关温病学的诸多重
‘ 要文献及前人的注释，更重要的是王孟英本人的按语，他的按语对前人的评价
大都很公允，少有偏见，而且议论宏阔，有很多前人所没有阐发出来的深文奥
义都从按语中体现出来了。比如说，在《叶香岩外感温热篇>第9条的按语
‘ 中，他力辟前人之缪，给“暑”正名。他说：“经云：热气．大来，火之盛也。阳之
动，始于温，盛于暑。盖在天为热，在地为火，其性为暑，是暑即热也，并非= 气。或云暑为兼湿者，亦误也。暑与湿原是二气，虽易兼感，实非暑中必定有
。湿也，譬如暑与风，亦多兼感，岂可谓暑中必有风耶？若谓热与湿合始名为暑，然则寒与风合又将何称？更有妄立阴暑、阳署之名者，亦属可笑。如果暑必兼
湿，则不可以冠以‘阳’字，若知暑为热气，则不可冠以‘阴’字，其实彼所谓阴
· 者，即夏月之伤于寒湿者耳。设云暑有阴、阳，则寒亦有阴、阳矣。不知寒者，水之气也。热者，火之气也。水火定位，寒热有一定之阴阳。寒邪传变，虽能
化热而感于入也，从无‘阳寒’之说。”他在这段按语中把“暑”字剖析得非常清
· 晰。暑就是热，不存在阴暑、'阳暑的问题，暑虽然可以和湿结合，但是“暑必夹
￡种说法太过分了，特别是“阴署”、“阳暑”之说更无道理。王孟英的这段 事瓣
．确实非常精辟。再比如说，《薛生白湿热病篇>第38条说：“湿热证，湿
气，四肢困倦，精神减少，身热气高，心烦溺黄，口渴自汗，脉虚者，东垣清
篓霎三荡主之o H王盂英在按语中说：。此脉此证，自宜清暑益气以为治，但东 垣之方，虽有清暑之名，而无清暑之实，敬临证时须斟酌去取也，余每治此等
． 证，辄用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷秆、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣等，以清暑热而益元气，无不应手取效也。”《薛生白湿热病篇．》第38条所列的证
候，是暑热邪气盛而耗气伤律，导致气阴两伤之证，李东垣清暑益气汤的方剂
． 组成是：人参、黄芪、白术、陈皮、神曲、泽泻、苍术、升麻、麦冬、炙甘草、葛根、当
归、黄柏、青皮、五味子，所用的大多是燥药，它适用于署湿损伤脾胃，阳气被湿
邪遏伏之证。但条文中所述的证候不是暑湿郁遏阳气，而是暑热耗气伤津，如
果用李东垣的清署益气汤，反而更加耗气伤津，使病情加重。所以王孟英说李
东垣这介方剂“虽有清暑之名，而无清暑之实”，而王孟英所用的这些药，却恰
中病情，所以后世就称之为“王氏清暑．益气汤”。从以上两个例证可以看出，王盂英的按语所讲的都是他个人的临床见解，讲得非常深刻、精辟，所以后人
对他这部书非常推崇。《温热经纬》与<温病条辨>这两部书，都被视为学习与
研究温病学以及临床实践的必读之书。《温病条辨》的优点在于它是自成体
系，理法方药非常完整的温病学著作o <温热经纬》的优点在于它正集了<黄 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—] 帝内经》直至清代诸多医学家的优秀论文，并选了前人的注释，加上王孟英自 ’ 己的按语，对读者非常有指导意义。13．<时病论>论时令病
<时病论》的作者雷丰，字少逸，浙江衙州人，生卒年代大约是公元1833-‘ 1888年。．这部书于公元1883年刊行于世，它不是温病学的专著，书中的内容 是讲一年四季的时令病，其中有一部分属于温病，其特色是治疗温病的方剂轻 灵严谨，所以多被近世采用。14.<温热逢源>论伏气温赢
<温热逢源》的作者柳宝诒，字谷孙，号冠群，浙江江阴人，生卒年代大约 是1842-1901年。这部书是讲伏气温病的专著，书中把前人关于伏气温病的 · 论述加以考据、订正、辨证，同时加入作者自己的学术观点，阐述了伏邪潜伏的 部位、发病的情况及治疗方法。柳氏在书中特别强调治疗伏气温病要步步顾 护阴液，他这种学术思想在其处方用药上都有明显的体现。这部书收入《三，三医书·第一集·第一种》中，于公元l924年出版。
从前面所讲的内容可以看出，温病学说的形成过程是非常漫长而且艰难‘ 曲折的。从战国时期《黄帝内经》中提出温病的名称开始，直到清代中期温病，学说的形成，经历了大约两千年的漫长历程，这也是中医掌又一次重大突破fl 进程。战国时期出现的中医学第一部著作《黄帝内经》奠定了中医学的理圣．三孛三 基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的《伤寒 杂病论》的问世，它大概成书’于公元150-219年间，这个过程距离《黄帝内 经》已经有几百年的历史了。≦伤寒杂病论》是中医学第一部临床著作，它确
立了中医学的辨证论治体系，对中医学的发展做出了重大’贡献，所以它是《黄 ． 帝内经》之后的又一部经典著作。在<伤寒杂病论》之后，再一次重大wJ突破，就是金、元时期的“金元四大家●o在这四大家中，刘完素是“寒凉派”的代表； 李东垣是补土派的代表；张子和是“，攻邪派_的代表；朱丹溪是“养阴派”的代 ． 表。从<伤寒杂病论》的问世到“金元四大家”的出现经历了将近一千年的时 间。再之后就是温病学说的形成，这是叉一次重大的突破，这个突破是明、清 时代完成的，实际上最后完成于清朝的中期，与“金元四大家”叉相隔了几百 ． 年的时间。本人认为在中国医学史上够得上重大突破的也就这三个阶flSt o'为 什么相隔这么长时间才有一次重大的突破？古人讲“大乱之后必有大疫”。“大灾之后必有大疫”、“重症大疫出良医”o每经过一次战乱或严熏的自然灾 害--般都要几十年甚至上百年的时间，在这种背景下，人民的生活得不到保 障，居住条件、饮食条件都必然遭到破坏，所以抵抗力普遍下降，再加上大量的 死人，尸体腐烂导致疫病的蔓延，所以战乱与灾害之后必然有大疫的发生。张
上篇总论—J 厂一刘景源温病学讲稿一
仲景生活在东汉末年，这个时期连年战乱，持续了几十年，死人非常多。和张
仲景同时代的曹植有一篇文章《说疫气》，他说：“建安二十二年，疫疠大作，家
家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。”可见在这个时期疫病发生得非常严重、频
‘ 繁，张仲景的家族中也有大量的人员死亡。因为当时没有有效的治疗方法，就
逼迫着医界必须想出新的方法进行治疗，‘所以张仲景在大量的临床实践中
“勤求古训，博采众方”，发愤著成了<伤寒杂病论》这部不朽之作。到金、元时
‘ 期，中国又是一个连年战乱的时代。在这段历史过程中，几十年、上百年的战
乱，导致人民生活困苦、疾病发生，在这种情况下，使用古方治疗收效甚微，就
有人提出了“古方新病不相能”的看法。于是就逼迫一些有革新思想的医学
一 家在实践中去探索，去寻找新的出路，所以就有了又一次重大突破，造就了
“金元四大家”，丰富了中医学的理论和实践，给我们留下了宝贵的遗产。到
明、清这两个朝代，经病连年发生，据历史资料统计，明、清两代平均每四年就
· 有一次疫病流行。当时大多是用伤寒法治温病，这种治法正如杨栗山在《伤
寒温疫条辨》中所说的无异于“抱薪投火”，结果是“轻者必重，重者必死”o正 · 因为周伤寒法不能治疗温病，就逼迫着具有开拓创新精神的医学家们在临床
． 实践中去寻找新的出路。从吴又可的1：温疫论》问世，经过几代人的不懈努 J叶天士终于完成了重大突破，使温病学说形成了一个完整的理论体系，：萎鼻孟鉴塞发展，著述日丰，出现了叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英这四位温病 I l 学大家，后世简称为“叶、薛、吴、王”四大家。从中医学的发展历程可以看出，中医学理论体系的形成与发展，都是来自于大量的临床实践，所以它对实践才
有指导意义。要想成为一名优秀的中医师，一方面要熟读经典著作，只有如
． 此，才能打下良好的理论基础。另一方面必须早临床，多临床，只有勤于实践，才能积累丰富的实践经验，从而提高临床疗效。中医学的经典著作，历来被大
家所公认的是《黄帝内经》、《难经》或《神农本草经》、《伤寒论》、《金匮要略方
论》。至于温病学，由于它形成的时代比较晚，所以并不是传统说法上的经典
著作，但是当前大家对它都非常重视，约定俗成地把它划人了经典的范围。为
什么呢？就是因为它填补了中医学理论体系中在温病学方面的空白，使中医
学的理论体系更加丰富、完善。而且它涉及到临床各科，适用范围非常广，对
临床实践有重要指导意义，所以它虽然木是传统意义上的经典，大家也公认它的重要作用，自然而然地就把它划入到经典范围里了。L一上篇总论
这一章包括温病的概念、特点、范围、分类、温病与伤寒的关系、温病与温 疫的关系、温病与温毒的关系等内容。
所谓温病的概念，通俗的说法就是什么是温病。学习温病学，必须首先了 解什么是温病。温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征 的多种急性热病的总称。在这段话里，要注意四个方面的问题。第一方面，首 先强调温病是外感病，不是内伤杂病。对疾病的分类，从大的方面可以分为外 感与内伤两大类，温病是外感病，不是内伤杂病，这就排除了内伤杂病这一大 类。第二方面，在外感病中，又分为伤寒与温病两大类，伤寒是外感寒邪导致 的病变，温病是外感温热邪气导致的病变，这就又排除了伤寒类的外感病，也 就是说，温病是伤寒之外的外感病。所以强调“四时”两个字，是因为温病与 季节的关系非常密切D四时就是四季，由于一年四季的气候特点不同，所导致 的温病病种也就不同，不同季节有不同的温病发生。第三方面，温病的主要临 床特征是发热，只要是温病，就必然有急性发热的过程。就是说，如果自始至 终都不发热，这种病变绝不会是温病。第四方面，温病不是单指哪一种病，而 是多种急性热病的总称。就是说，温病是个广义的概念，它包含了很多病种，是一大类疾病的总称。息之，不论是哪一种温病，其病因必然是外感温热邪 气，它必有急性发热的临床特点，这就是温病的概念。符合这些条件的就是温 病，不符合的就不是。
下面有两个问题要交代。一个问题是，温、热、火、署这几个名词怎么区 别；另一个问题是，温病与西医学中的传染病是什么关系。
关于“温”与∥热”这两个字，作为温病的病因，有的书上说是外感温邪，有 的说是外感热邪，有的则笼统地说是外感温热邪气，这几种说法都是正确的，它们之间并无矛盾。温与热之间是什么关系呢？吴又可说：“温者热之始，热 者温之终，温热首尾一体。”也就是说，温是首，热是尾，开头是温，越来越热，以热结尾，所以温与热“首尾一体”o可见温与热一始一终，只是轻、重程度的 r一刘景源温病学讲稿～
差别而已，没有本质的不同。现在有一种说法是“温为热之渐，热为温之甚”，这与吴又可的说法是一样的，也是讲温与热本质相同，只是程度轻、重的差别
而已。“火”，是六淫邪气之-o<素问·至真要大论》说：“夫百病之生也，皆
’ 生于风、寒、暑、湿、燥、火。”在这六淫邪气里，只有火而没有温、没有热o<黄
帝内经》讲六气是根据运气学说来讲的，六气是指厥阴风木、少阴君火、少阳
相火、太阴湿土。阳明燥金、太阳寒水，六气太过即是六淫。因为六气中没有温
‘ 与热，六淫之中当然也就没有温与热。但是从自然界的现象来看，风是冷热空
气对流而形成的一种自然现象，冷热空气对流就起风，与自然界有关。寒是温
度低的称谓；暑是温度高的称谓。这二者是温度高低的标志，冬季气温很低，‘ 就称为寒，夏季气温很高，炎热之极，就称为暑。燥与湿，是指空气中相对湿度的大小。风、寒、暑、湿、燥都是自然界客观存在的现象。但是“火”在一年四
季的什么时候存在？哪一个季节自然界有火？当然，有时候会发生“火灾”，·但那不是自然界的气候特点。在中医学的发展过程中，人们已经逐渐认识到
这个问题，于是就把“火”与热联系起来，称为“火热邪气”，实际上是突出7 “热”，淡化了“火”o在日常生活中，标志气温高低的是寒与暑，人们常说的． “寒来暑往”，既是指一年四季的变迁，也是指温度的变化。只要是温度低，都 A盘k可以称为寒。夏季有没有寒？夏季也可以有寒，比如夏季的气温应该是
．如果突然降到了20C，相对来说就是寒。寒当然是冬季的气候特点，但 √30薹姜芒萎节也可以有。暑。则不然，《紊问·热论》讲得很清楚：。凡病伤寒而
成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”可见署病有严格的时问界
限，只有从夏至到处暑，这个阶段自然界才有署邪，其它季节气温再高也不能 ． 称为暑。那么，一年四季之中其它季节的气温高应该如何称呼呢？其它季节的气温高，不能称为暑，更不能称为火，于是就称之为热。热在一年四季都可
以存在，所以由热邪而导致的温病范围很广，一年四季都可以发生，而真正发
． 生于冬季的伤寒则相对较少。
除了六气中的“火”，从中医学理论来讲，具体到人体，“火”还有生理与病
理两方面的概念。从生理概念来说，火就指人身的阳气。比如，“命门火”就
． 是指肾阳。《索问·阴阳应象大论》说“少火生气”，“壮火食气”，少火，就是
指人身之阳气。“壮火食气”的“食”字，是消蚀的意思，从病理概念来说．“壮
火”可以消耗人体的正气，可见这里所说的“壮火”就是指火邪。这种火邪往
往是由内而生，比如五志化火等。从热与火的关系来说，一般对外感病而言，称为外感热邪，或外感温邪，不称火邪。涉及到火邪的提法，往往是指内生之
火。从临床表现来看，火邪往往呈集中、炎上的特点，而热邪多呈弥漫性。
在温病学中，还常常涉及到“毒”字。毒是指由于火、热邪气郁结不散，导 L一上篇总论
一刘景源温病学讲稿—] 致人体局部出现红肿热痛、甚至溃烂的表现，于是就把病因与临床特点结合起 ’ 来，称之为火毒、热毒。． ？
温病与西医学中的传染病是什么关系呢？有人说温病就是传染病。应该 说，这种说法不全面。．因为温病的范围相当广泛，而传染病的范围相对狭窄。’ 中医学中的温病包括的病种很多，其中包括多种感染性疾病，传染病属于感染 性疾病的范围’．但是感染性疾病不一定都是传染病。比如温病学中的风温病，它是感染性疾病，但是它不传染。所以说，中医学中的温病包括了很多传染 ． 病。但是并不等于温病就是传染病，它包括的病种比传染病要广泛得多。另外． 还有一些病种，比如“中暑”，它并不是感染性疾病，更不是传染病，而是物理 因素致病，但是它有急性发热的过程，符合温病的概念，所以它属于温病的范 · 畴。还应当说明的是，有些传染病虽然具有传染性，但它不属于中医学的温病 范畴，比如肺结核，它是传染病，但它不符合温病的概念，它一年四季都可以发
在掌握了温病的概念的基础上，下一步就应当掌握温病的特点．。就是说，它为什么既不同于内伤杂府，又不同于伤寒，它本身具有哪些与之不同的 特点。
1．有特异的致病因素
温病的第一个特点是，有特异的致病因寒．这种特异的致病因索就是温热 邪气。笼统地说，温病的病因是温热邪气，凡是属热的邪气导致的病变部属于 温病的范畴。但是由于一年四季的气候不同，致病的．因素虽然笼统地说都是 温热邪气，但是也有所区别。．春季自然界温暖多风，．温热邪气就容易与风邪相 结合，所．以就弼它为风热邪气，它导致的病种称为风温病。夏季气候炎热，就 称为暑热邪气，它导致的病种就是暑温病。长夏季节，也就是夏末秋初，或称 为夏秋之交，这个季节降雨量多，气候既炎热又潮湿，所以自然界存在着湿热 邪气，它导致的病种就是湿温病。秋季如果自然界既偏热又干燥，就存在着燥 热邪气，它导致的病种就是温燥病。冬季应该寒冷，如果气候反常，．应寒冷而 i 不寒冷，气温相对偏高，这就称为“]立寒反温”，所以自然界也存在着温热邪 气，也可以导致温病的发生，这种温病就称为冬温病。由上述内容可以看出．，上篇总论—-l 一刘景源温病学讲稿一 厂‘
虽然由于气候特点的不同而导致不同季节有不同的病种，而且每个病种都具
有各自的特点，但是由于它们的致病因素中都有温热邪气，所以都属于温病的范畴。
吴又可在1：温疫论：》中还提出了疫气、戾气、异气、疠气等病因学名词，而
且指出这种致病因素既不是“非其时而有其气”，又“非风、非寒、非暑、非湿”，而是自然界另有的一种邪气，这种邪气还具有传染性。这种邪气属于什么性
‘ 质呢？究其实，吴又可的说法无非是强调这种邪气的传染性，并不标志邪气的 ~性质。从临床表现来看，疫气所导致的病变既然符合温病的特点，从邪气的性
质来看，当然就属于温热邪气。
温病特点中的第一个题目讲的是有特异的致病因素，强调了温病的病因
是温热邪气寸也正因为其致病因索有特异性，所以温病既不同于伤寒，更不同
于内伤杂病。
2．有明显的季节性、地域性，大多具有传染性和流行性
温病的第二个特点是，有明显的季节性、地域性，其中大多数具有传染性
和流行性。由于自然界一年四季的气候不同，所以存在的致病因素就不一样。
· 比如说，春季温暖多风，自然界就存在风热邪气；夏季炎热，就存在暑热邪气；
季节炎热潮湿，就存在湿热邪气；秋季温暖干燥，就存在燥热邪气；奄季气，宰萎主季：应寒反暖，也可以有风热邪气。季节不同，病因不同，出现的病种也就
． 不一样，临床表现也不同，虽然都是温病，治疗方法也就有所差异。
我们中国的疆域非常辽阔，东、西、南、北、中的地域差别相当大，气候特点’
不同，导致的病变也不一样。<叶香岩外感温热篇>中说：‘“且吾吴湿邪害人最
． 广。”就是说，江苏苏州地区由于水域广阔而湿气特别重，所以湿热病多。在西北地区，由于降雨量少，气候干旱，病种肯定与沿海地区不一样。可见，地区
不同，气候不同，自然条件不同，病种也就不同。也就是说，温病与地域关系非
． 常密切，不同地区有不同的病种。
温病还存在大多具有传染性和流行性的特点。就是说，虽然不是所有的温病都传染，但是毕竟大多数具有传染性。《素问遗篇·刺法论》中指出：“五
． 疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”“染易”就是传染的意思。比如一块
白布放到染缸里，里面是蓝色的染料，拿出来的布就变成蓝色的了o一个健康的人，接触满人，就被染上而变成病人了。“易”是交换、传递的意思。就是
说，健康人接触了病人，就传递给健康人了，互相传递，互相污染。怎么知道是
互相传染呢？无论是大人、小孩，只要是接触了这种疫气，就互相传染．症状都
一样，治法也相同。这句话里不仅提出疫病可以传染，而且指出疫病不是一
种，而是“五疫”。五，是泛指，表示疫病的种类有很多。<伤寒论·伤寒例>中 L上篇总论
一刘景辣温病学讲稿] 说：“是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也'”这里的“时行”，也 ‘ 称为“天行”，就是指“流行”的意思口什么是流行呢？简单地说，由于传染而 ‘ 导致温病在人群中广泛传播，就称为流行，如果波及的’范围相当大，就称为大 流行。比如吴又可《温疫论>中所讲的，发生在公元1641年的那场温疫，涉及 ‘ 到浙江、江苏、山东、河北四个省，这么大范围的传染，就叫做大流行。温病里 有好多病种是可以导致流行，甚至大流行的，最常见、最典型的就是流行性感 冒，如果流感造成大的流行，中医学就称为“温疫”。我个人的看法，吴又可 ‘ 《温疫论》中写的那次温疫，就是一次流行性感冒的大流行。就温病来说，其 中有很多病种可以导致传染，甚至于造成大流行，但是并不等于温病都是传染 病，所以应该说温病“大多”具有传染性、流行性，而不是所有的温病都具有这 一特3.’其中也有不传染的病种’如中暑就不传染。’； 3．病理演变有一定的规律性
温病的第三个特点是，病理演变有一定的规律可循。以前人们没有掌握 这个规律，所以就不能掌握温病的辨证论治，自从温病学说形成之后，掌握了 温病的发展变化规律，所以就形成了辨证论治体系。这个演变规律可以概插 为五个方面：由表人里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损 伤。由表人里与由浅人深这两句话意思一样吗？不·一样。因为温病是外感
病，一般来说，凡是新感温病都有一个由表人里的过程，先是表热证，然后才出-事r 然增加到二十吨，他不仅不能运走，反而把他给埋到垃圾堆里了。脾主运化水 湿运行的是人体正常的水液，如果外来的湿邪太多，加重了脾的负担，它运化 不出去了，反过来水湿就困脾，这就是“脾主湿而恶湿”的道理。脾被湿困就 不能升清，胃也就不能降浊，所以脾湿下注大肠就大便溏泄，胃气上逆就恶心 呕吐，这都是湿热病中脾胃运化功能障碍的常见表现。
湿热病的第三个临床特点是水液代谢失常。脾主运化水湿的功能障碍，水湿不能正常运化，水液代谢当然就失常，小便不利、大便溏泄这些湿热病的 常见症状都是水液代谢失常的表现。
湿热病的第四个临床特点是病程长，缠绵难愈。这个特点是由湿邪的特 性决定的。湿邪粘滞而有形，难以速除，它既不同于外感寒邪一汗可散，也不 同于外感热邪清透可解，而是像粘糕一样粘滞在体内，祛除湿邪就需要一点一 点慢慢刮除，因为湿邪祛除得很慢，也就决定了它病程长，缠绵难愈。
从上面所讲的内容可以看出，温热病有温热病的特点，湿热病有湿热病的 特点，但是它们都反映出了温病临床表现的特殊性，都不同于伤寒，这也就决 定了温病的辨证论治与伤寒不同。．
所谓温病的范围，就是说哪些病变属于温病。首先，它是外感病，与内伤 杂病无关，肯定划不到内伤杂病酌范围里去。在外感病里，除了伤寒，都属于 温病的范围。
温病的分类方法，比较公认的有三种。一种分类方法是按病名分类。就 是说，根据温病的病种不同，分别命以不同的名称，按照温病的名称进行分类。温病的命名依据有以下几种：一种是依据季节命名，比如春温、冬温。春温发 生于春季，冬温发生于冬季，就依据季节来命名。再一种命名的依据是根据主 气。所谓主气，就是指这一季节的气候特点，比如春季的主气是风，春季温暖 多风，所以就把发于春季而又有风热邪气致病特点的温病命名为风温。夏季 的主气是署，所以发于夏季的温病就命名为暑温。长夏季节多湿，气候炎热潮 湿，所以就把发于长夏季节而又具有湿热邪气特点的温病命名为湿温。又一 种命名的依据是把季节与主气相结合来命名，最典型的是秋燥。秋季的主气 L一上篇总沦
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病 湿一 D 温 水有了 源 化是化 ·景 运楹艇 t 一刘景源温病学讲稿一] 是燥，所以就把两者结合起来命名为秋燥。还有一种命名的依据是根据病变 ‘ 的临床特点命名，比如伏署、温疟、温毒、温疫。伏署的临床特点主要是暑热或 暑湿内蕴，但是它不发生在夏季，而是秋、冬发病。夏季的病发于秋、冬的原 ’因，古人认为是夏季感受了暑热或署湿邪气，伏藏在体内至秋、冬发病，所以称 为伏暑，这是依据暑邪内伏的特点命名的。温疟，据《黄帝内经》记载，它的临 床特点是先热后寒，发有定时，于是就依据它既属温病又有疟疾特殊表现的临 床特点而命名为温疟。温毒也是温病的一种，它的临床特点主要表现为既有 ’ 局部的红肿热痈，又有一定的传染性，所以用一个“毒”字来命名，突出它是温 热毒邪导致的温病。温疫，突出“疫”字，就是依据传染性强的临床特点而命
· ‘ 名。按病名分类有什么作用呢？可以说，每一个名称都是一个具体的病种，每 · 个病种都有它自身的发生发展规律，掌握了每一个病的名称，就可以掌握它发 生发展的全过程，不仅便于对每种病进行辨证论治，而且可以知道它的发展趋 势而在治疗中控制其发展。
温病的再一种分类方法是按发病类型分类。所谓发病类型，就是指病变 初起临床表现的不同类型。也就是说，是根据病变初起的临床表现迸行分类，这种分类方法的关键是看发病初起有没有表证。因为表证只见于病变的初起 · 阶段，表证如果不解除，也要入里而转为里证，所以主要是判断它初起有没有
表证。一种类型是初起有一个明显的表证过程，然后由表入里，这种发病类圣：孛≥ 称为新感温病。比如风温病，它的病因是春季外感风热邪气，邪气首先侵袭饰 表，所以初起就先见表证。另一种类型是初起没有明显的表证，一发病就以里 热证为主，这种发病类型称为伏气温病。比如春温病，它的病因是冬季感受寒
邪，当时不发病，寒邪藏于体内，郁而化热，到春季阳气升发，腠理开泄，郁热就 ． 从里向外发，所以初起就以里热为主。把按发病类型分类与按病名分类这两 种分类方法结合起来看，在前面讲过的十种温病里，发于春季的春温，发于秋、冬的伏署，这两种温病属于伏气温病。另外，按照<黄帝内经》的理论，温疟是，冬季感受寒邪，寒邪藏于骨髓，到夏季发病，所以温疟也属于伏气温病。除了 这三个病种外，其它都属于新感温病。
温病的第三种分类方法是按病变性质分类。病变的性质取决于邪气的性 ． 质，因为温病的致病因素有温热邪气与湿热邪气的不同，所以按其性质可以分 为温热病与湿热病两大类。按这种方法分类的目的在于执简驭繁地指寻临床
实践。比如治疗温热病应该用清热法，在表，清解表热；在里，清泄里热；入营、人血，就清营凉血。总而言之，从始至终都用清法，如果伤阴重，可以在清热的 同时加入养阴的药物。治疗湿热病应该以祛湿为重点，要用燥湿药，不论是辛 温、苦温还是苦寒，总而言之，是以燥湿药为主。可见，按病变性质分类可以执
上篇总论—_j 广-一刘景源温病学讲稿一
‘ 简驭繁地指导温热病与湿热病两类性质不同的温病的辨证论治。把按病名分
类与按病变性质分类结合起来看，湿温病肯定属于湿热病。暑温病到底是属
于温热病还是属于湿热病？应该说署温病既有属于温热病者，又有属于湿热
‘ 病者。这是因为，夏季的气候与别的季节不同，一方面夏季气温很高，暑热邪 · 气盛，如果感受暑热邪气而发生暑温病，就称为暑热病，它属于温热病的范畴。
另一方面，夏季不仅高温，又往往多雨，这种情况下就容易外感暑湿邪气而发
‘ 病，这种由暑湿邪气导致的暑温病就称为暑湿病，它属于湿热病的范畴。伏暑
病如果是因夏季感受暑热邪气至秋、冬发病，也属于温热病的范畴；如果是因
夏季感受暑湿邪气至秋、冬发病，也属于湿热病的范畴D温疫也有两种类型，壶实夹杂阶段。血分证是热邪深入血脉，耗血、动血，导致血液瘀滞或出 飞rr盅器差茎阶段。卫、气、营、血四个阶段虽然各自表现为不同的证侯类型，而且
在发展过程中还可能发生各种变化，但是万变不离其宗，只要掌握了每一个阶
段的特征、主症，就可以明确地做出辨别。卫气营血辨证的问世，为温病的辨
． 诞与论治奠定了深厚的理论基础并提供了临床范例，对临床实践有重大的指
导意义，所以后世称叶天士为开创温病学派的一派宗师，原因就在于此。
下面就分别讲述卫气营血四类证候。
．(1)卫分证候卫分证，是温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常的
病变阶段。其病机是温热袭表，卫外失司，肺失宣降。临床表现是：发热，微恶
风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。辨证要点是发
． 热，微恶风寒。
所谓辨证要点，就是抓主症。主症，又称为必有症，它是对证候作出判定的最主要依据，其它症状则称为兼症，也称为或有症。卫分证的主症是发热与
微恶风寒同时存在，简称为寒热并见。如果只发熟而不恶风寒，那就不是表
证。新感温病初起先见表证，就是指发热与微恶风寒同时出现，这就是常说的“有一分寒热，则有一分表证”。从病机来分析，卫分证是外感温热邪气而发，邪气在表，正气就要驱逐邪气，于是就因正邪相争而导致功能亢奋，具体表现 L上篇总论
一刘景源温病学讲稿—] 就是体温升高，临床中称为发热。这种热势一般不高，多呈中等度以下的热，’
在38℃左右，同时伴随着轻微的恶风寒。产生微恶风寒的原因，是因为温热
邪气开泄腠理，邪气要从皮毛向里进，阳气要从体内向外敷布，邪气阻滞了卫
阳之气敷布的道路所致。皮毛就像房间的门一样，外面有人要进来，里面有人 ’
要出去，门虽然敞开着，但是里出与外进互相顶撞，就造成了进出不通畅的局
面。同样道理，温病的卫分证是温热袭表，邪气要向里进，阳气要向外宣，邪气
与体内的阳气在体表互相顶撞，体表的气机当然不通畅，所以温病初起虽然不 ‘
是“表闭”，但却有“表郁”o由于邪气郁阻了体表的气机，导致卫阳之气的宣
发障碍而卫外功能失常，所以就出现恶风寒的症状，但它毕竟是表郁而不是表
闭，皮毛并没有完全闭塞，所以它恶寒轻微。卫分证的主症是发热与微恶风寒 ·
并存，这是邪气袭表的重要标志，是辨证的关键。如果把微恶风寒这个症状去
掉，即使其它症状都存在，也不能诊断为卫分证。
(2)气分证候气分证，是邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。其 ． ‘病机是正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。气分证的范畴相当广泛，其病变
可以涉及肺、胃、肠、脾、肝、胆、胸膈筹诸多部位，所以证候类型较多。气分证的共同特点是：壮热，不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有 ．
—D甚：量～
力。辨证要点是壮热恶热，渴喜冷饮，舌苔黄0 6，气分证的病机是邪气盛而正气不衰，正邪激烈相争。病人之所以出现壮丫
热，从邪气的角度来讲，当然是邪气盛。但是在气分阶段正气还没有受到严重，的损伤，所以说正气不衰。应当注意的是，邪气盛而正气不衰这句话，不能改
为邪盛正盛。这是因为，在气分高热正邪相争的过程中，人体的津液和阳气必 然会受到消耗，已经不像健康人那样充盛了，但是损伤尚不严重，仍然有抗邪 ．
能力，所以称为正气不衰，可以说正气不衰是处于盛与衰的中间状态。由于邪
气盛而正气不衰，正气与邪气就激烈相争，从而导致人体的功能活动极度亢
奋，就出现壮热6壮热就是高热，也称为大热，体温一般在390C以上，这个阶 ．
段就不恶寒，反恶热了。不恶寒是因为邪不在表，反恶热是因为体内有高热，内环境温度高，就需要外环境温度低，才能使里热外散。如果外环境的温度高
于体温，里热不能外散，病人当然难以忍受，所以就恶热。如果体温是40qC，外环境起20C，就容易散热，病人就感觉舒服。如果外环境是42C，比体温还
高，病入当然难以忍受，这就称为恶热，这种病人的表现是不喜穿衣，不喜盖
被，而喜冷饮，喜枕冰袋。
渴喜冷饮，是因为热邪消，耗了津液，津液不足就需要饮水来补充，这是
“引水自救”，是人体自己救助自己的本能反应。不仅喜饮，而且喜冷饮，是因
为体内有热，饮冷水可以降温，这与恶热喜冷的道理相同，都是自救的需求。
上篇总论—-J 一刘景源温病学讲稿一 厂’
舌苔黄，是因为热邪熏蒸。像烤面包一样．，面包是白色的，烤了以后就变
黄，再烤就糊了’，变灰、变黑。温热病的舌苔变化一般来说是白-黄一灰-黑的发展变化过程。
至于气分证是不是一定有大汗，应该说是不一定，这要视邪气所在的部位
而论。比如说，热邪在手太阴肺与足阳明胃的气分‘，就有蒸蒸汗出，如笼屉蒸
馒头一样，向外冒热气，出大汗，这种热型称为蒸腾之热，是热邪从里向外蒸腾
‘ 津液的表现。但是也有的病人里热很重．，小便黄而少，口渴，舌红苔黄，却不见
汗出，这是热郁在肝胆气分，由于肝胆失于疏泄，气机不畅，热郁于体内发散不
出来，津液也就不能向外泄，所以就没有汗，虽然高热而无大汗，这种热型称为
‘ 郁闭之热。这里之所以强调有汗与无汗的问题‘，就是要说明温病的气分证不
一定都有大汗，也就是说大汗出不是气分证的主症。
气分证大多表现为里实热证。，气分有没有虚证呢？可以肯定地回答说
· 有。气分证是热邪在里，导致脏腑功能失常的阶段。功能失常，既可以表现为
功能亢奋，也可以表现为功能衰竭。功能亢奋，是邪气盛而正气不衰，正邪激
争所致，它表现出的当然是里实热证。里实热证如果持续不解，在正邪激争持
· 续高热的过程中，既诮耗津液，又消耗阳气。如果津液阳气大伤，正气就开始 J出k衰败了，抗邪能力也就下降，甚至无力抗邪了，这时还能呈现高热吗？体温高 卡要加℃，说明邪气盛病情重，但是从另一个角度来看，体温能够高达40℃，也
． 说明病人正气不衰，有抗邪能力。如果正气衰败，就不能与邪气抗争了，就不
能维持高热了。临床上有的病人持续高热大汗，骤然间体温就急剧下降，甚至
降到比正常人体温低，不仅体温骤降，还伴见面色苍白，大汗淋漓，脉微欲绝，． 这是因为高热消耗正气，导致津气欲脱。再发展就出现冷汗淋漓，四肢厥冷而
亡阳的危重证。津气欲脱与亡阳都是功能衰竭的表现，属于气分的虚证。由
此可见，在温病过程中，气分证以实热证为多见，是主流。但是气分高热持续
． 不解，其发展趋势有两种，一种是入营分，伤营阴，或窜人血分；一种是仍在气
分，由气分的实证转为气分的虚证，也就是功能由亢奋而转入功能衰竭。这两
种发展趋势都属于前面讲过的由实致虚的范畴。
．‘(3)营分证候营分证，是热邪深入血脉病变的初期阶段。其病机是热
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